Computer aided method for 3D assessment of the lower limb alignment for orthopedic surgery planning

Tese de mestrado integrado, Engenharia Biomédica e Biofísica (Engenharia Clínica e Instrumentação Médica) Universidade de Lisboa, Faculdade de Ciências, 2017Os membros inferiores são responsáveis por fornecer suporte à totalidade do corpo humano e são essenciais nas mais variadas tarefas como estar de pé, andar e correr. Por vezes, e devido a diversos motivos, podem existir defeitos ou deformações nos membros inferiores que têm um impacto direto na qualidade de vida de uma pessoa, quer por se ver afetado o lado estético pessoal ou por condicionar significativamente a mobilidade. Uma característica da estrutura do membro inferior que é diretamente afetada por estas deformações é o seu alinhamento, isto é, a posição relativa dos ossos e articulações que compõem o membro. Graças à evolução da medicina moderna, corrigir estas deformações é agora uma prática bastante comum no campo da cirurgia ortopédica. No entanto, antes de qualquer cirurgia corretiva e até de qualquer planeamento que esta exija, a deformação tem de ser corretamente analisada, o que é feito através da chamada avaliação do alinhamento do membro inferior. Atualmente, num contexto clínico, esta avaliação é feita manualmente num espaço de trabalho bi-dimensional, normalmente utilizando apenas imagens de raios-X da perna inteira no plano anatómico frontal. Uma revisão ao estado da arte no que toca a métodos de planeamento cirúrgico dedicados ao membro inferior permite concluir que de facto existe software capaz de realizar este planeamento, mas que, no entanto, para além de terem custos elevadíssimos associados, nenhum utilizada modelos 3D como fonte de informação, o que traria imensos benefícios, especialmente ao nível da informação acerca da rotação e da inclinação dos ossos. Existem no entanto algum software a um nível mais experimental que utiliza modelos 3D para realizar a avaliação do alinhamento do membro inferior, sendo que nenhum deles passou ainda a estar disponível comercialmente. Numa perspetiva de implementar um método automático baseado em computador para realizar o planeamento pré-cirurgico da cirurgia de correção para ser utilizado em contexto clínico, foi proposto um projeto para o desenvolvimento de um novo software capaz de efetuar a avaliação do alinhamento do membro inferior em modelos 3D dos doentes. O projeto foi dividido em quatro etapas distintas que se desenrolaram ao longo de um estágio de sete meses. Na primeira etapa, o objetivo consistiu em gerar diversos modelos 3D dos membros inferiores de diferentes pacientes. Para tal, recorreu-se ao software de segmentação de imagens médicas Mimics 14.0 e utilizaram-se imagens de tomografia computorizada dos pacientes. Após o processo de segmentação, obtiveram-se os modelos 3D cuja qualidade teve de ser assegurada através de um processo de remeshing e cuja correta orientação espacial teve de ser também assegurada, já que a avaliação do alinhamento é sensível à orientação da perna. Para tal, utilizou-se o software de renderização 3D Geomagic Studio 14. Optou-se ainda por separar os modelos dos ossos nas suas porções proximal e distal, de modo a reduzir futuramente os tempos de computação. Findo todo este processo, assegurou-se que diferentes utilizadores poderiam gerar estes modelos sem grande variabilidade ou erro no resultado final através da comparação dos modelos obtidos de um mesmo paciente por três utilizadores distintos, sendo que os modelos obtidos apresentavam volumes com diferenças inferiores a 1% relativamente ao valor médio e com um baixo desvio padrão. Numa segunda etapa, os ângulos e medidas consideradas necessárias para uma avaliação adequada foram definidos, apresentando os valores esperados para estas medidas de acordo com a literatura. Assim, foi possível definir também os pontos anatómicos que são necessários para a definição destes mesmos ângulos e medidas e que portanto têm de ser encontrados pelo software. Na terceira etapa, fez-se então o desenvolvimento propriamente dito do software. Encontravam-se já disponíveis alguns métodos automáticos desenvolvidos no contexto projeto, contudo, estes métodos exigiam que o utilizador conhecesse as ferramentas do Geomagic de modo a obter algumas informações, e que depois fosse capaz de utilizar estas informações para editar os scripts de modo a que estes funcionassem para cada paciente em específico. Para além disso, apenas pontos muito específicos podiam ser encontrados. Nesse sentido, isto é, de modo a que todo o processo de encontrar os pontos anatómicos relevantes pudesse ser feito diretamente pelo utilizador, no programa, e sem exigir quaisquer conhecimentos de programação, um conjunto de técnicas foi implementado, dando ao programa uma grande componente gráfica. Para os diferentes pontos, foi necessário recorrer a diferentes metodologias, algumas desenvolvidas propositadamente para o efeito e implementadas em linguagem de programação Python "pura", e algumas adaptadas de outras já existentes e disponíveis no próprio Geomagic. Foi ainda assegurado que existiam métodos alternativos caso os métodos