Impact of dynamic changes in MELD score on survival after liver transplantation : a Eurotransplant registry analysis

Background & Aims: With restricted numbers of available organs, futility in liver transplantation has to be avoided. The concept of dynamic changes in MELD score (DeltaMELD) has previously been shown to be a simple tool to identify patients with the greatest risk of death after transplantation. Aim was to validate this concept with the Eurotransplant (ET) database. Methods: A retrospective registry analysis was performed on all patients listed for liver transplantation within ET between 2006 and 2011. Patients <18 years of age, acute liver failure, malignancy and patients listed for retransplantation were excluded. Influence of MELD at listing (MELDon), MELD at transplantation (MELDoff), DeltaMELD, age, sex, underlying disease and time on the waiting list on overall survival after liver transplantation were evaluated. Results: A total of 16 821 patients were listed for liver transplantation, 8096 met the inclusion criteria. Age, MELD on and DeltaMELD showed significant influence on survival on the waiting list. Age and DeltaMELD showed influence on survival after liver transplantation, with DeltaMELD>10 showing a 1.6-fold increased risk of death. Conclusion: The concept of DeltaMELD was validated in a large, prospective data set. It provides a simple tool to identify patients with increased risk of death after liver transplantation and might help improve long-term results

Empfohlene Wartezeit zwischen Bestrahlung und Rektumresektion

Hintergrund und Ziele. Derzeitige Guidelines empfehlen für T3/4- oder TxN+-Karzinome des mittleren und unteren Rektumdrittels eine neoadjuvante Strahlenchemotherapie. Diese Behandlung führt zu einer deutlichen Reduktion der Lokalrezidivraten, jedoch nicht zu einem Gesamtüberlebensbenefit. In rezenten Studien sind klinische Ansprechraten je nach Wartezeit zwischen 50 und 75 % beschrieben. Die für das Langzeitüberleben prognostisch günstige pathologisch komplette Response (pCR) im Operationspräparat beträgt zwischen 8 und 30 %. Zahlreiche Studien beschreiben bessere pathologische Ansprechraten bei längerer Wartezeit zwischen Bestrahlungsende und Operation. Der optimale Zeitraum wird jedoch immer noch kontrovers diskutiert. Derzeit werden Intervalle zwischen 6 und 10 Wochen empfohlen. Ziel dieser randomisierten Phase-III-Studie war es nun, die pCR-Rate zwischen 7 (7w) und 11 (11w) Wochen Intervall zwischen Beendigung der Radiatio und Operation zu analysieren. Methode. Die GRECCAR6-Studie ist eine multizentrische randomisierte, open-label, parallel-group, kontrollierte Phase-III-Studie. Eingeschlossen wurden Patienten über 18 Jahre mit durch MR oder endoskopischen Ultraschall diagnostizierten T3/T4- oder TxN+-Karzinomen des mittleren und unteren Rektumdrittels. Die Patienten erhielten eine neoadjuvante Radiochemotherapie mit 45 bis 50 Gy mit intravenöser Fluorouracil- oder Capecitabine-Chemotherapie. Die Patienten wurden 1:1 für 7 vs. 11 Wochen Operation nach Komplettierung der neoadjuvanten Radiochemotherapie randomisiert. Das Ansprechen des Tumors auf die Radiochemotherapie wurde nach Dworak und Rödel von 2 unabhängigen Pathologen klassifiziert. Primärer Endpunkt der GRECCAR6-Studie war die pCR-Rate, definiert als ypT0N0 im Operationspräparat, bestätigt von den 2 unabhängigen Pathologen. Sekundäre Endpunkte inkludierten postoperative Morbidität, basierend auf der Clavien-Dindo-Klassifikation, Rate des Sphinktererhalts, Gesamtüberleben und rezidivfreies Überleben. Statistisch wurde die Studienpopulation an Hand folgender Null-Hyppthese kalkuliert: Es ist eine pCR-Rate von 12 % in der 7w-Gruppe im Vergleich zu 26 % in der 11w-Gruppe zu erwarten. Basierend auf einer Power von 80 %, einem zweiseitigen Test mit einem Signifikanzlevel von 0,05 und einer Drop-out-Rate von 10 % werden mindestens 264 Patienten benötigt. Ergebnisse. Schlussendlich wurden 253 Patienten (125 in die 7w-Gruppe vs. 128 in die 11w-Gruppe) an 24 teilnehmenden Zentren randomisiert. Die Tumorstadien waren in den Gruppen gleich verteilt. Achtzig Prozent der Patienten wurden im vorgeschriebenen Intervall operiert (5 Tage), in der 7w-Gruppe wurden signifikant mehr Patienten später operiert (20,8 vs. 8,6 %; p = 0,02). Die Rate zur Konversion auf offene Operation war höher in der 11w-Gruppe, des Weiteren dauerte die Operation in dieser Gruppe durchschnittlich 15 min länger (beides jedoch nicht signifikant). Der primäre Endpunkt (ypT0N0) zeigte keinen statistisch signifikanten Unterschied in einer Intention-to-treat-Analyse (7w-Gruppe, 20 von 133 [15,0 %] vs. 11w-Gruppe, 23 von 132 [17,4 %]; p = 0,5983). Die Qualität der mesorektalen Resektion in der 11w-Gruppe war signifikant schlechter (komplettes Mesorektum [I], 78,7 % vs. 90 %; p = 0,0156). Postoperativ zeigte sich eine signifikant höher Gesamtmorbidität in der 11w-Gruppe (44,5 % vs. 32 %; p = 0,04), signifikant mehr medizinische Komplikationen (32,8 % vs. 19,2 %; p = 0,01). Keine signifikanten Unterschiede zeigten sich bezüglich der Rate an Anastomosenleaks, der Heilungstendenz nach abdominoperinealer Resektion (42,9 % vs. 16,7 %; p = 0,216) und der Hospitalisierung (+2 Tage für 11w). Schlussfolgerung. Die GRECCAR6-Studie konnte keinen Benefit für eine höhere cPR-Rate durch Verlängerung der Wartezeit zwischen Radiochemotherapie bis zur Operation von 7 auf 11 Wochen zeigen. Es zeigte sich jedoch eine signifikant höhere Morbidität und eine schlechtere Qualität der mesorektalen Faszie im Operationspräparat durch das längere Zuwarten.(VLID)482129

