Updated cardiovascular prevention guideline of the Brazilian Society of Cardiology: 2019

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Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Diagnóstico e Tratamento de Pacientes com Cardiomiopatia da Doença de Chagas

This guideline aimed to update the concepts and formulate the standards of conduct and scientific evidence that support them, regarding the diagnosis and treatment of the Cardiomyopathy of Chagas disease, with special emphasis on the rationality base that supported it.  Chagas disease in the 21st century maintains an epidemiological pattern of endemicity in 21 Latin American countries. Researchers and managers from endemic and non-endemic countries point to the need to adopt comprehensive public health policies to effectively control the interhuman transmission of T. cruzi infection, and to obtain an optimized level of care for already infected individuals, focusing on diagnostic and therapeutic opportunistic opportunities.   Pathogenic and pathophysiological mechanisms of the Cardiomyopathy of Chagas disease were revisited after in-depth updating and the notion that necrosis and fibrosis are stimulated by tissue parasitic persistence and adverse immune reaction, as fundamental mechanisms, assisted by autonomic and microvascular disorders, was well established. Some of them have recently formed potential targets of therapies.  The natural history of the acute and chronic phases was reviewed, with enhancement for oral transmission, indeterminate form and chronic syndromes. Recent meta-analyses of observational studies have estimated the risk of evolution from acute and indeterminate forms and mortality after chronic cardiomyopathy. Therapeutic approaches applicable to individuals with Indeterminate form of Chagas disease were specifically addressed. All methods to detect structural and/or functional alterations with various cardiac imaging techniques were also reviewed, with recommendations for use in various clinical scenarios. Mortality risk stratification based on the Rassi score, with recent studies of its application, was complemented by methods that detect myocardial fibrosis.  The current methodology for etiological diagnosis and the consequent implications of trypanonomic treatment deserved a comprehensive and in-depth approach. Also the treatment of patients at risk or with heart failure, arrhythmias and thromboembolic events, based on pharmacological and complementary resources, received special attention. Additional chapters supported the conducts applicable to several special contexts, including t. cruzi/HIV co-infection, risk during surgeries, in pregnant women, in the reactivation of infection after heart transplantation, and others.     Finally, two chapters of great social significance, addressing the structuring of specialized services to care for individuals with the Cardiomyopathy of Chagas disease, and reviewing the concepts of severe heart disease and its medical-labor implications completed this guideline.Esta diretriz teve como objetivo principal atualizar os conceitos e formular as normas de conduta e evidências científicas que as suportam, quanto ao diagnóstico e tratamento da CDC, com especial ênfase na base de racionalidade que a embasou. A DC no século XXI mantém padrão epidemiológico de endemicidade em 21 países da América Latina. Investigadores e gestores de países endêmicos e não endêmicos indigitam a necessidade de se adotarem políticas abrangentes, de saúde pública, para controle eficaz da transmissão inter-humanos da infecção pelo T. cruzi, e obter-se nível otimizado de atendimento aos indivíduos já infectados, com foco em oportunização diagnóstica e terapêutica. Mecanismos patogênicos e fisiopatológicos da CDC foram revisitados após atualização aprofundada e ficou bem consolidada a noção de que necrose e fibrose sejam estimuladas pela persistência parasitária tissular e reação imune adversa, como mecanismos fundamentais, coadjuvados por distúrbios autonômicos e microvasculares. Alguns deles recentemente constituíram alvos potenciais de terapêuticas. A história natural das fases aguda e crônica foi revista, com realce para a transmissão oral, a forma indeterminada e as síndromes crônicas. Metanálises recentes de estudos observacionais estimaram o risco de evolução a partir das formas aguda e indeterminada e de mortalidade após instalação da cardiomiopatia crônica. Condutas terapêuticas aplicáveis aos indivíduos com a FIDC foram abordadas especificamente. Todos os métodos para detectar alterações estruturais e/ou funcionais com variadas técnicas de imageamento cardíaco também foram revisados, com recomendações de uso nos vários cenários clínicos. Estratificação de risco de mortalidade fundamentada no escore de Rassi, com estudos recentes de sua aplicação, foi complementada por métodos que detectam fibrose miocárdica. A metodologia atual para diagnóstico etiológico e as consequentes implicações do tratamento tripanossomicida mereceram enfoque abrangente e aprofundado. Também o tratamento de pacientes em risco ou com insuficiência cardíaca, arritmias e eventos tromboembólicos, baseado em recursos farmacológicos e complementares, recebeu especial atenção. Capítulos suplementares subsidiaram as condutas aplicáveis a diversos contextos especiais, entre eles o da co-infecção por T. cruzi/HIV, risco durante cirurgias, em grávidas, na reativação da infecção após transplante cardíacos, e outros.    Por fim, dois capítulos de grande significado social, abordando a estruturação de serviços especializados para atendimento aos indivíduos com a CDC, e revisando os conceitos de cardiopatia grave e suas implicações médico-trabalhistas completaram esta diretriz.&nbsp