padrão não fossem os mais adequados devido a uma estrutura diferente da esperada dos próprios modelos 3D. De todo este processo resultou um programa que usa os modelos 3D gerados e, da maneira mais automática possível e com uma interface do utilizador fácil de usar, fornece todos os ângulos e medidas, efetuando assim a dita avaliação do alinhamento do membro inferior em 3D. Uma análise ponderada aos resultados obtidos permitiu identificar quais os pontos anatómicos que estarão a ser obtidos de maneira menos ideal e por isso a levar a alguns resultados não tão bons como o esperado. A dependência criada da seleção e limitação de certas áreas nas quais ocorre uma iteração que permite encontrar certos pontos é possivelmente a maior falha do programa desenvolvido que se torna assim demasiado sensível ao input do utilizador. Note-se, contudo, que os próprios testes apresentam algumas falhas que podem influenciar os resultados obtidos, tal como não ter sido definido um roteiro de teste que obrigasse a uma utilização uniforme por parte de todos os utilizadores, e também os diferentes níveis de experiência com o programa por parte dos utilizadores de teste. No entanto, a maioria das medidas obtidas apresenta valores constantes ao longo de diversas utilizações, igualando os valores que seriam obtidos manualmente, mas com o potencial de os obter em metade do tempo. Pode concluir-se então que, no momento, a avaliação do alinhamento 3D é possível utilizando o software desenvolvido. É possível ainda apontar algumas limitações e fazer algumas sugestões de modo a que estas sejas ultrapassadas. Algumas limitações partiram do facto da experiência a programar em Python ser bastante limitada, e outras partiram do software utilizado para fazer o desenvolvimento. Por exemplo, o método que teria sido o mais indicado para encontrar um certo número de pontos na Tibia não foi possível de implementar devido a um bug interno do software. Existe ainda muita coisa que pode ser feita no que toca ao software desenvolvido e ao objectivo final de desenvolver um método de planeamento pré-operativo: em primeiro lugar, é necessário realizar mais testes, de modo a aumentar o tamanho da amostra e o intervalo de confiança dos testes; em segundo lugar, eliminar a dependência do Geomagic para utilizar o programa seria o ideal; finalmente, de modo a completar o plano inicial, deve ser implementada a possibilidade de visualizar o resultado da cirurgia nos modelos 3D.The lower limbs are responsible for supporting the body and are essential for several tasks such as standing, walking and running. Sometimes, and due to various reasons, defects or deformities can be found on the lower limbs and this has an impact on a person’s quality-of-life. One characteristic of the structure of the lower limb that is affected by these deformities is its alignment, i.e. the relative positions of the bones and joints that it includes. Thanks to the evolution of modern medicine, fixing these deformities is now a common practice in the orthopedics' surgical field. Before any corrective surgery and its respective planning, the deformity needs to be properly analyzed, which is accomplished by the assessment of the alignment of the whole lower limb. Currently, in clinical setting, this assessment is carried out manually in the two-dimensional space, normally using wholeleg X-ray images of the anatomical frontal plane, but complex deformities can not be assessed properly in a 2D image. In a desire to create an automatic computer-based method for the preoperative planning of deformity correction and knee surgery, a project consisting of developing a new software for assessing the lower limb alignment based on 3D models was proposed. The project was comprised of four stages: In the first stage, 3D models of different patients’ lower limbs were generated using both segmentation and 3D rendering software, and it was ensured that these models could be generated by any user without significant variability/error in the final outcome; In the second stage, the exact angles and measures needed for a proper assessment were defined, as well as the anatomic landmarks required to calculate them that should then be found by the software; During the third stage, the software development took place, from which resulted a program that uses the generated 3D models and, in the most automatic way possible and with an easy-to-use interface, returns all the needed angles and measures; The final stage of the project was to ensure that the program is reliable and consistent in its results in both intraobserver and interobserver domain, and that it composes an improvement when compared with the manual procedure, while also ensuring that the results obtained by using the program match those obtained manually. A lot can still be done and improved regarding the developed software and the ultimate goal of fully developing a preoperative planning method, but, so far, the 3D alignment assessment that results from the program has been considered to perform its task properly and in an improved way when compared to the traditional technique, even though some limitations can be observed

