Análisis de resultados y comportamiento de índices pronósticos en las peritonitis secundarias comunitarias de origen colónico

La peritonitis por perforación colónica constituye una de las principales afecciones que pueden amenazar la vida del paciente, asociada a una alta morbilidad y mortalidad. A pesar de los últimos avances en el tratamiento quirúrgico y médico intensivos, las tasas de mortalidad siguen siendo alrededor del 15% -30%. Por lo tanto, cualquier estudio de los factores que afectan a la mortalidad por perforación de colon requiere no sólo de la medición de la clínica individual y datos de laboratorio, sino también de la evaluación de la gravedad de la enfermedad desde una perspectiva sistémica. La peritonitis secundaria comunitaria de origen colónico constituye el 25-30% de la cirugía abdominal de urgencia, siendo significativamente más frecuente en pacientes de edad avanzada como complicación de una patología en ocasiones diagnosticada previamente y constituyendo una característica habitual de estos pacientes la comorbilidad asociada, que podría condicionar la morbimortalidad postoperatoria. Además la existencia de una constatada variabilidad no justificada de la práctica clínica, debida, entre otros motivos, a desconocimiento de nuestros resultados y ausencia de protocolos con evidencia científica suficiente, impide la estandarización de normas claras de actuación, dando lugar a que se perpetúen hábitos muchas veces no suficientemente fundamentados. Esta variabilidad no justificada lleva implícita la falta de eficiencia, peores resultados clínicos, y con mucha frecuencia insatisfacción del paciente y familiares (problemas de coordinación entre profesionales, estancias innecesariamente prolongadas...). La gestión de la calidad facilita en gran medida la disminución de dicha variabilidad, ya que impulsará el establecimiento de pautas de actuación así como el conocimiento del resultado de los procesos. La mejora de la calidad de determinados procesos asistenciales, fundamentalmente en el ámbito de la asistencia en Urgencias, constituye un objetivo fundamental en gestión clínica. En este sentido y en el ámbito quirúrgico, el paciente con peritonitis secundaria comunitaria de origen colónico, constituye un proceso asistencial que se puede considerar como un buen "trazador" por cumplir una serie de condiciones: 1. Alta prevalencia 2. Capacidad de ser tratado por un gran número de especialistas del servicio 3. Variabilidad de su práctica clínica 4. Posibilidades de mejora 5. Consumo elevado de recursos. El análisis de los resultados netos de mortalidad que se realizan habitualmente en la literatura no refleja de una manera válida la calidad del tratamiento quirúrgico, ya que hay que tener en cuenta la variabilidad con la que se recogen dichos datos y la falta de consenso al definir las características del paciente o de las complicaciones postoperatorias. Con todo ello y teniendo en cuenta la población heterogénea atendida en los centros hospitalarios, se puede afirmar que el uso de resultados crudos de mortalidad como una medida equilibrada de resultado en pacientes sometidos a intervención quirúrgica puede llevarnos a realizar conclusiones poco exactas. La utilización y/o proposición de sistemas de valoración de resultados ajustado por los factores de riesgo es, en la actualidad, la práctica más extendida y exacta para dicho propósito, aunque como se reconoce en el estudio publicado por Lezzoni, tal vez no todos los modelos puedan ser generalizados a todo tipo de poblaciones. De este modo, se debería tener en cuenta antes de la aplicación de un índice pronóstico a la población a estudio, en qué grupo ha sido validado, y si existe en la población que nos interesa analizar algún otro factor de riesgo que no se ha tenido en cuenta en anteriores escores. Así pues, como se aprecia en la bibliografía, existe una tendencia a que diversos grupos y asociados por países, creen nuevos escores que resultan ser más ajustados a su case-mix. Con esto se demuestra, que a pesar de las limitaciones que pueden presentar los índices pronósticos, en el momento actual se consideran como la herramienta más útil para dibujar la relación entre los resultados obtenidos según la atención quirúrgica. El análisis de los resultados de investigaciones científicas en pacientes con infección intraabdominal secundaria ha revelado que los problemas de interpretación y comparabilidad entre los diversos estudios se relacionan con criterios diagnósticos variables, con gravedad no definida de la enfermedad, y con parámetros indeterminados de desenlace. Al disponer en la actualidad de múltiples índices pronósticos, existe un movimiento científico basado en la necesidad de encontrar aquel índice que se adecue más a los pacientes tratados en el entorno, es decir, encontrar el índice que mejor pueda predecir el riesgo quirúrgico de los pacientes y las probabilidades de éxito tras la cirugía en la denominada complejidad del case-mix de cada centro hospitalario. En nuestro estudio, se ha considerado importante la descripción de la calidad quirúrgica desde el punto de vista de los resultados, por lo que se han monitorizado prospectivamente los siguientes: 1. Mortalidad postoperatoria a 30 días. 2. Morbilidad postoperatoria a 30 días. 3. Idoneidad de diferentes índices pronósticos quirúrgicos generales y específicos