Electrocardiographic changes by accidental hypothermia in an urban and a tropical region

A hipotermia pode ser definida como a condicao na qual a temperatura central (retal, esofagica ou timpanica) atinge valores inferiores a 36°C. Pela sua etiologia a hipotermia pode ser acidental, metabo1ica ou terapeutica. A forma acidental e frequente em paises de clima frio, sendo rara nos de clima tropical ou subtropical. Objetivo: Analisar as alteracoes eletrocardiograficas de 59 pacientes internados na unidade de terapia intensiva em hospital de emergencia na cidade de São Paulo (Brasil) com hipotermia acidental. Metodos: Os eletrocardiogramas foram analisados de forma cega e avaliados: o ritmo e frequencia cardiaca, a onda P, duracao do intervalo PR, duracao do complexo QRS, a presenca da onda J e suas caracteristicas de localizacao, polaridade, voltagem, aspecto e a correlacao com grau de hipotermia, alteracoes da onda T quanta a sua polaridade e caracteristicas, a duracao do intervalo QT corrigido para a frequencia cardiaca, e a eventual presenca de arritmias. Resultados: Em seis pacientes o eletrocardiograma foi resultou normal. A bradicardia sinusal foi observada em 54,2 por cento dos pacientes. A onda J, que e uma deflexao positiva extra de inscricao lenta entre o fim do complexo QRS e o inicio do segmento ST esteve presente em 51 pacientes e sua voltagem teve correlacao inversa e estatisticamente significante com a temperatura central. Alteracoes da onda T foram observadas em 47,4 por cento dos casos. 0 intervalo QT corrigido para a frequencia cardiaca pela formula de Sazett esteve prolongado em 74,5 por cento dos pacientes e pela formula de Fridericia em 71,1 por cento. 0 ritmo idioventricular foi encontrado em seis casos, bloqueio atrio ventricular total em tres e ritmo juncional e fibrilacao atrial em dois pacientes. Conclusoes: As alteracoes eletrocardiograficas na hipotermia acidental sao frequentes e caracteristicas, podendo ser uma ferramenta util no diagnostico desta entidade em pacientes com diminuicao do nivel de consCiênciaHypothermia is defined as the condition in which the core temperature (rectal, esophageal or tympanic) reaches values below 36°C. This may be accidental, metabolic or therapeutic. The accidental form is frequent in cold-climate countries, being rare in those with a tropical or subtropical climate. Purpose: The aim of this study was to evaluate electrocardiographic changes of patients with accidental hypothermia. Methods: In 59 patients with hypothermia the following electrocardiogram (ECG) parameters were analyzed: rhythm and heart rate, P wave characteristics, PR interval, duration of the QRS complex, presence of J wave and its characteristics, and correlation with the degree of hypothermia, changes in T wave regarding its polarity and characteristics, duration of the QT interval corrected for heart rate using Bazett’s and Fridericia`s formula, and the eventual presence of both supraventricular or ventricular arrhythmias. Results: In six patients the ECG was normal. Sinus bradycardia was observed in 54,2% of the patients. J wave was present in 51 patients and its voltage correlated inversely and statistically significantly with the core temperature. Changes in T wave were observed in 47.4% of the cases. The QT interval, adjusted corrected for heart rate by Bazett’s formula was prolonged in 74,5%, and by Fridericia’s formula in 71,1% of the cases. Idioventricular rhythm was found in six cases, total atrioventricular block in three and junctional rhythm and atrial fibrillation in two patients. Conclusions: ECG changes in accidental hypothermia are frequent and characteristic for this entity improving diagnosis in unconscious patients

