Tratamiento de la enfermedad hemorroidal mediante Láser guiado con Doppler (HeLP) versus técnica de Milligan-Morgan

INTRODUCCION Las hemorroides constituyen una de las enfermedades anorrectales más frecuentes [1]. Cerca del 5% de la población sufrirá al menos un episodio de esta patología a lo largo de su vida. Además aproximadamente el 50% de estos pacientes por encima de la 5ª década de la vida requerirá algún tipo de tratamiento y el 10-20% de los mismos, precisará cirugía [2]. Actualmente se acepta que las hemorroides se desarrollan cuando los tejidos de soporte de las almohadillas o cojinetes anales se desintegran o deterioran. Las hemorroides son, por lo tanto, el término para describir el descenso anormal de las almohadillas anales, provocando una dilatación venosa [3]. Existen tres pedículos hemorroidales principales en el canal anal, con otros secundarios situados entre ellos. En los pacientes con hemorroides, a nivel de estas almohadillas o cojinetes se observan cambios patológicos como una anormal dilatación venosa, trombosis vascular y degeneración del tejido fibroelástico con ruptura de la muscularis mucosae [4]. Los dos síntomas principales con los que se manifiestan las crisis hemorroidales son el dolor anal agudizado con la deposición y las rectorragias [5, 6]. Inicialmente se prescriben tratamientos médicos basados en dietas ricas en fibra, evitar alcohol y ciertos productos, baños de asiento, antiinflamatorios generales y en pomadas y tónicos venosos [7]. La respuesta es efectiva en bastantes casos, aunque las transgresiones dietéticas o alcohólicas pueden volver a originar agudizaciones. El tratamiento no operatorio de las hemorroides se emplea inicialmente en aquellas que son de grado I (Hemorroides internas no prolapsadas) y II (Hemorroides internas que presentan prolapso durante la defecación pero se reducen espontaneamente), mediante el uso de escleroterapia, ligadura con bandas o técnicas de fotocoagulación. El tratamiento quirúrgico en aquellos que no responden al tratamiento y los grados III (hemorroides prolapsadas durante la defecación que requieren reducción manual) y IV (hemorroides siempre prolapsadas) incluyen la hemorroidectomía convencional (técnicas de Milligan-Morgan y Fergusson) [8], el procedimiento del Dr. Longo (PPH) [9] y otras técnicas como la desarterialización hemorroidal transanal (THD) [10]. La búsqueda de una terapia indolora para las hemorroides ha propiciado la introducción de varios procedimientos minimamente invasivos basados en distintos principios. La mayoría de estas técnicas no implican extirpación de tejido y por ello son menos dolorosas que los procediemientos tradicionales escisionales [11]. Una de estas técnicas es el procedimiento hemorroidal con Laser (HeLP) guiado con sonda Doppler [12]. Consiste en la identificación de las ramas terminales de la arteria hemorroidal superior a 3 cm de la línea dentada, mediante una sonda Doppler, y en la utilización de un diodo Laser de 980 nm provocando el colapso de estas ramas lo que genera la contracción de las almohadillas hemorroidales y la consecuente mejoría de los síntomas [13]. Al reducir la implicación del anodermo, con esta técnica se ha documentado un menor dolor en el postoperatorio y una recuperación más precoz lo que puede permitir dar de alta al paciente en unas pocas horas tras la cirugía [14]. OBJETIVOS - El objetivo de nuestro estudio es evaluar los resultados quirúrgicos a corto y medio plazo en el tratamiento de la enfermedad hemorroidal en régimen de cirugía mayor ambulatoria mediante la desarterialización hemorroidal transanal con Laser (HeLP) frente a la hemorroidectomía según la técnica de Milligan-Morgan, que se considera el gold-standard en este tipo de cirugía. - Analizar el dolor postoperatorio derivado del tratamiento de las hemorroides con Laser frente a la hemorroidectomía con la técnica de Milligan-Morgan. - Estudiar las diferencias existentes entre una técnica y otra en la recuperación postoperatoria analizando la estancia en la unidad de reanimación postanestésica y la analgesia requerida. METODOLOGÍA Se ha realizado un estudio prospectivo de pacientes intervenidos en régimen de Cirugía Mayor Ambulatoria a consecuencia de enfermedad hemorroidal realizándose el procedimiento hemorroidal con Laser guiado mediante una sonda Doppler. Descripción del procedimiento: Se utiliza un rectoscopio especialmente diseñado para la técnica que se inserta en el recto en posición de litotomía. En su extremo distal tiene una ventana por la que se introduce una sonda Doppler de 20 Mhz que permite la identificación de las ramas terminales