Dehiscencia de anastomosis colorrectal: Investigación de resultados en cirugía del cáncer de recto en la Unidad de Coloproctología del Hospital Universitario Miguel Servet

INTRODUCCIÓN: La dehiscencia de la anastomosis colorrectal continúa siendo una temida complicación en la cirugía del cáncer de recto, con una incidencia del 1-19%. Produce mayor morbimortalidad en el postoperatorio y empeora los resultados oncológicos en términos de recidiva local y supervivencia a los 5 años. El objetivo del presente estudio es aplicar el índice REAL-score a los pacientes intervenidos de cáncer de recto para predecir el riesgo de dehiscencia anastomótica (DA) preoperatoria; así como investigar los resultados clínicos en términos de morbimortalidad a 30 días.MATERIAL Y MÉTODO: Estudio descriptivo observacional retrospectivo de pacientes intervenidos de cáncer de recto en Unidad de Coloproctología (UCP) del Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) en 2019 que incluye: 1) estadística descriptiva, 2) análisis estadístico inferencial de variables resultado de morbimortalidad (clasificación Clavien-Dindo) y de la aplicación del índice pronóstico REAL-score mediante curvas ROC.RESULTADOS: De los 80 pacientes intervenidos de cáncer de recto, 52 precisaron anastomosis colorrectal (asociada a ileostomía temporal en el 21,2%): hombres 57%, mujeres 43%, mayores de 65 años 71,2%. Morbilidad 38,4%: grado I 7,7%, grado II 23,1%, grado IIIb 7,7%, grado V 0 (sin mortalidad a los 30 días). Dehiscencias en 4 pacientes (7,7%), 1 tipo B y 3 tipo C. Se ha observado una relación directa entre riesgo de fuga y estoma temporal asociado, con un ABC = 0,856. Punto de corte establecido 14,74%.CONCLUSIONES: REAL-score aplicado a los pacientes intervenidos de cáncer de recto con anastomosis colorrectal concuerda de forma significativa con los pacientes de alto riesgo a los que se les practicó una ileostomía temporal. Podría ayudar en la toma de decisiones frente al riesgo de dehiscencia anastomótica asociando ileostomía por debajo de un punto de corte. Los resultados clínicos en términos de morbilidad a 30 días están dentro de los estándares admitidos.<br /

La enseñanza en el máster de abogacía a través del análisis de casos reales de carácter multidisciplinar. Aprendizaje "a partir del estudio de razonamientos parciales temáticos"

Generar blog para publicaciones de alumnos del Máster Abogacía, con "entradas" dirigidas. Habría análisis desde varias disciplinas añadiéndose estudios con enfoque basado en otras áreas de conocimiento, generando interdisciplinariedad

Effectiveness of a strategy that uses educational games to implement clinical practice guidelines among Spanish residents of family and community medicine (e-EDUCAGUIA project):A clinical trial by clusters

