Alteraciones severas de los niveles de potasio extracelular en pacientes ingresados en un hospital terciario: desencadenantes clínicos, manifestaciones electrocardiográficas e impacto pronóstico

El potasio (K+) es un ion con carga positiva indispensable para la vida humana. La cantidad corporal y su distribución son trascendentales para el funcionamiento adecuado de las membranas celulares excitables, principalmente células cardiacas y neuronales, que dependen de bajas concentraciones de K+ a nivel extracelular mientras que en el ámbito intracelular su concentración debe ser alta. La concentración plasmática de K+ normalmente se mantiene dentro de un estrecho rango, entre 3.5 a 5.0 mmol por litro (mmol/L), gracias a múltiples mecanismos que colectivamente crean dicho equilibrio. Las alteraciones de K+ en plasma en la población adulta son relativamente comunes en pacientes hospitalizados. Se define como hipokalemia a los valores plasmáticos de K+ 5.0 mmol/L. Ambas alteraciones presentan un riesgo vital debido principalmente a la capacidad de producir eventos arrítmicos. Debido al envejecimiento poblacional, la mayor prevalencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica así como el uso cada vez más frecuente de medicamentos que pueden alterar su homeostasis corporal, se cree que la prevalencia de las alteraciones plasmáticas de K+ puede haber cambiado en los últimos 15 años. Las alteraciones severas de K+ plasmático, definidas por la mayoría de autores por umbrales para hipokalemia ≤2.5 mmol/L y ≥6.5 mmol/L para hiperkalemia, han sido escasamente estudiadas en la población de pacientes hospitalizados, se desconocen sus factores predisponentes así como su impacto pronóstico. Recientemente se han publicados casos de presentación atípica electrocardiográfica en hiperkalemia, usualmente severa, que simula al Síndrome de Brugada (canalopatía con herencia autosómica dominante asociada a muerte súbita); para ello se ha acuñado el término Fenocopia Brugada (FBr). A día de hoy se desconoce la caracterización clínica, electrocardiográfica y arrítmica de estos pacientes. Objetivos: El objetivo principal de este estudio es determinar la prevalencia actual de las alteraciones severas de K+ plasmático en una muestra no seleccionada de pacientes adultos hospitalizados en un centro terciario, conocer sus desencadenantes clínicos, alteraciones electrocardiográficas así como su impacto pronóstico..

Clinical Characteristics and Electrophysiological Mechanisms Underlying Brugada ECG in Patients With Severe Hyperkalemia

[EN] Background-Several metabolic conditions can cause the Brugada ECG pattern, also called Brugada phenotype (BrPh). We aimed to define the clinical characteristics and outcome of BrPh patients and elucidate the mechanisms underlying BrPh attributed to hyperkalemia. Methods and Results-We prospectively identified patients hospitalized with severe hyperkalemia and ECG diagnosis of BrPh and compared their clinical characteristics and outcome with patients with hyperkalemia but no BrPh ECG. Computer simulations investigated the roles of extracellular potassium increase, fibrosis at the right ventricular outflow tract, and epicardial/endocardial gradients in transient outward current. Over a 6-year period, 15 patients presented severe hyperkalemia with BrPh ECG that was transient and disappeared after normalization of their serum potassium. Most patients were admitted because of various severe medical conditions causing hyperkalemia. Six (40%) patients presented malignant arrhythmias and 6 died during admission. Multiple logistic regression analysis revealed that higher serum potassium levels (odds ratio, 15.8; 95% CI, 3.1-79; P=0.001) and male sex (odds ratio, 17; 95% CI, 1.05-286; P=0.045) were risk factors for developing BrPh ECG in patients with severe hyperkalemia. In simulations, hyperkalemia yielded BrPh by promoting delayed and heterogeneous right ventricular outflow tract activation attributed to elevation of resting potential, reduced availability of inward sodium channel conductance, and increased right ventricular outflow tract fibrosis. An elevated transient outward current gradient contributed to, but was not essential for, the BrPh phenotype. Conclusions-In patients with severe hyperkalemia, a BrPh ECG is associated with malignant arrhythmias and all-cause mortality secondary to resting potential depolarization, reduced sodium current availability, and fibrosis at the right ventricular outflow tract.This work was funded in part by the CIBERCV (Centro de Investigacion Biomedica en Red Enfermedades Cardiovasculares), Instituto de Salud Carlos III (PI14/00857, DTS16/0160, PI17/1059, PI01106), Spanish Ministry of Ecomomy (TEC2013-46067-R) and the ERDF (European Regional Development Fund).Rivera-Juárez, A.; Hernández-Romero, I.; Puertas, C.; Zhang-Wang, S.; Sánchez-Álamo, B.; Martins, R.; Figuera, C.... (2019). Clinical Characteristics and Electrophysiological Mechanisms Underlying Brugada ECG in Patients With Severe Hyperkalemia. Journal of the American Heart Association. 8(3):1-15. https://doi.org/10.1161/JAHA.118.010115S11583Brugada, P., & Brugada, J. (1992). 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Biopsia endomiocárdica por vía venosa braquial.: Descripción de la técnica y experiencia en 12 años de 2 centros