Anatomopathological Aspects of Acute Chagas Myocarditis by Oral Transmission

Madras, India. Mahabali Puram [Mahabalipuram]IndiaThe Ratha Temples were built in the 7th century. Each temple was carved from a single piece of rock.Ratha Temples, Mahabilipuram, India. (2013). Asian Historical Architecture. Retrieved from http://www.orientalarchitecture.com/india/mahabalipuram/ratha.phpGrayscaleForman Safety Negatives, Box

Comparative analysis of health-related fitness in patients with acute versus chronic Chagas disease

Introduction. Although Chagas disease causes high levels of morbidity, the muscle function and tolerance to physical activity in Chagas disease patients are still not completely understood. Objective. To compare health-related fitness of patient groups with acute Chagas disease versus chronic Chagas disease. Materials and methods. We conducted a cross-sectional study involving 18 patients. The data were obtained from patient´s records, and functional capacity was measured with the sixminute walk test, the peripheral muscle strength with handgrip strength, and respiratory muscle strength using the maximum inspiratory pressure and the maximum expiratory pressure. Results. The 18 patients were divided in two groups: acute Chagas disease (n=9) and chronic Chagas disease (n=9). The distance walked in the six-minute walk test was lower than the predicted distance walked in both groups (p < 0.0001). The maximum expiratory pressure was lower than the predicted one (p = 0.005), and statistically significant for chronic Chagas disease patients (p = 0.02). Heart rate increased faster in the chronic Chagas disease group within the first two minutes of the six-minute walk test (p = 0.04). The sixminute walk test in the acute Chagas disease group presented a strong correlation with peripheral muscle strength (p = 0.012) and maximum inspiratory pressure (p = 0.0142), while in the chronic Chagas disease group, only peripheral muscle strength and maximum inspiratory pressure were correlated (p = 0.0259). Conclusion. The results suggest lowered functional capacity and reduced respiratory and peripheral muscle strength in patients with Chagas disease, although no differences were observed between groups. The early increase in heart rate during exercise in the chronic Chagas disease group implies a greater myocardial overload

Aspectos anatomopatológicos da miocardite chagásica aguda por transmissão oral

Vector transmission of Trypanosoma cruzi has declined in Latinpt_B America, which has been attributed to better epidemiological control of this form of transmission, estimated at 8 to 10 million chronic cases, in addition to reducing the number of new cases.1,2 However, there has been an increase in the incidence of acute cases, predominantly by oral transmission due to the ingestion of food contaminated with feces of triatomids, both in isolated cases and in family micro-outbreaks.3 Necropsy studies that describe myocarditis in the acute phase of Chagas' disease are scarce and the existing reports in the literature are of studies carried out in the past decades and involve vector transmission in endemic areas. Cardiac involvement in the acute phase may have varied aspects, especially in relation to myocardial lesion, from an undetectable one, to the evolution to acute heart failure with severe myocarditis and death. Cardiac involvement is present in 90% of the cases, manifesting with myocarditis and pericardial effusion.4,5 The analysis of a series of acute myocarditis cases showed a mortality of 5.6%.A transmissão vetorial do Tripanossoma cruzi tem diminuído em países da América Latina, o que tem sido atribuído ao melhor controle epidemiológico dessa forma de transmissão, estimada em 8 a 10 milhões de casos crônicos, além da redução do número de casos novos.1,2 No entanto, ocorre o crescimento da incidência de casos agudos, predominando a transmissão por via oral, devido à ingesta de alimentos contaminados com fezes de triatomíneos, tanto em apresentações de casos isolados quanto em surtos de microepidemia familiar.3 Estudos de necrópsia que descrevem a miocardite na fase aguda da doença de Chagas são escassos, e os relatos existentes na literatura são de décadas passadas e envolviam a transmissão vetorial nas áreas endêmicas. O comprometimento cardíaco na fase aguda pode ter aspectos variados, principalmente em relação à lesão miocárdica, desde inaparente até evolução para insuficiência cardíaca aguda, com miocardite grave e óbito. O envolvimento cardíaco está presente em 90%, manifestando-se com miocardite e derrame pericárdico.4,5 A análise de série de casos de miocardite aguda apresentou mortalidade de 5,6%.ARAUJO, M. T. F.; SANTOS, P. R. S. G.; FURTADO JUNIOR, J. C. B.; FIGUEIREDO, M. T. S. Universidade Federal do Par

