Bipolar disorder: evolution of the concept and current controversies

The author reviews the evolution of the concept of bipolar disorder as an ongoing process. Its roots can be found in the work of Araeteus of Capadocia, who assumed that melancholia and mania were two forms of the same disease. The modern understanding of bipolar disorder began in France, through the work of Falret (1851) and Baillarger (1854). The pivotal concepts of Emil Kraepelin changed the basis of psychiatric nosology, and Kraepelin's unitary concept of manic-depressive insanity was largely accepted. Kraepelin and Weigandt's ideas on mixed states were the cornerstone of this unitary concept. After Kraepelin, however, the ideas of Kleist and Leonhard, in Germany, as well as the work of Angst, Perris and Winokur, emphasized the distinction between unipolar and bipolar forms of depression. More recently, the emphasis has shifted again to the bipolar spectrum, which, in its mild forms, expanded to the limits of normal temperament. In concluding, the author summarizes the polemic aspects concerning the nosology of bipolar disorder and its boundaries in comparison with those of with schizophrenia, schizoaffective disorders and cycloid psychosisO autor revê o conceito de transtorno bipolar como um processo em evolução. Suas raízes podem ser encontradas no trabalho de Araeteus da Capadócia, que assumia serem a melancolia e a mania duas formas da mesma doença. A compreensão atual da doença bipolar começou na França, através dos trabalhos de Falret (1851) e Baillarguer (1854). Os conceitos fundamentais de Kraepelin mudaram as bases da nosologia psiquiátrica, e o conceito unitário de Kraepelin sobre a insanidade maníaco-depressiva passou a ser amplamente aceito. Depois de Kraepelin, no entanto, as idéias de Kleist e Leonhard, na Alemanha, e o trabalho subseqüente de Angst, Perris e Winokur enfatizaram a distinção entre as formas monopolares e bipolares da depressão. Mais recentemente a ênfase mudou novamente para o espectro bipolar, que em suas formas leves expande-se às bordas dos temperamentos normais. Finalizando, o autor sumariza os aspectos polêmicos da nosologia da doença bipolar e seus limites com as esquizofrenias, a doença esquizoafetiva e as psicoses ciclóides.Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Escola Paulista de Medicina (EPM) da Universidade FederalUNIFESP, EPM, da Universidade FederalSciEL

Epidemiologia e aspectos transculturais do transtorno obsessivo-compulsivo

Epidemiological and phenomenological data are convergent and emphasize the similarities of obsessive-compulsive features among different cultures and geographic regions (North and South America, Europe, Africa, Asia). In the studies reviewed, obsessions and compulsions show to be very similar in their variety and content, regardless sociocultural differences and historical backgrounds. The influence of the culture was observed only circumstantially , for example, when shaping religious and sexual contents. The phenomenological homogeneity of obsessive-compulsive disorder, as a transhistorical and transcultural syndrome, suggests the existence of a setting of nuclear symptoms relatively independent of geographic, ethnic and cultural differences. The importance of biologic evolutionary and ethological studies is emphasized.Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina Departamento de PsiquiatriaUNIFESP, EPM, Depto. de PsiquiatriaSciEL

History of the nosologic characterization of bipolar disorder

The authors review briefly the history of bipolar disorder from Araeteus of Cappadocia to our times. The modern concept of bipolar disorder was built in France, through the work of Falret (1851) and Baillarger (1854). The pivotal concepts of Emil Kraepelin changed the basis of psychiatric nosology, and Kraepelin's unitary concept of manic-depressive insanity was largely accepted. Kraepelin and Weigandt's ideas on mixed states were a cornerstone to this unitary concept. After Kraepelin however, the ideas of Kleist and Leonhard, in Germany, and the work of Angst, Perris and Winokur emphasized the distinction between unipolar and bipolar forms of depression. More recently the emphasis changed again to the bipolar spectrum, which expanded to the borders of the normal temperaments (Akiskal and co-workers). At the end the authors summarize the controversies concerning the nosology of bipolar disorder and its boundaries with schizophrenia, schizoaffective disorders and cycloid psychosis.Os autores apresentam uma sintética revisão da história da doença bipolar, a partir de Araeteus da Capadócia até os tempos atuais. O conceito moderno de doença bipolar foi iniciado na França, com os trabalhos de Falret (1851) e Baillarger (1856). Os conceitos seminais de Emil Kraepelin mudaram as bases da nosologia psiquiátrica, e o seu conceito unitário a respeito da insanidade maníaco-depressiva foi amplamente aceito e adotado. As idéias de Kraepelin e Weigandt constituíram-se na pedra angular para sua concepção unitária da doença maníaco-depressiva. Depois de Kraepelin, no entanto, as idéias de Kleist e Leonhard, na Alemanha, e o trabalho de Angst, Perris e Winokur enfatizaram a distinção entre as formas unipolar e bipolar da depressão. Mais recentemente a ênfase mudou novamente para o espectro bipolar, que se estende até os limites dos temperamentos normais (Akiskal e colaboradores). Finalizando, os autores sumarizam as controvérsias quanto à nosologia do transtorno bipolar e suas fronteiras com a esquizofrenia, os quadros esquizoafetivos e as chamadas psicoses ciclóides.Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina Departamento de PsiquiatriaUNIFESPUNIFESP, EPM, Depto. de PsiquiatriaUNIFESPSciEL

