Etica di fine vita in Terapia Intensiva

Studio osservazionale in cui vengono analizzati tutti i decessi avvenuti nell'arco di sei mesi in una Terapia Intensiva Polifunzionale ad indirizzo prevalentemente traumatologico. Per ogni paziente deceduto si valuta l'eventuale non inizio o sospensione di terapie di supporto e si analizza il processo clinico e decisionale alla base di essa

La disfunzione piastrinica in corso di sepsi

Sono sufficienti pochi dati per comprendere la portata socio-sanitaria del problema 'sepsi': un'incidenza annuale di 300 casi ogni 100000 abitanti, con un incremento annuo dell'8,7%, associata ad una mortalità del 28,6%, e ad un costo annuale di 16,7 miliardi di dollari nei soli Stati Uniti. L'entità del fenomeno giustifica quindi gli sforzi profusi negli ultimi anni, volti tanto a comprendere i meccanismi fisiopatologici che ne sono alla base quanto ad individuare parametri clinici o ematochimici di valore prognostico. In particolare, lo studio approfondito della progressione del processo settico ha messo in luce la centralità delle alterazioni quali-quantitative del sistema emostatico globalmente inteso ed in particolar modo delle piastrine, ormai considerate a pieno titolo “not only one of the major players in haemostasis and thrombosis, but also inflammatory cells”. E' noto da tempo, infatti, che in corso di sepsi si assiste ad un decremento del numero di trombociti circolanti, la cui entità correla con un outcome peggiore in termini di mortalità, e che tale fenomeno è ascrivibile sia ad un'aumentata fagocitosi endomidollare dei megacariociti sia ad un incrementato consumo periferico, dovuto alla coagulopatia flogosi-indotta, con conseguente microangiopatia trombotica e, in ultima analisi, instaurarsi e progressione del danno d'organo. Proprio il ruolo di trait d'union fra i sistemi dell'emostasi e della flogosi impedisce di limitarsi, nel caso della sepsi, che è per definizione caratterizzata da un quadro di risposta infiammatoria generalizzata, al solo dato quantitativo della trombocitopenia, comune a molte altre condizioni patologiche, quali ad esempio numerose neoplasie dell'appareto emolinfopoietico, ed estremamente influenzata, nelle sue manifestazioni cliniche, ancor più che dall' entità della riduzione numerica, dalla funzionalità delle piastrine residue. Pertanto la valutazione della compromissione funzionale associata alla trombocitopenia assume grande importanza al fine di comprendere la fisiopatologia del quadro gravemente coagulopatico tipico del paziente settico, di quantificarne il valore prognostico e di individuare eventuali strategie terapeutiche. Numerosi studi sono stati condotti sul tema, seguendo vari disegni osservazionali e sperimentali, e prendendo in considerazione una notevole varietà di parametri, e ha trovato pressoché costante conferma l'ipotesi secondo la quale “blood rheology and platelet function are severely altered in patients with severe sepsis/septic shock. Our findings suggest progressive platelet dysfunction with advancing severity of the disease. Platelet dysfunction might play a more important role in the pathogenesis of the multi organ dysfunction syndrome than abnormalities in blood rheology ”. Tuttavia, una visione d'insieme dell'intero quadro non è stata ancora raggiunta, complici alcuni inevitabili fattori confondenti, quali ad esempio l'estrema eterogeneità della categoria 'paziente settico' -si pensi ad esempio alla variabilità degli agenti microbici potenzialmente coinvolti, o delle condizioni fisiopatologiche preesistenti. Con il nostro lavoro, di stampo puramente osservazionale, privo di qualsiasi intervento atto a modificare la terapia ed il decorso clinico del paziente, ci siamo proposti di integrare alcuni degli approcci suggeriti: nei pazienti ricoverati in UTI con diagnosi di sepsi/sepsi severa/shock settico viene eseguito, su prelievo di sangue periferico e con l'utilizzo di apposito strumento diagnostico basato sulla “neutrophil dependent chemiluminescence” (approvato dalla FDA nel 2004, a seguito di studio di Marshall et al.), il test EAA, vale a dire la valutazione dell'attività ematica del lipopolisaccaride superficiale dei batteri gram negativi responsabile di una parte consistente della loro patogenicità, già studiato in relazione all'aggregabilità piastrinica in modelli animali, e i cui livelli sono già stati correlati alla gravità clinica della sepsi da batteri gram negativi da Marshall et al. e da Valenza et al. (“High levels of endotoxin were associated with a longer ICU length of stay, particularly in patients who underwent major surgery”) -il che consente una sorta di “valutazione quantitativa” dello stato settico, da usarsi quale “variabile indipendente” per ridurre l'impatto dei fattori confondenti a cui si è fatto accenno. Tale dosaggio, eseguito all'ingresso del paziente, è stato ripetuto al 3° ed al 7° giorno: contestualmente, sono state eseguite la conta piastrinica, la valutazione tromboelastografica -già proposta nella sepsi- ed alcune prove di funzionalità piastrinica -come l'aggregazione acido arachidonico-indotta, sempre studiata con TEG, ed il dosaggio di fattore VII, fattore VIII, fattore di von Willebrand e PAI-1, quali indici di attivazione dei sistemi coagulativo-fibrinolitico ed endoteliale, ed in particolare dell'interazione funzionale di tali sistemi con il pool piastrinico circolante-, al fine d'individuare una possibile relazione statisticamente significativa fra queste determinazioni -a cui si aggiunge il parametro strettamente clinico della mortalità al 28° giorno- ed i livelli ematici di attività endotossinica. In conclusione, ci siamo prefissi l'obiettivo di valutare globalmente, tramite più approcci clinico-laboratoristico-funzionali, l'assetto piastrinico del paziente in corso di sepsi, focalizzando in particolar modo sui rapporti intercorrenti tra questo ed i livelli ematici di attività endotossinica in vari momenti del decorso clinico

