Circannual pattern and Temperature-related incidence of Electrical Storm: the Tempest study

Introduzione Electrical storm (ES) è definite come la presenza di 3 o più episodi di tachycardia ventricolare sostenuta (VT) o fibrillazione ventricolare (VF) in 24 ore che richiede o pacing anti tachicardico (ATP) o cardioversione/defibrillazione. Le tachiaritmie ventricolari sembrano seguire una distribuzione circadiana, giornaliera e stagionale. Sfortunatamente il pattern temporale descritto fin ora varia ampiamente in pazienti con cardiopatia ischemica e non, cardiomiopatia ipertrofica e sindrome di Brugada. Benché alcuni studi hanno mostrato alcuni predittori di storm aritmico, a tutt’oggi non esistono evidenze che associno questa condizione con fattori ambientali ed esterni come la temperatura, l’ora del giorno o il periodo dell’anno. Lo scopo di questo studio è di descrivere l’incidenza di ES nel tempo e valutare la potenziale associazione tra l’incidenza di ES ed il periodo dell’anno, della settimana, del giorno e le variazioni della temperatura a breve termine. Metodi Selezione dello studio Lo studio Circannual pattern and TEMPerature-related incidence of Electrical Storm (TEMPEST) è stato eseguito nel rispetto delle line guida correnti e registrato nel PROSPERO il registro prospettico internazionale delle revisioni sistematiche dell’Università di York United Kingdom (registrazione # CRD42013003744). Due database medici (MEDLINE and Embase) sono stati valutati per includere tutti gli articoli disponibili. MEDLINE è stata valutata utilizzando le seguenti parole chiave: “electrical storm” [Mesh] OR “arrhythmic storm” [Mesh] OR “recurrent ventricular arrhythmias” [Mesh] OR “ventricular tachycardia clusters” [Mesh] OR “electrical instability” [Mesh]. ISI Web of Science è stata valutata utilizzando le seguenti parole chiave: “electrical storm” OR “arrhythmic storm” OR “recurrent ventricular arrhythmia” OR “ventricular tachycardia clusters” OR “electrical instability”. La ricerca è stata realizzata dal 01.11.2015 ed è stata limitata alla letteratura di lingua inglese. Due autori hanno controllato indipendentemente tutti gli articoli e controllato la loro appropriatezza per essere selezionati secondo i seguenti criteri: a) Diagnosi di ES come 3 o più episodi di VT/VF in 24 ore (ogni episodio almeno 5 minuti dal precedente) o VT per più di 12 ore; b) L’assenzadisindromecoronaricaacutacometriggeraritmico; c) 10opiùpazientiinclusi; d) laselezionedellepubblicazionipiùrecentiquandolostessogruppohariportato lo stesso paziente in pubblicazioni separate. La concordanza inter osservatore era ottimale durante l’intero processo di selezione (k = 0.97). Alla fine del processo di selezione, 35 articoli sono stati inclusi nel processo di raccolta dati. Raccolta dati Gli autori dei lavori selezionati sono stati contattati per email ed è stato chiesto loro di partecipare. Di questi, 19 hanno aderito ed è stato condiviso il protocollo dello studio. Sono state chieste informazioni cliniche aggiuntive su ciascun paziente, gli esami di laboratorio e le caratteristiche dell’ES, le terapie erogate dall’ICD, la gestione farmacologica e non. 9 autori hanno fornito un dataset completo. Per assicurare una buona qualità dei dati, i dataset senza dati disponibili sulla data dell’ES e sulla localizzazione geografica di ciascun paziente sono stati esclusi. Alla fine del processo di selezione e raccolta dati, 5 centri sono stati selezionati ed I dati sono stati inseriti nel presente registro. Raccolta dei dati sulla temperatura I dati sulla temperatura sono stati raccolti dalla sezione “historical weather” del Weather Underground (www.wunderground.com), il più ampio database sulle previsioni del tempo disponibile online. Per ciascun paziente, è stata registrata la temperatura media, massima e minima durante il giorno dell’evento, della settimana e del mese in cui è avvenuto l’ES e del mese precedente. Se la temperatura non era disponibile per l’esatta localizzazione geografica in quel momento, si utilizzavano i dati della stazione meteo più vicina. I range di temperatura settimanali e mensili sono stati definiti come la media delle temperature massime meno ma media delle temperature minime rispettivamente durante una settimana o un mese. Lo stesso database è stato utilizzato per valutare le ore diurne e notturne. Se l’ES iniziava dopo l’alba e prima del tramonto si considerava un evento accaduto di giorno; se iniziava dopo il tramonto e prima dell’alba si considerava accaduto di notte. Risultati Caratteristiche della popolazione La popolazione dello studio ha incluso 246 pazienti con ES (221 maschi, età 66±9 anni). I livelli medi di potassio sierico erano nella norma (4.3±0.6 mEq/l), ma 23 pazienti (9.3%) avevano ipokaliemia e 6 (2.4%) iperkaliemia all’arrivo in pronto soccorso. I livelli medi di creatinina erano 1.3±0.5 mg/dl e 22 pazienti (8.9%) sono stati ricoverati con una creatinina ≥2 mg/dl. Ogni episodio di ES era composto da una mediana di 7 episodi di VT/VF (1st-3rd IQR 4-16). In media ogni paziente era sottoposto ad una mediana di 8 ATP (1st-3rd IQR 3- 10) e 5 shock (1st-3rd IQR 3-6) prima di risolvere l’episodio di ES. Incidenza di ES nel tempo L’incidenza di ES nel tempo seguiva una distribuzione non omogenea in tutti i centri partecipanti, con periodi con bassa incidenza alternati con cluster di diversi ES ricoverati a pochi giorni l’uno dall’altro. Riguardo alla distribuzione dell’ES nella giornata, un più alto numero di ES sono avvenuti nelle ore diurne rispetto alle notturne (58.7% vs. 41.3%; p<0.001). Il plotting dell’incidenza di ES nel tempo mostra che il 29% di tutti gli ES iniziava tra le 8 e le 10 a.m., con una incidenza nettamente inferiore nelle ore successive (p<0.05). L’incidenza settimanale di ES era simile dal lunedì al venerdì, mentre i giorni festivi mostravano una minore incidenza di ES rispetto agli altri giorni (tutte p<0.05). La distribuzione di ES durante l’anno era omogenea, nessun mese era significativamente associato con una maggiore prevalenza di ES. Incidenze simili di ES sono state riscontrate nelle diverse stagioni dell’anno. Temperatura e electrical storm Non si è trovata un’associazione lineare tra l’incidenza di ES e la temperatura media, minima e massima giornaliera, settimanale o mensile. Comunque l’incidenza di ES era associate in modo significativo con un increment nel range della temperature mensile, paragonata al mese precedente, con il 68.9% degli ES che si verificava dopo un aumento del range di temperature mensile (p=0.003). Discussione Variazioni correlate alla temperatura Dai nostri dati si deduce che la presentazione dell’ES non è omogenea nel tempo, ma sembra riconoscere un andamento a cluster o “hot-spot”, con un’alternanza tra periodi a bassa incidenza e periodi ad alta intensità, con molti pazienti ricoverati in pochi giorni. Questo pattern, benché non sovrapponibile per ogni centro dato il fusorario e le diverse coordinate geografiche, era però evidente per tutti i centri partecipanti. Il pattern descritto non era correlato ad un pattern circannuale né alla temperatura assoluta, dato che i centri erano molto diversi in termini di latitudine, longitudine e temperatura media mensile (10°C a Varsavia, 20° C