A AVALIAÇÃO DO DUCTO VENOSO NO PRIMEIRO TRIMESTRE NA PREDIÇÃO DO DESFECHO DA GESTAÇÃO

Projeto de Mestrado profissional – Maternidade Escola, Universidade Federal do Rio de janeiro, rio de Janeiro. O exame ultrassonográfico de rastreio do primeiro trimestre de gestação realizado entre 11 e 13 semanas e 6 dias, foi desenvolvido para o rastreio de cromossomopatias e atualmente também se presta para o rastreio de outras situações adversas como a restrição de crescimento fetal, do parto prematuro e da pré-eclâmpsia. O ducto venoso (DV) é um pequeno vaso da circulação fetal, que aparece no embrião humano em torno do 30° dia de vida, quando o mesmo tem aproximadamente 6,5 mm de comprimento cabeça nádega. Sua função na vida intra-uterina é transportar sangue oxigenado da veia umbilical até o átrio direito do feto. É o DV um importante marcador a ser avaliado no primeiro trimestre. A alteração qualitativa ou quantitativa do DV contribui para identificar gestações com prognóstico adverso, como a presença de anomalias estruturais, síndromes genéticas e maior risco de óbito fetal. Consideramos avaliar as associações do DV com estes desfechos adversos em gestantes que realizaram pré-natal na Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de janeiro (ME-UFRJ), onde desde 2013 realiza o exame, seguindo o algoritmo proposto pela Fetal Medicine Foundation (FMF). O presente estudo tem como objetivo descrever a distribuição dos valores do índice de pulsatilidade do ducto venoso (PI-DV) quanto às medidas de tendência central- média e mediana -e de variabilidade: limite inferior, superior e percentil 95, associando a medida do PI - DV, com a presença dos seguintes desfechos adversos: alterações cromossômicas no feto e/ou recém-nascido; presença de malformações estruturais na ausência de cromossomopatias, cardiopatias; e o óbito fetal sem causa aparente. Acreditamos ser o DV importante marcador a ser incoporado no protocolo de rastreio de primeiro trimestre da gestação, contrbuindo para a melhora na identificação das gestações de alto risco fetal. O presente estudo é transversal, descritivo e analítico. Serão incluídos todos casos, de maneira consecutiva, de gestações únicas e múltiplas com corionicidade distinta, que realizaram ultrassonografia com a mensuração de PI-DV na ME-UFRJ, no período de 01 de janeiro de 2013 a 31 de dezembro de 2017, que tenham desfecho gestacional conhecido. Será construída curva ROC (receiver operator characteristic) para determinar o desempenho do teste, para cada um dos desfechos estudados. Consideraremos o teste com bom desempenho quando o limite inferior do intervalo de confiança de 95% for >0,50. Palavras–chaves: primeiro trimestre da gravidez; aberrações cromossômicas; anormalidades congênitas; cardiopatias; morte fetal. 

PREDIÇÃO E DIAGNÓSTICO DO CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO

