Gastrointestininės stromos navikai: dabartinis požiūris ir diagnostika

Mindaugas Plečkaitis1, Ugnius Mickys1, Arvydas Rimkevičius21 Valstybinis patologijos centrasBaublio g. 5, LT-08406 Vilnius2 Vilniaus universitetoEksperimentinės ir klinikinės medicinos institutas,Žygimantų g. 9, LT-01102 VilniusEl paštas: [email protected]; [email protected] Tradiciškai gastrointestininio trakto šeivinių ląstelių navikai dėl panašumo į lygiųjų raumenų navikus buvo vadinami lejomiomomis arba lejomiosarkomomis. Lygiųjų raumenų navikai su epitelioidinėmis ląstelėmis buvo vadinami lejomioblastomomis, vėliau – epitelioidinėmis lejomiomomis ar lejomiosarkomomis. Terminas "gastrointestininės stromos navikas" apėmė tiek lygiųjų raumenų, tiek nervinius, tiek nediferencijuojamus navikus. Atrasta CD117 baltymo hiperekspresija leido atskirti gastrointestininių stromos navikų (GIST) grupę, kitokią nei gastrointestininio trakto lygiųjų raumenų ir nerviniai navikai. Dauguma GIST (~95%) yra susiję su c-kit protoonkogeno mutacijomis, kurios sukelia transmembraninio augimo faktoriaus receptoriaus (CD 117 baltymo / c-kit) hiperekspresiją, sėkmingai aptinkamą imunohistochemiškai. Apžvalgoje apibendrintas šiandienis požiūris į gastrointestininės stromos navikų histogenezę, epidemiologiją, patologiją, imunofenotipą, diferencinę diagnozę, gydymą, kai kuriuos diagnostikos metodologinius aspektus ir šio naviko biologinę elgseną nusakančias schemas. Reikšminiai žodžiai: gastrointestininės stromos navikai, c-kit protoonkogenas, CD117 Gastrointestinal stromal tumors: the present attitude and diagnostics Mindaugas Plečkaitis1, Ugnius Mickys1, Arvydas Rimkevičius21 Lithuanian State Centre of Pathology,Baublio str. 5, LT-08406, Vilnius, Lithuania2 Vilnius Universitety,Institute of Experimental and Clinical Medicine,Žygimantų str. 9, LT-01102, Vilnius, LithuaniaE-mail: [email protected]; [email protected] Traditionally, spindle cell tumors of the gastrointestinal tract have been classified as leiomyoma or leiomyosarcoma because of a close morphologic resemblance to smooth muscle tumors. Tumors with epithelioid cells were designated as leiomyoblastoma and later as epithelioid leiomyoma or leiomyosarcoma. The term "gastrointestinal stromal tumor" included smooth muscle tumors, neural tumors and undiferentiated tumors. The discovery of CD117 hyperexpression gave the possibility to separate the GIST group, which is different from smooth muscle and neural tumors of gastrintestinal tract. The majority of GISTs (approximately 95%) are related to mutations of the c-kit proto-oncogene gene. These mutations result in a hyperexpression of the transmembrane growth factor receptor (CD117 protein / c-kit), which is reliably detected by immunohistochemistry. The present attitude of hystogenesis, epidemiology, pathology, immunofenotype, differential diagnosis, treatment, some methodologic aspects of diagnostics and schemes of biological behavior of gastrointestinal stromal tumors are summarized in the review. Keywords: gastrointestinal stromal tumors, c-kit proto-oncogene, CD11

Storosios žarnos navikas, kuriam būdingas dominuojantis neuroendokrininis imunofenotipas: kur baigiasi adenokarcinoma?