ABSTRACT Introduction and objectives: Recipients of a heart transplant need to receive serial endomyocardial biopsies (EMB) to discard rejection, a procedure that is usually performed through the femoral or jugular vein. Over the last few years, we have developed a technique to perform EMBs using the brachial venous access that we have implemented as the preferential access route. In this article, we describe the technique and the initial clinical experience of 2 different centers. Methods: Between 2004 and 2016, we developed and implemented a brachial venous access technique. We registered the main clinical and procedural variables of all the brachial biopsies performed in both centers and compared them with a retrospective series of femoral and jugular procedures. Results: Brachial EMBs were successfully performed 544 of the time with no major complications. The number of brachial procedures per patient rose from 1 to 14. Over the same period of time 1054 femoral and 686 jugular procedures were performed. The total procedural time was similar with different access routes (mean for brachial/femoral/jugular access: 28/26/29 min., P = .31) while fluoroscopy time was shorter in jugular procedures (mean 5/5/3 min. respectively; P < .001). The brachial procedure was recalled as the least painful procedure of all compared to the jugular or femoral ones (2/8/9 score on a scale from 1 to 10; P = .001) with an overall patient preference towards the brachial access. Conclusions: The venous brachial access route is a good alternative to the central venous one to perform EMBs and is the route of choice in our centers. Also, it has high feasibility and safety and brings additional comfort to patients.Introducción y objetivos: Los pacientes receptores de un trasplante cardiaco necesitan someterse a biopsias endomiocárdicas (BEM) para descartar el rechazo, procedimiento que habitualmente se realiza por acceso venoso yugular o femoral. En los últimos años hemos desarrollado una técnica de biopsia por vía braquial, que hemos implementado como acceso preferente. En este artículo describimos la técnica y la experiencia clínica inicial de 2 centros empleando el acceso braquial. Métodos: Entre 2004 y 2016 desarrollamos e implementamos la técnica de biopsia por vía venosa braquial. Se registraron las principales variables clínicas y del procedimiento de todas las BEM realizadas por vía braquial en ambos centros, y se compararon las características con los procedimientos realizados por vía femoral y yugular. Resultados: Se realizó la BEM por vía braquial en 544 casos, sin complicaciones mayores. El número de procedimientos braquiales por paciente varió entre 1 y 14. En el mismo periodo se realizaron 1.054 BEM femorales y 686 yugulares. La duración total del procedimiento fue similar por los distintos accesos (mediana braquial/femoral/yugular: 28/26/29 min; p = 0,31), con un menor tiempo de escopia por vía yugular (mediana 5/5/3 min, respectivamente; p < 0,001). Los procedimientos realizados por vía braquial se valoraron como menos dolorosos que los realizados por vía yugular o femoral (2/8/9 en la escala de dolor EVA de 1-10, respectivamente; p = 0,001), y fue la vía de elección por parte de los pacientes. Conclusiones: La BEM por vía venosa braquial es una buena alternativa a la punción venosa central y la vía de elección en nuestros centros, con altas factibilidad y seguridad, y mayor comodidad para el paciente