Digitally supported learning in nursing training: The Care Reflection Online (CARO) learning environment

Die tiefgreifende Mediatisierung (Hepp 2018) schliesst nahezu alle gesellschaftlichen Bereiche ein, so auch das Gesundheitswesen. In der Pflegeausbildung ist das Potential des Einsatzes digitaler Medien noch nicht vollumfänglich ausgeschöpft. Zwar werden punktuell digitale Medien, wie etwa Lernplattformen (Moodle), Programme (PowerPoint) oder einzelne Methoden (flinga) in die Lehre integriert. Dennoch erfolgt der Einsatz selten pflegedidaktisch fundiert (Darmann-Finck 2010). Mediendidaktische Ansätze, anhand derer das digital unterstütze Lernen gestaltet werden kann (Kerres 2018; Jahnke 2015), adressieren die Anforderungen des Unterrichtsgegenstandes «Pflege» nicht ausreichend. Im Projekt CARO (Laufzeit 2016 bis 2019) wurde daher ein sog. Classroom-Learning-Interaction-System (CARO CLIS) zur Unterstützung von Live-Interaktionen im Klassenraum entwickelt und evaluiert. Das CARO CLIS unterstützt komplexe Lern-, Interaktions- und Reflexionsprozesse pflege- und mediendidaktisch fundiert. Im folgenden Beitrag wird sowohl die Entwicklung und Evaluation der Software als auch der Unterrichtsinhalte auf Basis des Design-based Research Ansatzes (Koppel 2016) aufgezeigt. Darüber hinaus wird exemplarisch dargestellt, wie mit dem CARO CLIS pflegedidaktisch fundierte komplexe Bildungsziele mit Hilfe mediendidaktischer Interaktionsformate im Unterricht umgesetzt werden können.The deep mediatization (Hepp 2018) integrates almost all sectors of society, including health care. In nursing training, the potential of the use of digital media has not yet been fully exploited. Digital media, such as learning platforms (Moodle), programs (PowerPoint) or individual tools (flinga), are integrated in teaching processes. Nevertheless, the use is rarely carried out in a nursing-didactically way (Darmann-Finck 2010). Media didactic approaches to shape digitally supported learning (Kerres 2018; Jahnke 2015), do not adequately address the requirements of contents in nursing training. In the CARO project (running 2016 to 2019), a so-called Classroom Learning Interaction System (CARO CLIS) was developed and evaluated to support live interactions in the classroom. The CARO CLIS supports complex learning, interaction and reflection processes in a nursing and media-didactic way. The following article shows the development and evaluation of the software as well as the teaching content based on the design-based research approach (DBR) (Koppel 2016). In addition, it is exemplified how the CARO CLIS supports nursing-didactically well-founded complex educational goals using media-didactic interaction formats

D-cycloserine augmentation of exposure-based cognitive behavior therapy for anxiety, obsessive-compulsive, and posttraumatic stress disorders: a systematic review and meta-analysis of individual participant data

Importance: Whether and under which conditions D-cycloserine (DCS) augments the effects of exposure-based cognitive behavior therapy for anxiety, obsessive-compulsive, and posttraumatic stress disorders is unclear. Objective: To clarify whether DCS is superior to placebo in augmenting the effects of cognitive behavior therapy for anxiety, obsessive-compulsive, and posttraumatic stress disorders and to evaluate whether antidepressants interact with DCS and the effect of potential moderating variables. Data Sources: PubMed, EMBASE, and PsycINFO were searched from inception to February 10, 2016. Reference lists of previous reviews and meta-analyses and reports of randomized clinical trials were also checked. Study Selection: Studies were eligible for inclusion if they were (1) double-blind randomized clinical trials of DCS as an augmentation strategy for exposure-based cognitive behavior therapy and (2) conducted in humans diagnosed as having specific phobia, social anxiety disorder, panic disorder with or without agoraphobia, obsessive-compulsive disorder, or posttraumatic stress disorder. Data Extraction and Synthesis: Raw data were obtained from the authors and quality controlled. Data were ranked to ensure a consistent metric across studies (score range, 0-100). We used a 3-level multilevel model nesting repeated measures of outcomes within participants, who were nested within studies. Results: Individual participant data were obtained for 21 of 22 eligible trials, representing 1047 