Polypoid lesions of the gallbladder in a consecutive series of 2631 patients. A single-center experience

INTRODUZIONE: La diagnosi ultrasonografica (US) delle lesioni polipoidi della colecisti (PLG) è difficile per la bassa sensibilità (SE) della metodica. Non sono stati ancora completamenti definiti i criteri di selezione dei pazienti con PLG da indirizzare al trattamento chirurgico o al follow-up. L’indagine istopatologica (EI) rappresenta il gold standard per la diagnosi di polipi non-neoplastici (colesterolotici, infiammatori, fibroepiteliali, adenomiomatosici), di polipi neoplastici (carcinomi, carcinoidi), di lesioni precancerose non polipoidi (displasia dibasso ed alto grado, metaplasia intestinale di tipo muciparo, metaplasia gastrica di tipo pilorico) e di irregolarità nodulari parietali della colecistite xanto-granulomatosa. Gli scopi dello studio sono stati quelli di valutare in un campione di pazienti sottoposti a colecistectomia, la prevalenza dei polipi non neoplastici e neoplastici e la sensibilità dell’US tradizionale trans-addominale rispetto all’EI nell’identificazione delle PLG. MATERIALI E METODI: Studio osservazionale retrospettivo, condotto su un campione di 2631 pazienti, sottoposti a colecistectomia laparoscopica e open, in elezione e in urgenza, identificati mediante il codice ICD-9-CM 51.2, nel periodo Aprile 2005 - Marzo 2018, presso l’ospedale universitario “A. Fiorini” di Terracina - Polo Pontino, “Sapienza” Università di Roma. Tutti i pazienti erano stati sottoposti a US. RISULTATI: Il campione esaminato era costituito da 1175(44.6%) M, età media 56 anni, range 25-95 anni, 1456(55.4%) F, età media 46anni, range 17-90 anni. La diagnosi US di PLG veniva posta in 38/2631(1.4%) pazienti. All’esame istologico i polipi erano identificati in 68/2631(2.6%) pazienti, associati a litiasi biliare in 28/2631 (1.1%) casi. Dal confronto US e EI la diagnosi ecografica risultava gravata da falsi positivi (FP) (8/38; 21%) e falsi negativi (FN) (38/2631; 1.45%), con SE 44% (95% c.i.:32.2-55.7). L’incidenza istologica di PLG neoplastiche è stata dello 0.38% (10/2631), 3M e 7F, età media 64 anni, (range 49-80 anni). In 3 casi le neoplasie erano state identificate all’US (3/10; 30 % VP); nei restanti 7 casi costituivano reperto istologico incidentale (7/10; 70 % FN), di cui 5 con diametro >1cm nel contesto di un quadro clinico di colecistite acuta litiasica e 2 con diametro <1cm in un quadro di litiasi non complicata. DISCUSSIONE: L’US tradizionale trans-addominale sottostimava l’incidenza delle PLG rispetto all’EI (p=0.021) e i FP per PLG isolate sono stati causa di errata indicazione al trattamento chirurgico. Il confronto fra diagnosi