Effect of high pressure homogenization (HPH) on the rheological properties of tomato juice

Orientadores: Marcelo Cristianini, Albert IbarzTese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Engenharia de AlimentosResumo: A homogeneização a alta pressão (HAP) tem sido estudada por diversos autores como metodologia não térmica para a conservação de alimentos, especialmente produtos de frutas. Trabalhos realizados com esses produtos e testes industriais indicam aumento de consistência devido a HAP. No entanto, poucos trabalhos da literatura estudam alterações físico-químicas em produtos de frutas devido à HAP, especialmente em relação às características reológicas. A avaliação de tais alterações é essencial não só para o entendimento e dimensionamento do processo, mas também permite a utilização do método para provocar alterações intencionais e desejáveis em alimentos, como aumento de consistência. O presente trabalho estudou o efeito da homogeneização a alta pressão (HAP) nas características reológicas de suco de tomate. Na primeira parte do trabalho, avaliaram-se as propriedades reológicas dependentes do tempo, em estado estacionário e de viscoelasticidade linear de sucos não processados, determinando assim as técnicas e os modelos matemáticos mais adequados para utilização nas demais etapas do projeto. Em seguida avaliou-se o efeito da HAP nas características reológicas de um modelo de soro de suco de tomate. A HAP reduziu a viscosidade do modelo, sendo tal redução modelada como função da pressão de homogeneização (PH). Avaliou-se então o efeito da HAP no suco. A HAP reduziu o tamanho das partículas em suspensão, assim como sua distribuição, promovendo maior interação entre partículas e entre partículas e o soro. Como consequência, resultou em aumento da consistência, tixotropía, comportamento viscoso e elástico dos produtos. O efeito da PH se mostrou assintótico, sendo discutidas as razões para tal, modelando-se os parâmetros obtidos como função da PH. Por fim, avaliou-se o efeito da HAP nas propriedades de deformação e relaxação do suco de tomate. Utilizando o modelo de Burger, identificaram-se os componentes estruturais do suco de tomate associados aos comportamentos reológicos. Dessa forma, o presente trabalho descreveu as mudanças estruturais associadas ao processo que afetam a reologia do produto. Conclui-se que a HAP é uma poderosa ferramenta para promoção de alterações físicas em produtos de frutasAbstract: High pressure homogenization (HPH) has been widely studied as a non-thermal method for food preservation. Industrial assessments and scientific works have demonstrated the consistency increasing in those products due to HPH. However, just a few works in literature have studied the physico-chemical changes in fruit products due HPH processes. The evaluation of rheological changes due to HPH is important not only for process design, but also for using this technology in order to promote desirable changes in food products, such as improvement of its consistency. The present work studied the effect of high pressure homogenization (HPH) on the rheological properties of tomato juice. Firstly, it was evaluated the tomato juice time-dependent, steady-state shear and viscoelastic properties. This first part was carried out in order to evaluate the rheological methods and mathematical models to be used in the work. Then, it was evaluated the effect of HPH on the rheological properties of a tomato juice serum model. The HPH decreased the serum model viscosity, which was modelled as function of the homogenization pressure (PH). The HPH effect on tomato juice was then evaluated. The HPH decreased the suspended particle dimensions and distribution, resulting in higher particle-particle and serum-particle interaction. As a result, it was observed an increasing in product consistency, thixotropy, viscous and elastic behaviour. The effect of PH showed an asymptotic behaviour, which was described and modelled. Finally, it was evaluated the effect of HPH on tomato juice creep and recovery properties. The mechanical Burger model well explained the juice creep compliance, and its parameters were associated to the juice structural components. Therefore, the present work described the tomato juice structural and rheological changes due to HPH processing. It was concluded that the HPH process is a valuable tool to promote physical properties changes in food productsDoutoradoTecnologia de AlimentosDoutor em Tecnologia de Alimento

