Doença renal crónica: uma abordagem fenomenológica das experiências de pessoas transplantadas

Dissertação de mestrado em EnfermagemA Doença Renal Crónica é um problema de saúde pública em todo o mundo que consiste na lesão renal e, geralmente, na perda progressiva e irreversível da função dos rins. Vivenciar uma transição saúde-doença, nomeadamente a Doença Renal Crónica (DRC), comporta alterações profundas na vida de quem experimenta um processo desta natureza. O número de horas que passam nas unidades de diálise altera a rotina de vida diária, os efeitos secundários dos tratamentos são sentidos como incapacitantes e todo o sistema familiar vive o sofrimento da pessoa com esta doença. A investigação de índole exploratória e fenomenológica visou explorar, descrever e interpretar o significado que as pessoas transplantadas atribuem às experiências vividas durante a frequência de um programa regular de hemodiálise. Participaram no estudo 6 pessoas submetidas a transplante renal após hemodiálise, tendo sido inquiridas através de entrevista não estruturada. As narrativas foram analisadas à luz da perspetiva de van Manen (2014). Da análise efetuada emergiram três temas principais e respetivos subtemas, os quais ajudam a compreender a estrutura da experiência em estudo: Disrupção da Vida, Adaptação e O (re)começo. Os resultados permitem uma compreensão mais abrangente das experiências vividas pelas pessoas com DRC e contribuem para a orientação das práticas dos enfermeiros no sentido de que mais e melhores cuidados possam ser prestados às pessoas que vivenciam transições saúdedoença motivadas pela DRC e, consequentemente, que as vivenciem de forma mais saudável.Chronic Kidney Disease is a worldwide public health problem, which consists of renal injury and, usually, progressive and irreversible loss of kidney function. Experiencing a transition health-disease, namely Chronic Kidney Disease (CKD), involves profound changes in the lives of those who experience such a process. The number of hours spent in dialysis units changes the daily life routine, treatments’ side effects are felt as disabling and the entire family system lives the pain of people with CKD. The phenomenological and exploratory research’s nature has the purpose to study the meaning that people transplanted give to the experiences during the frequency of a regular haemodialysis program. 6 people submitted to renal transplantation after haemodialysis participated in the study, having been surveyed through unstructured interview. The narratives were analysed under Max van Manen’s (2014) perspective. From the analysis performed emerged three main themes and their respective subthemes, which helped to understand the structure of the experience under study: Disruption of Life, Adaptation and The (re) start. The results allow a more comprehensive understanding of the people with CKD’s experiences, and can make a contribution in guiding the practices of nurses by being able to provide more and better care to people who live transitions health-disease motivated by CKD and, thereafter, experience them in a healthier way

Antibody engineering for HIV therapeutics : from fusion inhibition to delivery of genetic regulators

