Effectiveness of an intervention for improving drug prescription in primary care patients with multimorbidity and polypharmacy:Study protocol of a cluster randomized clinical trial (Multi-PAP project)

This study was funded by the Fondo de Investigaciones Sanitarias ISCIII (Grant Numbers PI15/00276, PI15/00572, PI15/00996), REDISSEC (Project Numbers RD12/0001/0012, RD16/0001/0005), and the European Regional Development Fund ("A way to build Europe").Background: Multimorbidity is associated with negative effects both on people's health and on healthcare systems. A key problem linked to multimorbidity is polypharmacy, which in turn is associated with increased risk of partly preventable adverse effects, including mortality. The Ariadne principles describe a model of care based on a thorough assessment of diseases, treatments (and potential interactions), clinical status, context and preferences of patients with multimorbidity, with the aim of prioritizing and sharing realistic treatment goals that guide an individualized management. The aim of this study is to evaluate the effectiveness of a complex intervention that implements the Ariadne principles in a population of young-old patients with multimorbidity and polypharmacy. The intervention seeks to improve the appropriateness of prescribing in primary care (PC), as measured by the medication appropriateness index (MAI) score at 6 and 12months, as compared with usual care. Methods/Design: Design:pragmatic cluster randomized clinical trial. Unit of randomization: family physician (FP). Unit of analysis: patient. Scope: PC health centres in three autonomous communities: Aragon, Madrid, and Andalusia (Spain). Population: patients aged 65-74years with multimorbidity (≥3 chronic diseases) and polypharmacy (≥5 drugs prescribed in ≥3months). Sample size: n=400 (200 per study arm). Intervention: complex intervention based on the implementation of the Ariadne principles with two components: (1) FP training and (2) FP-patient interview. Outcomes: MAI score, health services use, quality of life (Euroqol 5D-5L), pharmacotherapy and adherence to treatment (Morisky-Green, Haynes-Sackett), and clinical and socio-demographic variables. Statistical analysis: primary outcome is the difference in MAI score between T0 and T1 and corresponding 95% confidence interval. Adjustment for confounding factors will be performed by multilevel analysis. All analyses will be carried out in accordance with the intention-to-treat principle. Discussion: It is essential to provide evidence concerning interventions on PC patients with polypharmacy and multimorbidity, conducted in the context of routine clinical practice, and involving young-old patients with significant potential for preventing negative health outcomes. Trial registration: Clinicaltrials.gov, NCT02866799Publisher PDFPeer reviewe

Clustering COVID-19 ARDS patients through the first days of ICU admission. An analysis of the CIBERESUCICOVID Cohort

Background Acute respiratory distress syndrome (ARDS) can be classified into sub-phenotypes according to different inflammatory/clinical status. Prognostic enrichment was achieved by grouping patients into hypoinflammatory or hyperinflammatory sub-phenotypes, even though the time of analysis may change the classification according to treatment response or disease evolution. We aimed to evaluate when patients can be clustered in more than 1 group, and how they may change the clustering of patients using data of baseline or day 3, and the prognosis of patients according to their evolution by changing or not the cluster.Methods Multicenter, observational prospective, and retrospective study of patients admitted due to ARDS related to COVID-19 infection in Spain. Patients were grouped according to a clustering mixed-type data algorithm (k-prototypes) using continuous and categorical readily available variables at baseline and day 3.Results Of 6205 patients, 3743 (60%) were included in the study. According to silhouette analysis, patients were grouped in two clusters. At baseline, 1402 (37%) patients were included in cluster 1 and 2341(63%) in cluster 2. On day 3, 1557(42%) patients were included in cluster 1 and 2086 (57%) in cluster 2. The patients included in cluster 2 were older and more frequently hypertensive and had a higher prevalence of shock, organ dysfunction, inflammatory biomarkers, and worst respiratory indexes at both time points. The 90-day mortality was higher in cluster 2 at both clustering processes (43.8% [n = 1025] versus 27.3% [n = 383] at baseline, and 49% [n = 1023] versus 20.6% [n = 321] on day 3). Four hundred and fifty-eight (33%) patients clustered in the first group were clustered in the second group on day 3. In contrast, 638 (27%) patients clustered in the second group were clustered in the first group on day 3.Conclusions During the first days, patients can be clustered into two groups and the process of clustering patients may change as they continue to evolve. This means that despite a vast majority of patients remaining in the same cluster, a minority reaching 33% of patients analyzed may be re-categorized into different clusters based on their progress. Such changes can significantly impact their prognosis

The evolution of the ventilatory ratio is a prognostic factor in mechanically ventilated COVID-19 ARDS patients