MiNEN (mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasm) is described in the 5th edition WHO classification of tumors of the digestive system as a mixed neoplasm, composed of neuroendocrine and non-neuroendocrine parts, each accounting for at least 30% of the tumor. Recently this formal criterion has been criticized based on the theory that both of these components could have a monoclonal origin and non-neuroendocrine cells develop neuroendocrinicity in the later evolutionary steps of adenocarcinoma. For this reason, the identification of pure adenocarcinoma component, that was overgrown by a more aggressive clone with neuroendocrine features, in a pathological specimen can be difficult and, in some cases, even impossible. So, it is likely that at least some of large cell neuroendocrine carcinomas follow the same pathway, a theory that is further supported by adenocarcinoma-like molecular alterations in these tumors. Precise diagnosis (which means identifying and naming each tumor component regardless of its size) is essential for a personalized treatment strategy. We present an illustrative case of a rectal neoplasm that could be classified as a poorly differentiated neuroendocrine carcinoma, but exhibits morphological heterogeneity, mucin production and has a typical KRAS mutation pointing to adenocarcinomatous origin, which makes MiNEN a more accurate diagnosis. The article discusses the key points in classification, pathogenesis, and diagnostic approach to help effectively manage such neoplasms.Remiantis penktojo leidimo 2019 m. Pasaulio sveikatos organizacijos klasifikatoriumi, MiNEN (mišrūs neuroendokrininiai ir neneuroendokrininiai navikai) apibūdinami kaip mišrios neoplazijos, sudarytos iš neuroendokrininio ir neneuroendokrininio komponentų, kurių kiekvienas sudaro ne mažiau kaip 30 proc. naviko. Šis kriterijus kritikuojamas, atsižvelgiant į adenokarcinomų ir neuroendokrininių storosios žarnos navikų bendros kilmės teoriją: teigiama, kad adenokarcinomos evoliucijos eigoje, kaupiantis molekulinėms ir genetinėms pažaidoms, neneuroendokrininės ląstelės įgavo neuroendokrininį fenotipą, todėl egzistuojantis adenokarcinomos komponentas gali būti sunkiai nustatomas arba visiškai neidentifikuojamas patologijos tyrimo metu. Tikėtina, kad bent dalis didelių ląstelių neuroendokrininių karcinomų taip pat yra šio onkogenezės kelio rezultatas; tai suponuoja adenokarcinomoms artimas minėtų navikų molekulinis profilis. Taigi tikslinga identifikuoti ir įvardyti visus kombinuotą naviką sudarančius komponentus, nepaisant šių komponentų dydžio, nes jie gali būti reikšmingi parenkant individualią gydymo strategiją. Minėtam principui iliustruoti straipsnyje pristatomas kolorektalinio naviko atvejis: navikas formaliai turėtų būti kategorizuotas kaip blogai diferencijuota neuroendokrininė karcinoma, tačiau dėl savo histologinio heterogeniškumo, identifikuojamos minimalios mucinų produkcijos ir KRAS mutacijos jis artimesnis MiNEN. Straipsnyje aptariami MiNEN klasifikacijos, patogenezės ir diagnostikos klausimai bei jų reikšmė gydymui ir prognozei

Kolektomija po kolonoskopinės piktybinių polipų šalinimo procedūros ir netikėta T1 vėžio histologinė diagnozė

