Niewydolność serca i współistniejąca przewlekła obturacyjna choroba płuc — problemy diagnostyczne i terapeutyczne

Niewydolność serca i przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) to jednostki chorobowe przyczyniające się w istotny sposób do wzrostu chorobowości i śmiertelności we współczesnym społeczeństwie. Szacuje się, że u 20–30% chorych z niewydolnością serca występuje POChP. Dokładny wywiad kliniczny, wykonanie nieinwazyjnych badań serca, oznaczenie peptydów natriuretycznych (BNP i NT-proBNP) w surowicy krwi pomagają z kolei rozpoznać współistniejącą niewydolność serca u chorego z POChP. W obu grupach w trakcie postępu choroby rozwijają się podobne zmiany patologiczne w mięśniach szkieletowych. Celem leczenia nie powinna być tylko poprawa wskaźników sercowych i płucnych, ale również odwrócenie niekorzystnych zmian w mięśniach szkieletowych. Ich patomechanizmu do końca dokładnie nie poznano. Prawdopodobnie znaczenie ma brak odpowiedniego wysiłku fizycznego oraz ogólnoustrojowy proces zapalny w przebiegu niewydolności serca i POChP zaburzający równowagę procesów produkcji i degradacji białek mięśni szkieletowych. Istotny wpływ na terapię obu współistniejących jednostek chorobowych ma również częsta obawa przed włączaniem beta- -adrenolityków u chorego z POChP, co skutkuje pozbawieniem pacjenta z rozpoznaną niewydolnością serca praktycznie najważniejszego leku w terapii tej choroby. (Folia Cardiologica Excerpta 2011; 6, 1: 28–35

Kwalifikacja dorosłych pacjentów do przezskórnego zamknięcia ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej

Ubytki w przegrodzie międzyprzedsionkowej (ASD) są jedną z najczęstszych wad wrodzonych serca stwierdzanych u dorosłych (stanowią 40% wrodzonych wad serca rozpoznawanych u osób > 40. rż). Klasyfikacja ASD opiera się na ich lokalizacji anatomicznej oraz obecności anomalii współistniejących - można wśród nich wyróżnić: ASD typu otworu pierwotnego, ASD typu otworu wtórnego, ASD typu zatoki żylnej oraz ASD typu zatoki wieńcowej. Głównym zaburzeniem hemodynamicznym we wszystkich typach ASD jest obecność przecieku krwi z lewego do prawego przedsionka, prowadząca do rozwoju przeciążenia objętościowego jam prawego serca, wzrostu objętości przepływu płucnego, a w konsekwencji - do dysfunkcji prawej komory, skurczowego nadciśnienia płucnego oraz wzrostu naczyniowego oporu płuc. W diagnostyce ASD podstawowe znaczenie ma badanie echokardiograficzne przezklatkowe i przezprzełykowe z użyciem techniki doplerowskiej oraz kontrastu. Ryzyko rozwoju płucnej choroby naczyniowej z niewydolnością prawokomorową powyżej 30.-40. roku życia w dużych, istotnych hemodynamicznie ASD nakazuje kwalifikację tych chorych do zabiegu zamknięcia ubytku. Ma to również zapobiec odległym powikłaniom, takim jak: nadkomorowe zaburzenia rytmu, zmniejszenie tolerancji wysiłku, rozwój istotnej hemodynamicznie niedomykalności trójdzielnej, odwrócenie kierunku przecieku na prawo-lewy oraz powikłania zatorowe w czasie ciąży. Zgodnie z aktualnymi standardami do zabiegu zamknięcia ASD powinno się zakwalifikować pacjenta z istotnym hemodynamicznie ubytkiem z przeciekiem lewo-prawym (z poszerzeniem jam prawego przedsionka i prawej komory oraz wartością ilorazu przepływu płucnego do systemowego > 1,5:1), niezależnie od wieku, o ile opór naczyniowy płuc nie przekracza 8 jednostek w skali Wooda. Zaleca się rozważenie tej metody leczenia również u chorych z rozpoznanym ASD i przebytym incydentem zatorowości paradoksalnej w wywiadzie. Metodę przezskórnego zamknięcia ubytku z użyciem okludera można zastosować tylko w ASD typu otworu wtórnego i jest to możliwe w 75-80% przypadków tego typu ubytku. Przetrwały otwór owalny (PFO), pozostałość komunikacji międzyprzedsionkowej obecnej w życiu płodowym, stwierdzany u 25–30% osób w badaniu sekcyjnym, polegający na braku zrośnięcia przegrody pierwotnej i wtórnej, stwarza warunki do powstania prawo-lewego przecieku krwi na poziomie przedsionków w wyniku zmian gradientu ciśnień między tymi jamami. Kluczową rolę w diagnostyce PFO odgrywa echokardiografia kontrastowa. Dotychczasowe obserwacje wskazują na istnienie związku między obecnością PFO a wystąpieniem udaru mózgu kryptogennego, zwłaszcza w populacji pacjentów poniżej 55. roku życia. Najczęstszy patomechanizm udaru mózgu w tym przypadku polega na wystąpieniu zatorowości paradoksalnej do ośrodkowego układu nerwowego. W aktualnych rekomendacjach zaleca się rozważenie zabiegowego zamknięcia PFO w przypadku wystąpienia powtórnego udaru mózgu kryptogennego mimo prowadzenia optymalnej farmakoterapii. Technika przeprowadzenia zabiegu przezskórnego zamknięcia ASD i PFO przy użyciu różnego typu okluderów jest podobna. Wszczepienia zapinki dokonuje się pod kontrolą fluoroskopii oraz echokardiografii przezprzełykowej lub wewnątrzsercowej. Jeśli zabiegi przezskórnego zamknięcia ASD są przeprowadzane w ośrodku o dużym doświadczeniu, charakteryzują się wysoką skutecznością (całkowite zamknięcie ASD u > 80% chorych oraz istotne zmniejszenie odsetka nawrotów incydentów choroby naczyniowo-mózgowej wskutek zamknięcia PFO) i niskim odsetkiem powikłań (poważne powikłania, takie jak: embolizacja okludera czy perforacja przedsionka zdarzają się u niespełna 1% pacjentów)