Atypical antipsychotics in treatment refractory depression

Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina Centro de Estimulação CerebralUNIFESP, EPM, Centro de Estimulação CerebralSciEL

Cognition, affection and interpersonal relationship of women with bipolar disorder

The bipolar affective disorder induces incapacitation and social isolation, and might lead to suicide. It was a clinical study of multiple cases using the following instruments: Beck Depression Inventory (BDI), Beck Suicide Inventory (BSI), Hamilton Scale of Depression (HAM-D) and the Rorschach, by Exner's Comprehensive System (CS). The objective was to analyze the affective, cognitive and interpersonal aspects of the patients. Four female out-patients who were previously diagnosed as bipolar depressive, by the Psychiatry Interview according to Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (SCIDI/CV-DSM-IV) criteria were studied. Results had indicated undervalued feelings about themselves, euphoric contents and lack of insight about the self-tolerance related to stress controls. Emotional and cognitive aspects have influenced the interpersonal context leading to increased suffering. Other qualitative and clinic data have been observed and commented.O transtorno afetivo bipolar causa incapacitação e isolamento social, podendo levar ao suicídio. Tratou-se de estudo clínico de casos múltipos com uso de: Inventário de Depressão (BDI) e Suicídio (BSI) de Beck, Escala de Depressão de Hamilton (HAM-D) e Rorschach, Sistema Compreensivo. O objetivo foi analisar os aspectos afetivos, cognitivos e interpessoais das pacientes. Quatro pacientes foram estudadas. Foram atendidas em ambulatório público e préviamente diagnosticadas com depressão bipolar, segundo Entrevista Psiquiátrica (SCID-I/CV-DSM-IV). Resultados indicaram sentimentos depreciativos na autoimagem, conteúdos eufóricos e falta de insight sobre a auto-tolerância ao estresse. Aspectos emocionais e cognitivos influenciaram no contexto interpessoal, acentuando o sofrimento. Outros dados qualitativos clínicos foram observados e comentados.Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)UNIFESPSciEL

Guidelines of the Brazilian Medical Association for the treatment of depression (complete version)

OBJECTIVE: Depression is a frequent and chronic condition with high levels of functional disability. Brazilian Medical Association Guidelines project proposed guidelines for diagnosis and treatment of the most common medical disorders. The objective of this paper is to present the original document that originated the abbreviated version available at the electronic address of Brazilian Medical Association. METHODS: This paper was based on guidelines developed in other countries and systematic reviews, randomized clinical trials and when absent, observational studies and recommendations from experts. Brazilian Medical Association proposed this methodology for the whole project. RESULTS: The following aspects are presented: prevalence, demographics, disability, diagnostics and sub-diagnosis, efficacy of pharmacological and psychotherapeutic treatment, costs and side-effects of different classes of available drugs in Brazil. Planning of different phases of treatment is22 also discussed. CONCLUSIONS: Guidelines are a good tool helping clinical decisions and are a reference for an attitude based on levels of evidence.OBJETIVO: A depressão é uma condição freqüente e crônica associada a níveis altos de incapacitação funcional. A Associação Médica Brasileira, através de seu projeto Diretrizes, buscou desenvolver guias para diagnóstico e tratamento das doenças mais comuns. O objetivo deste trabalho é o de apresentar o documento original que serviu de base a uma versão abreviada disponível no endereço eletrônico da Associação Médica Brasileira. MÉTODOS: A metodologia utilizada foi a proposta pela Associação Médica Brasileira para o projeto Diretrizes. Assim, o trabalho foi baseado em diretrizes desenvolvidas em outros países, aliados a artigos de revisão sistemáticos, ensaios clínicos randomizados e na ausência desses, estudos observacionais e recomendações de grupo de experts. RESULTADOS: São apresentados dados referentes à prevalência, demografia, incapacitação, diagnóstico e sub-diagnóstico de depressão. Em relação ao tratamento, são mostrados dados sobre a eficácia do tratamento medicamentoso e psicoterápico das depressões, além do perfil de custos e de efeitos colaterais das diferentes classes de medicamentos disponíveis no Brasil, como o planejamento das diferentes fases do tratamento. CONCLUSÕES: A Diretrizes se propõe a servir de base para uma atitude fundamentada em graus de evidências da literatura, auxiliando na tomada de decisões clínicas.Universidade Federal do Rio Grande do Sul Programa de Transtornos de Humor do Hospital de Clínicas de Porto AlegreDepartamento de Psiquiatria da FMUSP GRUDA (Grupo de Doencas Afetivas) do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSPUniversidade Federal de Pernambuco Núcleo de Assistência, Ensino e Pesquisa dos Transtornos Afetivos do Hospital das ClínicasUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de MedicinaUniversidade do Rio de Janeiro Faculdade de MedicinaFundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto AlegreUNIFESP, EPMSciEL