US ed EI conferma la bassa SE della metodica ecografica nell’identificazione delle PLG, sia in presenza che in assenza di litiasi biliare. Il sesso femminile si è dimostrato specifico fattore di rischio per PLG benigne e maligne e lesioni mucosali non polipoidi (p=0.041). Nel nostro studio, probabilmente, le cause della mancata identificazione US delle irregolarità parietali maligne erano l’oscuramento della lesione dall’esordio clinico della neoplasia in colecistite acuta litiasica (in 5 pazienti) e le dimensioni <1cm in presenza di litiasi non complicata (in 2 pazienti). La dimensione della lesione parietale <0.5cm non escludeva la loro natura neoplastica. Attualmente la prevenzione e la diagnosi di GBC è basata sul precoce riscontro e trattamento delle lesioni polipoidi potenzialmente evolutive nell’arco di circa 15 anni. CONCLUSIONI: Probabilmente la colecistectomia precoce in tutti i pz con PLG di diametro <1cm, isolate o associate a calcoli, sintomatici e asintomatici, può contribuire alla riduzione dell’incidenza del GBC.BACKGROUND: Challenges in the diagnosis of polypoid gallbladder lesion (PLG) is due to the low sensibility (SE) of ultrasound scan (US), and the selection criteria of patients with PLG to be addressed to surgical treatment or followup are not yet fully defined. MATERIALS AND METHODS: Retrospective observational study was conducted on 2631 patients, 1175(44.6%) M, mean age 56 years, 1456(55.4%) F, mean age 46 years, who underwent laparoscopic and open cholecystectomy. RESULTS: The US diagnosis for PLG was placed in 38/2631(1.4%) patients. On histological examination (HE) the polyps were identified in 68/2631(2.6%) patients and it was associated with biliary lithiasis in 28/2631 (1.1%) cases. From the US and HE comparison, the ultrasound diagnosis was burdened by false positives (8/38; 21%) and false negatives (38/2631;1.45%), with SE 44% (95% c.i.:32.2-55.7). The histological incidence of gall bladder cancer (GBC) was 0.38%(10/2631). DISCUSSION: US survey underestimated the incidence of PLG compared to the histological finding (p=0.021). Female gender has been shown to be a specific risk factor for benign and malignant PLG and non-polypoid mucosal lesions (p=0.041). The parietal lesion size <0.5cm does not exclude the neoplastic nature. Currently the prevention and diagnosis of GBC is based on the early detection and treatment of potentially evolutionary polypoid lesions over a period of about 15 years. CONCLUSIONS: It is probably that early cholecystectomy in all the patients with PLG of diameter <1cm, isolated or associated with lithiasis, symptomatic and asymptomatic, can contribute to the reduction of the incidence of GBC