Background: Mortality due to COVID-19 is high, especially in patients requiring mechanical ventilation. The purpose of the study is to investigate associations between mortality and variables measured during the first three days of mechanical ventilation in patients with COVID-19 intubated at ICU admission. Methods: Multicenter, observational, cohort study includes consecutive patients with COVID-19 admitted to 44 Spanish ICUs between February 25 and July 31, 2020, who required intubation at ICU admission and mechanical ventilation for more than three days. We collected demographic and clinical data prior to admission; information about clinical evolution at days 1 and 3 of mechanical ventilation; and outcomes. Results: Of the 2,095 patients with COVID-19 admitted to the ICU, 1,118 (53.3%) were intubated at day 1 and remained under mechanical ventilation at day three. From days 1 to 3, PaO2/FiO2 increased from 115.6 [80.0-171.2] to 180.0 [135.4-227.9] mmHg and the ventilatory ratio from 1.73 [1.33-2.25] to 1.96 [1.61-2.40]. In-hospital mortality was 38.7%. A higher increase between ICU admission and day 3 in the ventilatory ratio (OR 1.04 [CI 1.01-1.07], p = 0.030) and creatinine levels (OR 1.05 [CI 1.01-1.09], p = 0.005) and a lower increase in platelet counts (OR 0.96 [CI 0.93-1.00], p = 0.037) were independently associated with a higher risk of death. No association between mortality and the PaO2/FiO2 variation was observed (OR 0.99 [CI 0.95 to 1.02], p = 0.47). Conclusions: Higher ventilatory ratio and its increase at day 3 is associated with mortality in patients with COVID-19 receiving mechanical ventilation at ICU admission. No association was found in the PaO2/FiO2 variation

Estilos de vida y factores nutricionales en la prevención de la arteriopatía periférica: propuesta de un índice de vida saludable

La enfermedad arterial periférica (EAP) se define como la isquemia de los vasos sanguíneos que irrigan las extremidades inferiores. Afecta a más de 200 millones de personas en el mundo. Su prevalencia aumenta con la edad, en personas de entre los 85-89 años es de un 20%. La EAP aparece frecuentemente con otras enfermedades cardiovasculares y aumenta el riesgo de muerte cardiovascular. Los principales factores de riesgo son tabaco, diabetes, hipertensión e hipercolesterolemia. Una cuestión relevante es conocer el efecto sinérgico que puede tener la combinación de diversos factores asociados con la EAP y en especial el papel que puede tener una dieta saludable. El objetivo general fue analizar la asociación entre un estilo de vida saludable y un consumo de fibra o alimentos ricos en fibra y la incidencia de EAP en los participantes del estudio PREDIMED. Los objetivos específicos fueron: (1)valorar la relación entre la adhesión a un índice de vida saludable y el desarrollo de enfermedad arterial periférica (2)valorar la relación entre un mayor número de métricas en el Life`s Simple 7 y la EAP (3) evaluar la relación entre la ingesta total de fibra, el consumo de frutas y verduras y la incidencia de EAP En los 3 objetivos se realizaron análisis de regresión de Cox para calcular la Hazard Ratio (HR) y su intervalo de confianza al 95%. Inicialmente se ajustó por edad y sexo, en un primer modelo multivariable se ajustó adicionalmente por los principales factores de riesgo cardiovascular y en un segundo modelo además por otros factores de confusión. En el primer objetivo también se realizaron análisis de sensibilidad y estratificados y se calculó el índice C de Harrel y la fracción preventiva poblacional, y en el segundo objetivo se realizó una curva de Nelson Aalen y una gráfica de probabilidad predicha. En relación con el objetivo 1 se creó un índice de vida saludable que recibía un punto por cada uno de los siguientes estilos de vida: consumo moderado de alcohol (mujeres: 5-25 g/día, varones: 10-50 g/día), IMC<25 Kg/m², realizar actividad física moderada (>500 METs-minutos/semana), no fumar y adhesión a la dieta mediterránea. Se encontró que una alta adhesión a este índice (3-5 puntos) se asociaba de forma significativa con un menor riesgo de desarrollar EAP en los participantes del estudio PREDIMED con alto riesgo vascular [HR: 0,39; IC 95%(0,20-0,75)]. La actividad física, la ausencia de tabaquismo y el consumo moderado de alcohol son los 3 factores que de forma individual se asociaban con un menor riesgo de desarrollar esta enfermedad [HR: 0,50; IC 95%(0,26-0,96)] al compararlos con los que no seguían estos 3 estilos de vida. En relación con el objetivo 2, se utilizaron las 7 métricas propuestas por la AHA para mejorar la salud cardiovascular, conocida como Life s simple 7 . Esta herramienta incluye 4 conductas de salud (bajo IMC, evitar el tabaco, dieta sana y actividad física: >150minutos/semana) y 3 factores de salud: (colesterol <200mg/dL, presión arterial: PAS <120 mmHg y PAD <80 mmHg y glucemia en ayunas <100 mg/dL). En la población PREDIMED observamos que la presencia de 4 o más métricas de la escala Life s Simple 7 se asocia a una reducción del 77% del riesgo de EAP [HR: 0,23; IC 95%(0,07-0,81)] cuando se compara con un perfil cardiosaludable muy bajo (0-3 métricas saludables). En el objetivo 3 no se observó una asociación significativa entre una mayor ingesta de fibra total, fruta o verdura y el riesgo de EAP. Al comparar el tercil superior de mayor consumo frente al tercil más bajo, las HRs ajustadas fueron de: 0,46(IC al 95%: 0,16-1,37) para la fibra total, de 1,21 (IC 95%: 0,48-3,05) para el consumo de frutas, y de 1,41 (IC 95%:0,66-3,01) para las verduras. En conclusión, un estilo de vida saludable se asoció con un menor riesgo de EAP en la cohorte PREDIMED. No se encontró asociación significativa con el consumo de fibra total, fruta o verduras

