Angioedème bradykinique et médecine d'urgence : vers une optimisation des stratégies de prise en charge

We aimed to optimize the bradykinin-mediated angioedema management in the emergency setting to lead to a reduction in morbi-mortality and socio-economic coasts accompanying this disease. Our work made it possible to show that upper airway attack were associated with intensive care unit admission. Swelling of the larynx or tongue is significantly more frequent in drug-induced AE than the hereditary form, whereas attacks of abdominal pain are more common in patients with hereditary angioedema. Home icatibant self-injection helps avoid hospital admission in hereditary angioedema. We showed also that attacks of laryngeal edema and the progression of the edema were risk factors associated with hospital admission from the emergency department in ACEI-AAE. Finally, our work could propose a new strategy in bradykinin-mediated angioedema patients with the use of a call center during their attacks. The set of factors identified in this work must be taken into account to improve emergency physicians’ practices during emergency care of bradykinin-mediated angioedema patients.Notre objectif était d’optimiser la prise en charge des AE bradykiniques en urgence pour aboutir à une diminution de la morbi-mortalité mais aussi de l’impact socio-économique accompagnant cette pathologie. Notre travail a permis de montrer que l’atteinte des voies aériennes supérieures au cours des crises aiguës d’AE bradykiniques était associée à une hospitalisation en réanimation. L’oedème laryngé et la macroglossie étaient plus fréquents chez les patients présentant un AE secondaire aux IEC que dans les formes héréditaires où les crises douloureuses abdominales sont plus fréquentes. L’auto-administration à domicile d’icatibant pourrait éviter l’hospitalisation des patients présentant une crises aiguë d’AEH. Nous avons montré que l’atteinte laryngée et le caractère progressif de l’oedème étaient des facteurs de risque d’hospitalisation lors des crises d’AE secondaire aux IEC. Enfin, notre travail pourrait permettre de proposer une nouvelle stratégie de prise en charge des patients atteints d’AEH avec le recours à un centre d’appels unique lors de leurs crises aiguës. L’ensemble des facteurs identifiés dans ce travail doit être pris en compte pour améliorer les pratiques des urgentistes lors de la prise en charge en urgence des patients atteints d’AE bradykinique

Bradykinin-mediated angioedema in emergency medicine : an optimization of the strategies

Notre objectif était d’optimiser la prise en charge des AE bradykiniques en urgence pour aboutir à une diminution de la morbi-mortalité mais aussi de l’impact socio-économique accompagnant cette pathologie. Notre travail a permis de montrer que l’atteinte des voies aériennes supérieures au cours des crises aiguës d’AE bradykiniques était associée à une hospitalisation en réanimation. L’oedème laryngé et la macroglossie étaient plus fréquents chez les patients présentant un AE secondaire aux IEC que dans les formes héréditaires où les crises douloureuses abdominales sont plus fréquentes. L’auto-administration à domicile d’icatibant pourrait éviter l’hospitalisation des patients présentant une crises aiguë d’AEH. Nous avons montré que l’atteinte laryngée et le caractère progressif de l’oedème étaient des facteurs de risque d’hospitalisation lors des crises d’AE secondaire aux IEC. Enfin, notre travail pourrait permettre de proposer une nouvelle stratégie de prise en charge des patients atteints d’AEH avec le recours à un centre d’appels unique lors de leurs crises aiguës. L’ensemble des facteurs identifiés dans ce travail doit être pris en compte pour améliorer les pratiques des urgentistes lors de la prise en charge en urgence des patients atteints d’AE bradykinique.We aimed to optimize the bradykinin-mediated angioedema management in the emergency setting to lead to a reduction in morbi-mortality and socio-economic coasts accompanying this disease. Our work made it possible to show that upper airway attack were associated with intensive care unit admission. Swelling of the larynx or tongue is significantly more frequent in drug-induced AE than the hereditary form, whereas attacks of abdominal pain are more common in patients with hereditary angioedema. Home icatibant self-injection helps avoid hospital admission in hereditary angioedema. We showed also that attacks of laryngeal edema and the progression of the edema were risk factors associated with hospital admission from the emergency department in ACEI-AAE. Finally, our work could propose a new strategy in bradykinin-mediated angioedema patients with the use of a call center during their attacks. The set of factors identified in this work must be taken into account to improve emergency physicians’ practices during emergency care of bradykinin-mediated angioedema patients