A rare case of primary gastric Burkitt's lymphoma associated with malignant pleural mesothelioma

Il linfoma di Burkitt (BL) e il mesotelioma pleurico maligno (MPM) sono tumori rari con prognosi infausta e nella maggior parte dei pazienti è indicato solo il trattamento palliativo. Il ruolo dell'infezione da HIV e da EBV nell'eziologia del BL sono stati confermati, mentre resta controversa l’associazione del BL a localizzazione gastrica con l’Helicobacter pylori. Il BL è endemico in Africa e sporadico nel resto del mondo, la localizzazione primitiva nello stomaco (PG BL) è estremamente rara, fino al 2017 erano stati descritti solo 53 casi, ed è altamente aggressiva con una frazione di crescita tra le più alte tra i tumori maligni. La sintomatologia di esordio è costituita da vomito, dolore post-prandiale, sanguinamento acuto o cronico. L'MPM è solitamente associato all'esposizione all'amianto e la dispnea dovuta a versamento pleurico è la manifestazione clinica tipica. Finora in Letteratura non sono stati descritti casi caratterizzati dall’associazione del mesotelioma pleurico maligno con il linfoma gastrico primitivo di Burkitt. Qui riportiamo il caso di un maschio caucasico di 80 anni, negativo per i comprovati fattori di rischio per LB e MPM, che si presentava alla nostra attenzione per un quadro di insufficienza respiratoria acuta da versamento pleurico massivo nell’emitorace sinistro, con sbandieramento mediastinico controlaterale. La tomografia computerizzata con mdc (CE-CT) mostrava una grossa massa causa di ispessimento circonferenziale del fondo gastrico, infiltrante la cupola diaframmatica sinistra e il pilatro omolaterale. All'esame endoscopico, il fondo gastrico appariva completamente occupato da una grossa massa ulcerata sporgente nel lume gastrico. L'esame istopatologico ed immunoistochimico dei campioni bioptici prelevati durante l'EGDS e la toracoscopia ha permesso di formulare la diagnosi di PG BL e MPM. Il paziente è stato sottoposto prima a posizionamento di drenaggio toracico per il versamento pleurico e poi a talcaggio pleurico toracoscopico nell'emitorace sinistro. Per la rapida crescita e l'elevato rischio di sanguinamento veniva programmato il trattamento chirurgico della lesione gastrica, ma il paziente è deceduto a causa di un'aritmia cardiaca fatale, prima di sottoporsi all’intervento chirurgico addominale. Questo case report mette in evidenza la vera sfida per i medici che è quella di identificare il MPM e il PG BL nella loro fase iniziale, specialmente nei pazienti senza i fattori di rischio comprovati. I sintomi di esordio ne fanno un caso molto singolare, caratterizzato da grave dispnea fino all'insufficienza respiratoria, per versamento pleurico massivo sinistro e sbanderiamento mediastinico controlaterale, senza sanguinamento attivo dalla massa gastrica, mentre i reperti CE-TC erano invece negativi per ispessimento pleurico e positivo per ispessimento circonferenziale del fondo gastrico.Background: Primary gastric Burkitt lymphoma (PG BL) and malignant pleural mesothelioma (MPM) are rare and aggressive tumors with poor prognosis. HIV and EBV infection have a link in the aetiology of PG BL, while MPM is usually associated with asbestos exposure. Endoluminal bleeding from massive solid tumor, and dyspnea usually due to pleural effusion, are the typical clinical manifestations respectively of PG BL and MPM. In most patients just palliative treatment is indicated. Case report: A caucasian elderly male, negative for the proven risk factors, presenting respiratory failure due to massive left pleural effusion with severe mediastinal shift. Contrast enhanced - Computed Tomography (CE-CT) showed a large mass causing circumferential thickening of the gastric fundus, infiltrating the left diaphragmatic dome and the ipsilateral crus. Macroscopically, on endoscopy the gastric fundus appeared completely occupied by an ulcerated large mass protunding in the gastric lumen. Histopathological examination from biopsy specimens taken during esophagogastroduodenoscopy and thoracoscopy allowed to make diagnosis of PG BL and MPM. The patient first underwent a placement of a chest tube drainage for the pleural effusion and then a thoracoscopic talc insufflation (TTI) in the left hemithorax. A surgical treatment of the gastric lesion was planned, due to the rapid growth and the high risk of bleeding. The patient died because of fatal cardiac arrhythmia, before undergoig abdominal surgery. Conclusions: This report presents an unique case of PG BL associated with MPM and highlights the real challenge for the physicians to identify them in early stage, especially in patients without the proved risk factors. The onset symptoms make it a very singular case, characterized by severe dyspnea up to respiratory failure, due to massive left pleural effusion and contralateral mediastinal fluttering, without an active bleeding from the gastric mass, while CE-CT findings were instead negative for pleural thickening and positive for circumferential thickening of the gastric fundus. Key words: Burkitt Lymphoma, Case Report, Gastric, Pleural Mesothelioma, Pleural Effusion, Respiratory Failure

Lesioni non palpabili della mammella: la Mammotome-biopsy nella gestione preoperatoria del cancro della mammella

