Risk factors for Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS): the effect of high-intensity sport

Trabalho de projeto de mestrado em Bioestatística, Universidade de Lisboa, Faculdade de Ciências, 2020A Esclerose Lateral Amiotrofica (ELA) é uma doença neurodegenerativa rara que envolve principalmente os neurónios motores (diretamente associados a movimentos voluntários). Atualmente, não existe cura para a ELA, aproximadamente 50% dos pacientes com ELA morrem dentro de 30 meses após o início dos sintomas, geralmente devido a insuficiência respiratória e suas complicações, enquanto cerca de 10% dos pacientes podem sobreviver por mais de uma década (National Institute of Neurological Disorders and Stroke NIH, n.d.). A maioria dos casos de ELA é esporádica, sem histórico familiar da doença. No entanto, 5 a 10% dos casos tem uma componente genética associada - uma mutação do gene C9ORF72, responsável pela codificação da proteína C9ORF72, mais comumente associada a ELA. Outra mutação sobre a qual há referências de ligação com a ELA ocorre no gene SOD1, que em conjunto com a mutação do gene C9ORF72, explica os 87% da ELA familiar. (Renton et al., 2011). A idade e o género, são fatores de risco já bem estabelecidos. Para além destes, outros fatores como o tabagismo ou a prática de atividade física intensa, são apontados como potencias fatores de risco para a doença, embora os resultados de trabalhos anteriores sejam contraditórios (Ingre, Ross, Phiel, Kamel & F, 2015). Ainda assim, estudos recentes indicam que as modalidades de contacto nos níveis mais altos de intensidade, que combinam atividade física intensa e aumento do risco de trauma repetitivo na cabeça e na coluna cervical (Blecher et al., 2019), são um fator de risco para o aparecimento de doenças neurodegenerativas. Esta tese, baseou-se num estudo caso-controlo da ELA, e teve como principais objetivos avaliar a relação entre a prática das modalidades de contacto - boxe, rugby, hóquei e futebol e a ocorrência de ELA, bem como a existência de potenciais fatores que interfiram nessa relação, como sexo, idade e hábitos tabágicos. Optou-se por selecionar apenas as modalidades que envolviam trauma repetitivo ao nível da cabeça e coluna cervical, partindo do pressuposto, apresentado por (Blecher et al., 2019). A análise estratificada em estudos de caso-controlo e modelos de regressão logística, foram as metodologias escolhidas para atingir este objetivo. Os resultados obtidos pelas duas metodologias foram comparados. O segundo objetivo, foi avaliar a relação entre a idade de diagnóstico precoce e a prática de futebol de alta intensidade. Para testar a existência de diferenças na idade do diagnóstico, considerando os diferentes níveis de intensidade com que o futebol era praticado, foi aplicada a análise de variância a um fator. Foram também definidos objetivos secundários: i) avaliar a relação entre a idade do diagnóstico e a idade dos primeiros sintomas e o tipo de início da doença, através do modelo linear clássico. ii) avaliar a relação entre os diferentes valores de ALS Fuctional Rate of Decay (ALSFSR.R) e um conjunto de variáveis como sexo, idade dos primeiros sintomas e outras através da mesma metodologia. iii) avaliar a existência de diferenças entre os diferentes níveis de progressão por meio de regressão logística multinominal. Quando uma ou mais suposições não foram atendidas, recorreu-se à aplicação da transformação logarítmica. Para todas as análises estatísticas realizadas, com exceção da análise estratificada, foi utilizado o software R com a interface RStudio Versao 1.1.463 -cc 2009-2018 RStudio, Inc. A análise estratificada foi realizada com o software baseado na Web Open-Epi. Foi considerado o nível de significância α = 5%. O conjunto de dados utilizado compreende 2247 participantes, 1326 pacientes e 921 controlos de várias nacionalidades Europeias que responderam a um questionário padronizado, criado em 2015 como parte do projeto OnWebDuals. O projeto OnWebDuals pretende recolher dados de pacientes com ELA de diferentes locais europeus, para construir uma ontologia de domínio da ELA e implementá-la num grande banco de dados web-europeu. Fazem