Rehabilitación multimodal en cirugía de urgencias… “SER O NO SER”

Como es por todos conocido, los programas de recuperación intensificada ERAS fueron descritos inicialmente en cirugía colorrectal electiva por Kehlet et al.1, objetivándose claros beneficios en lo referente a morbimortalidad perioperatoria, reducción de la estancia hospitalaria, costes sanitarios y con un claro impacto positivo en la satisfacción de los pacientes.2  Este tipo de programas constituyen un enfoque multidisciplinar de todas las fases del perioperatorio para el cuidado del paciente. Con el paso de los años, estas protocolizaciones tipo ERAS se han ido adoptando en diferentes especialidades quirúrgicas para cirugía electiva3 y, aunque algunos grupos han sugerido una inclusión global de pacientes y patologías en estos programas, a menudo, éstos definen excepciones, siendo el factor excluyente por antonomasia la presentación clínica urgente4, lo que ha generado un considerable retraso en la implementación de programas ERAS en este tipo de cirugías

Complicaciones en cirugía abdominal: algoritmos de manejo en pacientes incluidos en la vía RICA. Proyecto Comprica

En el momento en el que se plantea a un paciente la necesidad de un procedimiento quirúrgico, este inicia una respuesta fisiológica de estrés denominado “estrés perioperatorio” que se prolongará en el tiempo hasta la completa recuperación. Este estrés perioperatorio, implica una serie de cambios hormonales, metabólicos y tisulares que tienen efectos endocrinos, hematológicos e inmunológicos como: activación de sistema simpático, resistencia a la insulina, secreción hipofisaria de hormonas contrainsulares, producción de citocinas y prostaglandinas, activación del complemento, liberación de reactantes de fase aguda, leucocitosis/leucopenia y alteraciones endoteliales protrombóticas1. Los programas de recuperación intensificada, tienen como objetivo, desde un punto de vista multidisciplinar y apoyándose en la evidencia disponible, disminuir el estrés quirúrgico que conlleva la aparición de disfunción orgánica. Desde el año 2007, un grupo comprometido de especialistas en Cirugía General de nuestro país, se propuso modificar las prácticas inseguras para acometer sus procesos quirúrgicos desde la perspectiva del “primun non nocere”, rompiendo con mitos de manejo preestablecidos sin evidencia demostrada. A este Grupo se asociaron otros profesionales de la sanidad como Anestesiólogos, Cirujanos de otras especialidades, Enfermeras, Cardiólogos, Neumólogos, endocrinólogos/Nutricionistas, Hematólogos, Rehabilitadores, y todos conformaron el Grupo Español de Rehabilitación Multimodal —GERM— cuyo propósito es el promover una práctica clínica perioperatoria segura y avalada por la Medicina Basada en la Evidencia para lograr una recuperación postoperatoria rápida de los pacientes. El Grupo GERM, como sociedad científica sin ánimo de lucro, tiene entre sus funciones la de difundir e implantar la investigación amparada en la Medicina Basada en la Evidencia y propone el desarrollo de programas que garanticen la práctica clínica óptima y más segura en el ámbito quirúrgico, la disminución de la variabilidad perioperatoria tanto diagnóstica como terapéutica, así como la consecución de la eficiencia. Fruto de los trabajos realizados por el GERM, se publicó en 2015 la Vía Clínica de Recuperación Intensificada en Cirugía Abdominal (RICA), al amparo del Ministerio de Sanidad, Seguridad Social e Igualdad y el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, y auditada por Guía-Salud. Contemplaba 95 ítems de práctica clínica con sus niveles de evidencia y grados de recomendación según el sistema GRADE teniendo como alcance la cirugía abdominal del adulto. Esta Vía RICA se ha actualizado en 2021 y en la actualización las especialidades quirúrgicas a las que se dirigen las recomendaciones han aumentado hasta alcanzar a la práctica totalidad de los procedimientos (denominándose Vía Clínica de Recuperación Intensificada en Cirugía del Adulto), de tal manera que en estos momentos se cuenta con unos protocolos de actuación basados en la mejor evidencia disponible, debidamente actualizados, para el 90% de la cirugía programada que se hace en este país. A través del proyecto IMPRICA que comenzó en 2017 y se mantiene activo, se pretende hacer extensivo a los hospitales españoles la aplicación e implementación de los Programas que dimanan de la Vía Clínica mediante información y formación de equipos multidisciplinares de trabajo, investigación previa y posterior a la implantación de la misma y, comparación y análisis de los resultados obtenidos tras él. En este sentido, y gracias a esta iniciativa los protocolos de recuperación intensificada se aplican de manera rutinaria en más de 50 centros de nuestro país. En 2019 el grupo GERM publicó el estudio POWER 13, un estudio de cohortes con una muestra de 2084 pacientes adultos de 80 hospitales, destacando que un aumento en el cumplimiento de las recomendaciones de los protocolos RICA se asociaba a una disminución de las complicaciones postoperatorias, pero aun así las complicaciones posoperatorias fueron frecuentes en cirugía colorrectal, con tasas de complicaciones moderadas y severas del 27.9%. Un hecho similar se demostró también con el estudio POWER 24, en cirugía ortopédica. En cualquier caso, la utilidad de estos estudios no sólo fue para cuantificar las complicaciones sino también conocer cuáles eran y su relación con mortalidad, estancia hospitalaria y eficiencia. Un aspecto de especial relevancia es conocer el manejo de dichas complicaciones. En este punto quedó patente que no existe un patrón común y el paciente complicado sigue en la mayoría de los casos los pasos de los cuidados tradicionales, es decir abandona la vía RICA y, con ello, la seguridad y calidad asistencial que ofrece la misma, volviendo a la heterogeneidad del manejo y perdiendo las iniciativas adoptadas hasta el momento de la detección de la complicación. Es muy importante, además, insistir en que, si bien reducir las complicaciones y la mortalidad precoz después de la cirugía es clave, no lo es menos manejar adecuadamente las complicaciones. En este sentido, numerosos estudios muestran que el exceso de mortalidad hospitalaria, no se relaciona tanto con las tasas de complicaciones, sino con la manera de rescatar a los pacientes de las complicaciones más comunes. Es por ello por lo que estamos de acuerdo con quienes piensan que la investigación clínica en el paciente quirúrgico debe centrarse no sólo en la caracterización detallada de los cuidados perioperatorios y en la implementación de estos protocolos para reducir las tasas de complicaciones sino también en establecer estrategias comunes para manejar a los pacientes de las complicaciones cuando ocurren