Tese de doutoramento, Farmácia (Biotecnologia Farmacêutica), Universidade de Lisboa, Faculdade de Farmácia, 2017Despite latest advances on antiretroviral therapeutics, HIV infection continues to be a chronic condition with serious complications and burden costs of treatment. The rapidly emergence of resistant strains constitutes a major contributor for failure of standard therapy. Accordingly, there is a continuous need for design of innovative HIV inhibitors against conserved and important targets on virus replication cycle. On the other hand, the exploration of novel classes of HIV inhibitors results in a necessity for novel efficient and specific delivery systems. In the present thesis, we manage to target HIV infection through two distinct therapeutic approaches based on single-domain antibody (sdAb) technology. In the first one, we developed a novel fusion inhibitor of HIV by rationally engineering the binding sites of a stable light-chain scaffold from rabbit-origin. From five sdAbs with specificity to the conserved and crucial-to-fusion N36 viral sequence, one potently inhibited HIV-1 infectivity. The selected fusion inhibitor, named F63, was capable of broadly inhibiting distinct strains of HIV-1 with an antiviral potency similar to the T-20 entry inhibitor, clinically approved for HIV/AIDS treatment. Moreover, F63 presented an effective neutralization activity against HIV type 2, which constitutes an advantage relative to the limited antiviral breadth of T-20. In the second approach, we took advantage of a previously validated variable domain from camel (nanobody) to design a strategy for CXCR4-targeted delivery of HIV expression inhibitors. The engineered nanobody-based vehicle delivered an anti-HIV small interfering RNA specifically to CXCR4-bearing cells—susceptible to HIV infection—being the activity of the delivered RNAi effector proved by virus promoter silencing and inhibition of HIV replication. A second version of this construct allowed to deliver a zinc-finger transcription factor, which functionality depends on CXCR4-mediated endocytosis as mechanism of cellular crossing-over. In resume, this study demonstrates the potential of engineering single-domain antibodies for HIV therapeutics and gives insights into the design of novel antiviral drugs.O Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) apresenta-se como um dos principais problemas de Saúde Pública a nível mundial, tendo sido responsável por milhões de vítimas desde a sua descoberta. Esta doença é caracterizada por uma grave deterioração do sistema imunológico dos indivíduos afetados, o que resulta no aparecimento de infeções oportunistas fatais. A SIDA foi pela primeira vez descrita em 1981, em consequência da deteção em indivíduos jovens de doenças resultantes de uma imunodeficiência demarcada. Estes acontecimentos culminaram no isolamento dos agentes etiológicos da doença, o Vírus da Imunodeficiência Humana tipo 1 e tipo 2 (HIV-1 e HIV-2 do inglês Human Immunodeficiency Virus). A síndrome causada pelo HIV-1 é mais severa e a taxa de transmissão apresentada por este tipo de vírus mais elevada. Devido a estas características, o HIV-1 constitui um alvo terapêutico preferencial relativamente ao HIV tipo 2. Apesar dos desenvolvimentos recentes na terapia antirretroviral, uma estratégia eficaz contra a infeção por HIV continua a estar indisponível, sendo o contínuo aparecimento de estirpes resistentes um dos principais obstáculos para a erradicação desta doença. Como tal, o desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas assim como de métodos para a sua entrega eficiente continua a constituir uma necessidade urgente na terapia desta grave doença. A engenharia de anticorpos surge como uma ferramenta importante para o desenvolvimento de novas terapias biológicas. Esta abordagem é particularmente importante no contexto da infeção por HIV devido à dificuldade em isolar anticorpos neutralizantes e com largo espectro de ação a partir de indivíduos infetados. Este facto prende-se com os diversos mecanismos de evasão imunológica apresentados pela glicoproteína viral de superfície responsável pelo processo de entrada do vírus infecioso na célula hospedeira. Entre estes destaca-se a localização de difícil acesso de sequências/regiões virais conservadas e críticas para o ciclo replicativo do vírus, que impossibilita o seu reconhecimento por anticorpos de tamanho tradicional. Neste contexto, a redução do tamanho do anticorpo para formatos pequenos, como os anticorpos de domínio único, constitui uma vantagem tremenda na ligação a estes epítopos. Os anticorpos de domínio único são apenas constituídos pelo domínio variável da cadeia leve ou pesada de um anticorpo. Estes fragmentos podem ser obtidos a partir de outros formatos de anticorpos ou selecionados a partir de bibliotecas. De entre estas, as bibliotecas sintéticas são as que permitem maior controlo sobre a sua representatividade, visto que a sua diversidade pode ser cuidadosamente estudada