de la arteria hemorroidal superior a 3 cm proximales de la línea dentada. Cuando se detecta el flujo de la arteria la sonda Doppler se reemplaza por una fibra óptica Laser de 980 nm. El cierre de la arteria se consigue con un haz Laser de 14 W con 5 disparos pulsados de 1,2 segundos cada uno separados por una pausa de 0,6 segundos. Para comprobar la oclusión de la arteria se reintroduce de nuevo la sonda Doppler, en caso de que exista pulso se realizan otros 5 disparos. Una rotación en el sentido de las agujas del reloj del rectoscopio permite la localización de todas las ramas terminales de la arteria hemorroidal, que son tratadas consecutivamente con el haz Laser. Se puede tratar un máximo de doce ramas. Tras permanecer dos horas en la unidad de reanimación post-anestésica el paciente es dado de alta a su domicilio si no se detectan complicaciones. Se elaborará una base de datos en soporte informático con los pacientes seleccionados en la que se recogerá edad, sexo, riesgo ASA, comorbilidades, tipo de anestesia, duración de la intervención, dolor postoperatorio a las 6, 12, 24 y 48h y a los 3 y 7 días, según escala la Escala Visual Analógica (EVA), tiempo de estancia postoperatoria en la Unidad de Reanimación Postanestésica de la unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA), analgesia postoperatoria empleada y grado de satisfacción del paciente. Analizaremos también la incidencia de complicaciones, reingresos y reintervenciones. Como grupo control para la comparación de los pacientes en los que se emplea el procedimiento hemorroidal con Laser (HeLP) utilizamos una serie de pacientes que han sido intervenidos en régimen de Cirugía Mayor Ambulatoria a consecuencia de patología hemorroidal en los que se ha realizado la técnica de Milligan y Morgan estudiando las mismas variables. Se describirán los resultados mediante estadísticos de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas (media y desviación típica -DT- para variables con criterios de normalidad valorada por el test de Kolmogorov-Smirnov; mediana y rango intercuartílico -RI- para variables que no se distribuían normalmente) y porcentajes para las variables cualitativas. Para el análisis bivariado se emplearon los tests de la ji cuadrado o test de Fisher para la asociación entre variables cualitativas y la t de Student o U de Mann-Whitney para las cuantitativas, según normalidad. Se realizará un análisis multivariable mediante la regresión de Cox (test de wald) para ajustar por diversas variables de los pacientes y su relación con la presencia de complicaciones. Las covariables se seleccionarán en función de su disponibilidad, la relevancia bibliográfica y el análisis bivariable previo. Los contrastes serán bilaterales, con un nivel de significación de p<0,05 e intervalos de con¿anza (IC) del 95%. Todos los resultados serán registrados en una ficha personal e introducidos en una base de datos creada con el programa estadístico Statistical Package for the Social Sciences® (SPSS®) versión 21.0 para Windows. CONCLUSIONES 1. El procedimiento hemorroidal Láser (HeLP) ocasiona menos dolor postoperatorio en los primeros siete días que la hemorroidectomía mediante la técnica de Milligan-Morgan. 2. En nuestro estudio la técnica HeLP asociada a mucopexia requiere un mayor tiempo quirúrgico que la hemorroidectomía Milligan-Morgan. 3. Los dos procedimientos pueden ser realizados en régimen de Cirugía Mayor Ambulatoria de forma segura, con una tasa de éxito similar a la de los estudios publicados. 4. El tiempo de estancia en la Unidad de Reanimación Post-Anestésica y Área de readaptación al medio antes del alta hospitalaria es significativamente mayor en los pacientes intervenidos según la técnica de Milligan Morgan respecto a los que se realizó HeLP. 5. El dolor postoperatorio ha sido la principal causa de retraso de alta de la unidad de cirugía mayor ambulatoria en los pacientes a los que se les realizó hemorroidectomía Milligan-Morgan. 6. Los requerimientos analgésicos en los primeros siete días postoperatorios son significativamente menores en el procedimiento HeLP que en la técnica de Milligan-Morgan. 7. Las complicaciones postoperatorias y las reintervenciones en este periodo son similares entre las dos técnicas comparadas y concordantes con lo publicado en la bibliografía. 8. El sexo, la edad, el grado ASA y la técnica quirúrgica no han influido en el riesgo de tener complicaciones postoperatorias. 9. En nuestro estudio no hemos detectado diferencias entre los dos grupos en cuanto a la reaparición de síntomas relacionados con la enfermedad hemorroidal al año de seguimiento