Diversity and ethics in trauma and acute care surgery teams: results from an international survey

Background Investigating the context of trauma and acute care surgery, the article aims at understanding the factors that can enhance some ethical aspects, namely the importance of patient consent, the perceptiveness of the ethical role of the trauma leader, and the perceived importance of ethics as an educational subject. Methods The article employs an international questionnaire promoted by the World Society of Emergency Surgery. Results Through the analysis of 402 fully filled questionnaires by surgeons from 72 different countries, the three main ethical topics are investigated through the lens of gender, membership of an academic or non-academic institution, an official trauma team, and a diverse group. In general terms, results highlight greater attention paid by surgeons belonging to academic institutions, official trauma teams, and diverse groups. Conclusions Our results underline that some organizational factors (e.g., the fact that the team belongs to a university context or is more diverse) might lead to the development of a higher sensibility on ethical matters. Embracing cultural diversity forces trauma teams to deal with different mindsets. Organizations should, therefore, consider those elements in defining their organizational procedures. Level of evidence Trauma and acute care teams work under tremendous pressure and complex circumstances, with their members needing to make ethical decisions quickly. The international survey allowed to shed light on how team assembly decisions might represent an opportunity to coordinate team member actions and increase performance

Burnout among surgeons before and during the SARS-CoV-2 pandemic: an international survey

Background: SARS-CoV-2 pandemic has had many significant impacts within the surgical realm, and surgeons have been obligated to reconsider almost every aspect of daily clinical practice. Methods: This is a cross-sectional study reported in compliance with the CHERRIES guidelines and conducted through an online platform from June 14th to July 15th, 2020. The primary outcome was the burden of burnout during the pandemic indicated by the validated Shirom-Melamed Burnout Measure. Results: Nine hundred fifty-four surgeons completed the survey. The median length of practice was 10 years; 78.2% included were male with a median age of 37 years old, 39.5% were consultants, 68.9% were general surgeons, and 55.7% were affiliated with an academic institution. Overall, there was a significant increase in the mean burnout score during the pandemic; longer years of practice and older age were significantly associated with less burnout. There were significant reductions in the median number of outpatient visits, operated cases, on-call hours, emergency visits, and research work, so, 48.2% of respondents felt that the training resources were insufficient. The majority (81.3%) of respondents reported that their hospitals were included in the management of COVID-19, 66.5% felt their roles had been minimized; 41% were asked to assist in non-surgical medical practices, and 37.6% of respondents were included in COVID-19 management. Conclusions: There was a significant burnout among trainees. Almost all aspects of clinical and research activities were affected with a significant reduction in the volume of research, outpatient clinic visits, surgical procedures, on-call hours, and emergency cases hindering the training. Trial registration: The study was registered on clicaltrials.gov "NCT04433286" on 16/06/2020