Echokardiograficzna manifestacja zmian w układzie sercowo-naczyniowym u pacjentów z układowymi chorobami tkanki łącznej

Układowe choroby tkanki łącznej są poważnym wyzwaniem dla klinicystów, ze względu na złożoność patofizjologii, różnorodność objawów i fakt zajęcia przez proces chorobowy wielu układów, w tym sercowo-naczyniowego. Do najczęściej występujących chorób z tej grupy należą: reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa i zapalenie skórno-mięśniowe. Poglądy na temat częstości i znaczenia klinicznego opisywanych zmian w sercu nie są zgodne. Wielu autorów sądzi, że zmiany te są słabo wyrażone i zazwyczaj nie mają większego znaczenia. Wśród patologii opisywanych w badaniu echokardiograficznym u pacjentów z układowymi chorobami tkanki łącznej najczęściej obserwuje się zapalenie osierdzia, zmiany zastawkowe bez znaczenia hemodynamicznego, zaburzenia funkcji rozkurczowej i skurczowej lewej komory, nieinfekcyjne zapalenie wsierdzia. W przebiegu tocznia układowego stosunkowo rzadko stwierdza się istotne nadciśnienie płucne, choć zawsze należy rozważyć jego obecność w przypadku niedomykalności zastawki płucnej i dysfunkcji prawej komory. Występowanie zmian w układzie sercowo-naczyniowym jest często czynnikiem negatywnym rokowniczo, determinującym ciężkość przebiegu procesu chorobowego i stanowi częstą przyczynę śmiertelnych powikłań. Dlatego też bardzo istotne jest monitorowanie echokardiograficzne tej grupy chorych. Folia Cardiologica Exerpta 2010; 5, 1: 14-1

Znaczenie tkankowej echokardiografii doplerowskiej w diagnostyce niewydolności serca