The evolution of the ventilatory ratio is a prognostic factor in mechanically ventilated COVID-19 ARDS patients

Background: Mortality due to COVID-19 is high, especially in patients requiring mechanical ventilation. The purpose of the study is to investigate associations between mortality and variables measured during the first three days of mechanical ventilation in patients with COVID-19 intubated at ICU admission. Methods: Multicenter, observational, cohort study includes consecutive patients with COVID-19 admitted to 44 Spanish ICUs between February 25 and July 31, 2020, who required intubation at ICU admission and mechanical ventilation for more than three days. We collected demographic and clinical data prior to admission; information about clinical evolution at days 1 and 3 of mechanical ventilation; and outcomes. Results: Of the 2,095 patients with COVID-19 admitted to the ICU, 1,118 (53.3%) were intubated at day 1 and remained under mechanical ventilation at day three. From days 1 to 3, PaO2/FiO2 increased from 115.6 [80.0-171.2] to 180.0 [135.4-227.9] mmHg and the ventilatory ratio from 1.73 [1.33-2.25] to 1.96 [1.61-2.40]. In-hospital mortality was 38.7%. A higher increase between ICU admission and day 3 in the ventilatory ratio (OR 1.04 [CI 1.01-1.07], p = 0.030) and creatinine levels (OR 1.05 [CI 1.01-1.09], p = 0.005) and a lower increase in platelet counts (OR 0.96 [CI 0.93-1.00], p = 0.037) were independently associated with a higher risk of death. No association between mortality and the PaO2/FiO2 variation was observed (OR 0.99 [CI 0.95 to 1.02], p = 0.47). Conclusions: Higher ventilatory ratio and its increase at day 3 is associated with mortality in patients with COVID-19 receiving mechanical ventilation at ICU admission. No association was found in the PaO2/FiO2 variation

Treatment with tocilizumab or corticosteroids for COVID-19 patients with hyperinflammatory state: a multicentre cohort study (SAM-COVID-19)

Objectives: The objective of this study was to estimate the association between tocilizumab or corticosteroids and the risk of intubation or death in patients with coronavirus disease 19 (COVID-19) with a hyperinflammatory state according to clinical and laboratory parameters. Methods: A cohort study was performed in 60 Spanish hospitals including 778 patients with COVID-19 and clinical and laboratory data indicative of a hyperinflammatory state. Treatment was mainly with tocilizumab, an intermediate-high dose of corticosteroids (IHDC), a pulse dose of corticosteroids (PDC), combination therapy, or no treatment. Primary outcome was intubation or death; follow-up was 21 days. Propensity score-adjusted estimations using Cox regression (logistic regression if needed) were calculated. Propensity scores were used as confounders, matching variables and for the inverse probability of treatment weights (IPTWs). Results: In all, 88, 117, 78 and 151 patients treated with tocilizumab, IHDC, PDC, and combination therapy, respectively, were compared with 344 untreated patients. The primary endpoint occurred in 10 (11.4%), 27 (23.1%), 12 (15.4%), 40 (25.6%) and 69 (21.1%), respectively. The IPTW-based hazard ratios (odds ratio for combination therapy) for the primary endpoint were 0.32 (95%CI 0.22-0.47; p < 0.001) for tocilizumab, 0.82 (0.71-1.30; p 0.82) for IHDC, 0.61 (0.43-0.86; p 0.006) for PDC, and 1.17 (0.86-1.58; p 0.30) for combination therapy. Other applications of the propensity score provided similar results, but were not significant for PDC. Tocilizumab was also associated with lower hazard of death alone in IPTW analysis (0.07; 0.02-0.17; p < 0.001). Conclusions: Tocilizumab might be useful in COVID-19 patients with a hyperinflammatory state and should be prioritized for randomized trials in this situatio

Mortality and pulmonary complications in patients undergoing surgery with perioperative SARS-CoV-2 infection: an international cohort study

