The diversity of patient preparation and anesthesia for open abdominal surgery - a literature review

Zabieg wszczepienia protezy naczyniowej jest metodą z wyboru w leczeniu pacjentów z tętniakami aorty brzusznej i osób ze zmianami miażdżycowymi prowadzącymi do zamknięcia światła aorty i tętnic biodrowych lub ich hemodynamicznie istotnego zwężenia. W badaniach epidemiologicznych obserwuje się wzrost liczby chorych z tętniakami aorty brzusznej poniżej tętnic nerkowych. Wynika on z coraz bardziej wnikliwej diagnostyki, a jednocześnie niewątpliwie wiąże się ze starzeniem się populacji. Pacjenci poddawani planowym zabiegom chirurgicznym w brzusznym odcinku aorty często są obciążeni chorobą niedokrwienną mięśnia sercowego, przebytym zawałem serca, nadciśnieniem tętniczym, zaburzeniami wymiany gazowej w płucach, cukrzycą i niewydolnością naczyń mózgowych. Należą więc do grupy o największym ryzyku operacyjnym, jednocześnie poddawanej największym zabiegom w chirurgii naczyniowej. Celem niniejszej pracy było przedstawienie aktualnego stanu wiedzy na temat patofizjologii założenia i zwolnienia zacisku w brzusznym odcinku aorty, wpływu zaciśnięcia na narządy ważne dla życia i postępowania mającego na celu zminimalizowanie zmian hemodynamicznych podczas najbardziej obciążających dla chorego części operacji. Podkreślono istotną rolę właściwego przygotowania pacjenta do zabiegu, obejmującego w uzasadnionych przypadkach przede wszystkim diagnostykę kardiologiczną łącznie z koronarografią oraz zabiegi, których celem jest optymalizacja stanu klinicznego pacjenta przed zabiegiem. Przedstawiono ogólne zasady znieczulenia, opisując aktualny stan wiedzy na temat korzyści wynikających ze znieczulenia ogólnego łączonego z epiduralnym w porównaniu z zastosowaniem znieczulenia ogólnego, właściwej kontroli bólu, adekwatnej płynoterapii i monitorowania w okresie pooperacyjnym. Podkreślono konieczność współpracy multidyscyplinarnego zespołu złożonego z chirurga, anestezjologa, kardiologa, a w razie potrzeby także nefrologa i neurologa w ocenie stanu chorego, ryzyka operacyjnego i wyboru najbezpieczniejszego sposobu leczenia.Implantation of a vascular prosthesis is the therapy of choice in patients with abdominal aortic aneurysms and in patients with atheromatous lesions either occluding the lumen of the aorta and iliac arteries or substantially narrowing it. Epidemiologic studies show an increasing number of patients with aneurysms of the abdominal aorta below the renal arteries. This results from more profound diagnostic methods on one hand, and on the other - from the ageing of the population. Patients undergoing routine abdominal aortic surgery often present myocardial ischemic disease, past myocardial infarctions, arterial hypertension, impaired pulmonary gas exchange, diabetes and cerebral vessels insufficiency. Therefore, planned for the heaviest vascular surgery, they belong to the group at greatest operative risk. The aim of this thesis was to show the present stateof- the-art of clamping and releasing the clamp in the abdominal part of the aorta, the impact of the occlusion on life-sustaining organs and procedures aimed at minimization of haemodynamic changes occurring during the most overburdening phases of the surgery. The crucial role of proper preoperative procedures is stressed, including cardiologic diagnostics up to coronarography when reasonable, as well as optimization of the patient’s condition before surgery. The authors present general principles of anaesthesia in this kind of surgery considering up to date knowledge about the benefits of combined general and epidural anaesthesia compared to sole general anaesthesia, appropriate pain control, adequate fluids dosing as well as monitoring during the postoperative period. The importance of cooperation within a multidisciplinary team, consisting of a surgeon, anaesthetist, cardiologist and, when necessary, nephrologist or neurologist, is stressed

The evaluation of the healing of fresh arterial allografts in infected environments