TikslasAnkstyvos stadijos storosios ir tiesiosios žarnos vėžio, pašalinto endoskopiniu būdu, tolesnė gydymo taktika priklauso nuo histologinio ištyrimo radinių. Šio tyrimo tikslas yra įvertinti kolektomijos naudos ir rizikos santykį pacientams, kuriems atliktaendoskopinė polipektomija ir histologinio tyrimo metu rasti nepalankūs histologiniai veiksniai.MetodikaĮ šį retrospektyvųjį tyrimą įtraukta 23 pacientai (12 vyrų ir 11 moterų, amžiaus mediana 66 metai), kuriems nuo 2004 m. sausio 1 d. iki 2014 m. vasario 28 d. VUOI buvo atlikta kolektomija po kolonoskopinės piktybinių polipų su T1 vėžiu polipektomijos dėl bent vieno iš šių nepalankių histologinių veiksnių: teigiamas rezekcijos kraštas ar polipas pašalintas dalimis. Pagrindinis tikslas buvo įvertinti onkologinės kolektomijos, atliktos po endoskopinės polipektomijos, naudos ir rizikos santykį. Onkologinėnauda vertinta pagal pacientų, kuriems rasta metastazių limfmazgiuose, skaičių. Rizika vertinta atsižvelgiant į III–IV laipsnio komplikacijų dažnį ir mirtingumą.RezultataiDažniausia piktybinių polipų su T1 vėžiu vieta buvo riestinė žarna – 10 atvejų (43,5 %) ir viršutinis tiesiosios žarnos trečdalis – 9 atvejai (39,1 %). Devyniems (39,1 %) pacientams histologinio tyrimo metu rasta geros diferenciacijos adenokarcinoma (G1),kitiems (14 pacientų iš 23, 60,9 %) – vidutinės diferenciacijos adenokarcinoma (G2). Pagrindinės kolektomijos indikacijos buvo dvi: rezekcijos kraštas ≤1 mm (n=17), rezekcija dalimis (n=7). Daugiausia buvo atlikta tiesiosios žarnos rezekcijų su daline mezorektine ekscizija – 9 (39,1 %). Onkologinė kolektomijos nauda pasiekta dviem pacientams (8,7 %), kurie turėjo metastazių limfmazgiuose. Penkiems pacientams (21,7 %) pasireiškė pooperacinių komplikacijų. Šios komplikacijos nedidino operacinės rizikos, nes pagal Clavien klasifikaciją buvo I–II laipsnio. Mirties atvejų nepasitaikė.IšvadaAtliktus onkologinę kolektomiją dėl nepalankių histologinių veiksnių (teigiamas rezekcijos kraštas ar rezekcija dalimis) po endoskopinės polipektomijos, 8,7 % pacientų rasta metastazių limfmazgiuose, todėl šis retrospektyvusis tyrimas pabrėžiaonkologinės rezekcijos svarbą šių pacientų grupėje.Reikšminiai žodžiai: piktybinis tiesiosios žarnos polipas, endoskopinė polipektomija, limfmazgių metastazėsElective colectomy after colonoscopic polypectomy for unexpected polypoid T1 cancerNikas Samuolis, Narimantas Evaldas Samalavičius, Ugnius Mickys ObjectiveThe treatment of early-stage colorectal cancers removed endoscopically depends on histopathologic findings. The aim of this retrospective study was to assess the benefit–risk balance for patients who underwent colectomy after endoscopic polypectomy of a T1 carcinoma with unfavourable histological factors.MethodsFrom January 1st 2004 to February 28th 2014, twenty-three patients (12 men and 11 women, age median 66 years) who underwent colectomy after endoscopic resection of malignant polyps with T1 carcinoma were included in this retrospective study. Specimens resected after endoscopic polypectomy showed at least one of the two unfavorable factors – no free margin or piecemeal resection. The main objective was to assess the benefit–risk balance of oncological resection performed after polypectomy. The oncological benefit was measured by the lymph node metastasis rate, and the risk was measured by the occurrence of severe (grade III–IV) complications or death.ResultsThe most common localisation of T1 cancer was the sigmoid colon (10 cases, 43.5%) and the upper rectum (9 cases, 39.1%). Nine (39.1%) patients had a well-differentiated adenocarcinoma (G1), while others (14 patients from 23, 60.9%) had a moderately differentiated adenocarcinoma (G2). The main indications for colectomy were the margin of resection ≤ 1 mm (n = 17) and peacemeal resection (n = 7). The most common surgical operation was rectal resection with partial mesorectal excision (9, 39.1%). The oncological benefit of colectomy was reached for two patients (8.7%) who had lymph node metastases. Five patients (21.7%) presented postoperative complications. These complications did not rise surgery risk, because all of them were of I–II grade according to Clavien’s classification. There were no deaths.ConclusionsAmong the patients who underwent oncological colectomy after endoscopic polypectomy for unexpected polypoid T1 cancer with unfavorable histology (no free margin or peacemeal polypectomy) 8.7% had metastases in the lymph nodes; thus, this study suggests the rationale of oncological surgical resection after endoscopic polypectomy for these patients. Key words: malignant colonic polyp, endoscopic polypectomy, lymph node metastase