e inserida por engenharia genética. Por outro lado, certos anticorpos de tamanho único, como os “nanobodies”, permitem o uso de alvos celulares com objetivos terapêuticos devido não só ao seu tamanho reduzido, mas a propriedades favoráveis de ligação. Adicionalmente, estes fragmentos de anticorpos possuem extraordinárias características biofísicas que os tornam atrativos para diversas aplicações, nomeadamente engenharia genética para fins terapêuticos. Estes formatos em particular permitem a exploração de novas abordagens em medicina, como a entrega específica de moléculas terapêuticas. A glicoproteína Env é responsável por mediar o processo de fusão entre o vírus de HIV e a célula hospedeira, apresentando-se como um alvo terapêutico atrativo devido à sua acessibilidade na superfície da partícula viral e papel fundamental no processo de entrada. Como tal, o Capítulo II desta dissertação de doutoramento teve como objetivo desenvolver um novo inibidor de fusão da infeção por HIV através da ligação de um anticorpo de domínio único a uma zona conservada e crítica da glicoproteína Env—região N36. Para tal e baseados numa estratégia racional de desenho, construímos uma biblioteca sintética de anticorpos de domínio único usando um fragmento variável de coelho como base. As regiões de ligação ao antigénio deste fragmento foram ampliadas e modificadas de modo a tornarem-se mais flexíveis e aptas para ligar à zona extremamente côncava onde a sequência N36 se situa. A partir da biblioteca sintética foram selecionados, pela tecnologia de “phage display”, cinco fragmentos de anticorpos distintos que apresentaram ligação específica ao péptido N36 e impediram a infeção pela estirpe laboratorial HIV-1 NL4-3. Um destes fragmentos, F63, apresentou uma capacidade de neutralização potente e abrangente de diversas estirpes virais primárias quer de HIV-1 como de HIV-2, em alguns casos superior ao único inibidor de fusão aprovado no mercado, T-20. Este facto poderá em parte ser explicado pelo epítopo do fragmento F63 apenas parcialmente se sobrepor à região de ligação do péptido T-20. O anticorpo de domínio único F63 apresentou ainda uma ligação específica a membranas lipídicas, uma propriedade previamente associada a outros potentes inibidores de entrada. A exploração de novas classes de inibidores antirretrovirais resulta numa necessidade crescente de desenvolver plataformas e estratégias para a sua entrega específica. Como tal, o Capítulo III da presente dissertação de doutoramento teve como objetivo a entrega específica de inibidores da expressão viral a células suscetíveis à infeção por HIV. Para tal, tomámos partido de um domínio variável de camelo (“nanobody”) previamente validado para o co-recetor de HIV-1 CXCR4 e construímos uma quimera como veículo de entrega de uma pequena molécula terapêutica de RNA de interferência (siRNA do inglês small interfering RNA). Os “nanobodies” são domínios variáveis autónomos derivados de um tipo peculiar de anticorpos apenas constituídos por cadeias pesadas, existentes em alguns membros da família Camelidae. Estes formatos naturalmente apresentam características biofísicas favoráveis e aptidão para reconhecerem epítopos não-convencionais. A quimera aqui desenvolvida foi capaz de entregar especificamente o efetor de RNA de interferência a células contendo o recetor CXCR4 na sua superfície. A funcionalidade da molécula de RNA entregue por endocitose foi também comprovada pelo silenciamento do promotor de HIV e da inibição da replicação viral em células portadoras do mesmo recetor. Adicionalmente, os resultados deste capítulo revelaram a aplicação deste “nanobody” numa estratégia de funcionalidade dependente da via de entrega. Nesta abordagem alternativa, um fator de transcrição constituído por uma proteína dedos-de-zinco foi conjugado com dois “nanobodies”, um que reconhece o recetor CXCR4 e outro irrelevante. Alguns destes fatores de transcrição artificiais baseados na tecnologia de proteínas dedos-de-zinco possuem a capacidade inata de transpor a membrana celular e ganhar acesso ao meio intracelular, não necessitando de um método de translocação. No entanto, esta via de entrada é inespecífica, levando a um processo de distribuição ineficiente e em alguns casos indesejado. Os resultados deste estudo indicam que das duas quimeras apenas o fator de transcrição entregue por endocitose através do recetor CXCR4, em vez da via normal não específica de entrada destes fatores, funcionou como repressor da expressão do genoma do HIV a partir do promotor viral. Em resumo, os resultados obtidos nesta dissertação de doutoramento demonstram o potencial dos anticorpos de domínio único como agentes de terapia da infeção por HIV, quer através da sua atividade neutralizante como inibidores de fusão ou na entrega de novas classes de moléculas terapêuticas. Adicionalmente, esta dissertação fornece informação relevante sobre novos alvos terapêuticos e a construção de potentes e promissores inibidores antirretrovirais