Obecnie echokardiografia ma istotne znaczenie w diagnostyce obrazowej u chorych z niewydolnością serca (HF). W ostatnich latach obserwuje się szybki rozwój wielu technik echokardiograficznych, z których tkankowa echokardiografia doplerowska wydaje się jedną z bardziej obiecujących. W niniejszej pracy przedstawiono podstawowe wiadomości na temat metod tkankowej echokardiografii doplerowskiej. Opisano ich zastosowanie w ocenie czynności skurczowej i rozkurczowej lewej komory. Ważnymi parametrami hemodynamicznymi u chorych z HF, które z dużą dokładnością można oszacować za pomocą tej metody diagnostycznej, są także: ciśnienie napełniania lewej komory oraz funkcja prawej komory. Tkankową echokardiografię doplerowską stosuje się również w diagnostyce różnicowej przyczyn HF, w prognozowaniu przebiegu choroby. Pomaga ona także podjąć decyzje terapeutyczne, które dotyczą zwłaszcza rewaskularyzacji mięśnia sercowego i terapii resynchronizującej

Co nowego w niewydolności serca?

Niewydolność serca należy do chorób o wybitnie złym rokowaniu. Mimo intensywnie wdrażanych działań prewencyjnych częstość występowania niewydolności serca nadal rośnie, podobnie jak zainteresowanie jej tematyką wśród wielu grup badawczych na całym świecie. Optymalne postępowanie w niewydolności serca, zarówno w jej stabilnym stadium, jak i w okresie dekompensacji, jest jednym z najtrudniejszych problemów w codziennej praktyce klinicznej. Przestrzeganie wytycznych ESC, dotyczących rozpoznawania i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca, przekłada się na wymierne korzyści kliniczne, jednak istniejące braki w dowodach naukowych sprawiają, że leczenie pacjentów z niewydolnością serca nierzadko pozostaje empiryczne. Na podstawie wyników kilkunastu badań klinicznych minionego roku rozstrzygnięto niektóre problemy w postępowaniu w niewydolności serca, które przedstawiono w niniejszym artykule. (Folia Cardiologica Excerpta 2010; 5, 4: 180-187

Value of oral glucose tolerance test in the acute phase of myocardial infarction

<p>Abstract</p> <p>Background</p> <p>Although European guidelines advise oral glucose tolerance test (OGTT) in patients with acute myocardial infarction (AMI) before or shortly after hospital discharge, data supporting this recommendation are inconclusive. We aimed to analyze whether disturbances in glucose metabolism diagnosed before hospital discharge in AMI patients represents a latent pre-existing condition or rather temporary finding. Additionally, we planned to investigate the value of pre-selected glycemic control parameters as predictors of long-term glucometabolic state.</p> <p>Methods</p> <p>We assessed admission glycemia, glycated hemoglobin, mean blood glucose concentration on days 1 and 2 in 200 patients with a first AMI but without overt disturbances of glucose metabolism. We also performed OGTT at discharge and 3 months after discharge.</p> <p>Results</p> <p>The prevalence of disturbances in glucose metabolism (as assessed by OGTT) at 3 months was significantly lower than at discharge (29% <it>vs</it>. 48%, p = 0.0001). Disturbances in glucose metabolism were not confirmed in 63% of patients with impaired glucose tolerance and in 36% of patients with diabetes mellitus diagnosed during the acute phase of AMI. Age >77 years, glucose ≥12.06 mmol/l at 120 minutes during OGTT before discharge and mean blood glucose level on day 2 >7.5 mmol/l were identified as independent predictors of disturbances in glucose metabolism at the 3-month follow-up.</p> <p>Conclusions</p> <p>Disturbances in glucose metabolism observed in patients with a first AMI are predominantly transient. Elderly age, high plasma glucose concentration at 120 minutes during OGTT at discharge and elevated mean blood glucose level on day 2 were associated with sustained disturbances in glucose metabolism.</p

Czynniki ryzyka obturacyjnego bezdechu sennego w grupie chorych ze stabilną niewydolnością serca a wskaźnik bezdechu/spłyconego oddechu oceniany metodą holterowską