of 1073 eligible participants. When controlling for antidepressant use, participants receiving DCS showed greater improvement from pretreatment to posttreatment (mean difference, -3.62; 95% CI, -0.81 to -6.43; P = .01; d = -0.25) but not from pretreatment to midtreatment (mean difference, -1.66; 95% CI, -4.92 to 1.60; P = .32; d = -0.14) or from pretreatment to follow-up (mean difference, -2.98, 95% CI, -5.99 to 0.03; P = .05; d = -0.19). Additional analyses showed that participants assigned to DCS were associated with lower symptom severity than those assigned to placebo at posttreatment and at follow-up. Antidepressants did not moderate the effects of DCS. None of the prespecified patient-level or study-level moderators was associated with outcomes. Conclusions and Relevance: D-cycloserine is associated with a small augmentation effect on exposure-based therapy. This effect is not moderated by the concurrent use of antidepressants. Further research is needed to identify patient and/or therapy characteristics associated with DCS response.2018-05-0

Abschlussbericht im Projekt Entwicklung und Erprobung eines wissenschaftlich fundierten Verfahrens zur einheitlichen Bemessung des Personalbedarfs in Pflegeeinrichtungen nach qualitativen und quantitativen Maßstäben gemäß §113c SGB XI (PeBeM)

Mit dem zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II) hat der Bundesgesetzgeber die Vertragsparteien nach §113 SGB XI beauftragt, im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Gesundheit und dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend die Entwicklung und Erprobung eines wissenschaftlich fundierten Verfahrens zur einheitlichen Bemessung des Personalbedarfs in Pflegeeinrichtungen nach qualitativen und quantitativen Maßstäben sicherzustellen. Die Entwicklung und Erprobung ist bis zum 30. Juni 2020 abzuschließen. Nach der Vorgabe des Gesetzgebers ist ein strukturiertes, empirisch abgesichertes und valides Verfahren für die Personalbemessung in Pflege-einrichtungen auf der Basis des durchschnittlichen Versorgungsaufwands für direkte und indirekte pflegerische Maßnahmen sowie für Hilfen bei der Haushaltsführung unter Berücksichtigung der fachlichen Ziele und Konzeption des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs zu erstellen. Hierzu sind einheitliche Maßstäbe zu ermitteln, die insbesondere Qualifikationsanforderungen, quantitative Bedarfe und die fachliche Angemessenheit der Maßnahmen berücksichtigen. Der Auftrag für die Entwicklung und Erprobung wurde an die Universität Bremen vergeben. Nach dem mit den Auftraggebern abgestimmten Projektzeitplan sind beide Projektteilefristgerecht mit Vorlage des nachfolgenden Ab-schlussberichts abgeschlossen worden. Zur Bestimmung fachlich angemessener Personalmengen und -strukturen im voll- und teilstationären Sektor war ein analytischer Zugang zwingend, bei dem festgelegt wird, welche Pflegepersonal-mengen in welchem Qualifikationsmix für eine fachgerechte Leistungserbringung notwendig sind. Um derartige SOLL-Zahlen zu ermitteln, wurden die drei Dimensionen der Leistungserbringung – die fachlich angemessene Zahl der Interventionen pro pflegebedürftiger Person, die fachlich angemessene Zeit pro Interventionserbringung für den entsprechenden Bewohner bzw. die entsprechende Bewohnerin und das fachlich angemessene Qualifikationsniveau der leistungserbringenden Person für diese Intervention –analytisch unterschieden. Die Projektkonzeption sah dabei vor, jeweils interventionsbezogen das IST zu messen und simultan zu prüfen, inwieweit für eine fachlich angemessene Versorgung auf Grundlage des Pflegeverständnisses des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffshierbei Zu- oder Abschläge (bei Mengen, Zeit und/oder Qualifikationsniveau) notwendig sind. Diese Zu- und Abschläge wurden als Deltabezeichnet und dazu verwendet, durch Addition mit den gemessenen IST-Werten die SOLL-Werte einer fachlich angemessenen Versorgung zu konstruieren. Für jede dieser Interventionen wurden daher fachlich gesetzte Teilschritte und Anforderungen sowie Qualifikations-anforderungen festgelegt, bei denen für jede*n Pflegebedürftige*n eine Individualisierung in Abhängigkeit von der im Rahmen des Begutachtungsinstrumentes abgebildeten Art und dem Ausmaß der Pflegebedürftigkeit erfolgte. Je nach individuellem Begutachtungsergebnis wurden also für jede*n Pflegebedürftige*n entsprechend differenzierte Notwendigkeiten