a Valencia e 21°C a Los Angeles). Inoltre, è stata riscontrata un’associazione significativa tra l’incidenza di ES e le variazioni del range di temperatura, con quasi il 70% degli ES che si verificava dopo un aumento del range di temperatura della specifica zone geografica. I meccanismi che mettono in relazione gli ES ei trigger ambientali non sono conosciuti a tutt’oggi, ma possono essere fatte delle ipotesi. Ci potrebbe essere una relazione causale diretta, per cui abbiamo molti dati disponibili che sottolineano il rischio maggiore di aritmie ventricolari nei pazienti che sono sottoposti ad un rapido raffreddamento e riscaldamento corporeo, come accade comunemente nell’ipotermia terapeutica. Modelli animali hanno mostrato che l’ipotermia indotta amplifica la dispersione della ripolarizzazione ed aumenta la vulnerabilità del miocardio ventricolare alla VF, quindi potenzialmente potrebbe favorire eventi aritmici multipli in pazienti predisposti. Certamente i pazienti presi in esame hanno subito variazioni della temperatura esterna, non corporea, che è di minore entità e meno concentrata nel tempo. Perciò altre ipotesi possono essere fatte. Di recente si è suggerito che l’aumento della mortalità e morbidità causato da temperature calde e fredde potrebbe non essere strettamente correlato all’ipo o ipertermia ma ad altri meccanismi triggerati dai tentativi di adattamento del corpo umano alla temperatura esterna. Infatti, un’aumentata mortalità e un incremento delle ospedalizzazioni per cause cardiovascolari sono stati documentati dopo un’ondata di freddo o di caldo in diverse localizzazioni geografiche. Il tasso di ospedalizzazioni valutato da un ampio studio di popolazione ha mostrato un’associazione inversa a J tra ospedalizzazioni per ipertensione, diabete e, in misura minore aritmie, in un lasso di tempo di 21 giorni, con un rischio più alto ad entrambi gli estremi di temperatura. La vasoreattività mediata dalla termoregolazione, l’attivazione del sistema nervoso simpatico e la ritenzione di sodio e acqua, attraverso il sistema renina-angiotensina-aldosterone potrebbe essere coinvolto come meccanismo fisiopatologico sottostante. Inoltre i cambiamenti nella pressione atmosferica correlati alle variazioni del meteo e della temperatura sono associate con la concentrazione di inquinanti particolati o gassosi, che sono stati messi in relazione con un aumentato rischio di ospedalizzazioni per aritmie e con un incremento della mortalità. Variazioni settimanali e giornaliere L’incidenza maggiore di ES durante i giorni lavorativi sottolinea un ruolo predominante del sistema nervoso autonomo, come trigger dell’ES, analogamente al ben noto pattern circadiano nell’infarto miocardico acuto. Questa ipotesi è supportata da una sottoanalisi recente del trial SCD-HeFT, che ha dimostrato una variazione significativa settimanale con un aumento dell’incidenza di VT/VF di lunedì solo nei pazienti non trattati con β-bloccanti. Le analisi disponibili del pattern giornaliero di VT/VF riportano una maggior incidenza di terapie dell’ICD nelle prime ore del mattino sia nei pazienti ischemici che non ischemici, mentre i pazienti con cardiomiopatia ipertrofica o sindrome di Brugada ricevevano più spesso le terapie dell’ICD rispettivamente nel pomeriggio o di notte. Nella nostra popolazione, principalmente composta da cardiomiopatia ischemica (63.0%) e dilatativa idiopatica (20.7%), la distribuzione dell’inizio dello ES è simile alla distribuzione circadiana di VT/VF descritto da Anand et al., benché l’aumento descritto nel pomeriggio è molto meno evidente nella nostra popolazione. Così, mentre si può ipotizzare che la prima VT/VF che triggera l’ES segue lo stesso pattern circadiano già descritto, alcuni altri fattori devono essere ritenuti responsabili dell’aggregazione di molte VT/VF in uno ES. data l’alta prevalenza di cardiopatie strutturali e severa disfunzione ventricolare sinistra nella nostra popolazione, si può identificare lo scompenso cardiaco (HF) come uno dei protagonisti principali. Dati disponibili con un follow-up a 5 anni mostrano che i pazienti con ES condividono alcuni elementi clinici con i pazienti ricoverati per riacutizzazione di HF, e lo ES potrebbe essere interpretato come un segno di scompenso cardiaco imminente piuttosto che un evento indipendente. Le alterazioni bioumorali tipiche dello HF potrebbero contribuire a creare un substrato per la ricorrenza di aritmie, con l’ES come un epifenomeno. Un fattore di rischio aritmico potenzialmente sovrapponibile nei pazienti con HF sono i disturbi respiratori del sonno (SDB). Recenti dati osservazionali hanno mostrato che SDB è un predittore indipendente di terapie appropriate nei pazienti portatori di ICD e potrebbe almeno in parte spiegare l’aumentata incidenza di ES dociumentata al mattino. Limitazioni Questo studio presenta tutte le limitazioni intrinseche ad uno studio retrospettivo. Inoltre, le temperature medie sono state estrapolate da un sito web, quindi limitano la reale valutaizone della temperatura esterna di un’ampia area geografica. Riguardo ai dati raccolti, la terapia farmacologica domiciliare non è stata raccolta routinariamente, dato che lo studio era focalizzato sul trattamento acuto dello ES. quindi, non si possono estendere questi risultati a sottopopolazioni specifiche (es. pazienti precedentemente trattati con antiaritmici o β-bloccanti). Inoltre, non possiamo fornire dati riguardo la programmazione dell’ICD, che è un fattore importante per l’ES ed anche un potenziale fattore di confondimento. Conclusioni L’ incidenza di ES non è omogenea nel tempo, ma sembra essere organizzata in cluster o in “hot-spot”. Anche se l’ES non sembra essere associato con i valori di temperatura assoluta, la maggior parte degli ES si verifica in associazione ad un aumento del range di temperatura mensile. Una maggiore incidenza di ES può essere dimaostrata anche durante i giorni lavorativi e le ore diurne. Questi dati sono osservazionali e nuove ipotesi potrebbero essere dimostrate per spiegare questo particolare comportamento dell’incidenza dell’ES.Introduction Electrical storm (ES) is usually defined as the occurrence of three or more episodes of sustained ventricular tachycardia (VT) or ventricular fibrillation (VF) within 24 hours requiring either anti-tachycardia pacing (ATP) or cardioversion/defibrillation. The occurrence of ventricular tachyarrhythmias appears to follow circadian, daily, and seasonal distributions. Unfortunately, the temporal patterns described so far vary widely in patients with ischemic and non-ischemic heart disease, hypertrophic cardiomyopathy, and Brugada syndrome. Although some studies have shown potential candidates as ES predictors, there is currently no evidence regarding the association of this condition with environmental and external factors such as temperature, time of the day and time of the year. The aim of the present study is to describe the incidence of ES over time and test the potential association between ES incidence and time of the year, time of the week, time of the day and short-term temperature variations. Methods Study selection The Circannual pattern and TEMPerature-related incidence of Electrical Storm (TEMPEST) study was conducted