Unilateral Hydronephrosis and Renal Damage after Acute Leukemia

A 14-year-old boy presented with asymptomatic right hydronephrosis detected on routine yearly ultrasound examination. Previously, he had at least two normal renal ultrasonograms, 4 years after remission of acute myeloblastic leukemia, treated by AML-BFM-93 protocol. A function of the right kidney and no damage on the left was confirmed by a DMSA scan. Right retroperitoneoscopic nephrectomy revealed 3 renal arteries with the lower pole artery lying on the pelviureteric junction. Histologically chronic tubulointerstitial nephritis was detected. In the pathogenesis of this severe unilateral renal damage, we suspect the exacerbation of deleterious effects of cytostatic therapy on kidneys with intermittent hydronephrosis

Hibridinė transanalinė ir laparoskopinė TME po TEM dėl netikėto T2 tiesiosios žarnos vėžio

A 57-year-old woman underwent transanal endoscopic microsurgery (TEM) for T1 rectal cancer. Final histology demonstrated T2 invasion (Figure 1). A total mesorectal excision (TME) was recommended. Operation started in a prone-jacknife position performing partial TME from below (Figure 2, 3). The mobilized rectum (Figure 4) and rectal stump (Figure 5) were closed with purse-string sutures. A completion laparoscopic TME was performed with colonic J pouch anal stapled anastomosis. An intact rectal specimen was achieved (Figure 6). 57 metų moteriai dėl T1 tiesiosios žarnos vėžio buvo atlikta transanalinė endoskopinė mikrochirurginė (TME) operacija. Galutinio patologinio tyrimo duomenimis, buvo konstatuota T2 invazija (1 pav.). Ligonei buvo pasiūlyta totalinė mezorektinė ekscizija (TME). Operacija buvo pradėta pusiau sulenkto lenktinio peilio padėtyje, atliekant dalį TME per išangę (2, 3 pav.). Mobilizuota tiesioji žarna (4 pav.) ir tiesiosios žarnos bigė (5 pav.) buvo užsiūtos rauktinėmis siūlėmis. TME buvo užbaigta laparoskopiškai, sudarant storosios žarnos J rezervuaro jungtį su analiniu kanalu. Tokiu būdu pavyko suformuoti vientisą tiesiosios žarnos preparatą (6 pav.)

The Spectrum of FANCM Protein Truncating Variants in European Breast Cancer Cases

Germline protein truncating variants (PTVs) in the FANCM gene have been associated with a 2–4-fold increased breast cancer risk in case-control studies conducted in different European populations. However, the distribution and the frequency of FANCM PTVs in Europe have never been investigated. In the present study, we collected the data of 114 European female breast cancer cases with FANCM PTVs ascertained in 20 centers from 13 European countries. We identified 27 different FANCM PTVs. The p.Gln1701* PTV is the most common PTV in Northern Europe with a maximum frequency in Finland and a lower relative frequency in Southern Europe. On the contrary, p.Arg1931* seems to be the most common PTV in Southern Europe. We also showed that p.Arg658*, the third most common PTV, is more frequent in Central Europe, and p.Gln498Thrfs*7 is probably a founder variant from Lithuania. Of the 23 rare or unique FANCM PTVs, 15 have not been previously reported. We provide here the initial spectrum of FANCM PTVs in European breast cancer cases

Mutational spectrum in a worldwide study of 29,700 families with BRCA1 or BRCA2 mutations.