Angioedème et inhibiteur de l'enzyme de conversion (évaluation de l'état des connaissances en médecine générale)

Introduction: De nombreux patients sont traités en médecine générale par inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC). Ils sont utilisés dans le traitement de l'hypertension (HTA), de l'infarctus du myocarde et du diabète. Un effet secondaire sévère des IEC est l'angioedème (AO) bradykinique. Ces traitements sont contres indiqués chez les patients atteints d'AO héréditaire. L'atteinte laryngée conditionne le pronostic de l'AO. Le traitement en urgence comprend l'administration précoce de traitements spécifiques puisque les antihistaminiques, corticoïdes et adrénaline sont inefficaces. Compte tenu de la prévalence des patients sous IEC, responsable d'AO bradykinique, de sa gravité potentielle et de son traitement spécifique, l'AO bradykinique doit être connu en médecine générale. Le retard diagnostique important des AO bradykiniques médicamenteux ou héréditaires traduit probablement une méconnaissance diagnostique. Objectif: Tester l'hypothèse d'une relation entre la connaissance de l'AO bradykinique et le suivi d'un patient atteint de cette pathologie. Méthode: Nous avons mené une étude cas témoins comparant les connaissances sur les AO bradykiniques et sur la prescription d'IEC de 2 groupes de médecins. Les cas étaient les médecins traitants de patients atteints d' AO bradykinique diagnostiqué dans un centre de référence. Les contrôles étaient des médecins ne suivant pas de patients atteints d'AO bradykinique appariés selon leur localisation géographique. Résultats: Cinquante neuf cas et témoins ont été inclus. Les effets indésirables et contre- indications recherchés lors de l'instauration d'un traitement IEC étaient similaires dans les 2 groupes en dehors des AO bradykiniques (8 (14%) versus 2 (3%) et 14 (24%) versus 6 (10%) respectivement, p=0,05 et p=0,05). Devant un tableau typique d'AO secondaire aux IEC, un AO était évoqué par 26 (44%) cas et 5 (9%) témoins (p<0.001). Une allergie était évoquée par 26 (44%) témoins et 20 (34%) cas (p=0,26). L'existence de traitements spécifiques des crises graves d'AO était connue par 41 (70%) cas et 12 (20%) témoins (p<0.001). Le recours aux traitements anti-allergiques était également moindre chez les cas. Discussion: Le médiateur de l'AO, la capacité diagnostique et la prise en charge thérapeutique étaient mieux connus par les cas. Conclusion: Il existait dans notre étude line relation entre la connaissance de l'AO bradykinique et le suivi d'un patient atteint de cette pathologie.PARIS13-BU Serge Lebovici (930082101) / SudocSudocFranceF

La vascularité cérébrale tuberculeuse (étude rétrospective de dix cas)