following the current guidelines, and registered in the PROSPERO International prospective register of systematic reviews of the University of York, United Kingdom (registration # CRD42013003744). Two medical databases (MEDLINE and Embase) were systematically searched in order to include all available papers. MEDLINE was searched using the following query: “electrical storm” [Mesh] OR “arrhythmic storm” [Mesh] OR “recurrent ventricular arrhythmias” [Mesh] OR “ventricular tachycardia clusters” [Mesh] OR “electrical instability” [Mesh]. ISI Web of Science was searched using the following query: title contains “electrical storm” OR “arrhythmic storm” OR “recurrent ventricular arrhythmia” OR “ventricular tachycardia clusters” OR “electrical instability”. The search was performed up until November 1st, 2015 and was limited to English-language literature. Two authors independently screened all the records reviewed full-texts articles and determined their eligibility. In order to be selected, a study has to meet all the following criteria: a) diagnosis of ES as the occurrence of three or more episodes of VT/VF within 24 hours (each episode at least 5 minutes apart) or VT for more than 12 hours; b) theabsenceofacutecoronarysyndromeasthearrhythmictrigger; c) tenormorepatientsincluded; d) selection of the most recent publication when the same group reported on the same patients in separate publications. Inter-observer concordance was optimal during the whole selection process (k = 0.97). At the end of the selection process, 35 papers were included in the data collection process. Data collection Corresponding authors of aforementioned papers were contacted by e-mail and asked to participate. Of those, 19 agreed and the study protocol was provided to them. All authors were asked for additional information on a patient-level basis regarding clinical characteristics, lab exams, ES characteristics, therapies delivered by the ICD, and pharmacological and non-pharmacological management. Nine authors replied back with a complete dataset. In order to ensure optimal data quality, datasets with no data available regarding ES time and geographical location of each patient were excluded, as were datasets collecting non-consecutive patients. At the end of the selection and collection processes, five centres had the datasets from their papers (9–13) merged into the present registry. Temperature data collection Temperature data were retrieved from the “historical weather” section of Weather Underground (www.wunderground.com), the largest weather database available online. For each patient, average, maximum, and minimum temperatures during the event day were collected, as were average mean, maximum and minimum temperatures during the week and the month of the ES, and the week and the month before. If the weather almanac was not available for the exact geographical location at that time, the nearest forecast station with available data was used instead. Weekly and monthly temperature ranges were defined as the average of maximum temperatures minus the average of minimum temperatures during a week or a month, respectively. The same database was used in order to retrieve sunrise and sunset hours. If ES started after sunrise and before sunset it was considered as happened during daytime; if it started after sunset and before sunrise it was considered as happened during night-time. Results Population characteristics Total population included 246 patients presenting with ES (221 males, age 66±9 years). While mean serum potassium levels were within the normal ranges (4.3±0.6 mEq/l), 23 patients (9.3%) had hypokalemia and 6 patients (2.4%) had hyperkalemia on presentation. Mean creatinine levels were 1.3±0.5 mg/dl and 22 patients (8.9%) were admitted with creatinine serum levels ≥2 mg/dl. Each ES episode was made up by a median of 7 VT/VF episodes (1st-3rd IQR 4-16). On average, each patient experienced a median of 8 anti-tachycardia pacing (ATP) therapies (1st-3rd IQR 3-10) and 5 shocks (1st-3rd IQR 3-6) before ES termination. Electrical storm incidence over time ES incidence over time followed a non-homogeneous distribution in all participating centres, with low-incidence periods alternating with clusters of many ES admitted within a few days from one another. Regarding ES distribution over the day, a significantly higher number of ES happened during daytime hours rather than during night-time hours (58.7% vs. 41.3%; p<0.001). Plotting ES incidence over time shows that 29% of all ES started from 8 to 10 a.m., with a significant incidence reduction during the following hours (p<0.05). Weekly incidence of ES was similar from Mondays to Fridays, while both Saturdays and Sundays showed a lower incidence of ES when compared to other days (all p<0.05). ES distribution over the year was homogeneous with no month significantly associated with a higher prevalence of ES. Similar incidences of ES have been found between winter, spring, summer and fall. Temperature and electrical storm No linear association was found between ES incidence and average, minimum and maximum daily, weekly or monthly temperatures. However, ES incidence was significantly associated with an increase in monthly temperature range when compared to the month before, with 68.9% of ES happening after an increase in monthly temperature range (p=0.003). Discussion Temperature-related variations From our data, ES presentation is not homogenous over time but seems to recognize a clustered or “hot-spot” pattern, alternating low-incidence with “high-intensity” periods, when many patients were admitted with ES within a few days. This pattern, while not superimposable for each center due to the different timeframes and geographical coordinates considered, was indeed quite evident for all of the five participating hospitals. The pattern described was not related to a specific circannual pattern neither to absolute temperatures, as centers varied widely in terms of latitude, longitude, and mean monthly averages (these latter ranging from 10°C in Warsaw to 20° C in Valencia and 21°C in Los Angeles). On the other hand, we found a significant association between ES incidence and variations in the temperature range, with nearly 70% of all ES happening after an increase in temperature ranges of their specific geographical locations. The mechanisms underlying the connection between ES and environmental triggers are unknown, but some hypothesis can be made. In favor of a direct causal relationship, we have many available data underlying an increased risk of ventricular arrhythmias in patients undergoing fast body temperature cooling and rewarming, as commonly experienced in therapeutic hypothermia. Animal models demonstrated that inducing hypothermia amplifies dispersion of repolarization and increases myocardial vulnerability to VF, thus potentially eliciting multiple arrhythmic events in predisposed patients. Of course, our patients experienced a variation in external rather than body temperature, which was not as big in magnitude neither so concentrated in time. Therefore, other hypotheses must be sought. Recently, it has been suggested that the increased mortality and morbidity caused by hot and cold temperatures coul