Wstęp. Celem pracy była ocena wgajania materiału tkankowego (allograftu tętniczego) w masywnym zakażeniu protezy naczyniowej. Materiał i metody. Badaniem objęto 50 chorych z infekcją protezy naczyniowej w odcinku aortalno-biodrowo- udowym leczonych wymianą zakażonej protezy na homograft tętniczy. Badania wykonywano w Katedrze i Klinice Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej AM we Wrocławiu w latach 1999-2004. Allograft przechowywano metodą zimnego niedokrwienia w temp. +4°C, w płynie konserwującym (świeży homograft tętniczy). Zakażenie i wgajanie homogarftu diagnozowano za pomocą Duplex-Doppler i scyntygrafii leukocytami znakowanymi Technetem 99m. W obserwacji pooperacyjnej chorych podzielono na dwie grupy: w grupie I po zabiegu operacyjnym zastosowano immunosupresję (24 pacjentów), natomiast w grupie II nie podano tych leków (26 chorych).Wyniki. W grupie osób leczonych pooperacyjnie lekami immunosupresyjnymi (grupa I) nie obserwowano powikłań w postaci pęknięcia przeszczepu związanego z degradacją jego ściany. W grupie chorych niestosujących leków obniżających odporność (grupa II) występowały powikłania związane z uszkodzeniem ściany allograftu pęknięcie, zakrzepica homograftu i tętniak prawdziwy. W obu grupach w badaniu scyntygraficznym odnotowano ustępowanie infekcji po wymianie protezy na homograft tętniczy. Wniosek. Zastosowanie świeżych homograftów tętniczych w leczeniu chorych z zakażeniami protez naczyniowych z protekcją immunosupresji jest właściwą metodą terapeutyczną.Background. In this paper, 50 cases of massive aorto-ilio-femoral graft infection treated by the replacement of infected prosthesis with arterial homograft in the Departament of Vascular, General and Transplantation Surgery In Wrocław University of Medicine during the years 1999–2003 are presented. Material and methods. The arterial allograft was stored with the application of cold ischemia method in a preservation solution at 4°C. Duplex-Doppler Ultrasound and scintigraphy with the use of technetiumlabelled leukocytes were used in the diagnostic evaluation of infection and of the healing process of the homograft. During the follow up period, patients in whom fresh homografts were used were divided into two groups: group I received immunosuppressive regimen after surgery (24 patients) and group II received no immunosuppression (26 patients). Results. In group I, no complications due to the homograft's wall degradation (e.g. graft rupture) were noticed. In group II, complications related to the impairment of the allograft wall were observed: graft rupture, true graft aneurysm and homograft thrombosis. In all groups the regression of infection after in-situ replacement of the synthetic prosthesis with the homograft was monitored with scintigraphy examination. Conclusion. The use of arterial homograft with the application of cold ischemia method and immunosuppression in the therapy of prosthetic graft infection is a proper treatment method

Własna modyfikacja leczenia operacyjnego przetok aortalno-dwunastniczych w porównaniu z innymi metodami operacyjnymi

Background. This paper is a comparison of surgical treatment of secondary enteroaortal fistulas using own modification of surgical technique. Material and methods methods. There were analysed 18 patients treated for secondary enteroaortal fistulas as a complication of the vascular prosthesis implantation. Patients were operated and the dracon prosthesis was changed to arterial homograft, which is more resistant to infections or using subclavio-femoral bypasses. Removal of intestinal fistula included resection of duodenum and gastroenterotomy or duodenorrhaphy. The own modification of duodenal fistula provision relies on duodenorraphy and protection of that area with pediculated flap of gastrocolic omentum conducted retrocolically in retroperitonal space. Results. The resection of duodenum was performed in 5 patients. In 9 patients duodenorraphy with two layer suture was performed. In these cases transperitoneal flap of omentum was fixed additionally in place of double layer suture of duodenum. In 4 patients retroperitoneal retrocolical omentoplasty was performed, the penduculated flap of gastrocolic omentum was conducted retrocolically and retroperitoneally. The fistula in 15 patients resulted from dehiscence of upper part of anastomosis of vascular prosthesis with aorta, in 2 cases decubitus ulcer evoked by graft hanged into fistula, in 1 patient fistula was a result of prosthesis. In 1 patient both mechanisms of fistula forming were observed. 6 patients died during the postoperative period. No death was observed retrocolic omentoplasty. Conclusion. Secondary enteroaortal fistula is the most serious complication following infection of vascular prosthesis, with high risk of death rate regardless of using different operative methods.Wstęp. W pracy przedstawiono porównanie (na podstawie materiału własnego) własnej modyfikacji z innymi metodami leczenia operacyjnego wtórnej przetoki aortalno-jelitowej. Materiał i metody. Analizie poddano 18 chorych leczonych z powodu wtórnej przetoki aortalno-jelitowej, będącej powikłaniem infekcji po wszczepieniu protezy naczyniowej. Chorych operowano, wymieniając protezę dakronową na homograft tętniczy, protezę o zwiększonej oporności na zakażenie lub stosując przęsła podobojczykowo-udowe. Likwidacja przetoki jelitowej obejmowała resekcję dwunastnicy z gastroenterostomią lub zeszycie dwunastnicy. Własna modyfikacja zaopatrzenia przetoki dwunastnicy polegała na zeszyciu jelita i zabezpieczeniu tego miejsca uszypułowanym płatem sieci większej, przeprowadzonym zaokrężniczo, w przestrzeni zaotrzewnowej. Wyniki. Resekcję dwunastnicy wykonano u 5 chorych. U 9 pacjentów dwunastnicę zaopatrzono dwoma piętrami szwów z naszyciem sieci większej przeprowadzonej przez jamę otrzewnową lub zabezpieczeniem tkankami przestrzeni zaotrzewnowej. U pozostałych 4 chorych wykonano pozaotrzewnową omentoplastykę zaokrężniczą - uszypułowany płat sieci większej przeprowadzony zaokrężniczo, pozaotrzewnowo. U 15 chorych przetoka powstała w wyniku rozejścia się górnego zespolenia protezy naczyniowej z aortą, a u 2 osób - w wyniku odleżyny protezy. U 1 chorego obserwowano oba mechanizmy powstawania przetoki. Nastąpiło 6 zgonów w okresie pooperacyjnym. Nie zanotowano zgonów w przypadku zastosowania omentoplastyki zaokrężniczej. Wnioski. Wtórna przetoka aortalno-dwunastnicza jest najcięższym powikłaniem infekcji protezy naczyniowej, obarczonym dużą śmiertelnością pomimo stosowania różnych metod leczenia operacyjnego. Zdaniem autorów wprowadzenie pozaotrzewnowej omentoplastyki zaokrężniczej jest praktyczną modyfikacją zaopatrzenia przetoki aortalno-dwunastniczej