O termo Crescimento intrauterino restrito (CIR) refere-se ao feto que não conseguiu atingir o seu potencial de crescimento geneticamente determinado, ou seja, disfunção no crescimento que não permite ao feto atingir, em massa corporal, seu alvo genético. Estima-se a prevalência de 7 a 10% entre todas as gestações. A correta distinção entre os fetos com restrição de crescimento intrauterino, daqueles que ao nascer são considerados constitucionalmente pequenos para idade gestacional (PIG) é importante. Os fetos com diagnóstico de CIR devem ser submetidos ao protocolo de seguimento apropriado de alto risco, pois a abordagem inadequada pode concorrer com prematuridade iatrogênica e os não classificados corretamente, ou tardiamente, podem evoluir para desfecho adverso. Apresentam elevada morbimortalidade perinatal com risco de danos permanentes, e o risco de óbito intrauterino é de 5 a 10 vezes maior. Ainda não há tratamento definitivo para CIR e estratégias de manejo para gestações complicadas por CIR baseiam-se em evidências limitadas. O presente estudo observacional, transversal e analítico, tem a proposta de analisar a melhor abordagem diagnóstica dos fetos acometidos por CIR e sugerir o seguimento pré-natal adequado a depender do risco identificado no rastreio do CIR. Ao longo dos anos, muitas escolas através de diversos estudos estabeleceram definições e abordagens sobre esta condição. O estabelecimento do consenso possibilitará diagnóstico precoce e seguimento obstétrico adequado. Em 2013, foram publicados os protocolos assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro (ME/UFRJ) que recomendam a realização do rastreio do primeiro trimestre, no qual é calculado o risco de desenvolvimento de CIR. O programa aplicado desenvolvido pela Fetal Medicine Foundation (FMF) é um algoritmo que combina fatores maternos e biofísicos, o exame ser positivo, ou seja, maior ou igual 1/150 não define o diagnóstico e sim maior probabilidade de apresentar CIR. Após o primeiro rastreio o acompanhamento ultrassonográfico realizado é o mesmo que aplicado nas gestações de risco habitual, o que torna necessário avaliar a necessidade e até mesmo, se possível,  estabelecer seguimento pré-natal diferenciado às gestantes com rastreio positivo para CIR. A amostra do estudo é composta por gestantes que realizaram os exames de rastreio do primeiro trimestre na ME/UFRJ, e a rotina ultrassonográfica do pré-natal de outubro de 2010 e julho de 2017. O trabalho propõe, através da análise de resultados de pacientes que já foram rastreadas, avaliar os resultados da ultrassonografia obstétrica com dopplerfluxometria que é realizada para avaliação morfológica entre 22 e 24 semanas, a ultrassonografia com doppler com 32 e 38 semanas,  que tem objetivo a avaliação do crescimento e bem estar fetal, e aplicar os critérios diagnósticos que emergiram do estudo Delphi para traçar o perfil das gestações com rastreio positivo e propor seguimento adequado. Conseguinte ao término da coleta os dados serão transferidos para o pacote estatístico e os resultados analisados pelo programa STATA versão 13.0.Palavras-chave: crescimento intrauterino restrito; pequeno para idade gestacional; seguimento pré-natal

O IMPACTO DO USO DA ASPIRINA NA PREVALÊNCIA DA PRÉ-ECLÂMPSIA E EM SUAS REPERCUSSÕES PERINATAIS

A pré-eclâmpsia (PE) está relacionada a altos índices de morbidade e mortalidade ao redor do mundo. Tem uma prevalência estimada em torno de 2-8% e está correlacionada com muitos casos de partos pré-termo e crescimento intrauterino restrito (CIR). Múltiplos fatores de risco podem estar presentes, sendo a história obstétrica pregressa de PE considerada um fator de alto risco, dentre outros. A fisiopatologia da PE não é totalmente compreendida e algumas teorias tentam justificar a sua ocorrência. A invasão trofoblástica anormal dos vasos uterinos, a intolerância imunológica entre os tecidos maternos e feto-placentário, a má-adaptação às alterações cardiovasculares ou inflamatórias da gravidez e anormalidades genéticas estão entre as possíveis hipóteses. Em função da morbidade causada pela PE severa diversas estratégias de prevenção são estudadas. Baixas doses de aspirina promovem redução do risco de PE em mulheres de alto risco. Se administrada precocemente, pode diminuir os casos de partos prematuros relacionados à PE e suas sequelas, além de reduzir a morbidade materna. Dentre os objetivos estão:1) Comparar a prevalência da PE e de suas principais complicações na Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro (ME-UFRJ) dos anos de  2015 e 2016 com a dos anos de 2011 e 2012, 2) Contrastar a prevalência da PE nas gestantes, de acordo com o local onde foi realizado o pré-natal e com o uso da aspirina, 3) Divulgar o protocolo de prevenção da PE a partir do uso da aspirina, através de palestras/cursos dirigidos às equipes de saúde da rede básica, responsáveis pela assistência pré-natal, cumprindo assim o compromisso da instituição com a educação em saúde. Trata-se de um estudo observacional,  transversal,  descritivo e analítico. A população estudada será de gestantes admitidas na ME-UFRJ com idade gestacional no parto maior que 22 semanas, no período de 01 de janeiro de 2015 a 31 de dezembro de 2016, independente do local  e/ou da realização de pré-natal. Serão calculadas as prevalências da PE e de suas principais complicações (prematuridade, óbito fetal e recém-nascidos com baixo peso ao nascimento) nos anos de 2015 e 2016 e comparadas com as prevalências do biênio 2011/2012 pela razão das prevalências (RP) e seu intervalo de confiança (IC) 95%. Será considerada significativa se os limites do IC não alcançarem 1. Também será realizado teste de qui-quadrado comparando as proporções entre os dois períodos, considerando significativo se  p-valor < 0,05.   Palavras-chaves: pré-eclâmpsia; aspirina; prematuridade