einer fachgerechten Leistungserbringung definiert. Die Datenerhebung erfolgte durch 241 speziell auf die konsentierten Erhebungs-instrumente geschulte Pflegefachpersonen in einer „Beschattung“, also einer eins-zu-eins-Zuordnung zwischen den leistungserbringenden Pflegekräften der Einrichtungen und den Datenerhebenden. Von April bis Oktober 2018 wurden Datenerfassungen in insgesamt 62vollstationären Erhebungseinheiten und 7 teilstationären Einrichtungen unter der Beteiligung von insgesamt 1.380Bewoh-ner*innen und 163Tagespflegegästen durchgeführt. Ein wesentlicher Aspekt bei der Entwicklung der SOLL-Werte war die vom Gesetzgeber gewünschte Berücksichtigung der fachlichen Ziele und Konzeption des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs, um die Umsetzung in der Praxis weiter zu befördern. Ein zusätzlicher Schwerpunkt der Datenerhebung wurde deshalb auf die doppelte Betrachtung von Interaktionsarbeit gelegt. Einerseits wurden die Teile der Interaktionsarbeit, die innerhalb der direkten Pflegeinterventionen regelmäßig fachlich notwendiger Teil der Leistungserbringung sind, in die Formulierung der interventionsspezifischen Teil-schritte und Anforderungen aufgenommen. Von den Datenerhebenden konnte also bei jeder Leistungserbringung die Bedarfsgerechtigkeit der Interaktionsarbeit mitbewertet werden. Andererseits wurde als eigener Studienteil eine Beobachtungs- und Interviewstudie durchgeführt, in der alle Aspekte der Interaktionsarbeit –somit auch die in Interventionen nicht zu beobachtenden Teile wie Selbstreflexion und Bewältigung –erforscht wurden. Damit wurde dem Gesetzgeber gefolgt, der klargestellt hat, dass es nicht das Ziel ist, die Leistungserbringung unter den gegenwärtigen Rahmenbedingungen fortzuschreiben, sondern dass das Personalbemessungsverfahren bereits fachliche Entwicklungen in der Pflege berücksichtigen soll, die in der gegenwärtigen Praxis noch nicht umfassend gelebt werden (können). Dieser Ansatz führt dazu, dass ein deutlich höherer Personalbedarf ermittelt wird als es bei einer klassischen Aufwandsstudie der Fall wäre. Denn mit dem Personalbemessungs-verfahren wird zugleich die „Pflege der Zukunft“ beschrieben. Gleichzeitig ist zu berücksichtigen, dass die Aufwandserfassung in der gegenwärtigen Praxis erfolgt und deren Fortschreibung in die Zukunft auch die Fortschreibung bestehender Organisationsstrukturen und ggf. bestehender Ineffizienzen in der indirekten Pflege impliziert. Diese beiden Aspekte sollten als Kernpunkte bei der Konzeption und Umsetzung einer modellhaften Einführung berücksichtigt werden, so dass im Rahmen der modell-haften Einführung sichergestellt werden kann, dass die mit dem Pflegebedürftigkeitsbegriff initiierte fachliche Entwicklung fortschreitet und eine hierauf bezogene Arbeits- und Organisationsentwicklung so stattfindet, dass bestehende Ineffizienzen in der Versorgung, in den betrieblichen Abläufen und beim Personaleinsatz reduziert werden. Als Ergebnis des Projektes wird für den vollstationären und teilstationären Sektor ein Personalbemessungsinstrument vorgelegt, mit dem die fachlich angemessene Personalmenge für die Bewohnerschaft einer Einrichtung nach Qualifikationsniveaus differenziert ausgewiesen wird. Für den voll-stationären Sektor wird der zukünftige Einsatz des Instrumentes wissenschaftlich empfohlen. Für den teilstationären Sektor wird weiterer Forschungsbedarf festgestellt, der vor allem darin begründet ist, dass in diesem Leistungsbereich die Leistungsdefinition und -abgrenzung zurzeit wesentlich dynamischer ist. Es wird daher empfohlen die Einführung im teilstationären Sektor zurückzustellen. Die Berechnung erfolgt unter Einsatz eines als Algorithmus 1.0 bezeichneten mathematischen Modells, dessen Parametrisierung auf Basis der empirisch erhobenen fachgerechten SOLL-Werte erfolgt ist. Im Algorithmus wird die bisher für alle Einrichtungen geltende einheitliche Fachkraftquote durch einrichtungsindividuelle Personalmengen und -mixe ersetzt. Möglich ist dabei sowohl eine Berechnung nach Pflegegraden als auch nach anderen Klassierungen von Pflegebedürftigen. Die Pflegegradeweisen dabei eine so hohe Voraussagekraft (Prädiktionskraft)in Bezug auf die fachlich angemessene Personalmenge auf, dass eine differenziertere Klassierung nicht zu nennenswert besseren Vorher-sagen führt. Es wird daher empfohlen, für den Praxiseinsatz auf eine Klassierung nach Pflegegraden zurückzugreifen. Die Ergebnisse