Premessa: Il tumore del seno è nei paesi occidentali al primo posto per frequenza nelle donne e la sua incidenza è in costante crescita. Grazie soprattutto alla diffusione dello screening mammografico e ad una maggiore consapevolezza del problema, negli ultimi anni è aumentata la diagnosi delle cosiddette lesioni “non palpabili”; parimenti si è assistito ad un importante sviluppo delle metodiche diagnostiche di tipo mininvasivo. Alla tradizionale citologia con ago sottile si sono affiancate infatti varie procedure bioptiche percutanee; tali metodiche microistologiche hanno quasi del tutto sostituito la biopsia chirurgica escissionale e l’esame intra-operatorio al congelatore. Pazienti e metodo: Nella nostra Divisione di Chirurgia Generale, Vascolare e Mininvasiva, dal dicembre 1999 al settembre 2004 abbiamo eseguito, in collaborazione con il servizio di Radiologia, 214 biopsie su guida ecografia utilizzando la vacuum-assisted biopsy (Mammotome® ) con ago 11-Gauge. I risultati ottenuti per ciò che concerne l’accuratezza diagnostica, la quantità e qualità delle informazioni ottenute, il significato delle stesse nella eventuale gestione chirurgica, il discomfort globale per la paziente sono stati analizzati e discussi nel presente lavoro. Risultati: Delle 214 biopsie eseguite con tecnica Mammotome, nell’89,3% dei casi si è trattato di lesioni clinicamente non palpabili, con un diametro medio di 8 mm. L’età media delle pazienti era di 57,6 anni (range 31-88). La positività per patologia maligna è stata di 90 casi (42%). Nei casi di iperplasia duttale atipica e radial scar (6%) è stata effettuata l’exeresi chirurgica della lesione che ha confermato nel 100% dei casi la precedente diagnosi bioptica. Il 19% delle pazienti sottoposte a biopsia Mammotome era stato precedentemente sottoposto ad un prelievo citologico con ago sottile. Confrontando i risultati delle due metodiche, l’attendibilità diagnostica della seconda risulta essere significativamente superiore (p<0,05) come pure il numero di informazioni ottenute (istotipo, invasività, grading, recettori ormonali, etc.); il discomfort legato alla procedura, valutato in termini di dolore (VAS), è risultato inferiore a quello del prelievo con ago sottile (p<0,05). L’unica complicanza della biopsia Mammotome è rappresentata dall’ematoma nella sede del prelievo (8% dei casi). Il numero dei falsi negativi è stato di un caso, dovuto ad un non corretto centraggio del bersaglio. Conclusioni: Allo stato attuale in presenza di una lesione non palpabile della mammella la scelta della metodica diagnostica (agobiopsia o Mammotome) è legata al sospetto radiologico nella prospettiva di un eventuale intervento chirurgico. La biopsia con Mammotome nelle lesioni non palpabil

Mortality and pulmonary complications in patients undergoing surgery with perioperative SARS-CoV-2 infection: an international cohort study

Background: The impact of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) on postoperative recovery needs to be understood to inform clinical decision making during and after the COVID-19 pandemic. This study reports 30-day mortality and pulmonary complication rates in patients with perioperative SARS-CoV-2 infection. Methods: This international, multicentre, cohort study at 235 hospitals in 24 countries included all patients undergoing surgery who had SARS-CoV-2 infection confirmed within 7 days before or 30 days after surgery. The primary outcome measure was 30-day postoperative mortality and was assessed in all enrolled patients. The main secondary outcome measure was pulmonary complications, defined as pneumonia, acute respiratory distress syndrome, or unexpected postoperative ventilation. Findings: This analysis includes 1128 patients who had surgery between Jan 1 and March 31, 2020, of whom 835 (74·0%) had emergency surgery and 280 (24·8%) had elective surgery. SARS-CoV-2 infection was confirmed preoperatively in 294 (26·1%) patients. 30-day mortality was 23·8% (268 of 1128). Pulmonary complications occurred in 577 (51·2%) of 1128 patients; 30-day mortality in these patients was 38·0% (219 of 577), accounting for 81·7% (219 of 268) of all deaths. In adjusted analyses, 30-day mortality was associated with male sex (odds ratio 1·75 [95% CI 1·28–2·40], p\textless0·0001), age 70 years or older versus younger than 70 years (2·30 [1·65–3·22], p\textless0·0001), American Society of Anesthesiologists grades 3–5 versus grades 1–2 (2·35 [1·57–3·53], p\textless0·0001), malignant versus benign or obstetric diagnosis (1·55 [1·01–2·39], p=0·046), emergency versus elective surgery (1·67 [1·06–2·63], p=0·026), and major versus minor surgery (1·52 [1·01–2·31], p=0·047). Interpretation: Postoperative pulmonary complications occur in half of patients with perioperative SARS-CoV-2 infection and are associated with high mortality. Thresholds for surgery during the COVID-19 pandemic should be higher than during normal practice, particularly in men aged 70 years and older. Consideration should be given for postponing non-urgent procedures and promoting non-operative treatment to delay or avoid the need for surgery. Funding: National Institute for Health Research (NIHR), Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland, Bowel and Cancer Research, Bowel Disease Research Foundation, Association of Upper Gastrointestinal Surgeons, British Association of Surgical Oncology, British Gynaecological Cancer Society, European Society of Coloproctology, NIHR Academy, Sarcoma UK, Vascular Society for Great Britain and Ireland, and Yorkshire Cancer Research