O papel dos municípios na dinamização de eventos e o impacto na diversidade na atividade turística : o caso de Ponte de Lima

Mestrado em Turismo, Inovação e Desenvolvimento na Escola Superior de Tecnologia e Gestão do Instituto Politécnico de Viana do CasteloUm evento é um fenómeno espacial e temporal que se torna único de acordo com as suas características, intervenientes e sistemas de gestão, sendo o programa do evento a sua atração principal (Getz, 2008). Os eventos são um importante motivador de turismo, assumindo um papel de destaque no desenvolvimento, nos planos de marketing e na competitividade de muitos destinos. Atualmente, e devido ao “boom” turístico que se vive na última década, os turistas assumem-se como um mercado potencial para qualquer evento e consequentemente, o turismo apresenta bastante relevância no sucesso e atratividade dos mesmos. A relação existente entre o turismo e os eventos tem evoluído ao longo dos anos, levando ao surgimento do “turismo de eventos”, que é reconhecido como sendo parte de todos os eventos planeados numa perspetiva de desenvolvimento e de marketing, devendo ser avaliado na perspetiva da procura e da oferta (Getz, 2008). É o objetivo deste estágio compreender o papel de um município na dinâmica de eventos para a diversificação da atividade turística do destino. O estágio tem como estudo de caso o Município de Ponte de Lima. Resultados sugerem que a organização de eventos funciona como um motor para o desenvolvimento dos destinos quando todo o processo de organização do mesmo é realizado de uma forma planeada e organizada, sendo fundamental que os interesses do destino sejam sempre respeitados e valorizados aquando da organização de eventos, bem como devem ser valorizados os recursos locais.An event is a phenomenon taking place in a single space and time that becomes unique according to its characteristics, people involved and management systems, with the event's program being its main attraction (Getz, 2008). Events are an important motivator of tourism, playing a prominent role in the development, marketing plans and competitiveness of many destinations. Currently, and due to the tourism boom that has been going on in the last decade, tourists are a potential market for any event and, consequently, tourism is very relevant to its success and attractiveness. The relationship between tourism and events has evolved over the years, leading to the development of "event tourism", which is recognized as being part of all events planned from a development and marketing perspective, and should be evaluated from that perspective demand and supply (Getz, 2008). The objective of this internship is to understand the role of a municipality in the dynamics of events for the diversification of tourist activity in the destination. The internship has as a case study the Municipality of Ponte de Lima. Results suggest that the organization of events enhances the development of destinations when the entire process of organizing it is carried out in a planned and organized manner. The interests of the destination, as well as local resources, must always be respected and valued when organizing events

Indicadores de Saúde Oral em Adolescentes

Os indicadores da saúde oral permitem mensurar o estado de saúde e higiene da boca. O presente, estudo de natureza descritiva e cariz transversal, foi realizado numa amostra constituída por 189 adolescentes com idades compreendidas entre os 11 e 17 anos, com uma média de idades de 13 anos (Dp=1.17), do concelho de Sátão, distrito de Viseu. A pesquisa teve como finalidade avaliar o Índice de Dentes Cariados, Perdidos e Obturados (CPOD), o Índice de Placa Bacteriana Simplificado e caracterizar as práticas de higiene oral dos adolescentes. Para o efeito, a avaliação dos indicadores de saúde oral foi efetuada por observação clínica. Em face dos resultados inferiu-se que os adolescentes apresentam saúde oral precária, com 34,9% de dentes cariados, a maioria apresenta placa bacteriana reveladora de deficientes práticas de higiene oral.Os resultados reforçam que o planeamento das intervenções de educação para a saúde em adolescentes devem considerar os valores dos indicadores de saúde oral.The oral health indicators allow measuring health status and oral hygiene. This study is of descriptive and cross-sectional nature. It was conducted on a sample composed of 189 adolescents aged between 11 and 17 years old, with an average age of 13 years old (SD = 1.17), from Sátão, district of Viseu. The research aimed to evaluate the index decayed, missing and filled teeth (DMFT), the Plaque Index Simplified and characterize Index of plaque and the oral hygiene practices of adolescents. The assessment of oral health indicators was made by clinical observation. From the results it was concluded that adolescents have poor oral health, with 34.9% of decayed teeth and most of the adolescents present plaque, revealing deficient oral hygiene practices. The results emphasize that the planning of the interventions of health education in adolescents should consider the values of the indicators of oral health

Burnout e Satisfação com o Suporte Social em Cuidadores Formais na Deficiência Mental / Burnout and Satisfaction with Social Support in Formal Caregivers in the area of Mental Disability

O presente estudo versa sobre o burnout e a Satisfação com o Suporte Social em Cuidadores Formais e tem como objetivo principal avaliar o burnout a que os funcionários estão sujeitos, relacionando-o com a sua satisfação com o suporte social. A amostra do estudo é composta por 41 cuidadores formais e a metodologia é de natureza quantitativa, sendo este um estudo de cariz descritivo e correlacional. Foram utilizados os questionários de autopreenchimento designados de Copenhagen Burnout Inventory (CBI) e Escala de Satisfação com o Suporte Social (ESSS). Os valores obtidos referentes ao burnout global, representam 14 cuidadores na amostra, sendo que os dados apresentam valores medianos inferiores a 50% em todas as suas dimensões. Na ESSS, a grande maioria dos cuidadores formais apresentam um elevado suporte social global, a amostra apresenta medianas superiores a 50% em todas as suas dimensões. O estudo evidencia uma correlação negativa entre burnout e suporte social. O estudo pretende contribuir para o conhecimento desta realidade