The resolution of arithmetic problems and their didactic treatment in Primary Education

En el presente trabajo, se realiza un estudio de los diferentes tipos de problemas que los profesores deben plantear a sus alumnos. Para analizar la resolución de los problemas se ha tenido en cuenta los modelos clásicos y otras propuestas actuales que benefician los procesos heurísticos en la resolución de los mismos. Presentamos un desarrollo reflexivo sobre problemas divergentes, de cálculo mental y de estimación, justificando la importancia que tienen en el currículo de Primaría y en relación con la vida ordinaria. Así mismo analizamos algunos problemas en los que se necesita poner énfasis en la comprensión del texto, en el razonamiento o en la solución, y que, son importantes para que el alumno se haga un buen resolutor de los mismos. Los diferentes problemas planteados contribuyen a desarrollar en el alumno, su propia autonomía e iniciativa personal en aspectos como son la planificación, la gestión de recursos y la valoración de resultados. Así mismo, estos problemas los capacitan para utilizar herramientas matemáticas básicas, comprender informaciones que utilizan soportes matemáticos y fomentar el desarrollo de su comunicación lingüística. Por último, se proponen problemas en los que el alumno debe colaborar en su construcción lo que contribuyen, como los anteriores, a su desarrollo personal en las competencias básicas.In this article, an analysis of the different types of problems that teachers should pose their students was carried out. When analyzing mathematical problem solving, classic models as well as current proposals enhancing heuristic processes in their resolution have been taken into account. We present a thorough development of divergent, mental calculation and estimation problems, highlighting their importance in the curriculum of Primary Education and in relation to ordinary live. We also analyze some problems that need to be given emphasis in the comprehension of the text, in the way of reasoning or in reaching the solution, which are important for the student to become a good problem solver. The different problems put forward help pupils develop their autonomy and their individual initiative in planning, resource managing, and result evaluation. Further, these problems enable them to use basic mathematical tools, to understand news using mathematical expressions and to develop linguistic skills. Finally, we suggest some problems whose formulation can be made by pupils and which can therefore con tribute lo their personal development in basic competencies.peerReviewe

The Portuguese universal access program to direct-acting antivirals (Sovaldi® and Harvoni®) for the treatment of Hepatitis C : a financial analysis of the first 2 years

Nowadays, 350.000 people die annually due to the direct or indirect action of the Hepatitis C virus, responsible for many acute and chronic hepatitis worldwide and their further progression to more severe diseases like Hepatic Cirrhosis and Hepatocellular Carcinoma. Portugal is no exception as 150.000 people are estimated to be infected with related deaths up to 1.200 annually. Two years ago, after Gilead's development of two new drugs - Sovaldi® (Sofosbuvir) and Harvoni® (Sofosbuvir + Ledipasvir) - with treatment success rates around 95%, the Portuguese government took the decision of granting universal access to this drugs to all patients infected with the HCV, regardless of the stage of progression of the disease. The objective of this thesis is therefore to perform an economic analysis of this measure, understanding the impact, costs and benefits for the patients and healthcare system, what conclusions are willing to be taken and how can it influence future deals. The collection of data from the Infarmed press releases as well as previous studies enabled the comparison of the economic profit for the government when treating patients with Sovaldi® / Harvoni® versus Pegylated Interferon and Ribavirin. The results showed that the new therapy is cost-effective, increasing HCV infected patients’ life expectancy while avoiding many severe occurrences.Actualmente, 350.000 pessoas morrem anualmente devido à acção directa ou indirecta do vírus da Hepatite C. Portugal não é excepção, uma vez que se estima que 150.000 pessoas estejam infectadas e que ocorram anualmente 1.200 mortes relacionadas com este vírus. Há dois anos atrás, após o desenvolvimento por parte da Gilead de dois novos fármacos – Sovaldi® (Sofosbuvir) e Harvoni® (Sofosbuvir + Ledipasvir) – com taxas de sucesso de tratamento à volta dos 95%, o governo português tomou a decisão de garantir o acesso universal destes fármacos a todos os pacientes infectados com o VHC, independentemente do estádio de progressão da doença. Esta tese pretende realizar uma análise económica desta medida, tentando calcular o impacto, os custos e os benefícios que pode trazer para os pacientes e para o Sistema Nacional de Saúde, tendo a noção que as conclusões obtidas poderão influenciar decisões futuras. Os dados recolhidos do Infarmed conjugados com o de estudos anteriores permitiram comparar os ganhos económicos para o Estado ao tratar pacientes com Sovaldi® / Harvoni® quando comparado com Interferão Peguilado e Ribavirina. No final, os resultados mostraram que a nova terapia é custo-efectiva, aumentando a esperança média de vida dos pacientes infectados com VHC e permitindo evitar um grande número de ocorrências graves