COVID-19 in rheumatic diseases in Italy: first results from the Italian registry of the Italian Society for Rheumatology (CONTROL-19)

OBJECTIVES: Italy was one of the first countries significantly affected by the coronavirus disease 2019 (COVID-19) epidemic. The Italian Society for Rheumatology promptly launched a retrospective and anonymised data collection to monitor COVID-19 in patients with rheumatic and musculoskeletal diseases (RMDs), the CONTROL-19 surveillance database, which is part of the COVID-19 Global Rheumatology Alliance. METHODS: CONTROL-19 includes patients with RMDs and proven severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) updated until May 3rd 2020. In this analysis, only molecular diagnoses were included. The data collection covered demographic data, medical history (general and RMD-related), treatments and COVID-19 related features, treatments, and outcome. In this paper, we report the first descriptive data from the CONTROL-19 registry. RESULTS: The population of the first 232 patients (36% males) consisted mainly of elderly patients (mean age 62.2 years), who used corticosteroids (51.7%), and suffered from multi-morbidity (median comorbidities 2). Rheumatoid arthritis was the most frequent disease (34.1%), followed by spondyloarthritis (26.3%), connective tissue disease (21.1%) and vasculitis (11.2%). Most cases had an active disease (69.4%). Clinical presentation of COVID-19 was typical, with systemic symptoms (fever and asthenia) and respiratory symptoms. The overall outcome was severe, with high frequencies of hospitalisation (69.8%), respiratory support oxygen (55.7%), non-invasive ventilation (20.9%) or mechanical ventilation (7.5%), and 19% of deaths. Male patients typically manifested a worse prognosis. Immunomodulatory treatments were not significantly associated with an increased risk of intensive care unit admission/mechanical ventilation/death. CONCLUSIONS: Although the report mainly includes the most severe cases, its temporal and spatial trend supports the validity of the national surveillance system. More complete data are being acquired in order to both test the hypothesis that RMD patients may have a different outcome from that of the general population and determine the safety of immunomodulatory treatments

Type 2 diabetes – an autoinflammatory disease driven by metabolic stress

Type 2 diabetes has traditionally been viewed as a metabolic disorder characterised by chronic high glucose levels, insulin resistance, and declining insulin secretion from the pancreas. Modern lifestyle, with abundant nutrient supply and reduced physical activity, has resulted in dramatic increases in the rates of obesity-associated disease conditions, including diabetes. The associated excess of nutrients induces a state of systemic low-grade chronic inflammation that results from production and secretion of inflammatory mediators from the expanded pool of activated adipocytes. Here, we review the mechanisms by which obesity induces adipose tissue dysregulation, detailing the roles of adipose tissue secreted factors and their action upon other cells and tissues central to glucose homeostasis and type 2 diabetes. Furthermore, given the emerging importance of adipokines, cytokines and chemokines in disease progression, we suggest that type 2 diabetes should now be viewed as an autoinflammatory disease, albeit one that is driven by metabolic dysregulation

Circannual pattern and Temperature-related incidence of Electrical Storm: the Tempest study

