Metrics to assess the quantity of antibiotic use in the outpatient setting: a systematic review followed by an international multidisciplinary consensus procedure

Background The international Innovative Medicines Initiative (IMI) project DRIVE-AB (Driving Reinvestment in Research and Development and Responsible Antibiotic Use) aims to develop a global definition of ‘responsible’ antibiotic use. Objectives To identify consensually validated quantity metrics for antibiotic use in the outpatient setting. Methods First, outpatient quantity metrics (OQMs) were identified by a systematic search of literature and web sites published until 12 December 2014. Identified OQMs were evaluated by a multidisciplinary, international stakeholder panel using a RAND-modified Delphi procedure. Two online questionnaires and a face-to-face meeting between them were conducted to assess OQM relevance for measuring the quantity of antibiotic use on a nine-point Likert scale, to add comments or to propose new metrics. Results A total of 597 articles were screened, 177 studies met criteria for full-text screening and 138 were finally included. Twenty different OQMs were identified and appraised by 23 stakeholders. During the first survey, 14 OQMs were excluded and 6 qualified for discussion. During the face-to-face meeting, 10 stakeholders retained five OQMs and suggestions were made considering context and combination of metrics. The final set of metrics included defined daily doses, treatments/courses and prescriptions per defined population, treatments/courses and prescriptions per defined number of physician contacts and seasonal variation of total antibiotic use. Conclusions A small set of consensually validated metrics to assess the quantity of antibiotic use in the outpatient setting was obtained, enabling (inter)national comparisons. The OQMs will help build a global conceptual framework for responsible antibiotic use