秘鲁亚马逊土著社区实施的可替代教学模型的影响和冲击

الغرض من هذا البحث هو وصف حدوث وتأثير النموذج التعليمي المطبق في مراكز التدريب على التناوب الريفي (CRFA). نحاول الإجابة عن الكيفية التي يقدِّر بها الشباب والمراهقون من مجتمع شاوي البيرو الأصلي الأمازوني وظيفة التعلم في العمل. يتم جمع المعلومات من خلال ثلاث فئات ;الأول, يكشف عن تكامل وتحويل ووظيفة المعرفة المكتسبة من قبل الطلاب ; الثاني: تداعيات المعرفة الجديدة وتكوينها في أسر الشاوي, والثالث مساهمةCRFA لتطوير وتحسين نوعية حياة مجتمع شاوي. المنهجية الكمية. يتكون السكان من الطلاب والخريجين وأعضاء هيئة التدريس والمتعاونين. تتكون الأداة المطبقة من 41 مؤشرًا, أسفرت معلمة Cronbach's Alpha عن موثوقية قدرها 0.957 ; وبالمثل, تم تطبيق اختبار Kolmogorov-Smirnov, لتحديد أن العينة لا تتبع التوزيع الطبيعي ; لذلك, لتحليل المعلومات التي تم الحصول عليهاتم تطبيق اختبارات Kruskal-Wallis و Mann-Whitney U غير المعلمية على الوكلاء التربويين الأربعة. تشير النتائج إلى أن التعلم يساهم في تحسين نوعية حياة الأسر والتنمية المستدامة لمجتمع شاوي.The purpose of this research is to describe the incidence and impact of the Educational Model that is applied in the Rural Training Centers in Alternation (CRFA).  We try to answer how young people and adolescents of the Shawi-Perú Amazonian indigenous community value the functionality of learning at work.  The information is collected through three categories; the first, making known the integration, transformation, and functionality of the knowledge acquired by the students; the second, the repercussion and concretion of the new knowledge in the Shawi families and the third, the contribution of the CRFA to the development and improvement of the quality of life of the Shawi community.  The methodology is quantitative; the population is made up of students, former students, pedagogical staff, and collaborators. The applied instrument consisted of 41 indicators, whose Cronbach's Alpha parameter yielded a reliability of 0.957; likewise, the Kolmogorov-Smirnov test was applied, identifying that the sample does not follow a normal distribution; therefore, to analyze the information obtained from the four educational agents, the non-parametric Kruskal-Wallis and Mann-Whitney U tests were applied. The results indicate that learning contributes to improving the quality of life of families and the sustainable development of the Shawi community.La finalidad de esta investigación es describir la incidencia e impacto del Modelo Educativo que se aplica en los Centros Rurales de Formación en Alternancia (CRFA).  Tratamos de responder cómo valoran los jóvenes y adolescentes de la comunidad indígena amazónica Shawi-Perú la funcionalidad de los aprendizajes en el trabajo.  La información se recoge mediante tres categorías; la primera, da a conocer sobre la integración, transformación y funcionalidad de los conocimientos adquiridos por los estudiantes; la segunda, la repercusión y concreción del nuevo conocimiento en las familias Shawi y la tercera, la contribución de los CRFA al desarrollo y mejora de la calidad de vida de la comunidad Shawi.  La metodología es de tipo cuantitativa; la población está conformada por estudiantes, exalumnos, personal pedagógico y colaboradores. El instrumento aplicado estuvo conformado por 41 indicadores, cuyo parámetro de Alpha de Cronbach arrojó una confiabilidad de 0,957; asimismo, se aplicó la prueba de Kolmogorov-Smirnov identificándose que la muestra no sigue una distribución normal; por tanto, para analizar la información obtenida de los cuatro agentes educativos se aplicaron las pruebas no paramétricas Kruskal-Wallis y U de Mann-Whitney. Los resultados indican que los aprendizajes contribuyen en la mejora de calidad de vida de las familias y al desarrollo sostenible de la comunidad Shawi.A finalidade desta investigação é descrever a incidência e o impacto do Modelo Educativo aplicado nos Centros Rurais de Formação em Alternância (CRFA).  