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) - The Evidence in Geriatric Emergency Surgery: A Systematic Review

Background: Geriatric surgery is rising and projected to continue at a greater rate. There is already concern about the poor outcomes for the emergency surgery in elderly. How to manage the available resources to improve outcomes in this group of patients is an important object of debate.Objectives: We aimed to determine the feasibility and safety of applying ERAS pathways to emergency elderly surgical patients.Method: Two searches were undertaken for ERAS protocols in elderly patients and emergency surgery, in order to gather evidence in relation to ERAS in geriatric emergency patients. Primary outcomes were postoperative complications, mortality, hospital length of stay and readmission rates.Results. Eighteen studies were included. The majority of patients were older than 70. Elderly patients had fewer postoperative complications and a reduced hospitalization with ERAS compared to conventional care. Emergency surgical patients also had fewer postoperative complications with ERAS compared to conventional care. Hospital stay was reduced in 2 out of 3 studies for emergency surgery.Conclusions: ERAS can be safely applied to elderly and emergency patients with a reduction in postoperative complications, hospitalization and readmission rates. There is evidence to suggest that ERAS is feasible and beneficial for geriatric emergency patients

Association between use of enhanced recovery after surgery protocols and postoperative complications in colorectal surgery in Europe: The EuroPOWER international observational study

Assess the relationship between the Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) pathway and routine care and 30-day postoperative outcomes

Time for a paradigm shift in shared decision-making in trauma and emergency surgery? Results from an international survey

Background Shared decision-making (SDM) between clinicians and patients is one of the pillars of the modern patient-centric philosophy of care. This study aims to explore SDM in the discipline of trauma and emergency surgery, investigating its interpretation as well as the barriers and facilitators for its implementation among surgeons. Methods Grounding on the literature on the topics of the understanding, barriers, and facilitators of SDM in trauma and emergency surgery, a survey was created by a multidisciplinary committee and endorsed by the World Society of Emergency Surgery (WSES). The survey was sent to all 917 WSES members, advertised through the society’s website, and shared on the society’s Twitter profile. Results A total of 650 trauma and emergency surgeons from 71 countries in five continents participated in the initiative. Less than half of the surgeons understood SDM, and 30% still saw the value in exclusively engaging multidisciplinary provider teams without involving the patient. Several barriers to effectively partnering with the patient in the decision-making process were identified, such as the lack of time and the need to concentrate on making medical teams work smoothly. Discussion Our investigation underlines how only a minority of trauma and emergency surgeons understand SDM, and perhaps, the value of SDM is not fully accepted in trauma and emergency situations. The inclusion of SDM practices in clinical guidelines may represent the most feasible and advocated solutions

Surgeons' perspectives on artificial intelligence to support clinical decision-making in trauma and emergency contexts: results from an international survey

Background: Artificial intelligence (AI) is gaining traction in medicine and surgery. AI-based applications can offer tools to examine high-volume data to inform predictive analytics that supports complex decision-making processes. Time-sensitive trauma and emergency contexts are often challenging. The study aims to investigate trauma and emergency surgeons' knowledge and perception of using AI-based tools in clinical decision-making processes. Methods: An online survey grounded on literature regarding AI-enabled surgical decision-making aids was created by a multidisciplinary committee and endorsed by the World Society of Emergency Surgery (WSES). The survey was advertised to 917 WSES members through the society's website and Twitter profile. Results: 650 surgeons from 71 countries in five continents participated in the survey. Results depict the presence of technology enthusiasts and skeptics and surgeons' preference toward more classical decision-making aids like clinical guidelines, traditional training, and the support of their multidisciplinary colleagues. A lack of knowledge about several AI-related aspects emerges and is associated with mistrust. Discussion: The trauma and emergency surgical community is divided into those who firmly believe in the potential of AI and those who do not understand or trust AI-enabled surgical decision-making aids. Academic societies and surgical training programs should promote a foundational, working knowledge of clinical AI