Notre étude porte sur l analyse rétrospective de 10 cas de vascularite cérébrale tuberculeuse recueillis entre 1995 et 2007 sur trois services de médecine interne (hôpital Avicenne, Beaujon et Jean Verdier), un service de maladies infectieuses (hôpital Avicenne) et un service de neurologie (hôpital Avicenne). Les critères d inclusion sont : un diagnostic de tuberculose et un diagnostic de vascularite cérébrale (présence d un AVC à l IRM cérébrale sans autre cause retrouvée et/ou irrégularité de calibre d une ou plusieurs artères cérébrales à l angio-IRM). L objectif est de décrire les caractéristiques épidémiologiques, les circonstances de survenue, les moyens diagnostics, les modalités thérapeutiques et l évolution sous traitement. On compte 5 hommes et 5 femmes d âge médian 33,5 ans [27-55], d origine africaine dans 7 cas, pakistanaise dans 2 cas et d Europe de l Est dans 1 cas. Deux (20%) patients sont infectés par le VIH. Une vascularite cérébrale tuberculeuse complique 21% des cas de méningite tuberculeuse. Elle survient dans 70% des cas au cours d une tuberculose connue. Le délai médian de survenue de la vascularite cérébrale au cours du traitement anti-tuberculeux est de 18.5 jours [0-139]. La présentation neurologique comprend un déficit focal (70%), un syndrome méningé (60%), un syndrome d HTIC (50%), une paralysie des nerfs crâniens (50%), un coma (40%), des crises convulsives (30%) et aucun signe neurologique (10%). Un AVC asymptomatique est retrouvé dans 22.2% des cas. L IRM cérébrale peut montrer un AVC ischémique (90%) et des hypersignaux de la substance blanche (30%). Les AVC sont multiples dans 55.6% des cas et se localisent préférentiellement (66.7%) dans le territoire sylvien profond. Une leptoméningite (90%), une pachyméningite (10%), des tuberculomes (70%) et une hydrocéphalie (70%) peuvent être associés. L angio-IRM du polygone de Willis réalisée dans 8 cas sur 10, retrouve une irrégularité de calibre dans une ou plusieurs artères cérébrales dans tous les cas et de façon bilatérale dans 37.5% des cas. L artère cérébrale moyenne est atteinte dans tous les cas. Une méningite tuberculeuse est associée dans 90% des cas. Une localisation extra-neurologique tuberculeuse est associée dans 80% des cas. Le traitement comporte des anti-tuberculeux et des corticoïdes dans tous les cas. 50% des patients ont eu des assauts de méthylprednisolone, 30% ont eu des antiagrégants et 30% ont eu des anticoagulants. L évolution est favorable sous corticothérapie mais des séquelles neurologiques persistent dans 50% des cas.PARIS13-BU Serge Lebovici (930082101) / SudocSudocFranceF

Granulomatoses rénales (40 observations dans le Nord-Est parisien)

Nous rapportons 40 observations de granulomatoses rénales dans le Nord-Est Parisien, recueillies à partir du registre de 3 services d anatomopathologie survenues entre 01/1991 et 02/2004 dans 1 service de Médecine Interne et 3 services de Néphrologie. Le critère d inclusion était la présence dans l interstitium rénal de granulomes épithélioïdes. Il s agissait de 25 hommes (âge médian: 46 ans; extrêmes, 29 à 74 ans) et 15 femmes (64; 26-78) d origine européenne (23 cas), nord-africaine (7), africaine subsaharienne (6), antillaise (2) et asiatique (2). L étude histologique rénale montrait des granulomes épithélioïdes de l interstitium rénal (100%) associés à une glomérulonéphrite proliférative extra-capillaire pauci-immune (5%) et une vascularite granulomateuse (2,5 %). La présentation néphrologique comprenait une insuffisance rénale (100%) (Créatinine médiane: 236,8 124-805 jimolll) associée à une HTA (27,5%), une protéinurie (100%) (0,6gr/l ; 0,08-3), une hématurie microscopique (15%) et une leucocyturie (22,5%). Les principales manifestations extra-rénales étaient un amaigrissement (30%), une toux sèche (25%), des arthralgies (17,5%), une uvéite (12,5%) et une parotidomégalie (5%). Vingt-trois patients (57,5%) ont eu un total de 28 biopsies extra-rénales. Le diagnostic étiologique était une sarcoïdose dans 20 cas, une origine médicamenteuse dans 7 cas, une tuberculose dans 3 cas, une maladie de Wegener dans 2 cas, une lèpre dans 1 cas, une infection à Mycobactérium avium dans 1 cas, une maladie de Crohn dans 1 cas et pas d étiologie dans 5 cas. Le traitement a comporté: des assauts de méthylprednisolone dans 4 cas de sarcoïdose, 2 cas de Wegener et 3 cas d idiopathique; une corticothérapie orale dans 20 cas de sarcoïdose, 5 cas d immunoallergie, 3 cas d idiopathique, 2 cas de Wegener, 1 cas de tuberculose et de maladie de Crohn; du cyclophosphamide dans 2 cas de Wegener; de l a.zathioprine dans 2 cas de Wegener et un cas de Crohn. L évolution rénale fut favorable dans 15 cas de sarcoïdose, 5 cas d origine médicamenteuse immunoallergique, 3 cas de tuberculose, 1 cas de Wegener, de lèpre, d infection à M.avium, de Crohn et 4 cas d idiopathique.A partir des différentes observations, nous avons discuté la stratégie diagnostique et thérapeutiquePARIS13-BU Serge Lebovici (930082101) / SudocSudocFranceF