Tentámos responder como é que os jovens e adolescentes da comunidade indígena amazónica Shawi-Peru valorizam a funcionalidade das aprendizagens no trabalho.  A informação é recolhida através de três categorias: a primeira, dá a conhecer a integração, a transformação e a funcionalidade dos conhecimentos adquiridos pelos estudantes; a segunda, o impacto e a concretização do novo conhecimento nas famílias Shawi; e a terceira, a contribuição dos CRFA para o desenvolvimento e a melhoria da qualidade de vida da comunidade Shawi.  A metodologia é de tipo quantitativa; a população é constituída por estudantes, ex-alunos, docentes e colaboradores. O instrumento aplicado foi constituído por 41 indicadores, cujo parâmetro de Alpha de Cronbach revelou uma fiabilidade de 0,957; de igual modo, foi aplicado o teste de Kolmogorov-Smirnov, identificando-se que a amostra não segue uma distribuição normal; assim, para analisar a informação obtida dos quatro agentes educativos, foram aplicados os testes não paramétricos Kruskal-Wallis e U de Mann-Whitney. Os resultados indicam que as aprendizagens contribuem para a melhoria da qualidade de vida das famílias e para o desenvolvimento sustentável da comunidade Shawi.A finalidade desta investigação é descrever a incidência e o impacto do Modelo Educativo aplicado nos Centros Rurais de Formação em Alternância (CRFA).  Tentámos responder como é que os jovens e adolescentes da comunidade indígena amazónica Shawi-Peru valorizam a funcionalidade das aprendizagens no trabalho.  A informação é recolhida através de três categorias: a primeira, dá a conhecer a integração, a transformação e a funcionalidade dos conhecimentos adquiridos pelos estudantes; a segunda, o impacto e a concretização do novo conhecimento nas famílias Shawi; e a terceira, a contribuição dos CRFA para o desenvolvimento e a melhoria da qualidade de vida da comunidade Shawi.  A metodologia é de tipo quantitativa; a população é constituída por estudantes, ex-alunos, docentes e colaboradores. O instrumento aplicado foi constituído por 41 indicadores, cujo parâmetro de Alpha de Cronbach revelou uma fiabilidade de 0,957; de igual modo, foi aplicado o teste de Kolmogorov-Smirnov, identificando-se que a amostra não segue uma distribuição normal; assim, para analisar a informação obtida dos quatro agentes educativos, foram aplicados os testes não paramétricos Kruskal-Wallis e U de Mann-Whitney. Os resultados indicam que as aprendizagens contribuem para a melhoria da qualidade de vida das famílias e para o desenvolvimento sustentável da comunidade Shawi.该研究的目的是对在乡村可替代教育中心实施的教学模式的影响和冲击进行描述。在该项目中，我们尝试了解秘鲁亚马逊土著Shawi社区的青少年和年轻人对学习功能的评价。我们通过三种渠道收集信息：第一了解学生对获取的知识如何进行整合、转化及应用；第二了解新知识在Shawi家庭里的具体化过程及影响；第三了解乡村可替代教育中心对发展提高Shawi社区生活质量的贡献。研究采用定量方法，研究目标包括学生、以前的学生、教育人员和协作者。研究使用的工具由41项指标构成，克隆巴赫系数得到工具的信度为0.957，通过柯尔莫哥洛夫-斯米尔诺夫检验证实样本并不遵循正常分布。因此，研究使用克瓦氏分析和曼-惠特尼U检验对四所教育机构的数据信息进行分析。研究结果显示学习对改善Shawi社区家庭生活质量及推东该社区的可持续发展起到了重要的作用

Presence of functional angiotensin II receptor and angiotensin converting enzyme in the aorta of the snake Bothrops jararaca