Implementation of antibiotic guidelines in hospital practice

De implementatie van antibioticarichtlijnen in de ziekenhuispraktijk Met de toenemende antimicrobiële resistentie zijn antibioticarichtlijnen tegenwoordig onmisbaar geworden in de moderne geneeskunde om de activiteit van antibiotica zolang mogelijk te vrijwaren. Richtlijnen ondervinden na hun publicatie echter veel hindernissen die hun toepassing in de dagelijkse praktijk bemoeilijken. Daarom zijn er interventies nodig die deze hindernissen kunnen opheffen en het gebruik van de richtlijnen in de praktijk stimuleren. De meeste interventies hebben een redelijk effect op het verbeteren van het richtlijn gebruik, waarbij interventies uit meerdere delen en interventies die beperkingen opleggen meer effect sorteren dan enkelvoudige interventies en interventies die proberen te overtuigen van het nut van de richtlijn. Daarentegen is de kennis over hoe deze interventies moeten geselecteerd worden, wat hun effect zal beïnvloeden en hoe ze eigenlijk werken, zeer beperkt. In de Algemene Inleiding wordt ingegaan hoe de selectie van interventies kan verbeterd worden door deze te baseren op basis van de aanwezige hindernissen tegen de richtlijnen en op basis van gedragswetenschappelijke theorieën, vb. de Theorie van Gepland Gedrag (Theory of Planned Behaviour). Verder bespreken we de verschillende onderzoeksvragen in dit doctoraatsproject en hoe zij verband houden met deze overkoepelende problematiek. Tot slot wordt de specifieke situatie in België beschreven met de gekende hoge verbruiken van antibiotica, zowel bij niet-gehospitaliseerde als gehospitaliseerde patiënten. Naar aanleiding daarvan werden voorbije jaren verschillende initiatieven genomen die geleid hebben tot een tijdelijke daling in het antibioticaverbruik en de bacteriële resistentie, bleef het verbruik hoog en is er de jongste jaren weer een toename van de consumptie van breed-spectrum antibiotica.Het eerste deel van dit doctoraatsproject is beschreven in Hoofdstuk 2 en bestond uit een review van de bestaande literatuur over welke interventies reeds gebruikt en effectief bleken te zijn in het invoeren van richtlijnen over de behandeling van longontsteking opgelopen buiten het ziekenhuis (community-acquired pneumonia (CAP)). Uit de meer dan 10.000 artikels die werden onderzocht, konden 27 studies geselecteerd worden. De interventies werden opgelijst, gegroepeerd en vervolgens vergeleken op basis van de beschikbare klinische, economische en proces-parameters. Alle studies vertoonden over het algemeen positieve resultaten en educatieve bijeenkomsten en het verspreiden van geschreven educatief materiaal waren de meest gebruikte interventies. Via statistische analyse kon er echter geen relatie worden aangetoond tussen het aantal of het type van de gebruikte interventies en de gemeten verbeteringen. Audit en feedback werd regelmatig gebruikt maar vertoonde bijna geen effect hoewel deze interventie zeer complex is om uit te voeren. Vermoed werd dat andere factoren, specifiek voor ieder ziekenhuis, meer invloed op de mate van de gemeten verbeteringen hadden dan de interventies op zich. Daarnaast werd ook vastgesteld dat er nood is aan een meer uniforme methodein de verschillende studies en dat meer kwantitatieve en kwalitatieve data nodig om het proces van richtlijn implementatie beter te begrijpen.In Hoofdstuk 3 was ons doel om in twee verschillende ziekenhuizen deze ziekenhuis-specifieke factoren die het gebruik van de lokale antibioticarichtlijnen kunnen hinderen of stimuleren, te identificeren. Hiervoor werden focusgroepen met ziekenhuisartsen georganiseerd waarin de belangrijkste disciplines (inwendige geneeskunde en chirurgie) en mate van ervaring (arts-assistenten en vaste stafleden) waren vertegenwoordigd. Hierbij bleken de antibioticiarichtlijnen onderhevig te zijn aan dezelfde hindernissen als andere richtlijnen, hoewel ook nieuwe hindernissen werden ontdekt. Belangrijk was dat er verschillende groepen van artsen bleken te zijn binnen hetzelfde ziekenhuis, met uiteenlopende visies en verwachtingen over de inhoud van de richtlijnen, interpretatie en ondersteunde maatregelen. Ondersteuning en opvolging van het gebruik van de antibioticarichtlijnen door middel van multidisciplinaire samenwerking met infectiologen en microbiologen leek beloftevol. Indien klinisch apothekers hierbij worden betrokken, zal extra aandacht nodig zijn om hun geloofwaardigheid bij artsen te verbeteren.Om deze bevindingen te bevestigen en de meest belangrijke hindernissen te identificeren, werd een vragenlijst ontwikkeld die gebaseerd was op de Theorie van Gepland Gedrag en die ook bijkomend rekening hield met de Gewoontesterkte. Deze vragenlijst werd nadien verspreid onder de artsen in dezelfde twee ziekenhuizen wat beschreven is in Hoofdstuk 4. Hierbij kon het belang van gewoontes in het gebruik van antibioticarichtlijnen geïdentificeerd worden en werd het bestaan van verschillende groepen binnen eenzelfde ziekenhuis bevestigd. De intentie om de richtlijnen te gebruiken was bij stafleden voor een groot deel beïnvloed door bestaande routine en gewoontes. Om dergelijke gewoontes te doorbreken zijn gerichte interventies die directe voorstellen geven, zoals geautomatiseerde beslissingssystemen, ondersteuning van andere disciplines of financiële responsabilisering het meest geschikt. Daarentegen wordt de intentie om de richtlijnen te gebruik bij arts-assistenten eerder beïnvloed door externe factoren en de mate van controle over de richtlijnen de assistenten ondervinden. Dit maakt dat richtlijnen die in een handige en prakische bruikbare vorm beschikbaar zijn, beter vertrouwd maken met de richtlijnen en beter inzicht in het ontwikkelen en gebruik van de richtlijnen meer geschikte interventies zijn voor deze groep. De houding tegenover het gebruik van richtlijnen had een wisselende invloed die mogelijk afhankelijk is van het type ziekenhuis. Ook hier bleek multidisciplinaire samenwerking een interventie met een hoog potentieel maar ook dat de vertrouwdheid van de arts met de betreffende discipline, vooral bij klinisch apothekers, van groot belang is voor het welslagen.Hoofdstuk 5 beschreef een opvolgstudie van het antibioticabeleid bij de behandeling van CAP, eveneens in dezelfde ziekenhuizen. Door middelvan gevalideerde kwaliteitsindicatoren werden het algemene gebruik van de lokale CAP-richtlijn en de impact hierop van interventies met een lage kost en intensiteit nagegaan. Daarnaast werd ook een algehele evaluatie gedaan van het gebruik van de ganse groep van antibioticarichtlijnen die online beschikbaar zijn door middel van een elektronische teller. Over het algemeen, was het gebruik van de CAP-richtlijn reeds vrij goed waarbij tot 70% van de patiënten volgens de richtlijn werd behandeld. Hoewel de gebruikte interventies een significant effect hadden op het gebruik van de online richtlijnen, leidde dit niet tot een verdere verbetering. Daarentegen zagen we in het najaar van 2009 een tijdelijke maar belangrijke daling in het aantal patiënten behandeld volgens de richtlijn wat waarschijnlijk te wijten is aan de gelijktijdige A/H1N1 influenza pandemie. Daarnaast was er op het vlak van het overschakelen van breed-spectrum naar smal-spectrum antibiotica, van intraveneuze naar orale toediening en behandelingsduur nog ruimte voor verbetering.In de Algemene Discussie worden de redenen van deze onverwachten resultaten toegelicht. Verder worden mogelijke wijzigingen aan bestaande initiatieven en opties voor toekomstige interventies voor beide ziekenhuizen besproken, waarbij de resultaten van de voorgaande studies werden gebruikt maar niet in praktijk getest kunnen worden. Verder maakten we een voorstel voor een generieke antibioticabeleidsbundel , die deel zou moeten uitmaken van elke antibiotische behandeling en het algemeen antibioticaverbruik kan verbeteren. Voor zowel de klinische als de niet-klinische ziekenhuisapotheker werden mogelijkheden aangehaald hoe zij elk kunnen bijdragen tot een beter antibioticaverbruik. Beleidsmakers daarentegen zouden de huidige positie en invloed van de lokale antibioticabeleidsgroepen moeten heroverwegen. Verder zou het gebruik van reeds beschikbare informatiesystemen moeten gestimuleerd worden. Wat betreft de huidige richtlijnen over de behandeling van CAP, raadden we aan om de reeds wijdverspreide score systemen mee in te voeren om verwarring en verschillende interpretaties te verhinderen. Het bestuderen van de impact van verschillende artsengroepen op het gebruik van richtlijnen hoe interventies hieraan moeten worden aangepast en wat de invloed is van grootschalige gebeurtenissen zoals pandemieën zou centraal moeten staan in toekomstig onderzoek. Verder, om artsen te kunnen overtuigen van samenwerking met (klinisch) apothekers is er nood aan goede, lokale studies over hun rol in het antibioticabeleid.status: publishe