Desempenho do Eletrocardiograma no Diagnóstico da Hipertrofia Ventricular Esquerda em Pacientes Hipertensos na Presença de Bloqueio de Ramo Esquerdo

Background: Left ventricular hypertrophy (LVH) is an important risk factor for cardiovascular events, and its detection usually begins with an electrocardiogram (ECG). Objective: To evaluate the impact of complete left bundle branch block (CLBBB) in hypertensive patients in the diagnostic performance of LVH by ECG. Methods: A total of 2,240 hypertensive patients were studied. All of them were submitted to an ECG and an echocardiogram (ECHO). We evaluated the most frequently used electrocardiographic criteria for LVH diagnosis: Cornell voltage, Cornell voltage product, Sokolow-Lyon voltage, Sokolow-Lyon product, RaVL, RaVL+SV3, RV6 /RV5 ratio, strain pattern, left atrial enlargement, and QT interval. LVH identification pattern was the left ventricular mass index (LVMI) obtained by ECHO in all participants. Results: Mean age was 11.3 years ± 58.7 years, 684 (30.5%) were male and 1,556 (69.5%) were female. In patients without CLBBB, ECG sensitivity to the presence of LVH varied between 7.6 and 40.9%, and specificity varied between 70.2% and 99.2%. In participants with CLBBB, sensitivity to LVH varied between 11.9 and 95.2%, and specificity between 6.6 and 96.6%. Among the criteria with the best performance for LVH with CLBBB, Sokolow-Lyon, for a voltage of≥ 3,0mV, stood out with a sensitivity of 22.2% (CI 95% 15.8 – 30.8) and specificity of 88.3% (CI 95% 77.8 – 94.2). Conclusion: In hypertensive patients with CLBBB, the most often used criteria for the detection of LVH with ECG showed significant decrease in performance with regards to sensitivity and specificity. In this scenario, Sokolow-Lyon criteria with voltage ≥3,0mV presented the best performance. (Arq Bras Cardiol. 2017; 108(1):47-52).Fundamento: A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) é importante fator de risco para eventos cardiovasculares, e sua identificação se inicia, geralmente, pela realização do eletrocardiograma (ECG). Objetivo: Avaliar, em hipertensos, o impacto do bloqueio completo do ramo esquerdo (BCRE) no desempenho diagnóstico da HVE pelo ECG. Métodos: Foram estudados 2.240 pacientes hipertensos. Todos realizaram ECG e ecocardiograma (ECO). Foram avaliados os critérios eletrocardiográficos mais utilizados para o diagnóstico de HVE: Cornell voltagem, Cornell voltagem produto, Sokolow-Lyon voltagem, Sokolow-Lyon produto, RaVL, RaVL produto, RaVL+SV3 , Relação RV6 /RV5, padrão strain, aumento atrial esquerdo e o intervalo QT. O padrão de identificação da HVE foi o índice de massa do ventrículo esquerdo (IMVE) obtido pelo ECO em todos participantes. Resultados: A média de idade foi de 11,3 anos ± 58,7 anos, 684 (30,5%) homens e 1.556 (69,5%) mulheres. Nos participantes sem BCRE, a sensibilidade do ECG para a presença de HVE variou de 7,6 a 40,9%, e a especificidade de 70,2 a 99,2%. Nos participantes com BCRE, a sensibilidade para a HVE variou de 11,9 a 95,2%, e a especificidade de 6,6 a 96,6%. Dentre os critérios com melhor desempenho para HVE com BCRE, destacou-se o de Sokolow-Lyon para voltagem ≥ 3,0mV com sensibilidade de 22,2% (IC 95% 15,8 - 30,8) e especificidade de 88,3% (IC 95% 77,8 - 94,2). Conclusão: Nos hipertensos com BCRE, os critérios mais utilizados para detecção da HVE pelo ECG apresentaram diminuição significativa de desempenho da sensibilidade e especificidade. Nesse cenário, o critério de Sokolow-Lyon com voltagem≥3,0mV apresentou melhor comportamento. (Arq Bras Cardiol. 2017; 108(1):47-52)

