Valutazione della performance del Pronto Soccorso dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana mediante analisi dei dati del biennio 2014-2015

Con l’ausilio del sistema di valutazione della performance della sanità toscana, sviluppato e implementato dal Laboratorio Management e Sanità (MES) della Scuola Superiore S. Anna di Pisa, ci si propone di seguire nel tempo l’andamento degli indicatori relativi al Pronto Soccorso (PS) dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana (AOUP). Gli anni considerati vanno dal 2010, anno dell’inaugurazione del nuovo Dipartimento di Emergenza ed Accettazione (DEA) dell’Ospedale Nuovo Santa Chiara (Cisanello), fino al 2015. I dati dimostreranno come il 2014 - 2015 abbia rappresentato un biennio fondamentale. Nel 2014 si osserva l’inversione di un trend negativo relativo agli indicatori di performance, mentre nel 2015 si riscontra un mancato ulteriore auspicato incremento. Si presenterà il vasto progetto di riorganizzazione del Pronto Soccorso operato nel 2014, secondo i principi della filosofia Lean, di cui si illustreranno brevemente i concetti basilari che comprendono anche la mappatura dei percorsi assistenziali. Si passerà quindi alla schematizzazione dei processi del Pronto Soccorso come riorganizzato nel 2014 e si analizzeranno i dati relativi alla performance del 2014 e del 2015; sulla base di questa mappa ci si propone di identificare dove il percorso reale si discosta da quello ideale. Si evidenzieranno quindi gli eventuali punti critici su cui sarà opportuno lavorare per continuare a percorrere positivamente la spirale del miglioramento continuo

La gestione della catena distributiva dei dispositivi di protezione in ambito ospedaliero in corso di pandemia COVID-19: l'esperienza dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana

Nel corso dell’anno 2020 il virus SARS-CoV-2 ha raggiunto rapidamente il grado di minaccia globale sotto forma di pandemia da COVID-19. L’emergenza ha coinvolto in uno sforzo collettivo tutti gli ambiti della Medicina ed ha costretto il Sistema Sanitario ad uno stravolgimento delle proprie modalità organizzative al fine di rispondere appropriatamente alla crisi. La logistica è parte fondamentale di ogni sistema di risposta efficace ad un’emergenza ed ha il compito di fornire gli strumenti adeguati nel posto adatto e al momento giusto. In particolare, la carenza di dispositivi di protezione espone i lavoratori ad un rischio inaccettabile e rende impossibile gestire un evento epidemico in sicurezza. Nel contesto dell’epidemia di COVID-19 l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana (AOUP) ha dovuto obbligatoriamente trovare il modo di razionalizzare le limitate risorse disponibili e di distribuirle secondo le necessità in base ad un criterio chiaro di priorità. Nella fase di preparazione all’emergenza la priorità è stata quella di identificare i prodotti critici e le eventuali scorte presenti a livello aziendale. Poi, in accordo con la Regione Toscana, si è provveduto a centralizzare la gestione della catena distributiva dei dispositivi di protezione. Inizialmente le consegne alle singole strutture aziendali sono passate attraverso la piramide organizzativa dipartimentale. Inoltre, per l’allestimento rapido di degenze dedicate a pazienti affetti da COVID-19, è stato plasmato un kit operatore per dotare le stesse di una fornitura iniziale legata al numero di operatori che potessero trovarsi ad accedere all’area a potenziale rischio di trasmissione del virus SARS-CoV-2. La rapida ascesa della curva epidemica ha determinato la necessità di rivoluzionare il sistema di distribuzione dei dispositivi di protezione in AOUP. Invece che rincorrere il dato del materiale consumato, si è scelto di stimare in anticipo il fabbisogno mediante un calcolo fondato su dati certi (occupazione dei posti letto e numero di operatori in servizio) e su regole condivise di utilizzo dei materiali (procedura aziendale chiara basata su norme nazionali e regionali e sulle evidenze scientifiche disponibili). I destinatari delle consegne sono stati classificati secondo aree omogenee per tipo di attività e per prossimità logistica, avvicinandosi ad un ragionamento per processi assistenziali piuttosto che per articolazione organizzativa tradizionale. Per ciascuna area è stato individuato chiaramente un responsabile per la ricezione e la gestione dei materiali, in grado di interagire con il vertice della catena distributiva per favorire correzioni rapide nel sistema. La conclusione a livello regionale della crisi di approvvigionamento dei dispositivi di protezione ha portato al ripristino delle modalità ordinarie anche in ambito aziendale AOUP. Tuttavia, la recrudescenza dell’epidemia fa dubitare che sia opportuno abbandonare del tutto il modello emergenziale. Come corollario alla gestione della catena distributiva, si pongono tutte quelle soluzioni organizzative che possono portare all’ottimizzazione dell’utilizzo dei dispositivi di protezione. In AOUP, come da indicazione regionale, è stato incentivato il ricorso alla Telemedicina, in particolare implementando la Televisita di controllo e il Teleconsulto. Inoltre, è stata realizzata una riorganizzazione dei servizi ricorrendo alle tecnologie per permettere il lavoro a distanza (lavoro agile o smart working). Come in tutta la Toscana sono state sospese le attività sanitarie procrastinabili, riducendo l’attività chirurgica in elezione e adattando il numero dei posti letto non legati all’emergenza pandemica alle necessità effettivamente indispensabili, in particolare quelle legate agli accessi in Pronto Soccorso. L’insieme di tutte queste azioni intraprese a livello organizzativo aziendale ha permesso di garantire agli operatori di prima linea gli strumenti necessari per affrontare l’epidemia, tutelandone la sicurezza e senza cedere alla crisi