Evaluation of a Preoperative Pain Score in Response to Pressure as a Marker of Postoperative Pain and Drugs Consumption in Surgical Thyroidectomy

INTRODUTION:: The success and effectiveness of a day surgery model are essentially related to a good postoperative course with a rapid recovery. Adequate management of analgesia during the hospital stay and after discharge becomes mandatory in reducing postoperative patient discomfort, and in facilitating discharge to home. BACKGROUND:: The aim of this study was to identify the efficacy of preoperative visual analog scale (VAS) score in predicting postoperative pain and analgesic drugs consumption. The hypothesis of a significant relation between preoperative pain and postoperative pain tolerance thresholds was tested using Spearman rank-order correlations, applied to patients scheduled for thyroidectomy in a Day Surgery Unit. METHODS:: Patients scheduled for total thyroidectomy underwent a preoperative pain test to assess the VAS value after a fixed stimulus (inflation of a sphygmomanometer with a pressure of 250 mm Hg). To estimate the power of the VAS in prediction of the postoperative analgesic requests, we divided the patients into 3 groups according to the preoperative VAS values (A group, including all patients with preoperative VAS≤3; B group including patients with preoperative VAS>3≤6; C group with preoperative VAS>6).Then we correlated preoperative results with postoperative VAS values and postoperative analgesic drug consumption, analyzing the correlation between the sensitivity and the specificity of the VAS test for a range of different cutoff values. RESULTS:: Thirty-two patients were included. A group (10 patients) showed a medium postoperative VAS<4, and required less analgesics than other groups (ketorolac, 51 mg). B group (10 patients) and C group (12 patients) showed higher postoperative VAS value and required more analgesic drug (B, 80 mg; C, 90 mg+1 g acetaminophen). Using the receiver operating characteristic or relative operating characteristic examination and calculating the underlying area , we could measure the discriminating ability of the test and found that the best VAS score cutoff was 3. CONCLUSION:: The use of a preoperative test to assess individual pain threshold may be predictive for postoperative pain and analgesic request. The mathematical and statistical model used in this study confirms that a difference in the value of VAS of 3 shall be mathematically eligible for analgesia treatment

La cattedrale di S. Lorenzo a Genova, "Criteri di trascrizione delle iscrizioni", "Segni diacritici" e "Schede iscrizioni"