Post-traumatic multifocal abdominal splenosis. The role of the clinical history. Case report and review of literature

Splenosis is a benign clinical condition caused by the heterotopic autotransplantation of spleen's tissue tipically occurring after spleen rupture. Splenosis may be asymptomatic and found accidentally. When signs and symptoms occur they are due to mass effect or bleeding of the splenic nodules.INTRODUZIONE: La splenosi è una condizione clinica benigna di non comune riscontro. È caratterizzata dall’autotrapianto eterotopico di tessuto splenico dopo trauma addominale con rottura della milza. Nella maggior parte dei casi i pazienti sono asintomatici o paucisintomatici e i noduli splenici sono reperti accidentali. Più raramente, a causa dell’accrescimento intramurale o della compressione estrinseca, i noduli splenici possono essere causa di sanguinamento o di ostruzione intestinale. Essi costituiscono un vero dilemma diagnostico poiché simulano una lesione neoplastica metastatica e solo l’esame istopatologico può confermare la diagnosi di splenosi addominale. CASO CLINICO: Uomo di 74 anni, con anamnesi positiva per splenectomia post-traumatica all’età di 18 anni, si presenta alla nostra attenzione per subocclusione intestinale. La TC addominale con mdc mostra la presenza di multiple lesioni solide con intenso enhancement post-contrastografico in sede sottodiaframmatica. Le lesioni appaiono localizzate nel fegato, nel grembiule omentale, sul mesentere dell’intestino tenue e nel peritoneo parietale dell’emiscavo pelvico destro; si associa evidenza di stenosi di un’ansa ileale dello scavo pelvico con dilatazione e stasi fecale sovra-stenotica. Sulla base dei risultati radiologici si avanza sospetto diagnostico di carcinomatosi peritoneale da tumore primitivo a sede occulta. Tenuto conto del reperto TC di stenosi di ansa ileale, in paziente con quadro clinico di subocclusione intestinale, la procedura chirurgica è stata ritenuta il trattamento di scelta. All’apertura della cavità peritoneale si evidenziavano nel fegato, grande omento e mesentere lesioni multifocali di diametro variabile, colore blu rossastro, sessili, lobulate, di consistenza parenchimatosa e tenacemente adese al peritoneo viscerale. La stenosi dell’ansa ileale, causa della dilatazione sovrastenotica, era determinata da un impianto extraparietale delle suddette lesioni della lunghezza di circa 8 cm. È stata eseguita l’omentectomia e sono stati rimossi, con manovra delicata, tre gettoni solidi tenacemente adesi alla sierosa dell’intestino tenue substenotico. L’esame istopatologico dei campioni chirurgici mostrava trattarsi di tessuto splenico con polpa rossa. CONCLUSIONE: Nonostante la disponibilità delle tecnologie di imaging, la splenosi resta di difficile identificazione strumentale, inducendo erroneamente alla diagnosi di una malattia neoplastica metastatica da tumore primitivo occulto. Alla luce dei limiti diagnostici della TC, una storia clinica di trauma splenico o splenectomia, positiva in tutti i casi riportati in letteratura, rappresenta l’elemento più importante per avanzare il sospetto di splenosi addominale. La corretta gestione diagnostica e terapeutica di questa rara entità clinica dovrebbe essere il più possibile conservativa. Nei casi di splenosi addominale l’approccio chirurgico, open o laparoscopico, va riservato ai soli pazienti sintomatici per dolore addominale, subocclusione intestinale e sanguinamento, limitandosi quando possibile all’esecuzione di un semplice prelievo bioptico della lesione necessario per una diagnosi di natura. Si consiglia di non procedere alla rimozione di tutti gli impianti splenici che compensano, almeno in parte, l’immunodepressione tipica dell’asplenia

Prophylactic drainage after laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. A systematic review and meta‑analysis