Introduzione Electrical storm (ES) è definite come la presenza di 3 o più episodi di tachycardia ventricolare sostenuta (VT) o fibrillazione ventricolare (VF) in 24 ore che richiede o pacing anti tachicardico (ATP) o cardioversione/defibrillazione. Le tachiaritmie ventricolari sembrano seguire una distribuzione circadiana, giornaliera e stagionale. Sfortunatamente il pattern temporale descritto fin ora varia ampiamente in pazienti con cardiopatia ischemica e non, cardiomiopatia ipertrofica e sindrome di Brugada. Benché alcuni studi hanno mostrato alcuni predittori di storm aritmico, a tutt’oggi non esistono evidenze che associno questa condizione con fattori ambientali ed esterni come la temperatura, l’ora del giorno o il periodo dell’anno. Lo scopo di questo studio è di descrivere l’incidenza di ES nel tempo e valutare la potenziale associazione tra l’incidenza di ES ed il periodo dell’anno, della settimana, del giorno e le variazioni della temperatura a breve termine. Metodi Selezione dello studio Lo studio Circannual pattern and TEMPerature-related incidence of Electrical Storm (TEMPEST) è stato eseguito nel rispetto delle line guida correnti e registrato nel PROSPERO il registro prospettico internazionale delle revisioni sistematiche dell’Università di York United Kingdom (registrazione # CRD42013003744). Due database medici (MEDLINE and Embase) sono stati valutati per includere tutti gli articoli disponibili. MEDLINE è stata valutata utilizzando le seguenti parole chiave: “electrical storm” [Mesh] OR “arrhythmic storm” [Mesh] OR “recurrent ventricular arrhythmias” [Mesh] OR “ventricular tachycardia clusters” [Mesh] OR “electrical instability” [Mesh]. ISI Web of Science è stata valutata utilizzando le seguenti parole chiave: “electrical storm” OR “arrhythmic storm” OR “recurrent ventricular arrhythmia” OR “ventricular tachycardia clusters” OR “electrical instability”. La ricerca è stata realizzata dal 01.11.2015 ed è stata limitata alla letteratura di lingua inglese. Due autori hanno controllato indipendentemente tutti gli articoli e controllato la loro appropriatezza per essere selezionati secondo i seguenti criteri: a) Diagnosi di ES come 3 o più episodi di VT/VF in 24 ore (ogni episodio almeno 5 minuti dal precedente) o VT per più di 12 ore; b) L’assenzadisindromecoronaricaacutacometriggeraritmico; c) 10opiùpazientiinclusi; d) laselezionedellepubblicazionipiùrecentiquandolostessogruppohariportato lo stesso paziente in pubblicazioni separate. La concordanza inter osservatore era ottimale durante l’intero processo di selezione (k = 0.97). Alla fine del processo di selezione, 35 articoli sono stati inclusi nel processo di raccolta dati. Raccolta dati Gli autori dei lavori selezionati sono stati contattati per email ed è stato chiesto loro di partecipare. Di questi, 19 hanno aderito ed è stato condiviso il protocollo dello studio. Sono state chieste informazioni cliniche aggiuntive su ciascun paziente, gli esami di laboratorio e le caratteristiche dell’ES, le terapie erogate dall’ICD, la gestione farmacologica e non. 9 autori hanno fornito un dataset completo. Per assicurare una buona qualità dei dati, i dataset senza dati disponibili sulla data dell’ES e sulla localizzazione geografica di ciascun paziente sono stati esclusi. Alla fine del processo di selezione e raccolta dati, 5 centri sono stati selezionati ed I dati sono stati inseriti nel presente registro. Raccolta dei dati sulla temperatura I dati sulla temperatura sono stati raccolti dalla sezione “historical weather” del Weather Underground (www.wunderground.com), il più ampio database sulle previsioni del tempo disponibile online. Per ciascun paziente, è stata registrata la temperatura media, massima e minima durante il giorno dell’evento, della settimana e del mese in cui è avvenuto l’ES e del mese precedente. Se la temperatura non era disponibile per l’esatta localizzazione geografica in quel momento, si utilizzavano i dati della stazione meteo più vicina. I range di temperatura settimanali e mensili sono stati definiti come la media delle temperature massime meno ma media delle temperature minime rispettivamente durante una settimana o un mese. Lo stesso database è stato utilizzato per valutare le ore diurne e notturne. Se l’ES iniziava dopo l’alba e prima del tramonto si considerava un evento accaduto di giorno; se iniziava dopo il tramonto e prima dell’alba si considerava accaduto di notte. Risultati Caratteristiche della popolazione La popolazione dello studio ha incluso 246 pazienti con ES (221 maschi, età 66±9 anni). I livelli medi di potassio sierico erano nella norma (4.3±0.6 mEq/l), ma 23 pazienti (9.3%) avevano ipokaliemia e 6 (2.4%) iperkaliemia all’arrivo in pronto soccorso. I livelli medi di creatinina erano 1.3±0.5 mg/dl e 22 pazienti (8.9%) sono stati ricoverati con una creatinina ≥2 mg/dl. Ogni episodio di ES era composto da una mediana di 7 episodi di VT/VF (1st-3rd IQR 4-16). In media ogni paziente era sottoposto ad una mediana di 8 ATP (1st-3rd IQR 3- 10) e 5 shock (1st-3rd IQR 3-6) prima di risolvere l’episodio di ES. Incidenza di ES nel tempo L’incidenza di ES nel tempo seguiva una distribuzione non omogenea in tutti i centri partecipanti, con periodi con bassa incidenza alternati con cluster di diversi ES ricoverati a pochi giorni l’uno dall’altro. Riguardo alla distribuzione dell’ES nella giornata, un più alto numero di ES sono avvenuti nelle ore diurne rispetto alle notturne (58.7% vs. 41.3%; p<0.001). Il plotting dell’incidenza di ES nel tempo mostra che il 29% di tutti gli ES iniziava tra le 8 e le 10 a.m., con una incidenza nettamente inferiore nelle ore successive (p<0.05). L’incidenza settimanale di ES era simile dal lunedì al venerdì, mentre i giorni festivi mostravano una minore incidenza di ES rispetto agli altri giorni (tutte p<0.05). La distribuzione di ES durante l’anno era omogenea, nessun mese era significativamente associato con una maggiore prevalenza di ES. Incidenze simili di ES sono state riscontrate nelle diverse stagioni dell’anno. Temperatura e electrical storm Non si è trovata un’associazione lineare tra l’incidenza di ES e la temperatura media, minima e massima giornaliera, settimanale o mensile. Comunque l’incidenza di ES era associate in modo significativo con un increment nel range della temperature mensile, paragonata al mese precedente, con il 68.9% degli ES che si verificava dopo un aumento del range di temperature mensile (p=0.003). Discussione Variazioni correlate alla temperatura Dai nostri dati si deduce che la presentazione dell’ES non è omogenea nel tempo, ma sembra riconoscere un andamento a cluster o “hot-spot”, con un’alternanza tra periodi a bassa incidenza e periodi ad alta intensità, con molti pazienti ricoverati in pochi giorni. Questo pattern, benché non sovrapponibile per ogni centro dato il fusorario e le diverse coordinate geografiche, era però evidente per tutti i centri partecipanti. Il pattern descritto non era correlato ad un pattern circannuale né alla temperatura assoluta, dato che i centri erano molto diversi in termini di latitudine, longitudine e temperatura media mensile (10°C a Varsavia, 20° C a Valencia e 21°C a Los Angeles). Inoltre, è stata riscontrata