The prevalence and spectrum of germline mutations in BRCA1 and BRCA2 have been reported in single populations, with the majority of reports focused on White in Europe and North America. The Consortium of Investigators of Modifiers of BRCA1/2 (CIMBA) has assembled data on 18,435 families with BRCA1 mutations and 11,351 families with BRCA2 mutations ascertained from 69 centers in 49 countries on six continents. This study comprehensively describes the characteristics of the 1,650 unique BRCA1 and 1,731 unique BRCA2 deleterious (disease-associated) mutations identified in the CIMBA database. We observed substantial variation in mutation type and frequency by geographical region and race/ethnicity. In addition to known founder mutations, mutations of relatively high frequency were identified in specific racial/ethnic or geographic groups that may reflect founder mutations and which could be used in targeted (panel) first pass genotyping for specific populations. Knowledge of the population-specific mutational spectrum in BRCA1 and BRCA2 could inform efficient strategies for genetic testing and may justify a more broad-based oncogenetic testing in some populations

Virškinimo trakto stromos navikų diagnostika Valstybiniame patologijos centre 2003–2004 metais

Mindaugas Plečkaitis1, Ugnius Mickys2, Darius Dasevičius21 Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninė,Šiltnamių g. 29 LT-04130, Vilnius2 Valstybinis patologijos centras,Baublio g. 5, LT-08406 VilniusEl. paštas: [email protected]; [email protected] Tikslas Išanalizuoti GIST atvejus, diagnozuotus Valstybiniame patologijos centre 2003–2004 m., apibendrinti histologinius šių navikų požymius, įvertinti histologinių požymių sąsajas su piktybinės biologinės elgsenos rizikos grupėmis. Medžiaga ir metodai Įvertinti pacientų amžių, pasiskirstymą pagal lytį, navikų lokalizaciją, daugybiškumą, metastazes, recidyvus. Papildomai įvertinti histologinius naviko požymius: histologinį piešinį (mišrus, šeivinis, epitelioidinis), organoidinių struktūrų formavimą, ritmines naviko ląstelių branduolių lygiavimosi (palisading) struktūras, ląstelių perinuklearinę vakuolizaciją, naviko miksoidinę stromą, koaguliacinę nekrozę, įsiskverbimą į savąjį gleivinės dangalą (lamina propria), dydį, mitozių kiekį, imunoprofilį. Remiantis navikų dydžiu ir mitozių kiekiu 50-yje didelio padidinimo regos laukų (pagal C.D.M. Fletcher), GIST suskirstyti į piktybinės biologinės elgsenos rizikos grupes. Rezultatai Ištirta 50 GIST atvejų. Ligonių amžiaus vidurkis 64,38 ± 14,26 metų, mediana – 68 metai. Moterų buvo 36, vyrų – 14. Nustatytos 7 (14%) GIST metastazės. Dauginių GIST diagnozuoti 4 atvejai (8%). Šių navikų recidyvų per tirtą laikotarpį nebuvo. Maždaug pusė pavienių navikų rasta skrandyje (45,7%), rečiau – plonojoje žarnoje (15,2%), rečiausiai – storojoje žarnoje (4,3%). Mišrių ir šeivinių GIST kiekis beveik nesiskyrė (atitinkamai 46,2% ir 43,6%), rečiau pasitaikė epitelioidinių navikų (10,3%). GIST dydis svyravo nuo 0,5 cm iki 25 cm (vidurkis 6,4 ± 5,3 cm; mediana 4,9 cm). Dauguma mūsų imunotipuotų GIST buvo teigiami CD 117 ir CD34 žymenims, o pusė navikų – teigiami a-lygiųjų raumenų aktinui. Didesnė dalis į rizikos grupes mūsų suskirstytų pavienių navikų (41,7%) buvo didelės piktybinės biologinės elgsenos rizikos. Koaguliacinė nekrozė buvo 86,7%, o naviko plitimo į savąjį gleivinės dangalą požymiai – 60% didelės piktybiškumo rizikos pavienių GIST. Ki-67 proliferacinis aktyvumas >10% naviko ląstelių populiacijos buvo būdingas didelės rizikos GIST, o Ki-67 proliferacinis aktyvumas <5% nekoreliavo su GIST piktybinės biologinės elgsenos rizikos grupėmis.. Išvada Tyrimo rezultatai parodė, kad naviko koaguliacinės nekrozės, plitimas į savąjį gleivinės dangalą, Ki-67 proliferacinis aktyvumas >10% naviko ląstelių populiacijos gali būti papildomi histologiniai kriterijai tikslesnei GIST prognozei nustatyti, nes yra būdingesni didelės