Wstęp: Zaburzenia oddychania w czasie snu w istotny sposób pogarszają przebieg i rokowanie chorych ze skurczową niewydolnością serca. Bezdech senny występuje u blisko 80% chorych z niewydolnością serca (głównie centralna postać zaburzeń oddychania w czasie snu), chociaż bezdech obturacyjny stanowi również istotny problem kliniczny. Głównymi czynnikami ryzyka obturacyjnego bezdechu sennego są otyłość (podwyższone BMI i zwiększony obwód talii) oraz płeć męska. Polisomnografia jest najlepszą metodą rozpoznawania zaburzeń oddychania w czasie snu, jednak ze względu na koszty i małą dostępność nie może być rozpatrywana jako przesiewowa metoda diagnostyczna. W ostatnich latach podnosi się znaczenie badania holterowskiego w diagnostyce zaburzeń oddychania w czasie snu. Celem niniejszej pracy była ocena nasilenia bezdechu sennego mierzonego za pomocą holterowskiego wskaźnika bezdechu/spłyconego oddechu w odniesieniu do czynników ryzyka zaburzeń oddychania w czasie snu w grupie chorych z niewydolnością serca w porównaniu z grupą osób bez tego schorzenia. Metody: Badana grupa składała się z 70 pacjentów ze skurczową niewydolnością serca (EF &#8804; 40%) w II i III klasie według NYHA. Grupę kontrolną stanowiło 50 osób bez niewydolności serca, dobranych pod względem płci i wieku. Wyniki: Główne czynniki ryzyka obturacyjnego bezdechu sennego (podwyższone BMI oraz zwiększony obwód pasa) obserwowano częściej w grupie osób bez niewydolności serca. Wskaźnik bezdechu/spłyconego bezdechu oceniany metodą holterowską był istotnie był istotnie wyższy w grupie badanej w porównaniu z grupą kontrolną (16,4 v. 10,2; p < 0,01). Wnioski: Mimo rzadszego występowania głównych czynników ryzyka zaburzeń oddychania w czasie snu u chorych z niewydolnością serca, w badaniu wykazano wyższe wartości wskaźnika dla tej grupy pacjentów w porównaniu z grupą kontrolną. (Folia Cardiologica Excerpta 2010; 5, 3: 109-113

Prediction of left ventricular function in patients after acute myocardial infarction treated with primary angioplasty

Background: Despite a substantial reduction in in-hospital mortality, the long-term outcomes of patients with acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI) undergoing primary percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) remain uncertain. The main causes include progressive left ventricle (LV) remodelling and impaired LV systolic function with a decreased ejection fraction (EF). B-type natriuretic peptide testing has recently emerged as an innovative approach that might enhance the echocardiography-based risk stratification after STEMI. The aims of the study included long-term echocardiographic assessment of LV function and remodelling in patients with STEMI treated with PTCA. Additionally, evaluation of the N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) plasma level utility was performed to identify factors at patient discharge which would enable to predict LV dysfunction and remodelling after STEMI at 6-month follow-up. Methods: Echocardiography was performed in 98 patients at discharge and at 6-month follow-up. The diameters of the heart chambers and indices of LV systolic and diastolic function were measured. Plasma levels of NT-proBNP were measured before PTCA and at 6 months. Results: Primary PTCA successfully restored normal epicardial blood flow in the infarctrelated Artery (IRA) in 96 patients. At 6 months preserved LV systolic function (median EF 47.5%), decreased LV diastolic function with relaxation abnormalities (E/A < 1.0 and IVRT > 105 ms) and no significant increase in left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD) were observed in study population. Multivariate analysis identified low baseline NT-proBNP level, low peak creatine phosphokinase (CPKmax) activity and high EF at discharge as powerful independent predictors of preserved EF at 6 months. LVEDD at discharge, baseline NT-proBNP level and CPKmax correlated with LVEDD at 6 months in the multiple regression model. In multivariate analysis a high NT-proBNP level on admission and low LVEDD at discharge were independent predictors of LVEDD change. Patient groups with reperfusion obtained 3.2 h from symptom onset (the median delay) did not differ with respect to IRA blood flow, infarct size assessed as CPKmax and LVEDD at 6 months. A significant increase in EF was noted only in patients with chest pain duration < 3.2 h. Time-to-treatment correlated with NT-proBNP level at 6 months. Conclusions: Successful primary PTCA in STEMI influences LV systolic function improvement and effectively prevents LV remodelling at the 6-month follow-up. Low baseline NT-proBNP, low CPKmax and high EF at discharge are powerful independent predictors of preserved EF after 6 months. A high NT-proBNP level on admission and low LVEDD at discharge predict a propensity for LV remodelling. A prolonged time-to-treatment of STEMI results in a lack of significant long-term improvement in LV systolic function and does not seem to have an impact on the occurrence of LV remodelling