Opposing expectations and suboptimal use of a local antibiotic hospital guideline: a qualitative study

Objectives The aim of this study was to determine the opinions and problems concerning the use of a local antibiotic hospital guideline in a 1900-bed tertiary-care, university teaching hospital. Methods A qualitative study using focus group discussions explored the usability and applicability of local antibiotic guidelines together with possible supportive measures. The sample included 22 physicians, deliberately divided between internal medicine (59.1%) and surgery (40.9%), and levels of experience (59.1% residents; 40.9% supervisors). Focus groups were conducted within one specific subgroup. Analysis was carried out using a framework analysis approach. Results General acceptance of local guidelines was high but clear differences were present between subgroups with different desires and requirements from guideline contents. Opposing views were present towards supportive measures, especially multidisciplinary collaboration. Guideline distribution and accessibility appeared to be confusing, resulting in delayed application. An important supplementary barrier was the need to collect the guideline personally. Supervisors in their role as opinion leaders were mentioned as highly influential towards residents' practice. Conclusions Locally developed hospital guidelines experience the same barriers as other guidelines. Within one hospital, prescribers have to be seen as a number of different target groups instead of a homogeneous population. For an optimal effect, interventions will have to consider these differences. Also, in order to improve local guideline use and antibiotic consumption, supervisors have to be aware of how their role as opinion leaders can influence residents. Lastly, active guideline distribution and promotion remains critical to ensure efficient guideline use. Future research should focus on how to adapt interventions to these different target groups.status: publishe

Empirical management of community-acquired pneumonia: impact of concurrent A/H1N1 influenza pandemic on guideline implementation

Background: Guideline-concordant therapies have been proven to be associated with improved health and economic outcomes in the treatment of community-acquired pneumonia (CAP). However, actual use of CAP guidelines remains poor, but using tailored interventions looks promising. Based on local observations, we assessed the impact of low-intensity interventions to improve guideline use. Methods: Pre- and post-intervention study with segmented regression analysis in a large tertiary care centre [University Hospitals Leuven (UZL)] and a smaller secondary care control hospital [Ziekenhuis Oost-Limburg (ZOL)] from October 2007 through to June 2010 in Belgium. Results: A total of 477 patients were included in UZL, with 58.5% of the patients treated according to local guidelines. Guideline adherence remained stable, but a decrease (-28.6%; P=0.021) was observed during guideline re-introduction in October 2009. Further analysis showed a high correlation with the concurrent A/H1N1 influenza pandemic (r(point-biserial)=0.683; P=0.045) and with suspected influenza infection (odds ratio=2.70; P=0.038). In ZOL, 326 patients were enrolled, with 69.3% being treated concordantly. A similar, non-significant decrease in guideline adherence was observed after October 2009. Conclusions: Our interventions did not lead to a higher proportion of CAP patients receiving guideline-compliant therapy. Instead, a compliance decrease was observed, coinciding with the peak in the A/H1N1 pandemic in the population. Similar observations could be made in ZOL. The widespread attention for this pandemic may have altered the perception of needed antibiotic therapy for pulmonary infections, bypassing our interventions and decreasing actual guideline compliance. Increased vigilance and follow-up is needed when epidemics with similar impact occur in the future

Quality indicators assessing antibiotic use in the outpatient setting: a systematic review followed by an international multidisciplinary consensus procedure

International audienc