Ambulatory and hospitalized patients with suspected and confirmed mpox: an observational cohort study from BrazilResearch in context

Summary: Background: By October 30, 2022, 76,871 cases of mpox were reported worldwide, with 20,614 cases in Latin America. This study reports characteristics of a case series of suspected and confirmed mpox cases at a referral infectious diseases center in Rio de Janeiro, Brazil. Methods: This was a single-center, prospective, observational cohort study that enrolled all patients with suspected mpox between June 12 and August 19, 2022. Mpox was confirmed by a PCR test. We compared characteristics of confirmed and non-confirmed cases, and among confirmed cases according to HIV status using distribution tests. Kernel estimation was used for exploratory spatial analysis. Findings: Of 342 individuals with suspected mpox, 208 (60.8%) were confirmed cases. Compared to non-confirmed cases, confirmed cases were more frequent among individuals aged 30–39 years, cisgender men (96.2% vs. 66.4%; p < 0.0001), reporting recent sexual intercourse (95.0% vs. 69.4%; p < 0.0001) and using PrEP (31.6% vs. 10.1%; p < 0.0001). HIV (53.2% vs. 20.2%; p < 0.0001), HCV (9.8% vs. 1.1%; p = 0.0046), syphilis (21.2% vs. 16.3%; p = 0.43) and other STIs (33.0% vs. 21.6%; p = 0.042) were more frequent among confirmed mpox cases. Confirmed cases presented more genital (77.3% vs. 39.8%; p < 0.0001) and anal lesions (33.1% vs. 11.5%; p < 0.0001), proctitis (37.1% vs. 13.3%; p < 0.0001) and systemic signs and symptoms (83.2% vs. 64.5%; p = 0.0003) than non-confirmed cases. Compared to confirmed mpox HIV-negative, HIV-positive individuals were older, had more HCV coinfection (15.2% vs. 3.7%; p = 0.011), anal lesions (45.7% vs. 20.5%; p < 0.001) and clinical features of proctitis (45.2% vs. 29.3%; p = 0.058). Interpretation: Mpox transmission in Rio de Janeiro, Brazil, rapidly evolved into a local epidemic, with sexual contact playing a crucial role in its dynamics and high rates of coinfections with other STI. Preventive measures must address stigma and social vulnerabilities. Funding: Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas, Fundação Oswaldo Cruz (INI-Fiocruz)

Characterisation of microbial attack on archaeological bone

As part of an EU funded project to investigate the factors influencing bone preservation in the archaeological record, more than 250 bones from 41 archaeological sites in five countries spanning four climatic regions were studied for diagenetic alteration. Sites were selected to cover a range of environmental conditions and archaeological contexts. Microscopic and physical (mercury intrusion porosimetry) analyses of these bones revealed that the majority (68%) had suffered microbial attack. Furthermore, significant differences were found between animal and human bone in both the state of preservation and the type of microbial attack present. These differences in preservation might result from differences in early taphonomy of the bones. © 2003 Elsevier Science Ltd. All rights reserved

Global variation in postoperative mortality and complications after cancer surgery: a multicentre, prospective cohort study in 82 countries