All that glitters is not gold: X-ray fluorescence analysis of a fixed dental prosthesis from Colecção de Esqueletos Identificados Século XXI, Portugal (CEI/XXI)

Access to better health care anticipates that more medical devices can be found alongside skeletal remains. Those employed in oral rehabilitation, with available brands or batch/series, can prove useful in the identification process. A previous study in the Colecção de Esqueletos Identificados Século XXI described macroscopically the dental prostheses. An unusual case of a dental device with chromatic alterations demonstrated to require a more detailed analysis. The individual, a 53-year-old male, exhibited, at both arches, a fixed tooth-supported rehabilitation, with gold colouring classified initially as a gold-palladium alloy. Simultaneously, a green pigmentation deposit was observable in bone and prosthesis. This investigation aimed to verify the elemental composition of the dental prosthesis alloy. Elemental analysis was performed by X-ray fluorescence in two regions (labial surface of the prosthetic crown and the root surface of the lower right lateral incisor). Both the spectra and the qualitative results found higher levels of copper and aluminium, followed by nickel, iron, zinc, and manganese. No gold or palladium was detected. The most probable assumption is that a copper-aluminium alloy was used, as its elemental concentration corresponds to those measured in similar devices. Dental prostheses of copper-aluminium alloys have been made popular since the 1980s, particularly in the USA, Japan, and Eastern Europe. Apart from the biographical information, it was also known that the individual's place of birth was an Eastern European country, which highlighted the usefulness of this type of information when dealing with missing people cases.info:eu-repo/semantics/publishedVersio

O impacto do cuidar na qualidade de vida – percepções dos cuidadores familiares / The impact of caring on quality of life - perceptions of family caregivers

A pesquisa realizada em Portugal na região de Lisboa e Vale do Tejo tendo por base a perceção dos cuidadores familiares (CF) sobre a sua saúde englobou 30 CF de indivíduos adultos com deficiência ou incapacidade intelectual. Como instrumentos de recolha de dados foram utilizados a Ficha de Dados Sociodemográficos e de Prestação de Cuidados, a Escala de Qualidade de Vida WHOQOL-Bref e a Escala de Desgaste do Cuidador. Como resultados, esta pesquisa revela que os domínios do WHOQOL-Bref não se encontram significativamente afetados. Verificou-se também que existe uma associação negativa entre o desgaste objetivo e subjetivo e a QV dos CF. Já a escala de crescimento pessoal relaciona-se de forma negativa com a QV. Como conclusão pode inferir-se que os resultados sublinham uma baixa perceção de QV dos CF, e também a importância de intervenções específicas ao nível da saúde junto desta população, que tenha como objetivo a promoção do seu bem-estar e QV.

Indicadores de saúde oral em adolecentes

Os indicadores da saúde oral permitem mensurar o estado de saúde e higiene da boca. O presente, estudo de natureza descritiva e cariz transversal, foi realizado numa amostra constituída por 189 adolescentes com idades compreendidas entre os 11 e 17 anos, com uma média de idades de 13 anos (Dp=1.17), do concelho de Sátão, distrito de Viseu. A pesquisa teve como finalidade avaliar o Índice de Dentes Cariados, Perdidos e Obturados (CPOD), o Índice de Placa Bacteriana Simplificado e caracterizar as práticas de higiene oral dos adolescentes. Para o efeito, a avaliação dos indicadores de saúde oral foi efetuada por observação clínica. Em face dos resultados inferiu-se que os adolescentes apresentam saúde oral precária, com 34,9% de dentes cariados, a maioria apresenta placa bacteriana reveladora de deficientes práticas de higiene oral. Os resultados reforçam que o planeamento das intervenções de educação para a saúde em adolescentes devem considerar os valores dos indicadores de saúde oral.The oral health indicators allow measuring health status and oral hygiene. This study is of descriptive and cross-sectional nature. It was conducted on a sample composed of 189 adolescents aged between 11 and 17 years old, with an average age of 13 years old (SD = 1.17), from Sátão, district of Viseu. The research aimed to evaluate the index decayed, missing and filled teeth (DMFT), the Plaque Index Simplified and characterize Index of plaque and the oral hygiene practices of adolescents. The assessment of oral health indicators was made by clinical observation. From the results it was concluded that adolescents have poor oral health, with 34.9% of decayed teeth and most of the adolescents present plaque, revealing deficient oral hygiene practices. The results emphasize that the planning of the interventions of health education in adolescents should consider the values of the indicators of oral health.info:eu-repo/semantics/publishedVersio