Update on neurosurgical treatment for obsessive compulsive disorder

Responses to pharmacotherapy and psychotherapy in obsessive-compulsive disorder (OCD) range from 60 to 80% of cases. However, a subset of OCD patients do not respond to adequately conducted treatment trials, leading to severe psychosocial impairment. Stereotactic surgery can be indicated then as the last resource. Five surgical techniques are available, with the following rates of global post-operative improvement: anterior capsulotomy (38-100%); anterior cingulotomy (27-57%); subcaudate tractotomy (33-67%); limbic leucotomy (61-69%), and central lateral thalamotomy/anterior medial pallidotomy (62.5%). The first technique can be conducted as a standard neurosurgery, as radiosurgery or as deep brain stimulation. In the standard neurosurgery neural circuits are interrupted by radiofrequency. In radiosurgery, an actinic lesion is provoked without opening the brain. Deep brain stimulation consists on implanting electrodes which are activated by stimulators. Literature reports a relatively low prevalence of adverse events and complications. Neuropsychological and personality changes are rarely reported. However, there is a lack of randomized controlled trials to prove efficacy and adverse events/complication issues among these surgical procedures. Concluding, there is a recent development in the neurosurgeries for severe psychiatric disorders in the direction of making them more efficacious and safer. These surgeries, when correctly indicated, can profoundly alleviate the suffering of severe OCD patients.O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) responde aos tratamentos habituais (fármacos e psicoterapia) em cerca de 60 a 80% dos casos. Existe, assim, uma parcela de pacientes resistente aos tratamentos usuais, mesmo que adequadamente conduzidos, com grave prejuízo psicossocial. Nestas situações, a neurocirurgia pode ser indicada. Existem cinco técnicas cirúrgicas disponíveis, com as seguintes taxas de melhora global pós-operatória: capsulotomia anterior (38 a 100%); cingulotomia anterior (27 a 57%); tractotomia subcaudado (33 a 67%); leucotomia límbica (61 a 69%) e talamotomia central lateral com palidotomia anteromedial (62,5%). A capsulotomia anterior pode ser realizada através de diferentes técnicas: neurocirurgia padrão, radiocirurgia ou estimulação cerebral profunda. Na neurocirurgia padrão, circuitos neurais são interrompidos por radiofreqüência via trepanação no crânio. Na radiocirurgia, uma lesão actínica é induzida sem a necessidade de abertura do crânio. A estimulação cerebral profunda consiste na implantação de eletrodos ativados a partir de estimuladores. A literatura indica taxas relativamente baixas de eventos adversos e complicações, sendo raramente descritas alterações neuropsicológicas e de personalidade. Cumpre ressaltar, no entanto, a falta de ensaios clínicos randomizados que comprovem a eficácia e investiguem os eventos adversos ou complicações dos procedimentos cirúrgicos acima mencionados. Concluindo, há um recente aprimoramento das neurocirurgias dos transtornos psiquiátricos graves no sentido de torná-las cada vez mais eficazes e seguras. Estas cirurgias, quando adequadamente indicadas, podem trazer alívio substancial ao sofrimento de pacientes com TOC grave.Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Departamento de PsiquiatriaInstituto de Radiocirurgia NeurológicaUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Departamento de PsiquiatriaUNIFESP, Depto. de PsiquiatriaSciEL

Estratégias de neuromodulação para o tratamento da depressão maior: desafios e recomendações de uma força-tarefa