Background: The impact of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) on postoperative recovery needs to be understood to inform clinical decision making during and after the COVID-19 pandemic. This study reports 30-day mortality and pulmonary complication rates in patients with perioperative SARS-CoV-2 infection. Methods: This international, multicentre, cohort study at 235 hospitals in 24 countries included all patients undergoing surgery who had SARS-CoV-2 infection confirmed within 7 days before or 30 days after surgery. The primary outcome measure was 30-day postoperative mortality and was assessed in all enrolled patients. The main secondary outcome measure was pulmonary complications, defined as pneumonia, acute respiratory distress syndrome, or unexpected postoperative ventilation. Findings: This analysis includes 1128 patients who had surgery between Jan 1 and March 31, 2020, of whom 835 (74·0%) had emergency surgery and 280 (24·8%) had elective surgery. SARS-CoV-2 infection was confirmed preoperatively in 294 (26·1%) patients. 30-day mortality was 23·8% (268 of 1128). Pulmonary complications occurred in 577 (51·2%) of 1128 patients; 30-day mortality in these patients was 38·0% (219 of 577), accounting for 81·7% (219 of 268) of all deaths. In adjusted analyses, 30-day mortality was associated with male sex (odds ratio 1·75 [95% CI 1·28–2·40], p\textless0·0001), age 70 years or older versus younger than 70 years (2·30 [1·65–3·22], p\textless0·0001), American Society of Anesthesiologists grades 3–5 versus grades 1–2 (2·35 [1·57–3·53], p\textless0·0001), malignant versus benign or obstetric diagnosis (1·55 [1·01–2·39], p=0·046), emergency versus elective surgery (1·67 [1·06–2·63], p=0·026), and major versus minor surgery (1·52 [1·01–2·31], p=0·047). Interpretation: Postoperative pulmonary complications occur in half of patients with perioperative SARS-CoV-2 infection and are associated with high mortality. Thresholds for surgery during the COVID-19 pandemic should be higher than during normal practice, particularly in men aged 70 years and older. Consideration should be given for postponing non-urgent procedures and promoting non-operative treatment to delay or avoid the need for surgery. Funding: National Institute for Health Research (NIHR), Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland, Bowel and Cancer Research, Bowel Disease Research Foundation, Association of Upper Gastrointestinal Surgeons, British Association of Surgical Oncology, British Gynaecological Cancer Society, European Society of Coloproctology, NIHR Academy, Sarcoma UK, Vascular Society for Great Britain and Ireland, and Yorkshire Cancer Research

Mortality and pulmonary complications in patients undergoing surgery with perioperative sars-cov-2 infection: An international cohort study

Background The impact of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) on postoperative recovery needs to be understood to inform clinical decision making during and after the COVID-19 pandemic. This study reports 30-day mortality and pulmonary complication rates in patients with perioperative SARS-CoV-2 infection. Methods This international, multicentre, cohort study at 235 hospitals in 24 countries included all patients undergoing surgery who had SARS-CoV-2 infection confirmed within 7 days before or 30 days after surgery. The primary outcome measure was 30-day postoperative mortality and was assessed in all enrolled patients. The main secondary outcome measure was pulmonary complications, defined as pneumonia, acute respiratory distress syndrome, or unexpected postoperative ventilation. Findings This analysis includes 1128 patients who had surgery between Jan 1 and March 31, 2020, of whom 835 (740%) had emergency surgery and 280 (248%) had elective surgery. SARS-CoV-2 infection was confirmed preoperatively in 294 (261%) patients. 30-day mortality was 238% (268 of 1128). Pulmonary complications occurred in 577 (512%) of 1128 patients; 30-day mortality in these patients was 380% (219 of 577), accounting for 817% (219 of 268) of all deaths. In adjusted analyses, 30-day mortality was associated with male sex (odds ratio 175 [95% CI 128-240], p&lt;00001), age 70 years or older versus younger than 70 years (230 [165-322], p&lt;00001), American Society of Anesthesiologists grades 3-5 versus grades 1-2 (235 [157-353], p&lt;00001), malignant versus benign or obstetric diagnosis (155 [101-239], p=0046), emergency versus elective surgery (167 [106-263], p=0026), and major versus minor surgery (152 [101-231], p=0047). Interpretation Postoperative pulmonary complications occur in half of patients with perioperative SARS-CoV-2 infection and are associated with high mortality. Thresholds for surgery during the COVID-19 pandemic should be higher than during normal practice, particularly in men aged 70 years and older. Consideration should be given for postponing non-urgent procedures and promoting non-operative treatment to delay or avoid the need for surgery. Funding National Institute for Health Research (NIHR), Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland, Bowel and Cancer Research, Bowel Disease Research Foundation, Association of Upper Gastrointestinal Surgeons, British Association of Surgical Oncology, British Gynaecological Cancer Society, European Society of Coloproctology, NIHR Academy, Sarcoma UK, Vascular Society for Great Britain and Ireland, and Yorkshire Cancer Research

