Prise en charge chirurgicale des récidives iléo coliques de maladie de Crohn

La localisation iléo-caecale de la maladie de Crohn (MC) est la plus fréquente des localisations et celle qui nécessite le plus d'interventions chirurgicales. La résection iléo-colique pour récidive (RCO) est très souvent considérée comme plus difficile et plus morbide que la première résection. Les facteurs de risque de complications majeures post-opératoires (CMPO) sont connus dans la littérature pour la résection iléo-caecale (RCA) mais ne sont qu'extrapolés pour les résections iléo-coliques en cas de récidives. Objectifs de l'étude : L'objectif principal était de déterminer si la RCO apparaît comme un facteur de risque de CMPO. Les objectifs secondaires étaient de rechercher les facteurs de risque de CMPO pour les patients opérés d'une RCA et d'une RCO et d'évaluer la place de la stomie provisoire. Méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective uni-centrique. L'ensemble des RCA et RCO chez les patients atteints de MC de localisation iléale terminale et iléo-colique ont été recueillies entre janvier 1996 et décembre 2012. La recherche de facteurs de risque de CMPO a été effectuée dans le groupe RCO, dans le groupe RCA et pour l'ensemble des résections. Résultats : Au total 206 résections ont été recueillies parmi lesquelles 126 RCA et 80 RCO. La mortalité post-opératoire était nulle. Le taux de morbidité globale était de 38,9% dans le groupe RCA avec un taux de CMPO de 6,3%. Le taux de morbidité globale était de 36,3% dans le groupe RCO avec un taux de CMPO de 7,5%. La RCO n'a pas été identifiée comme facteur de risque de CMPO (NS). Les facteurs de risque associés à la survenue de CMPO identifiés par analyse multivariée sont : la corticothérapie en cours lors de l'intervention pour le groupe RCA et la dénutrition pour le groupe RCO. Conclusion : la résection iléo-colique pour récidive de MC n'est pas plus morbide que la première résection et ne constitue pas un facteur de risque de complications majeures post-opératoires. La dénutrition en cas de résection iléo-colique pour récidive est en revanche un facteur de risque de complications majeures post-opératoires. La prise en charge des patients pour une RCO doit être similaire à celle d'une RCA.ROUEN-BU Médecine-Pharmacie (765402102) / SudocSudocFranceF

Complications Associated With Two Laparoscopic Procedures Used in the Management of Rectal Endometriosis

This study suggests that bladder and rectal dysfunction occur more frequently with colorectal resection in rectal endometriosis compared with excision of the nodules alone

Limited Resection Versus Pancreaticoduodenectomy for Duodenal Gastrointestinal Stromal Tumors? Enucleation Interferes in the Debate: A European Multicenter Retrospective Cohort Study

Background The optimal surgical procedure for duodenal gastrointestinal stromal tumors (D-GISTs) remains poorly defined. Pancreaticoduodenectomy (PD) allows for a wide resection but is associated with a high morbidity rate. Objectives The aim of this study was to compare the short- and long-term outcomes of PD versus limited resection (LR) for D-GISTs and to evaluate the role of tumor enucleation (EN). Methods In this retrospective European multicenter cohort study, 100 patients who underwent resection for D-GIST between 2001 and 2013 were compared between PD (n = 19) and LR (n = 81). LR included segmental duodenectomy (n = 47), wedge resection (n = 21), or EN (n = 13). The primary objective was to evaluate disease-free survival (DFS) between the groups, while the secondary objectives were to analyze the overall morbidity and mortality, radicality of resection, and 5-year overall survival (OS) and recurrence rates between groups. Furthermore, the short- and long-term outcomes of EN were evaluated. Results Baseline characteristics were comparable between the PD and LR groups, except for a more frequent D2 tumor location in the PD group (68.3% vs. 29.6%; p = 0.016). Postoperative morbidity was higher after PD (68.4% vs. 23.5%; p < 0.001). OS (p = 0.70) and DFS (p = 0.64) were comparable after adjustment for D2 location and adjuvant therapy rate. EN was performed more in American Society of Anesthesiologists (ASA) stage III/IV patients with tumors < 5 cm and was associated with a 5-year OS rate of 84.6%, without any disease recurrences. Conclusions For D-GISTs, LR should be the procedure of choice due to lower morbidity and similar oncological outcomes compared with PD. In selected patients, EN appears to be associated with equivalent short- and long-term outcomes. Based on these results, a surgical treatment algorithm is proposed