This study was funded by the Fondo de Investigaciones Sanitarias FIS Grant Number PI11/0477 ISCIII.-REDISSEC Proyecto RD12/0001/0012 AND FEDER Funding.Background: Clinical practice guidelines (CPGs) have been developed with the aim of helping health professionals, patients, and caregivers make decisions about their health care, using the best available evidence. In many cases, incorporation of these recommendations into clinical practice also implies a need for changes in routine clinical practice. Using educational games as a strategy for implementing recommendations among health professionals has been demonstrated to be effective in some studies; however, evidence is still scarce. The primary objective of this study is to assess the effectiveness of a teaching strategy for the implementation of CPGs using educational games (e-learning EDUCAGUIA) to improve knowledge and skills related to clinical decision-making by residents in family medicine. The primary objective will be evaluated at 1 and 6months after the intervention. The secondary objectives are to identify barriers and facilitators for the use of guidelines by residents of family medicine and to describe the educational strategies used by Spanish teaching units of family and community medicine to encourage implementation of CPGs. Methods/design: We propose a multicenter clinical trial with randomized allocation by clusters of family and community medicine teaching units in Spain. The sample size will be 394 residents (197 in each group), with the teaching units as the randomization unit and the residents comprising the analysis unit. For the intervention, both groups will receive an initial 1-h session on clinical practice guideline use and the usual dissemination strategy by e-mail. The intervention group (e-learning EDUCAGUIA) strategy will consist of educational games with hypothetical clinical scenarios in a virtual environment. The primary outcome will be the score obtained by the residents on evaluation questionnaires for each clinical practice guideline. Other included variables will be the sociodemographic and training variables of the residents and the teaching unit characteristics. The statistical analysis will consist of a descriptive analysis of variables and a baseline comparison of both groups. For the primary outcome analysis, an average score comparison of hypothetical scenario questionnaires between the EDUCAGUIA intervention group and the control group will be performed at 1 and 6months post-intervention, using 95% confidence intervals. A linear multilevel regression will be used to adjust the model. Discussion: The identification of effective teaching strategies will facilitate the incorporation of available knowledge into clinical practice that could eventually improve patient outcomes. The inclusion of information technologies as teaching tools permits greater learning autonomy and allows deeper instructor participation in the monitoring and supervision of residents. The long-term impact of this strategy is unknown; however, because it is aimed at professionals undergoing training and it addresses prevalent health problems, a small effect can be of great relevance. Trial registration: ClinicalTrials.gov: NCT02210442.Publisher PDFPeer reviewe

Effectiveness of an intervention for improving drug prescription in primary care patients with multimorbidity and polypharmacy:Study protocol of a cluster randomized clinical trial (Multi-PAP project)

This study was funded by the Fondo de Investigaciones Sanitarias ISCIII (Grant Numbers PI15/00276, PI15/00572, PI15/00996), REDISSEC (Project Numbers RD12/0001/0012, RD16/0001/0005), and the European Regional Development Fund ("A way to build Europe").Background: Multimorbidity is associated with negative effects both on people's health and on healthcare systems. A key problem linked to multimorbidity is polypharmacy, which in turn is associated with increased risk of partly preventable adverse effects, including mortality. The Ariadne principles describe a model of care based on a thorough assessment of diseases, treatments (and potential interactions), clinical status, context and preferences of patients with multimorbidity, with the aim of prioritizing and sharing realistic treatment goals that guide an individualized management. The aim of this study is to evaluate the effectiveness of a complex intervention that implements the Ariadne principles in a population of young-old patients with multimorbidity and polypharmacy. The intervention seeks to improve the appropriateness of prescribing in primary care (PC), as measured by the medication appropriateness index (MAI) score at 6 and 12months, as compared with usual care. Methods/Design: Design:pragmatic cluster randomized clinical trial. Unit of randomization: family physician (FP). Unit of analysis: patient. Scope: PC health centres in three autonomous communities: Aragon, Madrid, and Andalusia (Spain). Population: patients aged 65-74years with multimorbidity (≥3 chronic diseases) and polypharmacy (≥5 drugs prescribed in ≥3months). Sample size: n=400 (200 per study arm). Intervention: complex intervention based on the implementation of the Ariadne principles with two components: (1) FP training and (2) FP-patient interview. Outcomes: MAI score, health services use, quality of life (Euroqol 5D-5L), pharmacotherapy and adherence to treatment (Morisky-Green, Haynes-Sackett), and clinical and socio-demographic variables. Statistical analysis: primary outcome is the difference in MAI score between T0 and T1 and corresponding 95% confidence interval. Adjustment for confounding factors will be performed by multilevel analysis. All analyses will be carried out in accordance with the intention-to-treat principle. Discussion: It is essential to provide evidence concerning interventions on PC patients with polypharmacy and multimorbidity, conducted in the context of routine clinical practice, and involving young-old patients with significant potential for preventing negative health outcomes. Trial registration: Clinicaltrials.gov, NCT02866799Publisher PDFPeer reviewe