AbstractAimAngiotensin II (Ang II) interacts with AT1 and AT2 receptors and, in some vertebrates, with an Ang II binding site showing low affinity for AT1 and AT2 receptor antagonists. This study was carried out to characterize the Ang II receptor, and the presence of an angiotensin-converting enzyme (ACE) in the aorta of the Bothrops jararaca snake.Main methodContraction induced by Ang I or II in aortic ring from the snake was evaluated in the absence or in the presence of ACE-blocker or Ang II antagonists.Key findingsAng II analogs, modified at positions 1 and 5, induced vasoconstriction with differences in their potencies. The relative rank order was: [Asp1, Val5] Ang II=[Asp1, Ile5] Ang II⋙[Asn1, Val5] Ang II. ACE-like activity was detected, as well as an Ang II receptor with low affinity for AT1 and AT2 selective receptor antagonists (pKB values of 5.62±0.23 and 5.08±0.25). A disulfide reducing agent almost abolished the Ang II effect, while an alpha adrenoceptor antagonist, or removing the endothelium, did not modify the Ang II effect. These results indicate that the B. jararaca aorta has an Ang II receptor pharmacologically distinct from AT1 and AT2 receptors, and the vasoconstrictor effect observed is independent of catecholamine or endothelium modulation. ACE and the AT receptor in the aorta of B. jararaca may be part of a tissue renin–angiotensin system.SignificanceThe data contribute to the knowledge of the renin–angiotensin system in vertebrate species, and provide insight into the understanding of snake Ang II receptor characteristics and diversity

Utilização de metodologia Bayesiana e métodos de comparação indirecta em meta-análise: uma aplicação ao tratamento de mieloma múltiplo

Tese de mestrado, Bioestatística, Universidade de Lisboa, Faculdade de Ciências, 2009Nos últimos anos, os fármacos talidomida, bortezomib e lenalidomida vieram alterar o paradigma do tratamento de mieloma múltiplo (MM). Actualmente a associação melfalano-prednisona-talidomida (MPT) é a terapêutica de primeira linha de referência em doentes idosos ou não elegíveis para transplantação de progenitores hematopoiéticos. Estudos recentes revelaram outras associações com potencial interesse neste contexto clínico tais como melfalano-prednisona-bortezomib (MPV), melfalano-prednisona-bortezomibtalidomida (MPV-T), talidomida- dexametasona (TD) e lenalidomida- dexametasona (RD). Foi feita uma revisão sistemática e uma meta-análise com o objectivo de comparar, usando métodos de comparação indirecta, a eficácia destes novos regimes terapêuticos no tratamento de MM. O critério de eficácia utilizado foi a taxa de resposta. Os ensaios clínicos aleatorizados relevantes foram identificados mediante pesquisa no PubMed, que foi complementada com publicações apresentadas em congressos, e posteriormente seleccionados atendendo a critéios préestabelecidos. Foi utilizado um modelo Bayesiano hierárquico de efeitos aleatórios. Foram incluídos 15 ensaios clínicos (total de 4857 doentes). Na análise comparativa com MPT, os resultados indicam uma tendência para aumento das chances de resposta com os tratamentos MPV em 41%, MPV-T em 128% e RD em 64%, embora sem significado estatístico. A chance de resposta a TD foi inferior em relação a MPT (razão das chances, 0.57, HPD 95%, 0.2-1.0). Os tratamentos MPV-T, MPV e RD foram os que apresentaram taxas de resposta mais elevadas, 81%, 75% e 74%, respectivamente. Estes resultados devem ser encarados com precaução dada a escassez de dados e, em particular, dada a amplitude dos intervalos HPD 95% das comparações envolvendo MPV-T e RD e a variabilidade da taxa de resposta encontrada na análise de sensibilidade. A metodologia utilizada possibilitou a avaliação simultânea de múltiplas opções terapêuticas mediante integração de toda a evidência (directa e indirecta) considerada relevante neste contexto clínico. Ao possibilitar a realização de comparações que nunca foram e que provavelmente nunca virão a ser testadas em ensaios clínicos aleatorizados, esta metodologia revela várias potencialidades enquanto ferramenta auxiliar na decisão clínica e no desenvolvimento de estudos futuros.The recent introduction of the novel drugs thalidomid, bortezomib and lenalidomide changed the treatment paradigm for multiple myeloma (MM). The combination regimen melphalan-prednisone-thalidomid (MPT) is the current standard treatment in newly diagnosed elderly patients who are ineligible for hematopoietic stem cell transplantation. In recent studies, other combination regimens have demonstrated substancial activity in this clinical setting such as: melphalan-prednisone-bortezomib (MPV), melphalanprednisone- bortezomib-thalidomide (MPV-T), thalidomide-dexamethasone (TD) and lenalidomide-dexamethasone (RD). A systematic review and mixed treatment comparison meta-analysis was performed to compare these new regimens using objective response as efficacy endpoint. Relevant randomized controlled trials (RCTs) were identified using PubMed and in conference abstracts. Studies were subsequently selected according to pre-established criteria. A Bayesian hierarchical random-effects model was used in the analysis. Fifteen RCTs were included in the analysis, involving a total of 4857 MM patients. There was a trend to improved odds of response to treatment with MPV (41% increase), MPV-T (128% increase) and RD (64% increase) in comparison with MPT, although not statistically significant. The odds of response to TD was lower than MPT (odds ratio, 0.57; 95% HPD, 0.2-1.0). Higher response rates were obtained with MPV-T (81%), MPV (75%) and RD (74%). These results should be interpreted with caution given the limited data available, particularly when considering the extent of the 95% HPD intervals of comparisons involving MPV-T and RD and the variability of response rate found in the sensitivity analysis. This methodology allowed simultaneous comparison of multiple treatment options through assessment of all direct and indirect evidence considered relevant in this clinical setting. By allowing for comparisons that have never been (and will probably never be) tested in RCTs, this approach reveals a great potential for use in clinical decision making and in the design of future studies