Estilos de vida y factores nutricionales en la prevención de la arteriopatía periférica: propuesta de un índice de vida saludable

La enfermedad arterial periférica (EAP) se define como la isquemia de los vasos sanguíneos que irrigan las extremidades inferiores. Afecta a más de 200 millones de personas en el mundo. Su prevalencia aumenta con la edad, en personas de entre los 85-89 años es de un 20%. La EAP aparece frecuentemente con otras enfermedades cardiovasculares y aumenta el riesgo de muerte cardiovascular. Los principales factores de riesgo son tabaco, diabetes, hipertensión e hipercolesterolemia. Una cuestión relevante es conocer el efecto sinérgico que puede tener la combinación de diversos factores asociados con la EAP y en especial el papel que puede tener una dieta saludable. El objetivo general fue analizar la asociación entre un estilo de vida saludable y un consumo de fibra o alimentos ricos en fibra y la incidencia de EAP en los participantes del estudio PREDIMED. Los objetivos específicos fueron: (1)valorar la relación entre la adhesión a un índice de vida saludable y el desarrollo de enfermedad arterial periférica (2)valorar la relación entre un mayor número de métricas en el Life`s Simple 7 y la EAP (3) evaluar la relación entre la ingesta total de fibra, el consumo de frutas y verduras y la incidencia de EAP En los 3 objetivos se realizaron análisis de regresión de Cox para calcular la Hazard Ratio (HR) y su intervalo de confianza al 95%. Inicialmente se ajustó por edad y sexo, en un primer modelo multivariable se ajustó adicionalmente por los principales factores de riesgo cardiovascular y en un segundo modelo además por otros factores de confusión. En el primer objetivo también se realizaron análisis de sensibilidad y estratificados y se calculó el índice C de Harrel y la fracción preventiva poblacional, y en el segundo objetivo se realizó una curva de Nelson Aalen y una gráfica de probabilidad predicha. En relación con el objetivo 1 se creó un índice de vida saludable que recibía un punto por cada uno de los siguientes estilos de vida: consumo moderado de alcohol (mujeres: 5-25 g/día, varones: 10-50 g/día), IMC<25 Kg/m², realizar actividad física moderada (>500 METs-minutos/semana), no fumar y adhesión a la dieta mediterránea. Se encontró que una alta adhesión a este índice (3-5 puntos) se asociaba de forma significativa con un menor riesgo de desarrollar EAP en los participantes del estudio PREDIMED con alto riesgo vascular [HR: 0,39; IC 95%(0,20-0,75)]. La actividad física, la ausencia de tabaquismo y el consumo moderado de alcohol son los 3 factores que de forma individual se asociaban con un menor riesgo de desarrollar esta enfermedad [HR: 0,50; IC 95%(0,26-0,96)] al compararlos con los que no seguían estos 3 estilos de vida. En relación con el objetivo 2, se utilizaron las 7 métricas propuestas por la AHA para mejorar la salud cardiovascular, conocida como Life s simple 7 . Esta herramienta incluye 4 conductas de salud (bajo IMC, evitar el tabaco, dieta sana y actividad física: >150minutos/semana) y 3 factores de salud: (colesterol <200mg/dL, presión arterial: PAS <120 mmHg y PAD <80 mmHg y glucemia en ayunas <100 mg/dL). En la población PREDIMED observamos que la presencia de 4 o más métricas de la escala Life s Simple 7 se asocia a una reducción del 77% del riesgo de EAP [HR: 0,23; IC 95%(0,07-0,81)] cuando se compara con un perfil cardiosaludable muy bajo (0-3 métricas saludables). En el objetivo 3 no se observó una asociación significativa entre una mayor ingesta de fibra total, fruta o verdura y el riesgo de EAP. Al comparar el tercil superior de mayor consumo frente al tercil más bajo, las HRs ajustadas fueron de: 0,46(IC al 95%: 0,16-1,37) para la fibra total, de 1,21 (IC 95%: 0,48-3,05) para el consumo de frutas, y de 1,41 (IC 95%:0,66-3,01) para las verduras. En conclusión, un estilo de vida saludable se asoció con un menor riesgo de EAP en la cohorte PREDIMED. No se encontró asociación significativa con el consumo de fibra total, fruta o verduras