Multimodality locoregional treatment strategies for bridging HCC patients before liver transplantation

Background It is current practice that patients with hepatocellular carcinoma (HCC) listed for liver transplantation should receive locoregional treatment if the suspected waiting time for transplantation is longer than 6 months, even in the absence of prospective randomized data. Aim of this study was the comparison of single versus multimodality locoregional treatment strategies on outcomes after liver transplantation. Methods This is a retrospective analysis of 150 HCC patients listed for liver transplantation at our center between 2004 and 2011. Outcomes were analyzed according to modified Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (mRECIST) in relation to intention-to-treat and overall survival after liver transplantation. Results Overall, 92 patients (63%) were transplanted in this cohort. The intention-to-treat 1, 3, 5year waiting list survival was 80, 59, and 50% respectively. In RFA-(radiofrequency ablative) and TACE-(transarterial chemoembolisation)-based regimens, rates of transplanted patients were comparable (69 vs. 58%, p = ns). No difference was seen in overall survival after liver transplantation when comparing TACE- and RFA-based regimens. Patients receiving multimodality locoregional therapy had lower overall survival after transplantation (p = 0.05) Conclusion TACE- and RFA-based regimens showed equal outcomes in terms of transplantation rate, tumor response, and post-transplant survival. Patients in need of more than one treatment modality might identify a cohort with poorer post-transplant survival. Points of novelty Direct comparison of TACE and RFA in a multimodality setting, analysis according to mRECIST.(VLID)355920

The difficulty in defining extended donor criteria for liver grafts: the Eurotransplant experience

Donor criteria for liver grafts have been expanded because of organ shortage. Currently, no exact definitions for extended donor grafts have been established. The aim of this study was to analyze the impact of donor-specific risk factors, independent of recipient characteristics. In collaboration with Eurotransplant and European Liver Transplant Register, solely donor-specific parameters were correlated with 1-year survival following liver transplantation. Analyses of 4701 donors between 2000 and 2005 resulted in the development of a nomogram to estimate graft survival for available grafts. Predictions by nomogram were compared to those by Donor Risk Index (DRI). In the multivariate analysis, cold ischemic time (CIT), highest sodium, cause of donor death, -glutamyl transferase (-GT), and donor sex (female) were statistically significant factors for 3months; CIT, -GT, and cause of donor death for 12-month survival. The median DRI of this study population was 1.45 (Q1: 1.17; Q3: 1.67). The agreement between the nomogram and DRI was weak (kappa=0.23). Several donor-specific risk factors were identified for early survival after liver transplantation. The provided nomogram will support quick organ quality assessment. Nevertheless, this study showed the difficulties of determining an exact definition of extended criteria donors