Guide for the non-invasive study of chronic ischemia of the lower limbs

Once again, from the Vascular Diagnosis Chapter of the Spanish Society of Angiology and Vascular Surgery, we propose to update a diagnostic guide. Specifically, the Lower Limb Ischemia Study Guide. We believe that the elaboration, diffusion, and use of guides of all kinds will allow a greater homogenization in the use and diffusion of the diagnostic techniques that we use in our daily work. Homogenization will allow greater reliability and prestige in these explorations.On the other hand, the nature of diagnostic guides requires much less renewal than other types of guides and documents: the examinations that make up our reason for being do not usually vary profoundly over time. Now, it is true that the explanations can be given in another way and complement the existing ones, which are by no means obsolete. It is in this spirit that we have approached the making of this update. The previous guideline published in 2009 has been fully respected. Due to its importance and its role as a cornerstone in the study of lower limb ischemia, we have rewritten the chapter dedicated to the study with arterial Doppler ultrasound of the lower limbs, although always with a complementary vision, not exclusive, to what was already published so many years ago. The rest of the guide exposes three emerging explorations, not previously treated, since they hardly existed, which may represent an advance, an improvement, if possible, in the arterial study of ischemic extremities. It deals with pedal acceleration time, a high topic, with the determination of transcutaneous oxygen pressure, so important in the ischemic pathology of diabetics, and, finally, with perfusion angiography, an emerging diagnostic technique with infinite possibilities, many of them not even studied.To carry out this work we have turned to proven professionals in each treated section. We believe that the guide will help to better carry out our daily explorations in ischemia of the lower limbs

Comparison between primary minor amputations and minor amputations with previous revascularization in diabetic foot pathology

[spa] Introducción: la realización de amputaciones menores primarias en pacientes diabéticos es una práctica aún frecuente en servicios de cirugía vascular. El objetivo de este estudio es comparar la evolución de las amputacio- nes menores primarias respecto a las realizadas con revascularización previa, considerando la presencia o no de angiosoma directo que revascularice la zona del muñón que vamos a crear. Material y métodos: se realizó un estudio observacional y comparativo sobre la población de pacientes dia- béticos que requerían amputaciones menores de miembros inferiores ingresados en nuestro servicio durante el periodo comprendido entre enero y diciembre de 2018. La revascularización previa (o no) a la amputación menor se decidía con base en estudios hemodinámicos y posibilidades según pruebas de imagen. La muestra se dividió en cuatro grupos tomando en cuenta la necesidad-posibilidad de revascularización previa a la amputación menor y la presencia de vascularización basada en angiosoma directo o indirecto a la zona del muñón que íbamos a crear. Se valoró en cada grupo la tasa de amputaciones mayores, la tasa de curación de las amputaciones menores y la mortalidad. Consideramos significativa p < 0,05. Resultados: se reclutaron 106 pacientes de enero a diciembre de 2018. Las tasas de curación de los muñones de amputación en los cuatro grupos no presentaron diferencias estadísticamente significativas (p = 0,085). Los pacientes no revascularizados mostraron una tasa de pérdida de extremidad más alta que el grupo previamente revascularizado, con una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos (p = 0,002). Conclusiones: la tasa de pérdida de extremidad es mayor en los pacientes que no son sometidos a cirugía de revascularización previa a la amputación menor, así como en los pacientes cuya vascularización depende de angio- somas indirectos al muñón creado. [eng] Introduction: the performance of primary minor amputations in diabetic patients is a frequent practice in vascular surgery services. The aim of this study is to compare the evolution of minor primary amputations, with those performed with previous revascularization, considering the presence or not of a direct angiosome that revascularizes the stump area that we are going to create. Material and methods: on observational and comparative study was performed on diabetic patients who required minor lower limb amputations admitted to our department during the period from January to December 2018.The revascularization prior, or not, to minor amputation, was decided based on hemodynamic studies and possibilities according to imaging tests. Patients were divided into 4 groups considering the need-possibility of revascularization prior to minor amputation, and vascularization based on direct or indirect a ngiosome to the area of the stump that we were going to create. The rate of major amputations, the healing rate of minor amputations, and mortality were assessed in each group. We consider significant p < 0.05. Results: 106 patients were recruited, from January to December 2018. The healing rate of the amputation stumps in the four groups did not show statistically significant differences (p - 0.085). Non-revascularized patients showed a higher rate of limb loss respect the previously revascularized group, with a statistically significant difference between the groups (p= 0.002). Conclusions: the rate of limb loss is higher in patients who do not undergo revascularization surgery prior to minor amputation, as well as in patients whose vascularization depends on indirect angiosomes to the created stump