parte desta base de dados variáveis sociodemográficas como por exemplo género e idade, variáveis clínicas como tipo de início da doença, a idade dos primeiros sintomas e ainda uma classe de variáveis exclusivamente relacionadas com o desporto, tendo em conta um dos objetivos principais desta tese. Encontrou-se evidência para o nível de significância α = 5% para que género e idade (categorizada) atuem como modificadores de efeito na relação entre a prática de modalidades de contacto e a ELA. Contudo, após maior reflexão, e levantada a possibilidade destes resultados estarem relacionados com o número reduzido de mulheres a praticar modalidades de contacto, o que é natural, considerando que nesta base de dados a idade média das mulheres é de 63.5 anos. Nesta geração, o número de mulheres que praticavam atividade física, era muito reduzido. Desta forma, foi construído um modelo onde se considerou exclusivamente a população masculina. Quando considerado apenas o efeito da prática de modalidades de contacto, esta surge como fator de risco para a doença, a chance de vir a desenvolver a doença e 1.765 vezes superior nos praticantes, relativamente aos não praticantes. Houve também interesse em avaliar o efeito de outras variáveis considerados fatores de risco, ou potenciais fatores de risco, para a doença - idade e hábitos de fumo representados pela carga tabágica (TE). Foram testados diferentes modelos, chegando ao modelo final. O modelo final, constituído exclusivamente pela população masculina tem como variáveis - prática de modalidades de contacto (Contact), idade, carga tabágica (TE) e interação entre a prática de modalidades de contacto e a carga tabágica (Contact × TE). Considerando o objetivo principal - avaliar a relação entre a prática de modalidades de contacto e a ELA, pode dizer-se que a chance de vir a desenvolver a doença é 1.3 (IC a 95%:0.867;2.124) vezes maior nos praticantes relativamente aos não praticantes nos participantes com carga tabágica nula (TE=0). Quanto à interação entre a prática de modalidades de contacto e a carga tabágica, os resultados mostraram-se estatisticamente significativos, verifica-se um aumento de aproximadamente 3% na chance de vir a desenvolver a doença nos praticantes de modalidade de contacto, quando comparados com os não praticantes para duas cargas homogéneas que diferem em 1 maço/ano. Relativamente ao segundo objetivo, para além de se avaliar a relação entre a prática de futebol de alta intensidade e idade de diagnóstico precoce, considerando todos os participantes dos 4 países Europeus (Alemanha, Polónia, Portugal e Turquia), procedeu-se à mesma avaliação, mas aplicada exclusivamente aos participantes portugueses, que nos interessava especialmente. Quando considerada apenas a população portuguesa pode dizer-se que a idade de diagnóstico difere significativamente entre praticantes de futebol de alta intensidade e não praticantes. Contudo, quando considerada toda a população esta diferença não se verifica. Relativamente aos objetivos secundários, por cada ano mais na idade de ocorrência dos primeiros sintomas, verificou-se uma diminuição de aproximadamente 0.7% no atraso do diagnóstico. Comparando pacientes com início bulbar relativamente a pacientes com início num dos membros, pode dizer-se que o atraso no diagnostico é aproximadamente 30% menor para os pacientes com início bulbar relativamente aos com início nos membros. Considerando os diferentes grupos de progressão, verificou-se que grupos de progressão mais lentos correspondem a um aumento no atraso de diagnóstico. Apesar de ainda não existirem muitos estudos nesta área, este é um dos maiores considerando o tamanho da amostra. Os resultados obtidos e agora apresentados, estão de acordo com alguns trabalhos publicados anteriormente. Dado o tamanho da nossa amostra, estes resultados, são atuais e importantes para validar outros trabalhos semelhantes que têm vindo a ser desenvolvidos. No futuro, será importante, a realização de um estudo semelhante, para confirmar o efeito de modalidades de alta intensidade associadas a um trauma repetitivo a nível da cabeça e coluna cervical como um fator de risco para a ELA. A