INTRODUCTION: The aim of this study was to investigate possible differences in the organisation of the motor cortex in people with knee osteoarthritis (OA) and whether there is an association between cortical organisation and accuracy of a motor task. METHODS: fMRI data were collected while 11 participants with moderate/severe right knee OA (6 male, 69 ± 6 (mean ± SD) years) and seven asymptomatic controls (5 male, 64 ± 6 years) performed three visually guided, variable force, force matching motor tasks involving isolated isometric muscle contractions of: 1) quadriceps (knee), 2) tibialis anterior (ankle) and, 3) finger/thumb flexor (hand) muscles. fMRI data were used to map the loci of peak activation in the motor cortex during the three tasks and to assess whether there were differences in the organisation of the motor cortex between the groups for the three motor tasks. Root mean square of the difference between target and generated forces during muscle contraction quantified task accuracy. RESULTS: A 4.1 mm anterior shift in the representation of the knee (p = 0.03) and swap of the relative position of the knee and ankle representations in the motor cortex (p = 0.003) were found in people with knee OA. Poorer performance of the knee task was associated with more anterior placement of motor cortex loci in people with (p = 0.05) and without (p = 0.02) knee OA. CONCLUSIONS: Differences in the organisation of the motor cortex in knee OA was demonstrated in relation to performance of knee and ankle motor tasks and was related to quality of performance of the knee motor task. These results highlight the possible mechanistic link between cortical changes and modified motor behavior in people with knee OA

Firenze 1911: la mostra del ritratto italiano e le radici iconografiche dell’identità nazionale

Il saggio indaga la storia della Mostra del ritratto italiano tenutasi a Firenze nel 1911 in occasione del cinquantenario del Regno. La grande mostra, ideata e organizzata dal critico d'arte Ugo Ojetti, fu episodio di grande rilevanza per la riscoperta della pittura di ritratto in relazione all'identità nazionale a confronto con quella di altri paesi europei.The essay investigates the history of the exhibition of Italian portrait held in Florence in 1911 on the occasion of the fiftieth anniversary of the Italian Kingdom. The exhibition, conceived and organized by the art critic Ugo Ojetti was an episode of great importance for the rediscovery of portrait's painting in relation to national identity in comparison with that of other European countries

Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort study

Background: Clinical outcomes after major surgery are poorly described at the national level. Evidence of heterogeneity between hospitals and health-care systems suggests potential to improve care for patients but this potential remains unconfirmed. The European Surgical Outcomes Study was an international study designed to assess outcomes after non-cardiac surgery in Europe.Methods: We did this 7 day cohort study between April 4 and April 11, 2011. We collected data describing consecutive patients aged 16 years and older undergoing inpatient non-cardiac surgery in 498 hospitals across 28 European nations. Patients were followed up for a maximum of 60 days. The primary endpoint was in-hospital mortality. Secondary outcome measures were duration of hospital stay and admission to critical care. We used χ² and Fisher’s exact tests to compare categorical variables and the t test or the Mann-Whitney U test to compare continuous variables. Significance was set at p&lt;0·05. We constructed multilevel logistic regression models to adjust for the differences in mortality rates between countries.Findings: We included 46 539 patients, of whom 1855 (4%) died before hospital discharge. 3599 (8%) patients were admitted to critical care after surgery with a median length of stay of 1·2 days (IQR 0·9–3·6). 1358 (73%) patients who died were not admitted to critical care at any stage after surgery. Crude mortality rates varied widely between countries (from 1·2% [95% CI 0·0–3·0] for Iceland to 21·5% [16·9–26·2] for Latvia). After adjustment for confounding variables, important differences remained between countries when compared with the UK, the country with the largest dataset (OR range from 0·44 [95% CI 0·19 1·05; p=0·06] for Finland to 6·92 [2·37–20·27; p=0·0004] for Poland).Interpretation: The mortality rate for patients undergoing inpatient non-cardiac surgery was higher than anticipated. Variations in mortality between countries suggest the need for national and international strategies to improve care for this group of patients.Funding: European Society of Intensive Care Medicine, European Society of Anaesthesiology