Interventional studies performed in emergency medical communication centres: Systematic review

International audienceWe aimed to both quantitatively and qualitatively describe interventional research performed in emergency medical communication centres. We conducted a systematic review of articles published in MEDLINE, Cochrane Central Register of Controlled Trials and Web of Science. Studies evaluating therapeutic or organizational interventions directed by call centres in the context of emergencies were included. Studies of call centre management for general practice or nonhealthcare agencies were excluded. We assessed general characteristics and methodological information for each study. Quality was evaluated by the Cochrane Risk of Bias tool or the Newcastle-Ottawa Scale. Among 3896 articles screened, we retained 59; 41 studies were randomized controlled trials (69%) and 18 (31%) were before-after studies; 41 (69%) took place in a single centre. For 33 (56%), 22 (37%) and 4 (7%) studies, the models used were simulation training, patient-based or experimental, respectively. The main topic was cardiac arrests (n = 45, 76%), with outcome measures of cardiopulmonary resuscitation quality and dispatch assistance. Among randomized controlled trials, risk of bias was unclear or high for selective reporting for 37 (90%) studies, low for blinding of outcomes for 34 (83%) and low for incomplete outcomes for 31 (76%). Regarding before-after studies, quality was high in 9 (50%) studies. Few interventional studies have been performed in call centres. Studies mainly involved simulation and focussed on cardiac arrest. The quality of studies needs improvement to allow for a better recognition and understanding of emergency medical call control

How Can a Deep Learning Algorithm Improve Fracture Detection on X-rays in the Emergency Room?

The growing need for emergency imaging has greatly increased the number of conventional X-rays, particularly for traumatic injury. Deep learning (DL) algorithms could improve fracture screening by radiologists and emergency room (ER) physicians. We used an algorithm developed for the detection of appendicular skeleton fractures and evaluated its performance for detecting traumatic fractures on conventional X-rays in the ER, without the need for training on local data. This algorithm was tested on all patients (N = 125) consulting at the Louis Mourier ER in May 2019 for limb trauma. Patients were selected by two emergency physicians from the clinical database used in the ER. Their X-rays were exported and analyzed by a radiologist. The prediction made by the algorithm and the annotation made by the radiologist were compared. For the 125 patients included, 25 patients with a fracture were identified by the clinicians, 24 of whom were identified by the algorithm (sensitivity of 96%). The algorithm incorrectly predicted a fracture in 14 of the 100 patients without fractures (specificity of 86%). The negative predictive value was 98.85%. This study shows that DL algorithms are potentially valuable diagnostic tools for detecting fractures in the ER and could be used in the training of junior radiologists

Bradykinin-mediated angioedema: factors prompting ED visits

Bradykinin-mediated angioedema (AE) is characterized by periodic subcutaneous or submucosal swelling, with the absence of urticaria and itching. It affects the face and extremities. Attacks of abdominal pain and obstruction of the upper airways are the hallmarks of disease severity. The aim of this study was to determine the factors prompting patients to turn up at the hospital emergency department (ED) in the event of an attack