sua aplicação a uma nova geração de homens e mulheres, em que as diferenças relativas a prática de atividade física não sejam tão acentuadas, permitirá obter resultados mais ajustados à realidade atual. Citando a emblemática afirmação de (Box, 1979), ”todos os modelos estão errados, mas alguns são úteis”. Os resultados agora apresentados, não podem ser assumidos como lei universal mas reforçam a necessidade de mais investigação nesta área, contribuindo para um melhor conhecimento da doença. A confirmação destes resultados deverá proporcionar uma maior consciencialização das federações desportivas e dos atletas para este problema e promover a discussão de estratégias que de alguma forma tentem minimizar os efeitos da prática destas atividades na saúde dos atletas.Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) is a rare neurodegenerative disease that primarily involves motor neurons (directly associated with voluntary movements). Currently there is no cure for ALS, approximately 50% of ALS patients die within 30 months of symptom onset, usually due to respiratory failure and its complications, while about 10% of patients may survive more than a decade (National Institute of Neurological Disorders and Stroke NIH, n.d.). Vigorous, high-intensity physical activity has been identified as a risk factor for ALS; the practice of modalities prone to repetitive injuries of the cervical spine and head are pointed as possible risk factors for ALS when associated with vigorous practice (Blecher et al., 2019). This report has two main objectives: i) evaluate the relationship between the practice of contact modalities - boxing, hockey, football and rugby and ALS and the existence of variables that can interfere in this relation: age, gender and smoking habits. ii) evaluate the relationship between early diagnosis and football practice with different levels of intensity. In complement, variables associated with late diagnosis and different levels of disease progression were also evaluated. The study included 2247 individuals - 1326 patients and 921 controls. To answer the first objective, binary logistic regression models were used, the response variable was the presence or absence of ALS. The explanatory variables considered were the practice of contact modalities, the study main variable and age, gender and smoking (as packs/year). Stratified analysis in case control studies was also applied, with the same objective. The results obtained by both methodologies were compared. For other purposes, classical linear model and its extensions were used. The significance level α = 5% was considered. The results suggested the existence of evidence indicating gender and age as effect modifiers in the relationship between ALS and contact sports. The small number of female practicing contact modalities and their high average age, may have conditioned the results, so special attention was paid to it and only the male population was considered. A relationship between the practice of contact modality and ALS, was found. For the second objective, considering only the Portuguese population, statistically significant differences were found in the age of diagnosis between high intensity practitioners and practitioners with low intensity level or non-practitioners. However, this difference was not verified, when considering the whole population. Limbs onset and age of early diagnosis are associated with an increase in diagnostic delay. Considering the different progression groups, the slower progression correspond to an increase in the delay of the diagnosis. Although this is still a poorly studied area, as there is a growing concern around the effects of physical activity on this disease, the results presented now, are important and in accordance with similar previous works, and supports and validate them. Contact × TE interaction, was statistically significant. As far as known, this interaction was not yet identified and there are no previous published results showing it. Future similar studies are needed to include a new generation of men and women where differences regarding the practice of physical activity are not so pronounced