un’associazione significativa tra l’incidenza di ES e le variazioni del range di temperatura, con quasi il 70% degli ES che si verificava dopo un aumento del range di temperatura della specifica zone geografica. I meccanismi che mettono in relazione gli ES ei trigger ambientali non sono conosciuti a tutt’oggi, ma possono essere fatte delle ipotesi. Ci potrebbe essere una relazione causale diretta, per cui abbiamo molti dati disponibili che sottolineano il rischio maggiore di aritmie ventricolari nei pazienti che sono sottoposti ad un rapido raffreddamento e riscaldamento corporeo, come accade comunemente nell’ipotermia terapeutica. Modelli animali hanno mostrato che l’ipotermia indotta amplifica la dispersione della ripolarizzazione ed aumenta la vulnerabilità del miocardio ventricolare alla VF, quindi potenzialmente potrebbe favorire eventi aritmici multipli in pazienti predisposti. Certamente i pazienti presi in esame hanno subito variazioni della temperatura esterna, non corporea, che è di minore entità e meno concentrata nel tempo. Perciò altre ipotesi possono essere fatte. Di recente si è suggerito che l’aumento della mortalità e morbidità causato da temperature calde e fredde potrebbe non essere strettamente correlato all’ipo o ipertermia ma ad altri meccanismi triggerati dai tentativi di adattamento del corpo umano alla temperatura esterna. Infatti, un’aumentata mortalità e un incremento delle ospedalizzazioni per cause cardiovascolari sono stati documentati dopo un’ondata di freddo o di caldo in diverse localizzazioni geografiche. Il tasso di ospedalizzazioni valutato da un ampio studio di popolazione ha mostrato un’associazione inversa a J tra ospedalizzazioni per ipertensione, diabete e, in misura minore aritmie, in un lasso di tempo di 21 giorni, con un rischio più alto ad entrambi gli estremi di temperatura. La vasoreattività mediata dalla termoregolazione, l’attivazione del sistema nervoso simpatico e la ritenzione di sodio e acqua, attraverso il sistema renina-angiotensina-aldosterone potrebbe essere coinvolto come meccanismo fisiopatologico sottostante. Inoltre i cambiamenti nella pressione atmosferica correlati alle variazioni del meteo e della temperatura sono associate con la concentrazione di inquinanti particolati o gassosi, che sono stati messi in relazione con un aumentato rischio di ospedalizzazioni per aritmie e con un incremento della mortalità. Variazioni settimanali e giornaliere L’incidenza maggiore di ES durante i giorni lavorativi sottolinea un ruolo predominante del sistema nervoso autonomo, come trigger dell’ES, analogamente al ben noto pattern circadiano nell’infarto miocardico acuto. Questa ipotesi è supportata da una sottoanalisi recente del trial SCD-HeFT, che ha dimostrato una variazione significativa settimanale con un aumento dell’incidenza di VT/VF di lunedì solo nei pazienti non trattati con β-bloccanti. Le analisi disponibili del pattern giornaliero di VT/VF riportano una maggior incidenza di terapie dell’ICD nelle prime ore del mattino sia nei pazienti ischemici che non ischemici, mentre i pazienti con cardiomiopatia ipertrofica o sindrome di Brugada ricevevano più spesso le terapie dell’ICD rispettivamente nel pomeriggio o di notte. Nella nostra popolazione, principalmente composta da cardiomiopatia ischemica (63.0%) e dilatativa idiopatica (20.7%), la distribuzione dell’inizio dello ES è simile alla distribuzione circadiana di VT/VF descritto da Anand et al., benché l’aumento descritto nel pomeriggio è molto meno evidente nella nostra popolazione. Così, mentre si può ipotizzare che la prima VT/VF che triggera l’ES segue lo stesso pattern circadiano già descritto, alcuni altri fattori devono essere ritenuti responsabili dell’aggregazione di molte VT/VF in uno ES. data l’alta prevalenza di cardiopatie strutturali e severa disfunzione ventricolare sinistra nella nostra popolazione, si può identificare lo scompenso cardiaco (HF) come uno dei protagonisti principali. Dati disponibili con un follow-up a 5 anni mostrano che i pazienti con ES condividono alcuni elementi clinici con i pazienti ricoverati per riacutizzazione di HF, e lo ES potrebbe essere interpretato come un segno di scompenso cardiaco imminente piuttosto che un evento indipendente. Le alterazioni bioumorali tipiche dello HF potrebbero contribuire a creare un substrato per la ricorrenza di aritmie, con l’ES come un epifenomeno. Un fattore di rischio aritmico potenzialmente sovrapponibile nei pazienti con HF sono i disturbi respiratori del sonno (SDB). Recenti dati osservazionali hanno mostrato che SDB è un predittore indipendente di terapie appropriate nei pazienti portatori di ICD e potrebbe almeno in parte spiegare l’aumentata incidenza di ES dociumentata al mattino. Limitazioni Questo studio presenta tutte le limitazioni intrinseche ad uno studio retrospettivo. Inoltre, le temperature medie sono state estrapolate da un sito web, quindi limitano la reale valutaizone della temperatura esterna di un’ampia area geografica. Riguardo ai dati raccolti, la terapia farmacologica domiciliare non è stata raccolta routinariamente, dato che lo studio era focalizzato sul trattamento acuto dello ES. quindi, non si possono estendere questi risultati a sottopopolazioni specifiche (es. pazienti precedentemente trattati con antiaritmici o β-bloccanti). Inoltre, non possiamo fornire dati riguardo la programmazione dell’ICD, che è un fattore importante per l’ES ed anche un potenziale fattore di confondimento. Conclusioni L’ incidenza di ES non è omogenea nel tempo, ma sembra essere organizzata in cluster o in “hot-spot”. Anche se l’ES non sembra essere associato con i valori di temperatura assoluta, la maggior parte degli ES si verifica in associazione ad un aumento del range di temperatura mensile. Una maggiore incidenza di ES può essere dimaostrata anche durante i giorni lavorativi e le ore diurne. Questi dati sono osservazionali e nuove ipotesi potrebbero essere dimostrate per spiegare questo particolare comportamento dell’incidenza dell’ES.Introduction Electrical storm (ES) is usually defined as the occurrence of three or more episodes of sustained ventricular tachycardia (VT) or ventricular fibrillation (VF) within 24 hours requiring either anti-tachycardia pacing (ATP) or cardioversion/defibrillation. The occurrence of ventricular tachyarrhythmias appears to follow circadian, daily, and seasonal distributions. Unfortunately, the temporal patterns described so far vary widely in patients with ischemic and non-ischemic heart disease, hypertrophic cardiomyopathy, and Brugada syndrome. Although some studies have shown potential candidates as ES predictors, there is currently no evidence regarding the association of this condition with environmental and external factors such as temperature, time of the day and time of the year. The aim of the present study is to describe the incidence of ES over time and test the potential association between ES incidence and time of the year, time of the week, time of the day and short-term temperature variations. Methods Study selection The Circannual pattern and TEMPerature-related incidence of Electrical Storm (TEMPEST) study was conducted following the current guidelines, and