Covid-19: temporal evolution and immunization in the three epidemiological waves, Brazil, 2020–2022

OBJECTIVE: Describe the temporal evolution of morbimortality due to Covid-19 and vaccination coverage during the health emergency in Brazil. METHODS: Number of cases and deaths due to Covid-19 were extracted from the public panel of the Brazilian Ministry of Health, according to epidemiological week (EW) and geographic region. Data on vaccines and variants were obtained, respectively, from the Information System of the National Immunization Program and the Genomic Surveillance System of SARS-CoV-2. RESULTS: Three peaks of deaths characterized the evolution of the Covid-19 pandemic: in EW 30 of 2020, in the EW 14 of 2021 and in the EW six of 2022; three case waves, starting in the North and Northeast regions, with higher rates in the third wave, mainly in the South region. Vaccination started in the epidemiological week three of 2021, rapidly reaching most of the population, particularly in the Southeast and South regions, coinciding with a reduction exclusively in the mortality rate in the third wave. Only from the beginning of the second wave, when Gama was the dominant variant, 146,718 genomes were sequenced. From the last EW of 2021, with vaccination coverage already approaching 70%, the Omicron variant caused an avalanche of cases, but with fewer deaths. CONCLUSIONS: We noticed the presence of three waves of Covid-19, as well as the effect of immunization on the reduction of mortality in the second and third waves, attributed to the Delta and Omicron variants, respectively. However, the reduction of morbidity, which peaked in the third wave during the domination of the Omicron variant, remained the same. The national and centralized command of the pandemic confrontation did not occur; thus, public administrators took the lead in their territories. The overwhelming effect of the pandemic could have been minimized, if there had been a coordinated participation of three spheres of the Brazilian Unified Health System administration, in the joint governance of the pandemic fight.RESUMO OBJETIVO: Descrever a evolução temporal da morbimortalidade por covid-19 e da cobertura vacinal no período da emergência sanitária no Brasil. MÉTODOS: Número de casos e óbitos por covid-19 foram extraídos do painel público do Ministério da Saúde, conforme semana epidemiológica (SE) e região geográfica. Dados sobre vacinas e variantes foram obtidos, respectivamente, do Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações e do Sistema de Vigilância Genômica do SARS-CoV-2. RESULTADOS: A evolução da pandemia de covid-19 caracterizou-se por três picos de óbitos: na 30ª semana epidemiológica de 2020, na 14ª de 2021 e na sexta de 2022; três ondas de casos, iniciando-se nas regiões Norte e Nordeste, com maiores taxas na terceira onda, principalmente na região Sul. A vacinação teve início na terceira semana epidemiológica de 2021, atingindo rapidamente a maior parte da população, particularmente nas regiões Sudeste e Sul, coincidindo com redução da taxa de mortalidade, mas não de morbidade na terceira onda. No total, 146.718 genomas foram sequenciados, mas somente a partir do início da segunda onda, na qual a variante dominante foi a Gama. A partir da última SE de 2021, quando a cobertura vacinal já se aproximava de 70%, a variante Ômicron causou uma avalanche de casos, porém com menos óbitos. CONCLUSÕES: É nítida a presença de três ondas de covid-19, bem como o efeito da imunização na redução da mortalidade na segunda e na terceira ondas, atribuídas às variantes Delta e Ômicron, respectivamente. Contudo não houve efeito na redução da morbidade, que atingiu o pico na terceira onda, na qual dominou a variante Ômicron. O comando nacional e centralizado do enfrentamento à pandemia não ocorreu; assim, os gestores locais assumiram a liderança em seus territórios. O efeito avassalador da pandemia poderia ter sido minimizado, caso houvesse a participação coordenada das três esferas de governo no SUS