From strategic human resources to organization performance

Much has been written about the link between HR and performance, however consensus has yet not been found concerning the understanding on how that relationship comes together. Empirically, no direct impact has been found and research has only suggested an indirect impact. Consequently, the Strategic HRM field is particularly interested on the understanding of the mediating variables that impact the organization performance. Besides the integrated and business strategy alignment of the HR function, it should be considered that it is the people (HR) of the organization and not their practices that determine the company´s competitive advantage. (Messersmith & Guthrie, 2010) argue that it is the impact of those practices that represent “the true resource and enable a sustainable advantage over industry rivals”. The objective of this research proposal is to study the impact of strategic human resources practices on the organization performance through a case study methodology, supported by longitudinal data. Namely, the project aims to achieve a deeper understanding of the variables that affect the process stream during strategy implementation. How the HR practices impact on people? And why human resources are the most valuable asset? These core premises are in line with the most recent economic concerns about people productivity, employment policies and labor flexibility.info:eu-repo/semantics/publishedVersio

Specific hygiene procedures and practices assessment : a cross-sectional study in fresh fishery product retailers of Lisbon’s traditional food markets

Research Areas: Food Science & TechnologyThis study aimed to assess the compliance of specific hand hygiene and food contact surfaces hygiene in fresh fishery product retailers (FFPR) and its relation to socio-demographic characteristics that might influence the observed procedures and practices. A cross-sectional study was conducted in traditional food markets’ FFPRs (N = 74) using interviews and audits for data collection purposes. Results revealed that women were overrepresented among FFPR managers; most were over 50 years of age and had a long working experience in fish retail activities, despite a low educational level. The majority had attended training courses in food hygiene, safety, and Hazard Analysis and Critical Control Points-based procedures. Both documental assessment and hand hygiene procedures and practices verification revealed a low level of compliance. Many documents supporting hygiene practices were lacking. Several non-conforming requisites were identified related to the handwashing procedure and equipment and to glove wearing practices. A higher level of compliance was obtained in food contact surfaces hygiene procedures and practices verification, with complete hygiene procedures applied and proper cleaning of utensils and chemical products management in several cases. These findings reflect an ambiguous understanding and misconceptions related to hygiene procedures and practices, suggesting the need to improve and update FFPR food handler training regarding basic food hygiene and safety.info:eu-repo/semantics/publishedVersio

Unraveling Depressive Symptomatology and Risk Factors in a Changing World

Funding Information: The present publication was funded by the Fundação Ciência e Tecnologia, IP national support, through CHRC (UIDP/04923/2020). Publisher Copyright: © 2023 by the authors.Background: This study aimed to examine the prevalence and factors associated with symptoms of depression during the third wave of the COVID-19 pandemic. Methods: A representative sample of Portuguese adults was included in this populational survey, conducted between 25 March and 31 July 2021, with participants completing a structured questionnaire via phone interview. The symptoms of depression were measured using the Portuguese version of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Multivariate logistic regression analyses were used to examine the association between sociodemographic, health, and lifestyle factors and depression levels (normal, mild, or moderate/severe). Results: The estimated prevalence of depression symptoms among participants was 24%. Participants who were women, were in older age groups, had multimorbidity, lived in isolated Portuguese regions such as islands and Alentejo, and were retired or unemployed more frequently reported depression symptoms. Economic hardship was also found to be associated with an increased frequency of mild or moderate-to-severe depression. In contrast, higher levels of education, regular alcohol intake, and regular exercise were associated with a lower frequency of depression symptoms. Conclusions: These findings highlight that during the third wave of the COVID-19 pandemic, a high proportion of Portuguese adults reported depression symptoms, particularly the COVID-19-vulnerable strata such seniors, patients with multimorbidity, and people in economic hardship. On the other hand, citizens who performed regular physical exercise reported lower depressive symptomology. Our work contributes to improving the planning of mental health promotion after the COVID-19 pandemic and future emergencies.publishersversionpublishe

Protocol for a Scoping Review Abstract

©Sílvia Rego, Ana Rita Henriques, Sofia Silvério Serra, Teresa Costa, Ana Maria Rodrigues, Francisco Nunes. Originally published in JMIR Research Protocols (https://www.researchprotocols.org), 26.10.2023.BACKGROUND: Clinical trials often use digital technologies to collect data continuously outside the clinic and use the derived digital endpoints as trial endpoints. Digital endpoints are also being developed to support diagnosis, monitoring, or therapeutic interventions in clinical care. However, clinical validation stands as a significant challenge, as there are no specific guidelines orienting the validation of digital endpoints. OBJECTIVE: This paper presents the protocol for a scoping review that aims to map the existing methods for the clinical validation of digital endpoints. METHODS: The scoping review will comprise searches from the electronic literature databases MEDLINE (PubMed), Scopus (including conference proceedings), Embase, IEEE (Institute of Electrical and Electronics Engineers) Xplore, ACM (Association for Computing Machinery) Digital Library, CENTRAL (Cochrane Central Register of Controlled Trials), Web of Science Core Collection (including conference proceedings), and Joanna Briggs Institute Database of Systematic Reviews and Implementation Reports. We will also include various sources of gray literature with search terms related to digital endpoints. The methodology will adhere to the Joanna Briggs Institute Scoping Review and the Guidance for Conducting Systematic Scoping Reviews. RESULTS: A search for reviews on the existing evidence related to this topic was conducted and has shown that no such review was previously undertaken. This review will provide a systematic assessment of the literature on methods for the clinical validation of digital endpoints and highlight any potential need for harmonization or reporting of methods. The results will include the methods for the clinical validation of digital endpoints according to device, digital endpoint, and clinical application goal of digital endpoints. The study started in January 2023 and is expected to end by December 2023, with results to be published in a peer-reviewed journal. CONCLUSIONS: A scoping review of methodologies that validate digital endpoints is necessary. This review will be unique in its breadth since it will comprise digital endpoints collected from several devices and not focus on a specific disease area. The results of our work should help guide researchers in choosing validation methods, identify potential gaps in the literature, or inform the development of novel methods to optimize the clinical validation of digital endpoints. Resolving these gaps is the key to presenting evidence in a consistent way to regulators and other parties and obtaining regulatory acceptance of digital endpoints for patient benefit. INTERNATIONAL REGISTERED REPORT IDENTIFIER (IRRID): PRR1-10.2196/47119.publishersversionpublishe