registered in the PROSPERO International prospective register of systematic reviews of the University of York, United Kingdom (registration # CRD42013003744). Two medical databases (MEDLINE and Embase) were systematically searched in order to include all available papers. MEDLINE was searched using the following query: “electrical storm” [Mesh] OR “arrhythmic storm” [Mesh] OR “recurrent ventricular arrhythmias” [Mesh] OR “ventricular tachycardia clusters” [Mesh] OR “electrical instability” [Mesh]. ISI Web of Science was searched using the following query: title contains “electrical storm” OR “arrhythmic storm” OR “recurrent ventricular arrhythmia” OR “ventricular tachycardia clusters” OR “electrical instability”. The search was performed up until November 1st, 2015 and was limited to English-language literature. Two authors independently screened all the records reviewed full-texts articles and determined their eligibility. In order to be selected, a study has to meet all the following criteria: a) diagnosis of ES as the occurrence of three or more episodes of VT/VF within 24 hours (each episode at least 5 minutes apart) or VT for more than 12 hours; b) theabsenceofacutecoronarysyndromeasthearrhythmictrigger; c) tenormorepatientsincluded; d) selection of the most recent publication when the same group reported on the same patients in separate publications. Inter-observer concordance was optimal during the whole selection process (k = 0.97). At the end of the selection process, 35 papers were included in the data collection process. Data collection Corresponding authors of aforementioned papers were contacted by e-mail and asked to participate. Of those, 19 agreed and the study protocol was provided to them. All authors were asked for additional information on a patient-level basis regarding clinical characteristics, lab exams, ES characteristics, therapies delivered by the ICD, and pharmacological and non-pharmacological management. Nine authors replied back with a complete dataset. In order to ensure optimal data quality, datasets with no data available regarding ES time and geographical location of each patient were excluded, as were datasets collecting non-consecutive patients. At the end of the selection and collection processes, five centres had the datasets from their papers (9–13) merged into the present registry. Temperature data collection Temperature data were retrieved from the “historical weather” section of Weather Underground (www.wunderground.com), the largest weather database available online. For each patient, average, maximum, and minimum temperatures during the event day were collected, as were average mean, maximum and minimum temperatures during the week and the month of the ES, and the week and the month before. If the weather almanac was not available for the exact geographical location at that time, the nearest forecast station with available data was used instead. Weekly and monthly temperature ranges were defined as the average of maximum temperatures minus the average of minimum temperatures during a week or a month, respectively. The same database was used in order to retrieve sunrise and sunset hours. If ES started after sunrise and before sunset it was considered as happened during daytime; if it started after sunset and before sunrise it was considered as happened during night-time. Results Population characteristics Total population included 246 patients presenting with ES (221 males, age 66±9 years). While mean serum potassium levels were within the normal ranges (4.3±0.6 mEq/l), 23 patients (9.3%) had hypokalemia and 6 patients (2.4%) had hyperkalemia on presentation. Mean creatinine levels were 1.3±0.5 mg/dl and 22 patients (8.9%) were admitted with creatinine serum levels ≥2 mg/dl. Each ES episode was made up by a median of 7 VT/VF episodes (1st-3rd IQR 4-16). On average, each patient experienced a median of 8 anti-tachycardia pacing (ATP) therapies (1st-3rd IQR 3-10) and 5 shocks (1st-3rd IQR 3-6) before ES termination. Electrical storm incidence over time ES incidence over time followed a non-homogeneous distribution in all participating centres, with low-incidence periods alternating with clusters of many ES admitted within a few days from one another. Regarding ES distribution over the day, a significantly higher number of ES happened during daytime hours rather than during night-time hours (58.7% vs. 41.3%; p<0.001). Plotting ES incidence over time shows that 29% of all ES started from 8 to 10 a.m., with a significant incidence reduction during the following hours (p<0.05). Weekly incidence of ES was similar from Mondays to Fridays, while both Saturdays and Sundays showed a lower incidence of ES when compared to other days (all p<0.05). ES distribution over the year was homogeneous with no month significantly associated with a higher prevalence of ES. Similar incidences of ES have been found between winter, spring, summer and fall. Temperature and electrical storm No linear association was found between ES incidence and average, minimum and maximum daily, weekly or monthly temperatures. However, ES incidence was significantly associated with an increase in monthly temperature range when compared to the month before, with 68.9% of ES happening after an increase in monthly temperature range (p=0.003). Discussion Temperature-related variations From our data, ES presentation is not homogenous over time but seems to recognize a clustered or “hot-spot” pattern, alternating low-incidence with “high-intensity” periods, when many patients were admitted with ES within a few days. This pattern, while not superimposable for each center due to the different timeframes and geographical coordinates considered, was indeed quite evident for all of the five participating hospitals. The pattern described was not related to a specific circannual pattern neither to absolute temperatures, as centers varied widely in terms of latitude, longitude, and mean monthly averages (these latter ranging from 10°C in Warsaw to 20° C in Valencia and 21°C in Los Angeles). On the other hand, we found a significant association between ES incidence and variations in the temperature range, with nearly 70% of all ES happening after an increase in temperature ranges of their specific geographical locations. The mechanisms underlying the connection between ES and environmental triggers are unknown, but some hypothesis can be made. In favor of a direct causal relationship, we have many available data underlying an increased risk of ventricular arrhythmias in patients undergoing fast body temperature cooling and rewarming, as commonly experienced in therapeutic hypothermia. Animal models demonstrated that inducing hypothermia amplifies dispersion of repolarization and increases myocardial vulnerability to VF, thus potentially eliciting multiple arrhythmic events in predisposed patients. Of course, our patients experienced a variation in external rather than body temperature, which was not as big in magnitude neither so concentrated in time. Therefore, other hypotheses must be sought. Recently, it has been suggested that the increased mortality and morbidity caused by hot and cold temperatures coul