The use of neuromodulation as a treatment for major depressive disorder (MDD) has recently attracted renewed interest due to development of other non-pharmacological therapies besides electroconvulsive therapy (ECT) such as transcranial magnetic stimulation (TMS), transcranial direct current stimulation (tDCS), deep brain stimulation (DBS), and vagus nerve stimulation (VNS). METHOD: We convened a working group of researchers to discuss the updates and key challenges of neuromodulation use for the treatment of MDD. RESULTS: The state-of-art of neuromodulation techniques was reviewed and discussed in four sections: [1] epidemiology and pathophysiology of MDD; [2] a comprehensive overview of the neuromodulation techniques; [3] using neuromodulation techniques in MDD associated with non-psychiatric conditions; [4] the main challenges of neuromodulation research and alternatives to overcome them. DISCUSSION: ECT is the first-line treatment for severe depression. TMS and tDCS are strategies with a relative benign profile of side effects; however, while TMS effects are comparable to antidepressant drugs for treating MDD; further research is needed to establish the role of tDCS. DBS and VNS are invasive strategies with a possible role in treatment-resistant depression. In summary, MDD is a chronic and incapacitating condition with a high prevalence; therefore clinicians should consider all the treatment options including invasive and non-invasive neuromodulation approaches.O uso de técnicas de neuromodulação para o tratamento do transtorno depressivo maior (TDM) tem despertado um renovado interesse nos últimos anos com o desenvolvimento de outras intervenções não-farmacólogicas além da eletroconvulsoterapia (ECT), como a estimulação magnética transcraniana (EMT), a estimulação transcraniana por corrente continua (ETCC), a estimulação cerebral profunda (DBS) e a estimulação de nervo vago (VNS). MÉTODO: Nós organizamos um grupo de trabalho com vários pesquisadores para discutir os avanços recentes e os principais desafios para o uso da neuromodulação no tratamento do TDM. RESULTADOS: O estado-da-arte da neuromodulação foi revisado e discutido em quatro seções: [1] epidemiologia e fisiopatologia do TDM; [2] uma revisão das técnicas de neuromodulação; [3] o uso das técnicas de neuromodulação na depressão que ocorre associada ou em virtude de condições não-psiquiátricas; [4] os principais desafios da pesquisa na neuromodulação e alternativas para superá-los. DISCUSSÃO: ECT é o tratamento de primeira linha para depressão grave. EMT e ETCC são estratégias com um perfil benigno de efeitos adversos; contudo, enquanto os efeitos da EMT são comparáveis ao das drogas antidepressivas para o tratamento da TDM, a eficácia da ETCC ainda precisa ser estabelecida por mais pesquisas clínicas. DBS e VNS são intervenções invasivas com um papel possível para a depressão refratária. Em resumo, TDM é uma condição crônica, incapacitante e de alta prevalência; portanto na prática clínica todas as opções de tratamento possíveis, incluindo as farmacológicas e não-farmacológicas, devem ser consideradas.University of São Paulo Department and Institute of PsychiatryHospital 9 de Julho Pain Center and Functional NeurosurgeryUniversity of Paulo Department of Physical Medicine and RehabilitationUniversity of Brasília Laboratory of Neurosciences and BehaviorColumbia UniversityFederal University of Minas Gerais Faculty of Medicine Department of Internal Medicine (Neurology Unit)Centro Brasileiro de Estimulação MagnéticaFederal University of São Paulo Department of PsychiatryUniversity MackenzieSpaulding Rehabilitation Hospital Laboratory of NeuromodulationHarvard Medical SchoolBerenson-Allen Center for Noninvasive Brain StimulationHarvard Medical School Beth Israel Deaconess Medical CenterUNIFESP, Department of PsychiatrySciEL

Identification of regulatory variants associated with genetic susceptibility to meningococcal disease.

Non-coding genetic variants play an important role in driving susceptibility to complex diseases but their characterization remains challenging. Here, we employed a novel approach to interrogate the genetic risk of such polymorphisms in a more systematic way by targeting specific regulatory regions relevant for the phenotype studied. We applied this method to meningococcal disease susceptibility, using the DNA binding pattern of RELA - a NF-kB subunit, master regulator of the response to infection - under bacterial stimuli in nasopharyngeal epithelial cells. We designed a custom panel to cover these RELA binding sites and used it for targeted sequencing in cases and controls. Variant calling and association analysis were performed followed by validation of candidate polymorphisms by genotyping in three independent cohorts. We identified two new polymorphisms, rs4823231 and rs11913168, showing signs of association with meningococcal disease susceptibility. In addition, using our genomic data as well as publicly available resources, we found evidences for these SNPs to have potential regulatory effects on ATXN10 and LIF genes respectively. The variants and related candidate genes are relevant for infectious diseases and may have important contribution for meningococcal disease pathology. Finally, we described a novel genetic association approach that could be applied to other phenotypes