In a community-based setting spondyloarthritis patients report higher levels of physical disability than chronic low back pain patients-results from EpiReuma.pt

Publisher Copyright: © 2023, Sociedade Portuguesa de Reumatologia. All rights reserved.Objectives: Chronic low back pain (CLBP) is a common health problem and in most patients it is not possible to identify a specific cause (non-specific CLBP). Spondyloarthritis is a musculoskeletal disorder characterized by (often inflammatory) back pain and spinal stiffness. The impact of CLBP and spondyloarthritis on patients’ physical function may be different. This study aims to compare physical disability in patients with spondyloarthritis and CLBP, in a population-based setting. Furthermore, we aim to identify modifiable risk factors for physical disability among these two populations. Methods: Data from EpiReumaPt, a national health cohort with 10 661 individuals, conducted from September 2011 to December 2013, was used. Physical function was accessed by the Health Assessment Questionnaire Disability Index (HAQ-DI) and by the physical function dimension of the 36-Item Short Form Survey (SF-36). Univariable and multivariable linear regression analyses were used to assess the differences between groups. Factors associated with physical disability were explored for both diseases. Results: We evaluated 92 patients with spondyloarthritis, 1376 patients with CLBP and 679 subjects without rheumatic and musculoskeletal diseases (RMDs). Spondyloarthritis and CLBP patients reported significantly higher levels of disability in HAQ-DI (b=0.33; p<0.001 and b=0.20; p<0.001, respectively) than subjects without RMDs. In comparison to CLBP patients, spondyloarthritis patients reported higher disability (b=0.14; p=0.03). The physical domains of SF-36, bodily pain and general health, where more affected in spondyloarthritis patients than in CLBP patients (b=-6.61; p=0.02 and b=-5.94; p=0.001, respectively). Spondyloarthritis and CLBP patients had a worse physical summary score (PCS) than mental summary score (MCS), and only PCS was significantly worse in comparison to subjects without RMDs. Factors associated with physical disability in CLBP were low back pain intensity, older age, obesity, multimorbidity, and retirement. Similarly, in spondyloarthritis physical disability was associated with retirement and multimorbidity. Factors associated with lower disability were alcohol consumption and male gender in CLBP, and regular physical exercise was associated with lower disability in both disorders. Conclusions: In this nationwide cohort, spondyloarthritis and CLBP patients reported significant physical disability. Regular physical exercise was associated with lower disability in both diseases.publishersversionpublishe

Combinação de métodos geofísicos, geoquímicos e geoespaciais para estudo de locais mineiros – o caso de estudo da Mina de S. Domingos