Manejo de la enfermedad tromboembólica venosa en la era COVID-19. Recomendaciones del capítulo español de Flebología y Linfología de la SEACV

Los pacientes infectados por el nuevo coronavirus COVID-19 presentan un riesgo incrementado de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). La presente guía de práctica clínica del Capítulo Español de Flebología y Linfología y la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular pretende dar una serie de recomendaciones sobre profilaxis y tratamiento de la ETEV en los pacientes infectados por COVID-19, tanto a nivel hospitalario como ambulatorio, y consejos sobre su seguimiento clínico y ecográfico. Se recomienda que todos los pacientes con infección por COVID-19 hospitalizados, tengan o no factores de riesgo protrombótico asociados, reciban profilaxis antitrombótica, si no existe contraindicación. En caso de pacientes ambulatorios, según perfil clínico e historial médico, se recomienda valorar tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM), en ausencia de contraindicación. Ante el diagnóstico de TVP en paciente con COVID-19, tanto hospitalizado o ambulatorio, debe iniciarse el tratamiento anticoagulante con HBPM a dosis terapéuticas. No existen interacciones farmacológicas descritas de las HPBM con los fármacos empleados contra el COVID-19. Los niveles elevados de dímero-D son un hallazgo común en pacientes con COVID-19, por lo que este parámetro, de forma aislada, no es indicativo para realizar una ecografía Doppler de rutina. Se aconseja la realización de ecografía Doppler a un paciente COVID-19 positivo (con las medidas de protección necesarias) para descartar TVP solo en pacientes con alta sospecha clínica de TVP y cuando se dé una de las dos situaciones clínicas: alto riesgo de sangrado, o que exista un incremento brusco e inesperado de los niveles de dímero-D

Castell de Castelldefels. Arqueologia, història, art

La recerca en el castell era adreçada a esbrinar els trets generals de l'evolució, però sense exhaurir el jaciment, atesa la inversió econòmica considerable que aquest procediment hagués suposat. En conseqüència, es va realitzar una excavació selectiva en punts ben significatius, la qual s'ha anat ampliant amb altres sondeigs fets paral·lelament a les obres iniciades el 2001, com veurem més endavant en un capítol a part,2 i que actualment continuen en curs. Els punts significatius excavats són els següents: l'indret on se suposava que havia de ser l'entrada principal, entre l'angle nord-est i els lavabos actuals (fig. 68, sondeig VII), els voltants de la porta del pati 1 (fig. 53, 54, 61, 62, sondeig I i fig. 55, sondeig VII) i els àmbits CA2, CA4, CA5 i CA6 (fig. 46, 47, 48, 49, 50, 56, 57, sondeigs IV, Vbis, V i VI, respectivament), tot això dins el cos A. Al cos B només es va dur a terme una rasa estratigràfica a la meitat septentrional de l'espai CB4 (fig. 51, 58, 59, 60, sondeig VIII), la qual va donar dades il·lustratives. A l'església i els edificis adjacents, en canvi, atès que les obres havien de començar ben aviat i que n'afectarien el subsòl, les cobertes i els paraments de manera substancial, hom va dur a terme una excavació extensiva a gairebé tot l'interior, llevat de la capella de la Salut, on només es va treballar a la meitat de llevant. Al mateix temps, es va realitzar una intervenció àmplia a la coberta d'aquest edifici, com també al subsòl i a la volta intermèdia de la sagristia. L'àrea de la rectoria també va ser excavada a fons, tot i que es van deixar alguns testimonis a R3. Totes aquestes recerques es Paral·lelament al treball de camp, es va enllestir l'aplegament de documentació sobre el castell i el temple. De tal manera que posseïm un recull interessant de notícies, sobretot des del segle XIV, mancat, però, d'algunes precisions, a causa de la dispersió notable dels textos i a la dificultat, de vegades insuperable, per accedir als fons particulars.3 També s'han dut a terme estudis d'història de l'art sobre determinats aspectes del conjunt, com ara la decoració de la sala principal del castell, l'ambientació de la resta de les estances o les restauracions portades a terme per Ramon Soriano (1897) i Enric Sagnier (1910)