Analiza stylów radzenia sobie ze stresem u chorych z ostrym zawałem serca

Wstęp: Celem niniejszej pracy była analiza stylów radzenia sobie ze stresem w populacji chorych hospitalizowanych z powodu ostrego zawału serca. Metody: Badaną grupę stanowiło 144 kolejnych pacjentów leczonych metodą pierwotnej angioplastyki wieńcowej z powodu ostrego zawału serca. Badanie przeprowadzono na podstawie kwestionariusza stylów radzenia sobie ze stresem. Wyniki: W badanej populacji u nieco ponad 40% chorych w wieku poniżej 55 lat oraz u około 50% osób starszych nie stwierdzono jednego dominującego stylu radzenia sobie ze stresem. Wśród pozostałych osób w grupie młodszej najczęściej występował styl skoncentrowany na zadaniu, a wśród starszych - na unikaniu. W obu grupach najrzadziej stwierdzano styl skoncentrowany na emocjach. Wnioski: U większości chorych nie zaobserowano jednego dominującego stylu radzenia sobie ze stresem. Dominację stylu skoncentrowanego na zadaniu rokującą dobrą współpracę z pacjentem stwierdzono u około 30% młodszych osób i u około 10% starszych. Dominacja stylu skoncentrowanego na unikaniu związana z ryzykiem gorszej współpracy z pacjentem występuje u ponad 20% młodszych osób i u ponad 15% starszych. Przydatność badań stylów radzenia sobie ze stresem u osób z zawałem serca należy poddać weryfikacji

Źródła wiedzy a skuteczność edukacji zdrowotnej u osób z ostrym zawałem serca

Wstęp: Wobec ograniczonej skuteczności działań w zakresie edukacji zdrowotnej konieczne jest poszukiwanie optymalnych metod, które można zastosować zarówno w profilaktyce pierwotnej, jak i wtórnej. Celem niniejszej pracy była ocena poziomu wiedzy o chorobie niedokrwiennej serca oraz skuteczności edukacji zdrowotnej u osób z ostrym zawałem serca w zależności od tego, jakie źródła wiedzy były uznawane przez pacjentów za najważniejsze. Metody: Badaną grupę stanowiło 157 kolejnych chorych leczonych metodą pierwotnej angioplastyki wieńcowej z powodu ostrego zawału serca. Wyniki: Spośród źródeł wiedzy, które na początku hospitalizacji, zdaniem pacjentów, były dla nich najważniejszym źródłem wiedzy na temat choroby niedokrwiennej serca, najczęściej wskazywano lekarza i telewizję. W ostatniej dobie hospitalizacji doszło do wyraźnego przewartościowania znaczenia źródeł wiedzy w opinii chorych. Jako źródła wiedzy, które w największym stopniu zwiększyły zasób informacji na temat choroby niedokrwiennej serca, najczęściej wskazywano: broszury edukacyjne i lekarza, rzadziej telewizję, a najrzadziej czasopisma i radio. Na podstawie analizy wykazano przyrost liczby prawidłowych odpowiedzi we wszystkich grupach, jednak był on znamienny jedynie u chorych, którzy wskazali na broszury jako ważne dla nich źródło wiedzy (p = 0,048). We wszystkich grupach obserwowano także spadek liczby odpowiedzi &#8222;nie wiem&#8221;, który był największy wśród pacjentów wskazujących lekarza jako ważne dla nich źródło wiedzy (p = 0,003). Niewiele mniejszy spadek liczby tych odpowiedzi stwierdzono wśród osób wskazujących na broszury edukacyjne (p = 0,003) i telewizję (p = 0,008). Wnioski: Edukacji zdrowotna prowadzona w trakcie hospitalizacji u osób z ostrym zawałem serca przynosi wymierne, choć ograniczone efekty. Znamienny przyrost wiedzy o chorobie niedokrwiennej serca udało się wykazać jedynie w grupie osób wskazujących na broszury edukacyjne jako najważniejsze dla nich źródło informacji