Uma colaboração entre o Laboratório de Geofísica e Sismologia e o Laboratório AmbiTerra da Universidade de Évora estudou, entre 2013 e 2014, uma área nas imediações de uma unidade de tratamento de zinco, no Brasil, cujos níveis de poluição em Arsénio e metais potencialmente tóxicos são muito elevados. Esse estudo consistiu na análise geoquímica de solos em diversos pontos da área de estudo. Foram também realizados levantamentos geofísicos pontuais, com os métodos de sísmica de refração e tomografia de resistividade elétrica. A aplicação de métodos geofísicos numa etapa prévia à realização de uma amostragem e análise exaustiva de solos mostrou ser eficaz na identificação de locais contaminados em metais. Uma vantagem do seu uso é o subsequente aumento da rentabilidade a nível do tempo de trabalho. Fruto desse trabalho foi criada uma abordagem de análise de valores de resistividade elétrica de amostras de solo capaz de relacionar os valores obtidos com a existência de contaminação em Arsénio. No entanto, como eram necessários mais testes com mais amostras e o local inicial não é de deslocação imediata, foi selecionado um novo local, a Mina de S. Domingos (Portugal). As ações preliminares deste estudo consistiram na seleção de 7 setores para recolha e análise geoquímica de amostras de solo/sedimento e posterior identificação de teores de elementos potencialmente tóxicos, através de extração por água régia, e sua quantificação por ICP-OES. Nos mesmos setores foram realizados levantamentos magnéticos e de indução eletromagnética. Os primeiros resultados geofísicos mostram que os valores mais altos de anomalia magnética, condutividade elétrica e suscetibilidade magnética correspondem à localização dos locais de maior passagem de sedimentos finos em linhas de água, apresentando maior valor junto das escombreiras mais reativas e menor valor no local mais, na mesma linha de água. Foram ainda realizados levantamentos com veículo aéreo não tripulado (VANT) para aquisição de imagens nos espetros visível e infravermelho, que permitem a sobreposição dos resultados e correlação com litologias e/ou identificação de zonas contaminadas. Estes dados permitirão também a extração do modelo digital de superfície para determinação de parâmetros morfológicos do terreno e direções de fluxo hídrico superficial

Phenotype-Genotype Correlation in Colorectal Cancer: A Real-Life Study

Background and Aims: Colorectal cancer (CRC) is a heterogeneous disease with distinctive genetic pathways, such as chromosomal instability, microsatellite instability and methylator pathway. Our aim was to correlate clinical and genetic characteristics of CRC patients in order to understand clinical implications of tumour genotype. Methods: Single-institution retrospective cohort of patients who underwent curative surgery for CRC, from 2012 to 2014. RAS and BRAF mutations were evaluated with the real-time PCR technique Idylla®. Mismatch repair deficiency (dMMR) was characterized by absence of MLH1, MSH6, MSH2 and/or PMS2 expression, evaluated by tissue microarrays. Overall survival (OS) and disease-free survival (DFS) were assessed using survival analysis. Results: Overall, 242 patients were included (males 57.4%, age 69.3 ± 12.9 years; median follow-up 49 months). RAS-mutated tumours were associated with reduced DFS (p = 0.02) and OS (p = 0.045) in stage I–III CRC. BRAF-mutated tumours were more predominant in females and in the right colon, similarly to dMMR tumours. BRAF status did not influence OS (4 years)/DFS (3.5 years) in stage I–III disease. However, after relapse, length of survival was 3.5 months in BRAF-mutated tumours in contrast to 18.6 months in BRAF wild-type tumours (p = NS). No germline mutations in mismatch repair genes were so far identified in the patients with dMMR tumours. Molecular phenotype (RAS, BRAF and MMR) did not influence OS in metastatic patients. Our small sample size may be a limitation of the study. Conclusion: In our cohort, RAS-mutated tumours were associated with worse DFS and OS in early-stage CRC, whereas the remaining molecular variables had no prognostic influence

Morte fetal - a urgência da observação psiquiátrica: Fetal death - the urgency of psychiatric observation