Paper de l’ecografia doppler arterial com a mètode únic de presa de decisions terapèutiques en la isquèmia crítica dels membres inferiors

[cat] OBJECTIU: L'objectiu principal d'aquest estudi de tesi és avaluar la capacitat que té l'ecografia Doppler arterial de membres inferiors, per servir com a prova única de decisió terapèutica, en la isquèmia crítica de membres inferiors. JUSTIFICACIÓ: Es tracta d'una proposició de gran rellevància, ja que implica un canvi conceptual important en el procedir dels equips d'Angiologia i Cirurgia Vascular que es dediquen a la terapèutica de la isquèmia crítica de membres inferiors. Suposa trencar amb la tradició de diagnòstic angioradiològic en favor d'una exploració hemodinàmica, menys complexa i menys agressiva, però també amb un suport d'imatge menys atractiu i acurat, i amb major dependència dels criteris i fiabilitat de l'explorador. METODOLOGIA: Aquesta tesi consisteix en un compendi de tres articles dedicats a la mateixa unitat temàtica, que és la planificació amb ecografia Doppler de la terapèutica a aplicar a pacients amb isquèmia crítica dels membres inferiors. La població a estudi són pacients els afectes de isquèmia crítica dels membres inferiors. A tots ells se'ls ha estudiat en base a ultrasons de cara a planificar la seva terapèutica quirúrgica. S'ha realitzat estudi angiogràfic en cas de ecografia no concloent per a la planificació. La comparació s'ha establert entre la decisió terapèutica presa segons les troballes ecogràfiques, i la finalment presa segons troballes intraoperatòries. També s'ha comparat la mateixa decisió segons troballes arteriogràfiques i troballes operatòries, i el grau de coincidència ecografia i arteriografia quan existien les dues exploracions. El primer article és un estudi general sobre pacients amb isquèmia crítica dels membres inferiors. El segon article centra la investigació en els pacients diabètics afectes de isquèmia crítica de membres inferiors, com a grup especialment difícil d’estudi ultrasònic. El tercer article avalua l’ecografia Doppler arterial potenciada amb ecocontrast com a factor que millora la capacitat de l’exploració ultrasònica per a la presa de decisions terapèutiques. CONCLUSIONS: 1. L’ecografia Doppler de les artèries dels membres inferiors permet una adequada presa de decisions terapèutiques quirúrgiques, en els pacients afectes de isquèmia crítica, inclosos els pacients diabètics, com a únic test d’estudi. 2. L’ecografia Doppler de les artèries dels membres inferiors permet una adequada presa de decisions terapèutiques quirúrgiques, en els pacients afectes de isquèmia crítica, inclosos els pacients diabètics, respecte a l’arteriografia. 3. La utilització de substàncies d’ecocontrast permet augmentar la fiabilitat de l’ecografia Doppler de les artèries dels membres inferiors en els casos en què aquesta tècnica no presenta prou fiabilitat operatòria. 4. L’ecografia Doppler de les artèries dels membres inferiors potenciada amb ecocontrast permet una adequada presa de decisions terapèutiques quirúrgiques, com a test únic d’estudi, en els pacients afectes de isquèmia crítica, en què l’ecografia Doppler arterial basal no és suficientment precisa. 5. L’ecografia Doppler de les artèries dels membres inferiors potenciada amb ecocontrast permet disminuir la utilització de l’arteriografia, com mètode de planificació terapèutica quirúrgica en la isquèmia crítica.[eng] AIM: The aim of this thesis is to evaluate the role of duplex ultrasound arterial mapping in decision making for surgical planning in critical limb ischemia. Justification: It implies an important change in evaluation of critical limb ischemia. It means to break traditional angiography diagnosis and espouse with a hemodynamic test, cheap, non invasive, less complex, but with less attractive image substrate, and highly dependant from explorer. METHOD: This thesis is compounded by three published papers as a sole thematic unit. That is, surgical planning of critical limb ischemia by means of duplex ultrasound as the sole test. The studies' samples include patients with critical limb ischemia. They were studied by means of ultrasound arterial mapping. Angiography was performed in case of non reliable duplex test. Decisions performed with duplex and final surgical decisions were matched. Angiographic decisions and final surgical decisions were matched too. Concordance between duplex and angiography decisions was matched in patients with both tests. First paper talks about patients with critical limb ischemia without farther ado. Second paper is restricted to diabetic patients with critical limb ischemia. It is assumed, they are more difficult to study by means of duplex. Third paper talks about the role of contrast enhanced ultrasound to improve the degree of decision of duplex test in patients with critical limb ischemia. CONCLUSIONS: 1. Duplex allows good surgical decision in critical limb ischemia, even in diabetic patients, like the sole test, and with respect angiographic test. 2. Use of contrast enhanced duplex ultrasound increases duplex precision in non reliable cases. 3. Contrast enhanced duplex ultrasound allows good surgical decision in critical limb ischemia, like the sole test, when simple duplex test is not enough reliable. 4. Contrast enhanced duplex ultrasound allows less use of angiography to plan surgical decisions in critical limb ischemia