Effetti della modulazione acuta e cronica dei livelli intracellulari di monossido di azoto sulla secrezione insulinica nelle cellule INS-1E

Nella beta cellula si ritrova espressa costitutivamente la forma neuronale dell’enzima ossido nitrico sintetasi (nNOS), mentre l’espressione della forma inducibile (iNOS) vi può essere provocata da una serie di stimoli dannosi, tra cui l’iperglicemia acuta e cronica. Il ruolo della forma inducibile di ossido nitrico sintetasi a livello pancreatico è noto da tempo essere nocivo, mentre poco si sa sulla funzione della forma neuronale costitutivamente espressa. In condizioni normali la beta cellula produce NO in risposta a uno stimolo glicemico, giacché questo crea le condizioni per l’attivazione dell’enzima nNOS che è calcio-dipendente. Dall’analisi della letteratura emerge un quadro piuttosto confuso sull’argomento, ma sembra prevalere l’idea che la produzione di ossido nitrico possa essere importante fisiologicamente per determinare il picco negativo che tipicamente separa la fase I e la fase II della secrezione insulinica ed in tempi più lunghi per agire da feedback negativo sulla secrezione insulinica come un meccanismo fail-safe. Tuttavia alcuni autori osservano un ruolo rinforzante dell’ossido nitrico sulla secrezione insulinica. Un altro dato che emerge è che la quasi totalità degli studi si è concentrata sul ruolo acuto di NO e su manipolazioni piuttosto estreme, mentre quasi nessuno ha indagato le alterazioni indotte da variazioni modeste e croniche dall’ossido nitrico. Per questo motivo in un modello sperimentale di beta cellula (INS-1E) abbiamo valutato gli effetti sulla secrezione di insulina glucosio dipendente (GIIS, a glucosio 3.3, 11 e 20 mM) della supplementazione intracellulare di NO con HA (hydroxylamine) e gli effetti dell’inibizione della sintesi di NO con L-NAME (N-nitro-L-arginine-methyl ester) in condizioni sia acute (1 ora) che croniche (48 ore). La somministrazione acuta di L-NAME 1 mM è stata in grado di incrementare la GIIS a 3.3, 11 e 20 mM rispettivamente del +53, +40 e +100% (p<0.002 mediante ANOVA). Parallelamente anche la somministrazione cronica di L-NAME 1 mM ha prodotto un risultato paragonabile (+15,+68,+80%, p<0.02) sulla GIIS. La dose più alta di L-NAME (2 mM) era priva di effetto come la somministrazione acuta di 0.4 mM HA (-9, -11, -8%, p=ns), mentre HA 0.8 mM ha ridotto significativamente la GIIS (-23,-15,-49%, p<0.002). La somministrazione cronica di HA, sia 0.4 mM sia 0.8 mM, ha determinato un blando effetto negativo sulla GIIS (-10,-19,-7%, p=ns e -14,-32,-17%, p=0.11). Dato che modesti decrementi di sintesi di NO producono un effetto di potenziamento della GIIS e che una sua maggiore inibizione è priva di effetti e considerato che un eccesso di NO ha un effetto negativo che è dose-dipendente si conclude che basse concentrazioni di NO stimolano mentre alte concentrazioni sono inibitorie per la secrezione di insulina stimolata da glucosio. Gli effetti acuti della manipolazione di NO sono più evidenti e non sono additivi agli eventuali effetti cronici. Si può ipotizzare che se la ridotta biodisponibilità di NO, che si osserva a livello vascolare nel diabete, fosse estesa anche alle cellule beta giustificherebbe l'ipersecrezione insulinica tipica dell'esordio della malattia. Sono necessari esperimenti nell'uomo per verificare questa ipotesi

Safety of HPV vaccines in the age of nonavalent vaccination

To date three vaccines against human papilloma virus (HPV) have been licensed: a bivalent, a quadrivalent and, in 2014, a nonavalent vaccine. Despite the early implementation of national vaccination programs, in the majority of developed countries coverage rates remain unsatisfactory. Rumors about vaccine safety have been one of the principal obstacles for the acceptance of HPV vaccination by the public. It is therefore of primary importance to provide the public with clear and up-to-date information about HPV vaccination safety. To this aim, in this narrative review we will summarize safety data from pre and postlicensure studies for the three HPV vaccines available with a focus on the safety profile of the new nonavalent vaccine