Introdução: A morte fetal é um acontecimento único porque envolve simultaneamente nascimento e morte, representando um acontecimento traumático e extremamente doloroso para a maioria dos pais1,2. Em obstetrícia, morte fetal corresponde à morte do feto com idade gestacional igual ou superior a 20 semanas de gestação, uma morte que ocorre antes ou durante o parto3,4,5,6,7. Estas perdas estão associadas a custos psicológicos e sociais substanciais, diretos e indiretos, na mulher, família, profissionais de saúde e sociedade1,8,9,10. Sendo situações de crise que, na maioria dos casos, desorganizam a estrutura interna dos envolvidos e desencadeiam intensa dor e sofrimento5,8,9,11,12,13.Os objetivos deste trabalho são reconhecer as características do luto perante a morte fetal e quais as intervenções que se mostraram efetivas na elaboração do luto, prevenindo complicações na saúde mental.Metodologia: Revisão não sistemática da literatura.Resultados: As reações do luto devem ser interpretadas individualmente, pois são determinadas de modo pessoal, subjetivo e de forma contextual por quem a vivencia além disso, são influenciadas por diversos fatores, como as circunstâncias da morte e outras experiências semelhantes no passado4,6,9,14. O apoio ao casal deve incluir suporte e validação emocional bem como comunicação clara da informação4,12.Conclusões: O luto fetal é um processo global, complexo e multifacetado3. É fundamental que os cuidados de saúde materna sejam prestados por uma equipa multidisciplinar, com o objetivo de diminuir o sofrimento vivido pelo casal e prevenir situações que possam levar à perpetuação do sofrimento psíquico e/ou desencadear quadros patológicos15. Reconstruir a vida sem o seu filho é uma das mais dantescas tarefas da morte fetal e, contudo, no meio deste processo, o crescimento pessoal pode acontecer4

SARS-CoV-2 introductions and early dynamics of the epidemic in Portugal

Genomic surveillance of SARS-CoV-2 in Portugal was rapidly implemented by the National Institute of Health in the early stages of the COVID-19 epidemic, in collaboration with more than 50 laboratories distributed nationwide. Methods By applying recent phylodynamic models that allow integration of individual-based travel history, we reconstructed and characterized the spatio-temporal dynamics of SARSCoV-2 introductions and early dissemination in Portugal. Results We detected at least 277 independent SARS-CoV-2 introductions, mostly from European countries (namely the United Kingdom, Spain, France, Italy, and Switzerland), which were consistent with the countries with the highest connectivity with Portugal. Although most introductions were estimated to have occurred during early March 2020, it is likely that SARS-CoV-2 was silently circulating in Portugal throughout February, before the first cases were confirmed. Conclusions Here we conclude that the earlier implementation of measures could have minimized the number of introductions and subsequent virus expansion in Portugal. This study lays the foundation for genomic epidemiology of SARS-CoV-2 in Portugal, and highlights the need for systematic and geographically-representative genomic surveillance.We gratefully acknowledge to Sara Hill and Nuno Faria (University of Oxford) and Joshua Quick and Nick Loman (University of Birmingham) for kindly providing us with the initial sets of Artic Network primers for NGS; Rafael Mamede (MRamirez team, IMM, Lisbon) for developing and sharing a bioinformatics script for sequence curation (https://github.com/rfm-targa/BioinfUtils); Philippe Lemey (KU Leuven) for providing guidance on the implementation of the phylodynamic models; Joshua L. Cherry (National Center for Biotechnology Information, National Library of Medicine, National Institutes of Health) for providing guidance with the subsampling strategies; and all authors, originating and submitting laboratories who have contributed genome data on GISAID (https://www.gisaid.org/) on which part of this research is based. The opinions expressed in this article are those of the authors and do not reflect the view of the National Institutes of Health, the Department of Health and Human Services, or the United States government. This study is co-funded by Fundação para a Ciência e Tecnologia and Agência de Investigação Clínica e Inovação Biomédica (234_596874175) on behalf of the Research 4 COVID-19 call. Some infrastructural resources used in this study come from the GenomePT project (POCI-01-0145-FEDER-022184), supported by COMPETE 2020 - Operational Programme for Competitiveness and Internationalisation (POCI), Lisboa Portugal Regional Operational Programme (Lisboa2020), Algarve Portugal Regional Operational Programme (CRESC Algarve2020), under the PORTUGAL 2020 Partnership Agreement, through the European Regional Development Fund (ERDF), and by Fundação para a Ciência e a Tecnologia (FCT).info:eu-repo/semantics/publishedVersio