Diagnóstico en Urgencias de la trombosis venosa de miembros inferiores: valor de los criterios clínicos unidos al dímero-D

Objetivo. Valorar la utilidad de criterios clínicos unidos a la determinación del dímero-D para el diagnóstico de la trombosis venosa profunda (TVP) de miembros inferiores (MMII) en un Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel. Pacientes y métodos. Estudio retrospectivo-comparativo. Durante 6 meses (julio a diciembre de 2002) se examinaron 295 pacientes en el Servicio de Urgencias de nuestro centro por sospecha de TVP de MMII. Se les valoró siguiendo los criterios clínicos de Wells, y se estratificaron como pacientes de alta, media o baja probabilidad de TVP. Se les determinó el dímero-D. En todos se realizó eco-Doppler (ED) venoso de MMII como método de referencia diagnóstica. Analizamos los resultados obtenidos en función de sensibilidad, especificidad, valor pronóstico positivo (VPP) y negativo (VPN), y coeficiente kappa para comparar el grado de concordancia entre ambas pruebas diagnósticas, mediante sistema SPSS para Windows. Resultados. Sólo 53 (18%) casos tuvieron diagnóstico positivo de TVP según ED. Probabilidad alta/intermedia con dímero-D positivo: 49 con TVP, seis sin ella. Probabilidad baja o dímero-D negativo: 236 sin TVP, cuatro con TVP (los cuatro con dímero-D positivo). Sensibilidad 92%, especificidad 97%, VPP 89%, VPN 98%, con una exactitud de 96,6%, y el coeficiente kappa fue de 0,88, demostrando un alto grado de concordancia entre ambos procedimientos (p < 0,0001). Conclusiones. Los criterios clínicos de estratificación de Wells unidos a la determinación del dímero-D son muy útiles en un Servicio de Urgencias para el diagnóstico de TVP de MMII, permitiendo un inicio rápido de la terapéutica. En caso de baja probabilidad clínica y dímero-D negativo, se evita la realización de ED en un número elevado de casos, lo que agiliza la asistencia en Urgencias

Resultados preliminares de la aplicación de factores de crecimiento en el tratamiento de las úlceras vasculares

Dar a conocer los resultados preliminares de la aplicación de factores de crecimiento (FC) intraplaquetarios en la cura de las úlceras de causa vascular crónicas. Pacientes y métodos. Estudio descriptivo, sobre 14 pacientes (ocho hombres/seis mujeres) a los que se aplicó el protocolo de nuestro centro para la obtención y cura con FC intraplaquetarios de úlceras vasculares crónicas. Ocho de las lesiones eran de etiología venosa, cinco arterial y una mixta. En todos los casos se trató, en primer lugar, la patología de base cuando fue posible: en las lesiones arteriales no se consideró revascularizar por índices tobillo/brazo (> 0,5) en tres, en dos no fue posible hacerlo; en las venosas, dos se operaron, cuatro no por el estado basal del paciente, dos no se consideró por afectación del sistema profundo; la mixta no se revascularizó por índices, y no se planteó corrección venosa. Resultados. Curaron 12 de los 14 pacientes, en un tiempo medio de 2,93 meses (0,5-7 meses). En uno de los casos tuvo que suspenderse la aplicación de los factores debido a sobreinfección por Staphylococcus aureus resistentes a meticilina, y en otro caso se tuvo que proceder a la amputación del dedo que contenía la lesión por gangrena húmeda de éste. Conclusiones. No se pueden establecer conclusiones por los pocos casos y la escasa potencia del estudio, pero la impresión subjetiva es que la aplicación de FC para el tratamiento de las úlceras crónicas vasculares puede suponer una buena alternativa, siempre tratando primordialmente la etiología de las mismas