Importancia de la consulta ambulatoria previa a la visita a las urgencias hospitalarias en pacientes mayores: impacto sobre resultados de hospitalización

Resumen: Objetivo: Investigar los factores asociados a una consulta ambulatoria previa (CAP), al acudir a un servicio de urgencias hospitalario (SUH), en los pacientes mayores de 65 años y su impacto sobre los resultados. Emplazamiento: Cincuenta y dos SUH españoles. Participantes: Pacientes mayores de 65 años que consultan a un SUH. Medidas principales y metodología: Se utilizó una cohorte (n = 24.645) de pacientes mayores e 65 años atendidos en 52 SUH durante una semana. Se consignaron 5 variables sociodemográficas, 6 funcionales y 3 de gravedad y se analizó su asociación cruda y ajustada con la existencia o no de una CAP a la consulta al SUH. La variable de resultado primaria fue la necesidad de ingreso y secundarias la realización de exploraciones complementarias y tiempo de estancia en el SUH. Se analizó si la CAP influenció en los resultados. Resultados: El 28,5% de los pacientes tenía una CAP previa a su visita al SUH. Vivir en residencia, NEWS2 ≥ 5, edad ≥ 80 años, dependencia funcional, comorbilidad grave, vivir solo, deterioro cognitivo, sexo masculino y depresión se asociaron de forma independiente con la CAP. La CAP se asoció a mayor necesidad de hospitalización y menor tiempo de estancia en el SUH, pero no se observó un menor consumo de recursos diagnósticos. Conclusiones: Los pacientes que acuden al SUH tras una CAP tienen más necesidad de hospitalización, sugiriendo que son debidamente derivados, y las urgencias menores son solucionadas de forma efectiva en la CAP. Su estancia en el SUH previa a la hospitalización es menor, por lo que la CAP facilitaría su resolución clínica. Abstract: Objective: Investigate factors associated with a previous outpatient medical consultation (POMC), to the health center or another physician, before attending a hospital emergency department (ED), in patients aged >65 and its impact on the hospitalization rate and variables related to ED stay. Site: Fifty-two Spanish EDs. Participants: Patients over 65 years consulting an ED. Main measurements and design: A cohort (n=24645) of patients aged >65 attended for one week in 52 ED. We recorded five sociodemographic variables, six functional, three episode-related severity and analyzed their crude and adjusted association with the existence of a POMC at ED consultation. The primary outcome variable was the need for admission and the secondary variables were complementary examinations and ED stay length. We analyzed whether the POMC influenced these outcomes. Results: 28.5% of the patients had performed a POMC prior to their visit to the ED. Living in a residence, NEWS-2 score ≥5, aged ≥80, dependency functions, severe comorbidity, living alone, cognitive impairment, male gender and depression were independently associated with a POMC. Also was associated with a greater need for hospitalization and shorter length of stay in the ED. No minor consumption of diagnostic resources in patients with POMC. Conclusion: Patients presenting to the ED following POMC are admitted more frequently, suggesting that they are appropriately referred and that minor emergencies are probably effectively resolved in the POMC. Their stay in the ED prior to hospitalization is shorter, so the POMC would facilitate clinical resolution in the ED

Incidence, clinical, risk factors and outcomes of Guillain-Barré in Covid-19.

We diagnosed 11 Guillain-Barré syndrome (GBS) cases among 71,904 COVID patients attended at 61 Spanish emergency departments (EDs) during the 2-month pandemic peak. The relative frequency of GBS among ED patients was higher in COVID (0.15‰) than non-COVID (0.02‰) patients (odds ratio [OR] = 6.30, 95% confidence interval [CI] = 3.18-12.5), as was the standardized incidence (9.44 and 0.69 cases/100,000 inhabitant-years, respectively, OR = 13.5, 95% CI = 9.87-18.4). Regarding clinical characteristics, olfactory-gustatory disorders were more frequent in COVID-GBS than non-COVID-GBS (OR = 27.59, 95% CI = 1.296-587) and COVID-non-GBS (OR = 7.875, 95% CI = 1.587-39.09) patients. Although COVID-GBS patients were more frequently admitted to intensive care, mortality was not increased versus control groups. Our results suggest SARS-CoV-2 could be another viral infection causing GBS. ANN NEUROL 2021;89:598-603