L'utilisation de l'arginine-vasopressine dans la prise en charge initiale du choc septique hyperdynamique

Le choc septique demeure la principale cause de décès dans les unités de soins intensifs. Initialement, le choc septique se manifeste par une hypovolémie relative, une vasoconstriction artérielle et une chute du débit cardiaque. Une réanimation liquidienne agressive permet généralement de restaurer le débit cardiaque, mais démasque en contrepartie un état vasoplégique pouvant causer une hypotension artérielle. Pour contrer cette vasodilatation excessive, l'administration exogène de catécholamines devient nécessaire, mais est parfois associée à une tachyphylaxie ou à des effets secondaires potentiellement délétères. Depuis la description d'un déficit relatif en vasopressine induit par le sepsis, l'infusion de doses dites physiologiques d'arginine-vasopressine comme traitement adjuvant du choc septique réfractaire aux catécholamines est devenue de plus en plus répandue. Plusieurs séries de cas et quelques essais cliniques randomisés ont confirmé que l'arginine-vasopressine s'avère utile pour maintenir la pression artérielle et diminuer les besoins en catécholamines. Cependant, aucun essai clinique randomisé n'a comparé l'effet de l'arginine-vasopressine à celui de la norépinéphrine sur la pression artérielle moyenne dans la prise en charge initiale du choc septique hyperdynamique. Méthode. Nous avons réalisé un essai clinique, ouvert et randomisé comparant l'effet de l'arginine-vasopressine à celui de la norépinéphrine sur différents paramètres hémodynamiques et métaboliques de patients en choc septique hyperdynamique (avec index cardiaque supérieur à 3 L/min/m[indice supérieur 2]) identifié depuis moins de 12 heures. Dix et treize patients ont respectivement été assignés à recevoir de la norépinéphrine (0,8[mu]g à 2,8[mu]g/kg/min) ou de l'arginine-vasopressine (0,04 à 0,2 UI/min) afin de maintenir une pression artérielle moyenne supérieure à 70 mm Hg. L'administration du deuxième vasopresseur n'était permise que si la dose maximale de l'agent initial ne parvenait pas à maintenir la pression artérielle moyenne. Les paramètres hémodynamiques [pression artérielle moyenne, index cardiaque, pression de l'artère pulmonaire, différence entre la pression partielle de dioxyde de carbone (CO[indice inférieur 2]) de la muqueuse gastrique et du sang artériel], métaboliques (lactates, clairance de la créatinine, échanges gazeux) ainsi que le score"Sequential Organ Failure Assessment" (SOFA) ont été mesurés successivement durant 48 heures. Résultats. L'arginine-vasopressine et la norépinéphrine augmentent similairement la pression artérielle moyenne, mais plus du tiers des patients ayant reçu de l'arginine-vasopressine ont nécessité de la norépinéphrine après 48 heures. Aucun patient assigné au groupe norépinéphrine n'a reçu d'arginine-vasopressine. Comparativement à la norépinéphrine, Parginine-vasopressine augmente davantage les résistances vasculaires périphériques (p=0,002), abaisse le débit cardiaque (p=0,02) principalement en ralentissant la fréquence cardiaque (p=0,009), augmente la clairance de la créatinine (p=0,04) et améliore le score SOFA (p=0,04). L'arginine-vasopressine diminue également l'exposition à la norépinéphrine (p=0,04). Aucun effet délétère sur la différence entre la pression partielle de CO[indice inférieur 2] de la muqueuse gastrique et du sang artériel n'a été noté. Un patient ayant reçu de l'arginine-vasopressine a développé un syndrome coronarien aigu avec changements électrocardiographiques dynamiques dépendant de la dose. Trois patients de chaque groupe sont décédés au cours de leur séjour à l'unité des soins intensifs. Conclusion. Dans la prise en charge initiale du choc septique hyperdynamique, l'arginine-vasopressine seule ne permet pas de maintenir la pression artérielle moyenne et diminue transitoirement le débit cardiaque sans affecter le volume d'éjection. Des doses supérieures à 0,04 UI/min peuvent induire une vasoconstriction coronarienne, mais ne semblent pas avoir d'effet délétère sur la perfusion hépatosplanchnique. L'arginine-vasopressine, comparativement à la norépinéphrine, améliore la clairance de la créatinine et du fait même le score SOFA. Avant d'en recommander l'usage dans le traitement du choc septique, les bénéfices cliniques de l'arginine-vasopressine doivent être confirmés par des essais cliniques randomisés plus puissant