rizikos GIST. Reikšminiai žodžiai: gastrointestininės stromos navikai, CD117, piktybinės biologinės elgsenos rizika Diagnostics of gastrointestinal stromal tumors in the National Centre of Pathology 2003–2004 Mindaugas Plečkaitis1, Ugnius Mickys2, Darius Dasevičius21 Vilnius University Emergency Hospital,Baublio str. 5, LT-08406 Vilnius, Lithuania2 National Center of Pathology,Akademijos str. 4, LT-08663 Vilnius, LithuaniaE-mails: [email protected], [email protected] Objective To review GIST cases diagnosed in 2003–2004 at the Lithuanian State Centre of Pathology, to evaluate the histological findings and to correlate histological features with the risk of malignant biological behavior. Materials and methods To evaluate the patiens’ age and sex distribution, localization, ]metastases, GIST relapses and multiple tumors. Additionally, to estimate the histological features: histological pattern (spindle, epithelioid or mixed cell type), nesting, palisading, perinuclear vacuolization of tumor cells, myxoid stroma, foci of coagulative necrosis, mucosal invasion, size, mitotic rate, immunophenotype and risk of malignant biological behavior (according to C.D.M. Fletcher) of GIST. Results Fifty GIST cases were analysed. The mean age of 36 females and 14 males was 64.38 ± 14.26 years, mediana 68 years. There were found 7 metastases (14%), 4 multiple GISTs (8%) and no one relapse case in our research. 45.7% of GISTs were localised in the stomatch, 15.2% in small intestine and 4.3% in large intestine. 46.2% of GISTs were of mixed type, 43.6% of spindle cell type and 10.3% of epithelioid type. The mean size of GISTs was 6.4 ± 5.3 cm, mediana 4.9 cm. Most of GISTs were positive to CD117 and to CD34, and one half of the tumors to a-actin. 41.7% of solitary GISTs showed a high risk of malignant biological behavior. Foci of coagulative necroses were found in 86.7% and mucosal invasion in 60% of solitary GISTs with a high risk of malignant biological behavior. Ki-67 proliferative activity >10% was characteristic of GISTs with a high risk of malignant biological behavior, whereas Ki-67 proliferative activity <5% did not correlate with the risk groups of malignant biological behavior. Conclusion The results of the research have shown that invasion of the mucosa, necrotic foci, Ki-67 proliferative activity more than 10% are characteristic of GISTs with a high risk of malignant biological behavior and should be used as additional predictors for the malignant potential of these tumors. Key words: gastrointestinal stromal tumors, CD 117, risk of malignant biological behavio

Prostatic biopsy technique. Historical review

This article contains histological review of prostate biopsies techniques from the digitally guided prostate biopsies to modern extended-core prostate biopsy protocols. The technique of transrectal ultrasonography (TRUS) guided biopsy of the prostate has evolved considerably since the original description by K. K. Hodge and colleagues. A better understanding of the zonal anatomy of the prostate coupled with 3-D mapping of tumors in early stage prostate cancer has led to more laterally-directed biopsies and an increase in the number of cores obtained in a single setting. Most investigators recommend sampling between 10 and 12 areas, with particular focus on the lateral segments of the gland. Data gained from systematic extended-core biopsy protocols offer the hope of providing both diagnostic and prognostic information and may help urologists and patients make better informed decisions when facing with the diagnosis of prostate cancer. The first TRUS-guided sextant biopsy in Lithuania was performed at the Department of Urology, Institute Oncology of Vilnius University in 2000. Today the techniques used for TRUS-guided biopsies have evolved and now a protocol as a standard for an initial biopsy recommends obtaining 10 to 12 cores extended to lateral pattern