Spread of a SARS-CoV-2 variant through Europe in the summer of 2020

[EN] Following its emergence in late 2019, the spread of SARS-CoV-21,2 has been tracked by phylogenetic analysis of viral genome sequences in unprecedented detail3,4,5. Although the virus spread globally in early 2020 before borders closed, intercontinental travel has since been greatly reduced. However, travel within Europe resumed in the summer of 2020. Here we report on a SARS-CoV-2 variant, 20E (EU1), that was identified in Spain in early summer 2020 and subsequently spread across Europe. We find no evidence that this variant has increased transmissibility, but instead demonstrate how rising incidence in Spain, resumption of travel, and lack of effective screening and containment may explain the variant’s success. Despite travel restrictions, we estimate that 20E (EU1) was introduced hundreds of times to European countries by summertime travellers, which is likely to have undermined local efforts to minimize infection with SARS-CoV-2. Our results illustrate how a variant can rapidly become dominant even in the absence of a substantial transmission advantage in favourable epidemiological settings. Genomic surveillance is critical for understanding how travel can affect transmission of SARS-CoV-2, and thus for informing future containment strategies as travel resumes.S

NEUMOPERITONEO MASIVO: EL RETO DE NO OPERAR

Introducción: Se denomina neumatosis quística intestinal (NQI) a la formación de quistes intramurales rellenos de gas ubicados en la pared del sistema gastrointestinal, de patogénesis desconocida y de manifestaciones clínicas muy variables. Caso clínico: Presentamos un caso de neumoperitoneo masivo por NQI intestinal en una paciente VIH+ que acude a urgencias por dolor y distensión abdominal y que, a pesar de las espectaculares imágenes de la radiografía simple de abdomen y la tomografía computarizada (TC), se trató conservadoramente. Este caso pone de manifiesto el reto diagnóstico y la duda que supone para el cirujano acostumbrado a "operar para curar", no operar un cuadro que hasta hace poco tiempo inexcusablemente suponía una laparotomía exploradora

Assessment of plasma chitotriosidase activity, CCL18/PARC concentration and NP-C suspicion index in the diagnosis of Niemann-Pick disease type C : A prospective observational study

Niemann-Pick disease type C (NP-C) is a rare, autosomal recessive neurodegenerative disease caused by mutations in either the NPC1 or NPC2 genes. The diagnosis of NP-C remains challenging due to the non-specific, heterogeneous nature of signs/symptoms. This study assessed the utility of plasma chitotriosidase (ChT) and Chemokine (C-C motif) ligand 18 (CCL18)/pulmonary and activation-regulated chemokine (PARC) in conjunction with the NP-C suspicion index (NP-C SI) for guiding confirmatory laboratory testing in patients with suspected NP-C. In a prospective observational cohort study, incorporating a retrospective determination of NP-C SI scores, two different diagnostic approaches were applied in two separate groups of unrelated patients from 51 Spanish medical centers (n = 118 in both groups). From Jan 2010 to Apr 2012 (Period 1), patients with ≥2 clinical signs/symptoms of NP-C were considered 'suspected NP-C' cases, and NPC1/NPC2 sequencing, plasma chitotriosidase (ChT), CCL18/PARC and sphingomyelinase levels were assessed. Based on findings in Period 1, plasma ChT and CCL18/PARC, and NP-C SI prediction scores were determined in a second group of patients between May 2012 and Apr 2014 (Period 2), and NPC1 and NPC2 were sequenced only in those with elevated ChT and/or elevated CCL18/PARC and/or NP-C SI ≥70. Filipin staining and 7-ketocholesterol (7-KC) measurements were performed in all patients with NP-C gene mutations, where possible. In total across Periods 1 and 2, 10/236 (4%) patients had a confirmed diagnosis o NP-C based on gene sequencing (5/118 [4.2%] in each Period): all of these patients had two causal NPC1 mutations. Single mutant NPC1 alleles were detected in 8/236 (3%) patients, overall. Positive filipin staining results comprised three classical and five variant biochemical phenotypes. No NPC2 mutations were detected. All patients with NPC1 mutations had high ChT activity, high CCL18/PARC concentrations and/or NP-C SI scores ≥70. Plasma 7-KC was higher than control cut-off values in all patients with two NPC1 mutations, and in the majority of patients with single mutations. Family studies identified three further NP-C patients. This approach may be very useful for laboratories that do not have mass spectrometry facilities and therefore, they cannot use other NP-C biomarkers for diagnosis