Aplicación del índice pronóstico REAL-score en la toma de decisiones en cirugía del cáncer de recto

Antecedentes: La dehiscencia de la anastomosis colorrectal (DA) es la complicación más temida de la cirugía del cáncer de recto (1-19%), pues incrementa la morbimortalidad y empeora los resultados oncológicos en términos de recidiva local y supervivencia. La publicación del índice REAL-score permite predecir el riesgo de DA y comparar los resultados esperados con los obtenidos. Método: Estudio observacional, descriptivo, longitudinal y retrospectivo, de pacientes intervenidos de cáncer de recto en el Hospital Universitario Miguel Servet, en Zaragoza, España, en 2019. Análisis estadístico de variables resultado de morbimortalidad y del índice REAL-score mediante curvas ROC. Resultados: De 80 pacientes intervenidos de cáncer de recto, se realizó anastomosis colorrectal en 52 e ileostomía temporal en 11 (21.2%). La morbilidad fue alta (38.4%), pero grave solo en el 7.7% (Clavien-Dindo IIIb), sin ningún fallecimiento. Hubo cuatro dehiscencias: una de tipo B y tres de tipo C. Se observa una relación directa entre alto riesgo de DA y la práctica de estoma temporal cuando el punto de corte del REALscore supera el 14.74%. Conclusiones: El REAL-score puede ayudar en la toma de decisiones en la cirugía del cáncer de recto. Por encima de un punto de corte, el riesgo de DA implicaría ileostomía selectiva

Evaluation of a quality improvement intervention to reduce anastomotic leak following right colectomy (EAGLE): pragmatic, batched stepped-wedge, cluster-randomized trial in 64 countries

Background Anastomotic leak affects 8 per cent of patients after right colectomy with a 10-fold increased risk of postoperative death. The EAGLE study aimed to develop and test whether an international, standardized quality improvement intervention could reduce anastomotic leaks. Methods The internationally intended protocol, iteratively co-developed by a multistage Delphi process, comprised an online educational module introducing risk stratification, an intraoperative checklist, and harmonized surgical techniques. Clusters (hospital teams) were randomized to one of three arms with varied sequences of intervention/data collection by a derived stepped-wedge batch design (at least 18 hospital teams per batch). Patients were blinded to the study allocation. Low- and middle-income country enrolment was encouraged. The primary outcome (assessed by intention to treat) was anastomotic leak rate, and subgroup analyses by module completion (at least 80 per cent of surgeons, high engagement; less than 50 per cent, low engagement) were preplanned. Results A total 355 hospital teams registered, with 332 from 64 countries (39.2 per cent low and middle income) included in the final analysis. The online modules were completed by half of the surgeons (2143 of 4411). The primary analysis included 3039 of the 3268 patients recruited (206 patients had no anastomosis and 23 were lost to follow-up), with anastomotic leaks arising before and after the intervention in 10.1 and 9.6 per cent respectively (adjusted OR 0.87, 95 per cent c.i. 0.59 to 1.30; P = 0.498). The proportion of surgeons completing the educational modules was an influence: the leak rate decreased from 12.2 per cent (61 of 500) before intervention to 5.1 per cent (24 of 473) after intervention in high-engagement centres (adjusted OR 0.36, 0.20 to 0.64; P &lt; 0.001), but this was not observed in low-engagement hospitals (8.3 per cent (59 of 714) and 13.8 per cent (61 of 443) respectively; adjusted OR 2.09, 1.31 to 3.31). Conclusion Completion of globally available digital training by engaged teams can alter anastomotic leak rates. Registration number: NCT04270721 (http://www.clinicaltrials.gov)

Delaying surgery for patients with a previous SARS-CoV-2 infection

Not availabl