Mechanisms through which a small protein and lipid preload improves glucose tolerance

Aims/hypothesis: Small protein or lipid preloads are able to improve glucose tolerance to a different extent and through different and poorly defined mechanisms. We aimed at quantifying the effect of a mixed protein and lipid preload and at evaluating the underlying mechanisms. Methods: Volunteers with normal (NGT, n = 12) or impaired (IGT, n = 13) glucose tolerance and patients with type 2 diabetes (n = 10) underwent two OGTTs coupled to the double glucose tracer protocol, preceded by either 50 g of parmesan cheese, a boiled egg and 300 ml of water, or 500 ml of water. We measured plasma glucose, insulin, C-peptide, glucagon-like peptide-1 (GLP-1), glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP), pancreatic polypeptide (PP), NEFA and glucose tracers, and calculated glucose fluxes, beta cell function variables, insulin sensitivity and clearance. Results: After the nutrient preload, the OGTT-induced rise of plasma glucose was lower than after water alone in each study group. This reduction—more pronounced across classes of glucose tolerance (NGT −32%, IGT −37%, type 2 diabetes −49%; p < 0.002)—was the result of different combinations of slower exogenous glucose rate of appearance, improved beta cell function and reduced insulin clearance, in this order of relevance, which were associated with an only mild stimulation of GIP and GLP-1. Conclusions/interpretation: After a non-glucidic nutrient preload, glucose tolerance improved in proportion to the degree of its baseline deterioration through mechanisms that appear particularly effective in type 2 diabetes. Exploiting the physiological responses to nutrient ingestion might reveal, at least in the first stages of the diabetic disease, a potent tool to improve daily life glycaemic control. Trial registration:: ClinicalTrials.gov NCT02342834 Funding:: This work was supported by grants from the University of Pisa (Fondi di Ateneo) and by FCT grant (PIC/IC/82956/2007)

Demographic and genetic connectivity: the role and consequences of reproduction, dispersal and recruitment in seagrasses

Accurate estimation of connectivity among populations is fundamental for determining the drivers of population resilience, genetic diversity, adaptation and speciation. However the separation and quantification of contemporary versus historical connectivity remains a major challenge. This review focuses on marine angiosperms, seagrasses, that are fundamental to the health and productivity of temperate and tropical coastal marine environments globally. Our objective is to understand better the role of sexual reproduction and recruitment in influencing demographic and genetic connectivity among seagrass populations through an integrated multidisciplinary assessment of our present ecological, genetic, and demographic understanding, with hydrodynamic modelling of transport. We investigate (i) the demographic consequences of sexual reproduction, dispersal and recruitment in seagrasses, (ii) contemporary transport of seagrass pollen, fruits and seed, and vegetative fragments with a focus on hydrodynamic and particle transportmodels, and (iii) contemporary genetic connectivity among seagrass meadows as inferred through the application of genetic markers. New approaches are reviewed, followed by a summary outlining future directions for research: integrating seascape genetic approaches; incorporating hydrodynamic modelling for dispersal of pollen, seeds and vegetative fragments; integrating studies across broader geographic ranges; and incorporating non-equilibrium modelling. These approaches will lead to a more integrated understanding of the role of contemporary dispersal and recruitment in the persistence and evolution of seagrasses

Reproductive, dispersal and recruitment strategies in Australian seagrasses

Seagrasses are a relatively small group of marine angiosperms that have successfully colonised the oceans and includes monecious, dioecious and hermaphroditic species. They display a range of mating systems, dispersal mechanisms and recruitment strategies that have allowed them to adapt and survive within the marine environment. This includes a general reduction in the size and complexity of floral structures, and subsurface pollination (hydrophily) in the majority of species. Fertilisation occurs through water-dispersed pollen that is typically filamentous and sticky, however, recent work has also suggested that marine invertebrates may play a role in pollen movement and fertilisation. Seed size and morphology varies widely among species, from fleshy floating fruit (e.g. Posidonia) to small negatively buoyant seeds less than 0.5 mm (e.g. Halophila). Nearly all species retain some capacity of asexual reproduction through rhizome elongation or the production of asexual fragment or propagules that can be more widely dispersed. These differences in reproductive strategies have important effects on recruitment and dispersal potential and subsequent population dynamics. Direct estimates of dispersal and recruitment are inherently difficult to assess in seagrasses, but the use of novel genetic and predictive modelling approaches are providing new insights into these important processes. This chapter highlights the main reproductive strategies and adaptations seagrass have undergone in response to reproducing in a marine environment, with an emphasis on Australian seagrass species. We highlight the current state of knowledge in Australian seagrass reproductive biology and future directions in seagrass reproductive biology research