Gestão de performance em serviços descentralizados na saúde: aplicação a uma unidade de cuidados intensivos

O setor da saúde tem vindo a sofrer várias alterações quanto à sua governação. A necessidade de satisfazer múltiplos e variados "stakeholders" aliada ao elevado custo dos recursos associados a esta atividade assistencial, exige uma nova abordagem na gestão, nomeadamente com a implementação de sistemas de avaliação de performance nas organizações deste setor de atividade. O "Balanced Scorecard" é um sistema de avaliação de performance que pelas suas características de proporcionar relações de causa-efeito, a sua extensão e adaptabilidade se pode aplicar a um setor tão complexo como o da saúde. O principal objetivo deste estudo é desenhar um modelo de gestão de performance de um centro de responsabilidade numa unidade pública de saúde. Este estudo, para além da relevância académica de estudar o "Balanced Scorecard" e o seu processo de conceção para uma unidade descentralizada do setor da saúde pública também apresenta relevância prática. A necessidade identificada de uma nova ferramenta de controlo de gestão no centro de responsabilidade em estudo, permite a conceção de uma metodologia que fornece uma perspetiva global e integrada da realidade e que possibilita acompanhar o crescimento e a performance da atividade operacional da unidade. Em concordância com a parte literária sobre o tema, o estudo permite concluir que é possível conceber um "Balanced Scorecard" numa organização do setor público, mais precisamente, na área da saúde desde que se tenha em conta a realidade organizacional e que com os devidos ajustamentos a cada unidade descentralizada, este pode ser replicado por outros centros de responsabilidade.The health sector has introduced several changes in its governance. The need to please multiple and diverse stakeholders, linked to the high costs of the resources associated to healthcare, demands a new approach in management, which can be done with the implementation of management control systems in this type of organizations. The Balanced Scorecard is a performance management system that by providing causeeffect relationships, its extent and adaptability can be applied to complex sectors, such as the health sector. The main purpose of this study is to design a performance management model of a responsibility centre in a public health unit. The present study, in addition to the academic relevance of studying the Balanced Scorecard and its design process for a descentralized unit of health sector, also presents practical relevance. The identified need for a new management control tool for the responsibility centre under study allows the design of a methodology that provides a global and integrated perspective of reality and that allows to monitor the growth and performance of the unit’s operational activity. In agreement with the literary part on the subject, the present study allows to conclude that it is possible to conceive a Balanced Scorecard in public sector organizations, more precisely in the health area, provided that is considered the organizational reality and the adjustments to each decentralized unit. If both conditions are met, the Balanced Scorecard can be replicated to other responsibility centres