© 2021 The Author(s). Published by Elsevier Ltd. This is an Open Access article under the CC BY-NC-ND 4.0 licenseBackground: 80% of individuals with cancer will require a surgical procedure, yet little comparative data exist on early outcomes in low-income and middle-income countries (LMICs). We compared postoperative outcomes in breast, colorectal, and gastric cancer surgery in hospitals worldwide, focusing on the effect of disease stage and complications on postoperative mortality. Methods: This was a multicentre, international prospective cohort study of consecutive adult patients undergoing surgery for primary breast, colorectal, or gastric cancer requiring a skin incision done under general or neuraxial anaesthesia. The primary outcome was death or major complication within 30 days of surgery. Multilevel logistic regression determined relationships within three-level nested models of patients within hospitals and countries. Hospital-level infrastructure effects were explored with three-way mediation analyses. This study was registered with ClinicalTrials.gov, NCT03471494. Findings: Between April 1, 2018, and Jan 31, 2019, we enrolled 15 958 patients from 428 hospitals in 82 countries (high income 9106 patients, 31 countries; upper-middle income 2721 patients, 23 countries; or lower-middle income 4131 patients, 28 countries). Patients in LMICs presented with more advanced disease compared with patients in high-income countries. 30-day mortality was higher for gastric cancer in low-income or lower-middle-income countries (adjusted odds ratio 3·72, 95% CI 1·70–8·16) and for colorectal cancer in low-income or lower-middle-income countries (4·59, 2·39–8·80) and upper-middle-income countries (2·06, 1·11–3·83). No difference in 30-day mortality was seen in breast cancer. The proportion of patients who died after a major complication was greatest in low-income or lower-middle-income countries (6·15, 3·26–11·59) and upper-middle-income countries (3·89, 2·08–7·29). Postoperative death after complications was partly explained by patient factors (60%) and partly by hospital or country (40%). The absence of consistently available postoperative care facilities was associated with seven to 10 more deaths per 100 major complications in LMICs. Cancer stage alone explained little of the early variation in mortality or postoperative complications. Interpretation: Higher levels of mortality after cancer surgery in LMICs was not fully explained by later presentation of disease. The capacity to rescue patients from surgical complications is a tangible opportunity for meaningful intervention. Early death after cancer surgery might be reduced by policies focusing on strengthening perioperative care systems to detect and intervene in common complications. Funding: National Institute for Health Research Global Health Research Unit

Effects of hospital facilities on patient outcomes after cancer surgery: an international, prospective, observational study

© 2022 The Author(s). Published by Elsevier Ltd. This is an Open Access article under the CC BY 4.0 licenseBackground: Early death after cancer surgery is higher in low-income and middle-income countries (LMICs) compared with in high-income countries, yet the impact of facility characteristics on early postoperative outcomes is unknown. The aim of this study was to examine the association between hospital infrastructure, resource availability, and processes on early outcomes after cancer surgery worldwide. Methods: A multimethods analysis was performed as part of the GlobalSurg 3 study—a multicentre, international, prospective cohort study of patients who had surgery for breast, colorectal, or gastric cancer. The primary outcomes were 30-day mortality and 30-day major complication rates. Potentially beneficial hospital facilities were identified by variable selection to select those associated with 30-day mortality. Adjusted outcomes were determined using generalised estimating equations to account for patient characteristics and country-income group, with population stratification by hospital. Findings: Between April 1, 2018, and April 23, 2019, facility-level data were collected for 9685 patients across 238 hospitals in 66 countries (91 hospitals in 20 high-income countries; 57 hospitals in 19 upper-middle-income countries; and 90 hospitals in 27 low-income to lower-middle-income countries). The availability of five hospital facilities was inversely associated with mortality: ultrasound, CT scanner, critical care unit, opioid analgesia, and oncologist. After adjustment for case-mix and country income group, hospitals with three or fewer of these facilities (62 hospitals, 1294 patients) had higher mortality compared with those with four or five (adjusted odds ratio [OR] 3·85 [95% CI 2·58–5·75]; p<0·0001), with excess mortality predominantly explained by a limited capacity to rescue following the development of major complications (63·0% vs 82·7%; OR 0·35 [0·23–0·53]; p<0·0001). Across LMICs, improvements in hospital facilities would prevent one to three deaths for every 100 patients undergoing surgery for cancer. Interpretation: Hospitals with higher levels of infrastructure and resources have better outcomes after cancer surgery, independent of country income. Without urgent strengthening of hospital infrastructure and resources, the reductions in cancer-associated mortality associated with improved access will not be realised. Funding: National Institute for Health and Care Research