Bone-marrow cells in therapy of critical limb ischemia of lower extremities - own experience

Wstęp. W 2003 roku autorzy niniejszego artykułu rozpoczęli badania nad możliwościami leczenia chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyn za pomocą implantacji własnych komórek macierzystych. Po okresie wstępnych przygotowań ustalono schemat postępowania, kryteria włączenia do leczenia i sposób prowadzenia badań kontrolnych oraz procedur bezpieczeństwa. Materiał i metody. Kryteria włączenia obejmowały krytyczne niedokrwienie kończyny niekwalifikujące się do leczenia chirurgicznego, po leczeniu zachowawczym nie krótszym niż 2 miesiące, w którym nie nastąpiła istotna poprawa zagrożonych zabiegiem amputacyjnym. Do kryteriów wyłączenia zaliczono: brak zgody chorego, inne powody niedokrwienia niż miażdżyca, znaczne zaawansowanie zmian zmuszające do pilnej amputacji, a także obecność choroby nowotworowej lub stan ogólny nierokujący przeżycia 6 miesięcy. Chorych po poinformowaniu i uzyskaniu od nich świadomej zgody losowo przydzielano do dwóch grup: kontrolnej (15 osób poddano terapii klasycznej) oraz badanej (14 pacjentów). Zastosowano następujący algorytm: w godzinach rannych wykonywano standardowy zabieg pobrania szpiku (z kości biodrowej), następnie przygotowywano w separatorze zawiesinę komórek za pomocą filtrowania szpiku, zagęszczania i separowania komórek CD34+ (frakcja zawierająca progenitory). Uzyskany materiał podawano chorym dwoma drogami miejscowo do tkanki mięśniowej niedokrwionej kończyny (n = 14) i podczas angiografii, do końcowego odcinka osiowego naczynia kończyny dostępnego cewnikiem (nad okluzję) (n = 4). W obserwacji uwzględniano parametry ogólne (RR, tętno, częstość oddechów, temperatura), wartość współczynnika kostka/ramię (ABI), makroskopowy obraz ewentualnych owrzodzeń i martwicy (fotografie), a także subiektywne odczucia pacjentów (VAS, skala jakości życia wg klasyfikacji WHO). Notowano parametry przed leczeniem, codziennie do momentu wypisu chorego ze szpitala, po 1., 3. i 6. miesiącu terapii. Wyniki. Angiografię wstępną wykonano u każdego pacjenta (wynik badania dyskwalifikował od przeprowadzenia zabiegu rewaskularyzacyjnego), natomiast badanie kontrolne przeprowadzono po 3 miesiącach u 5 chorych z grupy badanej (nie odnotowano różnic w ich obrazie). Punktami końcowymi obserwacji były amputacje (3 w grupie badanej i 7 w grupie kontrolnej) oraz śmierć pacjenta (nie odnotowano). W przypadku amputacji pobierano do badania histologicznego i w przypadku zastosowania komórek macierzystych obserwowano cechy angiogenezy. W większości przypadków uzyskano poprawę subiektywną (12 osób w grupie badanej vs. 7 w grupie kontrolnej). Zaobserwowano zmniejszenie owrzodzenia (8) oraz wygojenie w grupie leczonej komórkami szpiku (5) w stosunku do grupy kontrolnej (3). Amputacje przeprowadzono u 3 chorych (w grupie kontrolnej u 7 osób). Wnioski. Implantacja własnych komórek macierzystych uzyskanych ze szpiku kostnego jest bezpieczną i budzącą duże nadzieje metodą leczenia, pomimo znanych ograniczeń. Ze względu na możliwość jej rozwoju powinna stanowić przedmiot dalszych dociekań.Background. In 2003 we started investigations concerning the possibility of using new techniques, including bone-marrow cell implantation, in the therapy of critical leg ischaemia. Safety procedures, scheme of work and inclusion and exclusion criteria were established during the first faze in collaboration with various local departments and laboratories. Material and methods. Inclusion criteria consisted of critical leg ischaemia, no possibility of surgical operation, no effective 2 months conservative treatment or the possibility of limb amputation in the following months. Exclusive criteria included causes of ischaemia other than atherosclerosis, absence of consent, need for urgent amputation, cancer or poor general condition. After acquiring conscious consent, patients were randomized into two groups: conventional therapy (control group) (n = 15), and those treated with bone-marrow cells (n = 14). Standard bone marrow