zeigen –im Verhältnis zur heutigen Personalausstattung der Pflegeeinrichtungen –durchgehend Pflegepersonalmehrbedarfe. Diese Personalmehrbedarfe sind dabei einrichtungsindividuell abhängig vom Bewohnermix und der Ausgangspersonalausstattung. Nach Qualifikationsniveaus differenziert entstehen hier sehr unterschiedliche Effekte: Während sich für Fachkräfte ein nur geringer durchschnittlicher Personalmehrbedarf zeigt, ist dieser für Assistenzkräfte erheblich. Die stärksten Effekte zeigen sich dabei für die Pflegekräfte mit ein- oder zweijährigen Ausbildungen nach Landesrecht (QN 3). Für den teilstationären Sektor ist der Personalmehrbedarf deutlich geringer aus-geprägt. Die Entwicklung eines mit dem für den stationären Bereich methodisch vergleichbaren Personalbemessungsverfahrens für ambulante Pflegeeinrichtungen ist in dieser Form nicht möglich, da sich Art und Ausmaß der Hilfen vor allem danach richten, welche Hilfen in einem Pflegehaushalt von diesem für wichtig und relevant erachtet werden und nicht notwendigerweise nach einem objektiv feststellbaren Bedarf. Von wissenschaftlicher Seite wurde bereits mit dem zweiten Zwischenbericht empfohlen, eine modellhafte Einführung des Algorithmus 1.0 unter Realbedingungendurchzuführen, die von einer Organisations- und Personalentwicklung begleitet wird, um die durch die Personalmehrung ermöglichte Entlastung der Pflegepersonen und Qualitätssteigerung für Pflegebedürftige zu optimieren. Diese modellhafte Einführung des Algorithmus sollte –so die wissenschaftliche Empfehlung –mit einem parallelen stufenweisen Aufwuchs von Stellen insbesondere für Assistenzkräfte für alle Pflegeeinrichtungen verbunden werden. Beide Schritte wurden im Rahmen der sich an die Entwicklung an-schließenden Erprobungsphase bereits auf ihre Umsetzbarkeit hin konzeptionell überprüft. In der konzeptionellen Erprobung teilten die befragten Expert*innen überwiegend die Einschätzung, dass das Konzept des Personalbemessungsinstrumentes sinnvoll in Bezug auf eine bedarfsgerechte Personalausstattung umsetzbar ist. Je nach fachlicher Perspektive wurde dabei eine Vielzahl von Anforderungen an die Einführung benannt, die entweder zu einer effizienten Umsetzung oder zu einer Verfeinerung des Bemessungsverfahrens als erforderlich angesehen werden. Den Erprobungsergebnissen folgend ist die Umsetzung der empfohlenen Einführungsphase somit sowohl zur Definition und Schaffung von Rahmenbedingungen des Personaleinsatzes geeignet, als auch zur Generierung weiterer Erkenntnisse, die eine zukünftige Verfeinerung und Aktualisierung des Personalbemessungs-instrumentes ermöglichen. So zeigen die in der Studie mit Hilfe des Algorithmus 1.0 für die teil- und vollstationären Sektoren ermittelten Personalmehrbedarfe den zukünftigen Fach- und Assistenzkräftebedarf unter Annahme unveränderter Organisationsstrukturen. Die Einführung des Personalbemessungsverfahrens entsprechend der wissenschaftlichen Empfehlungen kann im Rahmen einer modellhaften Einführung weitere Erkenntnisse dazu liefern, wie die pflegerische Langzeitversorgung der Zukunft aussehen soll und kann zu Weiterentwicklungen und ggf. Verfeinerungen des Algorithmus führen. Dabei können insbesondere zwei Ergänzungen realisiert werden, die bisher Limitationen der Studie darstellen: mögliche Effizienzgewinne in der indirekten Pflege aufgrund der dann veränderten Organisationsstrukturen sowie weitere fachlich ergänzende Faktoren, die sich insbesondere durch eine fortschreitende Ausgestaltung des neuen Pflegeverständnisses ergeben. Maßstäbe für eine Weiterentwicklung des Algorithmus sind dabei eine qualitativ angemessene Versorgung und ein adäquater Personaleinsatz im Rahmen einer mitarbeiterorientiert gestalteten, effizienten Betriebsorganisation bei der die Pflege-kräfte kompetenzorientiert eingesetzt werden. Bei der Frage nach der Deckung des zukünftigen Personalbedarfs sind auch die Entwicklungen in an-deren Bereichen, die Einfluss auf die tatsächliche Personalverfügbarkeit und die Attraktivität des Berufsbildes haben, zu berücksichtigen. Hier sind insbesondere die Maßnahmen der Konzertierten Aktion Pflege zu nennen, die sich in ihren Wirkungen gegenwärtig noch schwer quantifizieren lassen, die aber ein großes Potential für die Verbesserung der Arbeits- und Ausbildungsbedingungen und aufgrund dessen für ein höheres Arbeitskräfteangebot bieten, sowie Produktivitätsfortschritte z.B. durch Maßnahmen der Digitalisierung