Trials

BACKGROUND: Postoperative upper gastrointestinal fistula (PUGIF) is a devastating complication, leading to high mortality (reaching up to 80%), increased length of hospital stay, reduced health-related quality of life and increased health costs. Nutritional support is a key component of therapy in such cases, which is related to the high prevalence of malnutrition. In the prophylactic setting, enteral nutrition (EN) is associated with a shorter hospital stay, a lower incidence of severe infectious complications, lower severity of complications and decreased cost compared to total parenteral nutrition (TPN) following major upper gastrointestinal (GI) surgery. There is little evidence available for the curative setting after fistula occurrence. We hypothesize that EN increases the 30-day fistula closure rate in PUGIF, allowing better health-related quality of life without increasing the morbidity or mortality. METHODS/DESIGN: The NUTRILEAK trial is a multicenter, randomized, parallel-group, open-label phase III trial to assess the efficacy of EN (the experimental group) compared with TPN (the control group) in patients with PUGIF. The primary objective of the study is to compare EN versus TPN in the treatment of PUGIF (after esophagogastric resection including bariatric surgery, duodenojejunal resection or pancreatic resection with digestive tract violation) in terms of the 30-day fistula closure rate. Secondary objectives are to evaluate the 6-month postrandomization fistula closure rate, time of first fistula closure (in days), the medical- and surgical treatment-related complication rate at 6 months after randomization, the fistula-related complication rate at 6 months after randomization, the type and severity of early (30 days after randomization) and late fistula-related complications (over 30 days after randomization), 30-day and 6-month postrandomization mortality rate, nutritional status at day 30, day 60, day 90 and day 180 postrandomization, the mean length of hospital stay, the patient's health-related quality of life (by self-assessment questionnaire), oral feeding time and direct costs of treatment. A total of 321 patients will be enrolled. DISCUSSION: The two nutritional supports are already used in daily practice, but most surgeons are reluctant to use the enteral route in case of PUGIF. This study will be the first randomized trial testing the role of EN versus TPN in PUGIF. TRIAL REGISTRATION: ClinicalTrials.gov: NCT03742752. Registered on 14 November 2018.This research program is funded by the French Ministry of Health through Programme Hospitalier de Recherche Clinique 2016

Reducing the environmental impact of surgery on a global scale: systematic review and co-prioritization with healthcare workers in 132 countries

Abstract Background Healthcare cannot achieve net-zero carbon without addressing operating theatres. The aim of this study was to prioritize feasible interventions to reduce the environmental impact of operating theatres. Methods This study adopted a four-phase Delphi consensus co-prioritization methodology. In phase 1, a systematic review of published interventions and global consultation of perioperative healthcare professionals were used to longlist interventions. In phase 2, iterative thematic analysis consolidated comparable interventions into a shortlist. In phase 3, the shortlist was co-prioritized based on patient and clinician views on acceptability, feasibility, and safety. In phase 4, ranked lists of interventions were presented by their relevance to high-income countries and low–middle-income countries. Results In phase 1, 43 interventions were identified, which had low uptake in practice according to 3042 professionals globally. In phase 2, a shortlist of 15 intervention domains was generated. In phase 3, interventions were deemed acceptable for more than 90 per cent of patients except for reducing general anaesthesia (84 per cent) and re-sterilization of ‘single-use’ consumables (86 per cent). In phase 4, the top three shortlisted interventions for high-income countries were: introducing recycling; reducing use of anaesthetic gases; and appropriate clinical waste processing. In phase 4, the top three shortlisted interventions for low–middle-income countries were: introducing reusable surgical devices; reducing use of consumables; and reducing the use of general anaesthesia. Conclusion This is a step toward environmentally sustainable operating environments with actionable interventions applicable to both high– and low–middle–income countries

Total Pelvic Exenteration, Cytoreductive Surgery, and Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy for Rectal Cancer with Associate Peritoneal Metastases: Surgical Strategies to Optimize Safety

Background: Cytoreductive surgery (CRS) with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) is a curative treatment option for patients with peritoneal carcinomatosis. Total pelvic exenteration (TPE) is an established treatment option for locally advanced pelvic malignancy. These two procedures have high mortality and morbidity, and therefore, their combination is not currently recommended. Herein, we reported our experience on TPE associated with CRS/HIPEC with a critical analysis for rectal cancer with associate peritoneal metastases. Methods: From March 2006 to August 2020, 319 patients underwent a CRS/HIPEC in our hospital. Among them, 16 (12 men and four women) underwent an associated TPE. The primary endpoints were perioperative morbidity and mortality. Results: There was locally recurrent rectal cancer in nine cases, six locally advanced primary rectal cancer, and a recurrent appendiceal adenocarcinoma. The median Peritoneal Cancer Index (PCI) was 8. (4–16). Mean duration of the surgical procedure was 596 min (420–840). Complete cytoreduction (CC0) was achieved in all patients, while clear resection (R0) margins on the resected pelvic organs were achieved in 81.2% of cases. The median hospital stay was 46 days (26–129), and nine patients (56.2%) experienced severe complications (grade III to V) that led to death in two cases (12.5%). The total reoperation rate for patients was 6/16 (37.5%) and 3/16 (18.75%) with percutaneous radiological-guided drainage. Conclusions: In summary, TPE/extended TPE (ETPE) associated with CRS/HIPEC may be a reasonable procedure in selected patients at expert centers. Pelvic involvement should not be considered a definitive contraindication for CRS/HIPEC in patients with resectable peritoneal surface diseases if a R0 resection could be achieved on all sites. However, the morbidity and the mortality are high with this combination of treatment, and further research is needed to assess the oncologic benefit and quality of life before such a radical approach can be recommended

Is the use of laparoscopy in a COVID-19 epidemic free of risk?