Human acute Chagas disease: changes in factor VII, activated protein C and hepatic enzymes from patients of oral outbreaks in Pará State (Brazilian Amazon)

Submitted by Sandra Infurna ([email protected]) on 2020-03-20T17:47:24Z No. of bitstreams: 1 ValeriaSantos_WIlsonsavino_etal_IOC_2020.pdf: 734780 bytes, checksum: 1d518be2fd762a884afef96fc9df49dc (MD5)Approved for entry into archive by Sandra Infurna ([email protected]) on 2020-03-20T18:01:26Z (GMT) No. of bitstreams: 1 ValeriaSantos_WIlsonsavino_etal_IOC_2020.pdf: 734780 bytes, checksum: 1d518be2fd762a884afef96fc9df49dc (MD5)Made available in DSpace on 2020-03-20T18:01:26Z (GMT). No. of bitstreams: 1 ValeriaSantos_WIlsonsavino_etal_IOC_2020.pdf: 734780 bytes, checksum: 1d518be2fd762a884afef96fc9df49dc (MD5) Previous issue date: 2020Fundação Oswaldo Cruz. Instituto Oswaldo Cruz. Laboratório de Pesquisas sobre o Timo. Rio de Janeiro, RJ, Brasil / Secretaria de Saúde Pública do Estado do Pará. Belém, PA, Brasil.Fundação Oswaldo Cruz. Instituto Oswaldo Cruz. Laboratório de Pesquisas sobre o Timo. Rio de Janeiro, RJ, Brasil / Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia em Neuroimunomodulação, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.Universidade Federal do Pará. Faculdade de Medicina. Belém, PA, Brasil.Fundação Oswaldo Cruz-Fiocruz. Instituto Oswaldo Cruz. Laboratório de Biologia Molecular e Doenças Endêmicas. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.Universidade do Estado do Rio de Janeiro; Departamento de Estatística. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.Fundação Oswaldo Cruz. Instituto Oswaldo Cruz. Laboratório de Pesquisas sobre o Timo. Rio de Janeiro, RJ, Brasil / Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia em Neuroimunomodulação, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.Secretaria de Saúde Pública do Estado do Pará. Belém, PA, Brasil.nstituto Nacional de Câncer. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.Fundação Oswaldo Cruz. Instituto Oswaldo Cruz. Laboratório de Doenças Parasitárias. Rio de Janeiro, RJ, Brasil..Fundação Oswaldo Cruz. Instituto Oswaldo Cruz. Laboratório de Pesquisas sobre o Timo. Rio de Janeiro, RJ, Brasil / Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia em Neuroimunomodulação, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.Fundação Oswaldo Cruz. Instituto Oswaldo Cruz. Laboratório de Doenças Parasitárias. Rio de Janeiro, RJ, Brasil..Fundação Oswaldo Cruz. Instituto Oswaldo Cruz. Laboratório de Pesquisas sobre o Timo. Rio de Janeiro, RJ, Brasil / Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia em Neuroimunomodulação, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.Oral transmission of Chagas disease has been increasing in Latin American countries. The present study aimed to investigate changes in hepatic function, coagulation factor levels and parasite load in human acute Chagas disease (ACD) secondary to oral Trypanosoma cruzi transmission. Clinical and epidemiological findings of 102 infected individuals attended in the State of Pará from October 2013 to February 2016 were included. The most common symptoms were fever (98%), asthenia (83.3%), face and limb edema (80.4%), headache (74.5%) and myalgia (72.5%). The hepatic enzymes alanine aminotransferase (ALT) and aspartate aminotransferase (AST) of 30 ACD patients were higher compared with controls, and this increase was independent of the treatment with benznidazole. Moreover, ACD individuals had higher plasma levels of activated protein C and lower levels of factor VII of the coagulation cascade. Patients with the highest parasite load had also the most increased transaminase levels. Also, ALT and AST were associated moderately (r = 0.429) and strongly (r = 0.595) with parasite load respectively. In conclusion, the present study raises the possibility that a disturbance in coagulation and hepatic function may be linked to human ACD