Impact of opioid-free analgesia on pain severity and patient satisfaction after discharge from surgery: multispecialty, prospective cohort study in 25 countries

Background: Balancing opioid stewardship and the need for adequate analgesia following discharge after surgery is challenging. This study aimed to compare the outcomes for patients discharged with opioid versus opioid-free analgesia after common surgical procedures.Methods: This international, multicentre, prospective cohort study collected data from patients undergoing common acute and elective general surgical, urological, gynaecological, and orthopaedic procedures. The primary outcomes were patient-reported time in severe pain measured on a numerical analogue scale from 0 to 100% and patient-reported satisfaction with pain relief during the first week following discharge. Data were collected by in-hospital chart review and patient telephone interview 1 week after discharge.Results: The study recruited 4273 patients from 144 centres in 25 countries; 1311 patients (30.7%) were prescribed opioid analgesia at discharge. Patients reported being in severe pain for 10 (i.q.r. 1-30)% of the first week after discharge and rated satisfaction with analgesia as 90 (i.q.r. 80-100) of 100. After adjustment for confounders, opioid analgesia on discharge was independently associated with increased pain severity (risk ratio 1.52, 95% c.i. 1.31 to 1.76; P < 0.001) and re-presentation to healthcare providers owing to side-effects of medication (OR 2.38, 95% c.i. 1.36 to 4.17; P = 0.004), but not with satisfaction with analgesia (beta coefficient 0.92, 95% c.i. -1.52 to 3.36; P = 0.468) compared with opioid-free analgesia. Although opioid prescribing varied greatly between high-income and low- and middle-income countries, patient-reported outcomes did not.Conclusion: Opioid analgesia prescription on surgical discharge is associated with a higher risk of re-presentation owing to side-effects of medication and increased patient-reported pain, but not with changes in patient-reported satisfaction. Opioid-free discharge analgesia should be adopted routinely

Reducing the environmental impact of surgery on a global scale: systematic review and co-prioritization with healthcare workers in 132 countries

Abstract Background Healthcare cannot achieve net-zero carbon without addressing operating theatres. The aim of this study was to prioritize feasible interventions to reduce the environmental impact of operating theatres. Methods This study adopted a four-phase Delphi consensus co-prioritization methodology. In phase 1, a systematic review of published interventions and global consultation of perioperative healthcare professionals were used to longlist interventions. In phase 2, iterative thematic analysis consolidated comparable interventions into a shortlist. In phase 3, the shortlist was co-prioritized based on patient and clinician views on acceptability, feasibility, and safety. In phase 4, ranked lists of interventions were presented by their relevance to high-income countries and low–middle-income countries. Results In phase 1, 43 interventions were identified, which had low uptake in practice according to 3042 professionals globally. In phase 2, a shortlist of 15 intervention domains was generated. In phase 3, interventions were deemed acceptable for more than 90 per cent of patients except for reducing general anaesthesia (84 per cent) and re-sterilization of ‘single-use’ consumables (86 per cent). In phase 4, the top three shortlisted interventions for high-income countries were: introducing recycling; reducing use of anaesthetic gases; and appropriate clinical waste processing. In phase 4, the top three shortlisted interventions for low–middle-income countries were: introducing reusable surgical devices; reducing use of consumables; and reducing the use of general anaesthesia. Conclusion This is a step toward environmentally sustainable operating environments with actionable interventions applicable to both high– and low–middle–income countries

Företrädesrätten mellan CFC-lagstiftningen och skatteavtalet mellan Sverige och Schweiz

Syftet med uppsatsen är att undersöka företrädesrätten mellan CFC-lagstiftningen och skatteavtalet mellan Sverige och Schweiz med utgångspunkt i RÅ 2008 ref. 24 och RÅ 2008 not. 61. I syftet ingår även att redogöra för vilka rättsliga effekter RÅ 2010 ref. 112 orsakar. Enligt gällande rätt ingås ett skatteavtal mellan två eller flera stater i syfte att undvika dubbelbeskattning, förhindra skatteundandragande och främja handeln över gränserna. Skatteavtal införlivas i svensk rätt genom införlivandelagen och därmed tillämpar Sverige ett dualistiskt rättssystem. När det gäller tolkningen av skatteavtal framförde HFD i RÅ 1996 ref. 84. att tolkningen av skatteavtal handlar om att försöka fastställa parternas gemensamma avsikt. Detta sker med hjälp av de metoder som finns i artiklarna 31–33 i 1969 års Wienkonvention. Utöver skatteavtalen har även CFC-regler behandlats. För att klassas som ett CFC-bolag krävs det att företaget går med överskott, är en utländsk juridisk person och har lågbeskattade inkomster. För att anses ha lågbeskattade inkomster krävs det att två rekvisit är uppfyllda - att personen inte alls beskattas eller beskattas lindrigt. I uppsatsen behandlas även huvudregeln och kompletteringsregeln som avgör om en inkomst är lågbeskattad. För att en delägare ska omfattas av CFC-reglerna ska hen vara en fysisk eller juridisk person som är skattskyldig, ingår i en intressegemenskap direkt eller indirekt genom andra utländska personer, och innehar eller kontrollerar minst 25% av den utländska juridiska delägarens röster. Företrädesrätten mellan CFC-lagstiftningen och skatteavtalet mellan Sverige och Schweiz orsakar ett problem. Eftersom skatteavtal är folkrättsligt bindande förutsätter man att skatteavtal ska ha företräde, men detta tankesätt vände i RÅ 2008 ref. 24, RÅ 2008 not. 61, då CFC-lagstiftningen fick företräde framför skatteavtalet. HFD tillämpade principen lex posterior som innebär att en senare tillkommen lag har företräde framför äldre lag vilket bidrog till att CFC-lagstiftningen som tillkommit långt efter skatteavtalet mellan Sverige och Schweiz skulle gälla. Detta medförde osäkerhet i tillämpningen och antalet förhandsbesked ökade hos SRN. Uppsatsen når slutsatsen med beaktande av gällande rätt att rättsläget fortfarande är oklart vad gäller företrädesrätten mellan CFC-lagstiftningen och skatteavtalet mellan Sverige och Schweiz. HFD har i RÅ 2010 ref. 112 inte begränsat tillämpningen av derogationsprinciperna i förhållande till skatteavtal, men har uttryckt att skatteavtal som begränsar tillämpningen av intern rätt ska ges företräde. Detta orsakar förvirring och osäkerhet i tillämpningen av skatteavtal. Vilket leder till att rättsläget är oklart och kommer troligtvis vara det, så länge inte en ny lagstiftning korrigerar HFD:s avgöranden