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Qualité de vie après protectomie totale et anastomose colo-anale en comparaison avec amputation abdominopérinéale

Optimiser la qualité de vie à long terme des patients traités pour une tumeur du rectum est un objectif primordial. La chirurgie, associées ou non à un traitement complémentaire par radiochimiothérapie, peut altérer cette qualité de vie. Deux grands principes chirurgicaux sont mis en oeuvre pour traiter les tumeurs basses du rectum : la protectomie avec rétablissement de la continuité digestive par anatsomose colo anales ou l'amputation abdomino-périnéale. Les lésions musculo-nerveuses que peuvent entraîner la chirurgie engendrent des troubles fonctionnels digestifs, sexuels et urinaires. ces troubles, associés aux troubles fonctionnels liés à a radiochimiothérapie, sont des facteurs d'altération de la qualité de vie à court terme mais surtout à long terme car ils peuvent persister avec le temps. L'objectif de notre étude est d'évaluer la qualité d vie globale à long terme des patients ayant eu une protectomie avec anastomose colo-anale ou une amputation abdomino-périnéeale. Ainsi nous souhaitions tenter de déterminer quelle chirurgie est pus délétère pour la qualité df vie globale des patients. Dans cette étude, 37 patients ont eu une anastomose colo-anale ou colo-susanale (groupe "ACA") e 30 patients ont eu une amputation abdomino-périnéale (groupe "AAP"). Le recul par rapport à la chirurgie s'échelonne de deux à dix ans ( de janvier 2002 à décembre 2008). deux questionnaires de qualité de vie validés ont été remplis par ces patients en mars 2011 : le questionnaire QLQ-C30 et le questionnaire MOS-SF-36. Pour une période allant de deux à quatre ans après la chirurgie, une différence significative est retrouvée entre les deux groupes de patients dans certains domaines. Le groupe "ACA" semble avoir une meilleur qualité de vie globale. les différences entre les deux groupes ne sont plus significatives sur la période allant de quatre à dix ans après la chirurgie, avec des résultats meilleurs pour le groupe "AAP" lorsque l'on suit huit à dix ans après la chirurgie. L'issue de ce travail il apparaît que les patients s'adaptent, à long terme, probablement plus facilement à une stomie qu'à des troubles fonctionnels persistants lorsque la continuité est rétablie par une anastomose colo-anale.ROUEN-BU Médecine-Pharmacie (765402102) / SudocSudocFranceF

Rectopexie au promontoire pour prolasus du rectum (résultats à long terme d'une série de 299 cas)

BUTS DU TRAVAIL L'intervention de Orr-Loygue est largement pratiquée en France. Cependant, les publications rapportant ses résultats sont peu nombreuses, ont des durées de suivi courtes et/ou portent sur de faibles effectifs. Cette étude rétrospective a pour but de rapporter les résultats fonctionnels à long terme d'une technique de promontofixation prothétique dérivée de l'intervention de Orr-Loygue. METHODES De 1997 à 2006, 279 femmes et 20 hommes d'un âge médian de 58 ans (15-93) ont été traités par rectopexie au promontoire par laparotomie (n=244) ou par voie ccelioscopique (n=55) pour prolapsus rectal ou procidence de haut grade. Une résection du sigmoïde a été associée dans 29 cas. 196 patients (65,6 %) étaient incontinents ; 117 (39,1 %) décrivaient une constipation de transit et 123 (41,1 %) une dyschésie. Les patients ont été revus 3 mois après l'intervention. L'évaluation des résultats fonctionnels à long terme a été réalisée par entretien téléphonique, suivi de l'envoi d'un questionnaire. RESULTATS La mortalité post-opératoire a été nulle et la morbidité de 9,7 %. Au terme du suivi (médiane= 85 mois (23-144)), 15 patients avaient présenté une récidive authentifiée (5 %). Le délai médian de survenue de ces récidives était de 48 mois (6-120). Les résultats fonctionnels à long terme étaient marqués par une constipation dans 30,5% des cas (persistance : 43 cas et constipation de novo ou aggravée : 9 cas) et l'existence d'une dyschésie dans 16,5 % des cas (persistance ; 24 cas et dyschésie induite ou aggravée : 4 cas). La continence anale était améliorée chez 81,7 % des malades. CONCLUSION La rectopexie au promontoire est une technique fiable et efficace dans le traitement des prolapsus du rectum, avec une morbidité faible et des résultats fonctionnels satisfaisants en terme de restauration de la continence anale, de taux de constipation et de dyschésie stables dans le temps. Il faut cependant souligner l'importance d'un suivi prolongé de ces patients dans le cadre d'études évaluant les résultats de ce type d'intervention, en raison de la survenue souvent tardive d'éventuelles récidives.ROUEN-BU Médecine-Pharmacie (765402102) / SudocSudocFranceF

Randomized Clinical Trial (DIVERTI) and Ethical Considerations

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