collection was performed as early as the first operation (usually about 8 a.m.) under general anaesthesia. Material was then prepared filtration and concentration in a separator - using standard procedure. Morphology and measurement of the amount of nuclear cells and CD34 cells were performed as well as microbiological examination. This material, including progenitor cells, was injected using two methods about 46 hours after bone marrow aspiration. In every case it involved several intramuscular injections into the ischemic limb (thigh and leg). In 4 cases we performed intravascular placement of progenitors using arteriography (in the distal part near the occluded part of the axial limb artery). Results. Observation was based on several parameters: vital parameters (blood pressure, heart rate, respiratory rate, temperature) measured every day during hospitalisation; ankle/brachial index (ABI), ulcerations or pedal necrosis documented by photography and subjective parameters: feeling of pain (VAS), self care (WHO scale) measured 1, 3 and 6 months after our procedure. Baseline angiography was performed in every case. Control angiography followed bone marrow collection after 3 months in 5 cases. No changes in angiograms were detected. Endpoints were: amputation (10) and death (no observations). In case of amputation, material was histologically examined and signs of angiogenesis (mostly new vein formation) were detected. In the group treated by stem cell implantation we reached greater subjective improvement in 12 cases compared to 7 in the control group; healing of ulcers in 8 cases (complete in 5 cases) compared to 3 cases in the control group. Amputations were performed in 3 patients in the index group compared to 7 in the control group.Conclusions. We think that implantation of patients' bone-marrow progenitor cells in cases of critical leg ischaemia is safe and is a prospective therapeutic method

Investigating harbor porpoise (Phocoena phocoena) population differentiation using RAD-tag genotyping by sequencing

The population status of the harbor porpoise ( Phocoena phocoena ) in the Baltic Sea and adjacent regions is still not fully resolved. Here, we present a pilot study using the double digest restriction-site associated DNA sequencing (ddRAD-seq) genotyping- by -sequencing method on specimens from the Baltic Sea, eastern North Sea, Spain and the Black Sea. From a single Illumina lane and a set of 49 individuals, w e obtained around 6000 SNPs. We used these markers to estimate population structure and differentiation, and identified splits between porpoises from the North Sea and the Baltic, and within regions in the Baltic Sea (between the Belt Sea and the Inner Baltic Sea). The SNP analysis confirms population structure elucidated by previous mtDNA/microsatellite studies. We demonstrate the feasibility of SNP analysis on opportunistically sampled cetacean samples, with varying DNA quality, for population diversity and divergence analysis

The Confidence Database

Understanding how people rate their confidence is critical for the characterization of a wide range of perceptual, memory, motor and cognitive processes. To enable the continued exploration of these processes, we created a large database of confidence studies spanning a broad set of paradigms, participant populations and fields of study. The data from each study are structured in a common, easy-to-use format that can be easily imported and analysed using multiple software packages. Each dataset is accompanied by an explanation regarding the nature of the collected data. At the time of publication, the Confidence Database (which is available at https://osf.io/s46pr/) contained 145 datasets with data from more than 8,700 participants and almost 4 million trials. The database will remain open for new submissions indefinitely and is expected to continue to grow. Here we show the usefulness of this large collection of datasets in four different analyses that provide precise estimations of several foundational confidence-related effects