Lessons learnt from different inoculation strategies for pilot-scale start-up of partial nitritation for landfill leachate treatment

Conventional biological processes are not enough to achieve desired removal efficiencies from N-rich waste streams such as landfill leachate. In this aspect, start-up phase of a sequencing batch reactor was monitored that treated landfill leachate through a nitritation (LPN) process. The reactor was inoculated from two different sources with distinctive microbial compositions. The acclimatized sludge, taken from a leachate intermittent aeration reactor, failed to establish nitritation but instead developed a nitrification process initially (N-NO3 > 500 mg/l and N-NO2 almost null) and showed no biological activity afterwards. The latter non-acclimatized sludge taken from a conventional activated sludge (CAS) reactor achieved N-NH4 removal up to 96%. Although the nitrite oxidizing genus Nitrospira was abundant in the CAS, it was not further detected in the LPN system. Moreover, the enrichment of ammonia oxidizing genus Nitrosomonas in the LPN was consistent with the establishment of an efficient nitritation process. (c) 2022 The Author(s). Published by Elsevier B.V. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)

Tachycardiomyopathy in Patients without Underlying Structural Heart Disease

Tachycardiomyopathy (TCM) is an underestimated cause of reversible left ventricle dysfunction. The aim of this study was to identify the predictors of recurrence and incidence of major cardiovascular events in TCM patients without underlying structural heart disease (pure TCM). The prospective, observational study enrolled all consecutive pure TCM patients. The diagnosis was suspected in patients admitted for heart failure (HF) with a reduced ejection fraction and concomitant persistent arrhythmia. Pure TCM was confirmed after the clinical and echocardiographic recovery during follow-up. From 107 pure TCM patients (9% of all HF admission, the median follow-up 22.6 months), 17 recurred, 51 were hospitalized for cardiovascular reasons, two suffered from thromboembolic events and one died. The diagnosis of obstructive sleep apnoea syndrome (OSAS, hazard ratio (HR) 5.44), brain natriuretic peptide on admission (HR 1.01 for each pg/mL) and the heart rate at discharge (HR 1.05 for each bpm) were all independent predictors of TCM recurrence. The left ventricular ejection fraction at discharge (HR 0.96 for each%) and the heart rate at discharge (HR 1.02 for each bpm) resulted as independent predictors of cardiovascular-related hospitalization. Pure TCM is more common than previously thought and associated with a good long-term survival but recurrences and hospitalizations are frequent. Reversing OSAS and controlling the heart rate could prevent TCM-related complications

Safety and Efficacy of Stereotactic Arrhythmia Radioablation for the Treatment of Ventricular Tachycardia: A Systematic Review

Catheter ablation (CA) is a fundamental therapeutic option for the treatment of recurrent ventricular arrhythmias. Notwithstanding the tremendous improvements in the available technology and the increasing amount of evidence in support of CA, in some patients the procedure fails, or is absolutely contraindicated due to technical or clinical issues. In these cases, the clinical management of patients is highly challenging, and mainly involves antiarrhythmic drugs escalation. Over the last 5 years, stereotactic arrhythmia radioablation (STAR) has been introduced into clinical practice, with several small studies reporting favorable arrhythmia-free outcomes, without severe side effects at a short to mid-term follow-up. In the present systematic review, we provide an overview of the available studies on stereotactic arrhythmia radioablation, by describing the potential indications and technical aspects of this promising therapy

Anaerobic Membrane Bioreactor for Urban Wastewater Valorisation: Operative Strategies and Fertigation Reuse

In European scenario, the potential source for water supply from treated wastewater is actually estimated in 1,100 Mm3/y (EU-ENV, 2015). Anaerobic processes compared with conventional aerobic ones, cause a net reduction of the operative costs and possible reuse for fertigation purposes. The tested anaerobic pilot (HRT 6 h and T 30\ub0C) is constituted from a UASB reactor (16 L). Increment of influent organic loading rate (OLR) was studied for 1 year from 1 to 2 kgCOD/m3/d by feeding raw wastewater (Period 1), methanol (Period 2) and fermented supernatant from cellulosic sludge (Period 3).The biogas production was assessed equal to 0.13 m3biogas/kgCOD (Period 1), to 0.57 m3biogas/kgCOD (Period 2) and to 0.24 m3biogas/kgCOD (Period 3) with methane percentages constant around 33%. UASB effluent has not the final quality to comply limit values for water reuse and fertigation, especially for microbiological parameters. Further treatments could be necessary to achieve the removals of bacteria, such as E.Coli, recalcitrant organic traces and metals. Therefore, some advanced post treatments have been studied in this paper after UASB treatments, like UV disinfection, UV coupled with H2O2 and GAC adsorption. The innovative solution is coupling UASB reactor with anaerobic submerged sidestream AnMBR (UF hollow fiber membrane with 0.03 \u3bcm of nominal pore-size and 0.5 m2 of surface area KOCH, Puron single bundle). Membrane cleaning was carried out using sodium hypochlorite solution (400 ppm) each 45 days to remove organic fouling and to recover the initial permeability of the membrane. The average operative flux at process temperature was equal to 8.8\ub11.9 L/h/m2 and operating TMP of 44.6\ub18.5 mbar was detected. The removal of E.Coli was investigated in the effluent from UASB and in the permeate from AnMBR process. At clean membrane conditions, complete removal of bacteria (99\ub11%) was found. Furthermore, the determination of microplastics distribution was carried out both in the experimental anaerobic pilot and in the conventional full scale aerobic treatment plant. The effluent microplastics were quantified and the removal role of the different operative units was studied