In the literature, there is a large evidence against the use of drains in laparoscopic cholecystectomy (LC) in elective surgery. However, evidence is lacking in the setting of acute cholecystitis (AC). The present meta-analysis was performed to assess the role of drains to reduce complications and improve recovery in LC for AC. An electronic search of the MEDLINE, Science Citation Index Expanded, SpringerLink, Scopus, and Cochrane Library database from January 1990 to July 2018 was performed to identify randomized clinical trials (RCTs) that compare prophylactic drainage with no drainage in LC for AC. Odds ratio (OR) with confidence interval (CI) for qualitative variables and mean difference (MD) with CI for continuous variables were calculated. Three RCTs were included in the meta-analysis, involving 382 patients randomized to drain (188) versus no drain (194). Morbidity was similar in both the study groups (OR 1.23; 95% CI 0.55-2.76; p = 0.61) as well as wound infection rate (OR 1.98; 95% CI 0.53-7.40; p = 0.31) and abdominal abscess rate (OR 0.62; 95% CI 0.08-4.71; p = 0.31). Abdominal pain 24 h after surgery was less severe in the no drain group (MD 0.80; 95% CI 0.46-1.14; p &lt; 0.000). A significant difference in favor of the no drain group was found in the postoperative hospital stay (MD 1.05; 95% CI 0.87-1.22; p &lt; 0.000). No significant difference was present with respect to postoperative fluid collection in the subhepatic area and operative time. The present study shows that prophylactic drain placement is useless to reduce complications in LC performed to treat AC. Postoperative recovery is improved if drain is not present

Subhepatic mass occurrence after using oxidized and regenerated cellulose polymer in laparoscopic cholecystectomy. A case series

BACKGROUND: Oxidized regenerated cellulose (ORC) is a bioabsorbable surgical hemostatic. We present the first prospective case series of circumscribed mass occurrence after using ORC in laparoscopic cholecystectomy. METHODS: Tabotamp (Ethicon, Inc., Somerville, NJ) in the form of tightly woven knitted patches was used to achieve hemostasis in 83 patients submitted to LC. RESULTS: A subhepatic mass was detected in five patients and radiologic characteristics were described. Abdominal contrast enhanced CT showed a heterogeneous soft-tissue mass. NMR was performed in one patient and showed a T2-weighted hyperintense mass. CONCLUSION: ORC retention after surgery is not uncommon at long-term follow-up. The radiologic characteristics of a suspected ORC retention mass can differentiate it from a neoplastic lesion, so that surgery can be avoided

Betamethasone to prevent symptomatic hypocalcaemia and other complications after total thyroidectomy. A Case-control study

Purpose: The study aims to determine whether postoperative infusion of betamethasone reduces the risk of symptomatic hypocalcaemia (SHC) and other complications after total thyroidectomy. Methods: We compared a group of patients receiving betamethasone (beta group) postoperatively to a group without any perioperative glucocorticoid infusion (no beta group). Plasma levels of parathyroid hormone, total calcium, and C-reactive protein (CRP) were measured pre- and postoperatively. Complications were recorded within a 30-day follow-up. Postoperative SHC was the primary outcome. Results: In the beta group and the no beta group, 54 patients and 47 patients were included, respectively. In the beta group, the incidence of SHC (4 pts vs. 14 pts in the no beta group; P=0.003) was reduced. In the beta group, serum calcium levels were higher on postoperative day 1 (8.6 mg/dL vs. 8.2 mg/dL in the no beta group; P=0.001) and day 2 (8.7 mg/dL vs. 8.1 mg/dL in the no beta group; P&lt;0.000). In the beta group, serum C-reactive protein levels were lower postoperatively. In a univariate analysis, American Society of Anaesthesiology score &gt; I (odds ratio [OR], 0.19; P=0.002), no betamethasone treatment (OR, 0.19; P=0.006), and parathyroid glands remaining in situ (PGRIS) score &lt;3 (OR, 6.00; P=0.005) were related to postoperative SHC; in a multivariate analysis, betamethasone treatment (OR, 0.09; P=0.007) and PGRIS score &lt;3 (OR, 8.41; P=0.045) were related to postoperative SHC. No difference was observed in postoperative complications. Conclusion: Postoperative use of betamethasone reduces the incidence of SHC after thyroid surgery without affecting other complications