Virheistä oppimisen esteet ja mahdollistajat organisaatiossa

fi=vertaisarvioitu|en=peerReviewed

MUUTOSPROSESSI JA SEN HALLITSEMINEN Case vaaratapahtumien raportointijärjestelmän käyttöönottoprosessi Vaasan keskussairaalassa

Hyvin johdetulla ja hallitulla muutosprosessilla luodaan puitteita onnistumiselle, mutta organisaatiossa työskentelevät ihmiset ratkaisevat viime kädessä sen, kuinka muutosprosessin tavoitteisiin päästään. Johdon sitoutuminen muutosprosessiin ja esimiesten esimerkki, motivointi sekä tukeminen ovat muutosprosessin onnistumisen kannalta hyvin merkittäviä. Uuden toimintatavan juurruttaminen organisaation kulttuuriin vaatii tiedottamiseen, kouluttamiseen ja tukemiseen panostamista pidemmän aikaa. Tässä tutkimuksessa tarkastellaan uuden toimintatavan eli vaaratapahtumien raportointijärjestelmän käyttöönottoprosessia muutosprosessin hallinnan näkökulmasta. Tämän tutkimuksen tavoitteena on toimintatutkimuksen avulla kehittää muutosprosessia ja sen hallintaa. Tutkija arvioi ja analysoi prosessia ja on samanaikaisesti aktiivisena toimijana käyttöönottoprosessissa. Tutkimuksessa on kuvattu käyttöönottoprosessi tutkijan näkökulmasta ja se on jäsennelty käyttäen eri teorioita muutosprosesseista ja niiden hallinnasta. Käyttöönottoprosessia verrataan tutkimuksessa esitettyyn muutosprosessin hallinnan mallin. Tutkimukselle on haettu luotettavuutta käyttöönottoprosessiin osallistuneilta esimiehiltä. Tutkimuksen tapausesimerkkinä on Vaasan keskussairaala. Tutkimuksessa käytetty muutosprosessin teoreettinen malli on yhdistelmä kolmesta erityyppisestä teoriasta. Mallissa on käytetty Lewinin teorian kolmivaiheista jakoa, malli sisältää kaikki Kotterin esittämät kahdeksan toimenpidettä muutoksen johtamisesta sekä Levyn ja Merryn teoriasta syklisen luonteen. Muutosprosessin ja teorian vertailusta syntyi uuden toimintatavan käyttöönottoa kuvaava malli, joka on kolmivaiheinen, mutta sisältää kahdeksan toimenpidettä, jotka osittain toistuvat syklisesti. Käyttöönottoprosessin kehittäminen toimintatutkimuksen avulla antoi myös vastaukset tutkimuksen ongelmiin. Teoria ja käytäntö ovat löydettävissä toisistaan. Erityisesti käyttöönottoprosessin kuvaaminen, käsitteellistäminen ja jatkuva arviointi auttoivat käyttöönottoprosessin kehittämisessä. Tutkimuksen avulla saatiin tietoa esimerkkiorganisaatiolle juurruttamisvaiheen suunnitteluun ja muille vaaratapahtumien raportointijärjestelmää käyttöönottaville organisaatioille.fi=Opinnäytetyö kokotekstinä PDF-muodossa.|en=Thesis fulltext in PDF format.|sv=Lärdomsprov tillgängligt som fulltext i PDF-format

Diagnostiset virheet

Diagnos­tiset vir­heet ovat var­sin taval­lisia, vaik­ka ei­vät usein paljas­tukaan po­tilaan eli­nai­kana, vaan vas­ta ruumii­na­vauksen yhtey­dessä. Lää­käri voi har­hautua seu­raamaan lii­kaa jon­kin aikai­semman poti­las­ta­pauk­sensa an­tamaa diagnos­tista esi­merkkiä tai ei osaa luo­pua diag­noosia koske­vasta ensiar­viostaan, vaik­ka tosi­seikat viittai­si­vatkin jo­honkin muu­hun. Yh­teen oi­reeseen tai löy­dökseen taker­tu­minen tai so­kea luot­to labo­ra­to­rio­tu­loksiin voi hel­posti joh­taa virhe­diag­noosiin

Diagnostiset virheet

Diagnos­tiset vir­heet ovat var­sin taval­lisia, vaik­ka ei­vät usein paljas­tukaan po­tilaan eli­nai­kana, vaan vas­ta ruumii­na­vauksen yhtey­dessä. Lää­käri voi har­hautua seu­raamaan lii­kaa jon­kin aikai­semman poti­las­ta­pauk­sensa an­tamaa diagnos­tista esi­merkkiä tai ei osaa luo­pua diag­noosia koske­vasta ensiar­viostaan, vaik­ka tosi­seikat viittai­si­vatkin jo­honkin muu­hun. Yh­teen oi­reeseen tai löy­dökseen taker­tu­minen tai so­kea luot­to labo­ra­to­rio­tu­loksiin voi hel­posti joh­taa virhe­diag­noosiin

Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) nykytilaa ja uudistamistarpeita koskeva selvitys

Selvitysraporttityö perustuu aiempien selvitystyöraporttien hyödyntämiseen, kutsuseminaarin osallistujien näkemyksiin ja ehdotuksiin, Valviran tuottamien lain muutostarpeita käsitteleviin linjauksiin, sidosryhmille lähetetyn kyselyn analyysiin sekä asiantuntijahaastatteluihin. Selvityshenkilöt tekevät 11 ehdotusta lain uudistamiseksi. Niiden perustelut ja vaikutukset muuhun lainsäädäntöön on kirjattuna luvussa 6. Selvityshenkilöt esittävät ammattihenkilölain uudistamista kokonaisuudessaan ja sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilölakien yhdistämistä määritellen lain soveltamisalan selkeästi. Ammattihenkilöiden jaottelu laillistettuihin ja nimikesuojattuihin tulee arvioida uudelleen ja tulee säännellä selkeästi, miten ja millainen henkilön aiempi rikostausta voi vaikuttaa ammatinharjoittamisoikeuksia myönnettäessä. Eri ammattiryhmien ammattioikeuksia koskevaa sääntelyä tulee täsmentää. Lisäksi EU/ETA-alueen ulkopuolella suoritetun koulutuksen tuottaman osaamisen arviointi tulee vastuuttaa useammalle korkeakoululle. Opiskelijoiden työskentelyä esitetään rajattavaksi toimimiseen palvelussuhteessa sosiaali- ja/tai terveydenhuollon toimintayksikköön. Lisäksi valvontatoimivallan tulee syntyä jo siinä vaiheessa, kun opiskelija on opintojensa perusteella oikeutettu tilapäiseen toimintaan. Tarkemmin esitetään säädettäväksi täydennyskoulutusvelvollisuusvastuun kohdentumisesta ammattilaisten ja työnantajien välillä sekä kehittymisen/koulutuksen dokumentointivelvollisuudesta ja säännöllisestä päivityksestä. Muutoinkin toimintayksiköiden omavalvontavelvoitetta tulee korostaa. Valvovan viranomaisen mahdollisuuksia ennakoivaan ohjaukseen tulee lisätä. Potilasturvallisuutta vaarantavan ja virheellisen toiminnan seuraamuksia ja erityisesti turvaamistoimenpiteitä koskevat säännökset tulee arvioida kokonaisuudessaan suhteessa perusoikeussäännöksiin ja täsmennetään perusteiden osalta. Korkeakouluja tulee velvoittaa suorittamaan ammattitaidon selvityksiä. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilörekisterit ehdotetaan yhdistettäväksi. Samalla tulee arvioida, mitkä ovat valvonnan kannalta tarpeelliset ammattihenkilörekisteriin sisällytettävät tiedot. Ammattihenkilörekisteriä tulisi koskea lakisääteinen ilmoitusmenettely ja tiedot tulisi olla saatavissa suoraan valtakunnallisista tietojärjestelmistä. Näiden ehdotusten lisäksi ehdotetaan kolmea jatkoselvitystä: Selvitystä sosiaalihuollon ammattihenkilölain toimivuudesta, resertifikaatiosta terveydenhuollossa sekä kansallisesta osaamisrekisteristä ja sen mahdollisesta tarpeest

Tästäkin selvitään yhdessä – retoriikka merkityksellistämisen välineenä pandemian johtamisessa

We will get through this together– rhetoric as a sensemaking practice in managing a pandemic In a poorly managed crisis situations, inconsistent management produces cacophony, ambiguity and anxiety that disrupts optimal thinking and action. At best, consistently used rhetorics can help the handling and management of the pandemic. This study approaches pandemic management from a rhetorical perspective, looking at the role of rhetoric as part of the sensemaking process. We use a single case data to understand the rhetoric used in the case of Wellbeing Services County of Ostrobothnia. We identify three primary rhetoric: persuasion, encouragement, and obligation. We describe how these rhetoric were used to manage the sensemaking processes within the region.

Vaaratapahtumien raportointimenettely

Julkaisussa puutteelliset ISBN-numero

Miksi on hyvä kysymys

Jotta potilaiden hoitoa voidaan kehittää turvallisemmaksi, toiminnan puutteet ja heikkoudet tulee tunnistaa. Miksi-kysymyksillä on porauduttava haittatapahtumien juurisyihin saakka

Varavoimaa ja vesikelloja

Lääkinnällisten laitteiden käyttöön liittyy paljon ”läheltä piti” -tilanteita, joskus myös vakavia vaaratilanteita. Laitteita tulee käyttää vain valmistajan ilmoittamassa tarkoituksessa ja käyttöohjeiden mukaisesti