Recherche évaluative sur les pratiques de suivi d'intensité variable de l'équipe de santé mentale du CSSS-IUGS selon le modèle de l'évaluation réaliste

Traditionnellement, les recherches évaluatives cherchaient à savoir si un programme était efficace ou s’il était implanté correctement. Dans l’évaluation réaliste, plutôt que de se poser la question "est-ce que le programme fonctionne?", la question posée est "pourquoi il fonctionne?". Autrement dit, le but de notre évaluation était d’expliciter la théorie de ce programme : que font les acteurs, dans quel but le font-ils et qu’est-ce qui influence leur intervention? Nous avons évalué un programme dans la communauté en santé mentale en nous basant sur le modèle de l’évaluation réaliste comme cadre d’analyse et en nous appuyant sur trois champs théoriques : le mouvement du rétablissement, l’approche par les forces et l’approche centrée sur les effets. D’un point de vue méthodologique, notre recherche est l’étude d’un cas : le programme de suivi d’intensité variable (SIV) de l’équipe en santé mentale du CSSS-IUGS. Notre recherche peut aussi être comprise comme une recherche évaluative, donc une évaluation de programme, visant à expliciter la théorie de programme SIV selon le modèle de l’évaluation réaliste. Dans ce modèle, trois catégories de variables forment la théorie de programme : les effets, les mécanismes d’intervention et les facteurs contextuels les influençant. Au coeur de notre démarche, le mécanisme d’intervention peut être conçu comme une petite théorie décrivant les processus responsables des effets. Selon ce vocabulaire, notre question de recherche est : Dans le programme de suivi d'intensité variable du CSSS-IUGS, quels sont les mécanismes d'intervention qui, mis dans un contexte et des circonstances précis, mènent à des effets dans la vie des personnes concernées ? Différentes méthodes de collecte de données furent utilisées : une recension réaliste des écrits, des entretiens avec les usagers, les intervenants et les gestionnaires, de l’observation directe et une analyse de la documentation interne (dont les plans d’interventions). La recherche permit de dégager une ébauche de théorie de programme contenant : - deux grandes finalités : l’amélioration de la qualité de vie et le maintien dans la communauté; - des effets désirés à court et à moyen terme; - trois familles de mécanismes d’intervention : la relation, le support social et la centration sur l’usager; - certains facteurs contextuels centraux pour l’intervention. En plus de la théorie de programme, la recherche a aussi permis de dégager un certain nombre de recommandations concernant notamment l’utilisation des outils, les modalités de la supervision de groupes, l’attribution des usagers et certaines conditions entourant le travail des intervenants

Trainees’ views of physician workforce policy in Quebec and their impact on career intentions

Background: The physician workforce in Quebec is regulated by a government-controlled plan. Many specialty trainees expressed concerns about securing a position. Our objective was to analyze physicians’ employment issues in Quebec and their impact on residents’ training in specialty programs.Methods: We distributed a web-based self-administrated survey to all Quebec residents training in specialty programs to capture data about residents’ ability to find employment, career plans and perceptions regarding the workforce policy. Three groups were considered: graduates, non-graduating senior residents, and junior residents.Results: The overall response rate was 41.5% (985/2372). 47.3% of graduates did not have a position two months before finishing their training. Among residents without a position, 27.1% of graduates intend to leave Quebec, and 19.6% to complete a fellowship to postpone their start in practice. Overall, 77.9% of respondents believed there are not enough job opportunities for the number of trainees.Conclusion: Quebec specialty residents experience significant difficulties obtaining a position in the province and perceive that there are not enough job opportunities, which impacts their career plans and could drive them to complete a fellowship or plan to practice outside the province. Trainees' experience in finding employment needs to be considered in planning the physician workforce

Trainees’ views of physician workforce policy in Quebec and their impact on career intentions

Background: The physician workforce in Quebec is regulated by a government-controlled plan. Many specialty trainees expressed concerns about securing a position. Our objective was to analyze physicians’ employment issues in Quebec and their impact on residents’ training in specialty programs.Methods: We distributed a web-based self-administrated survey to all Quebec residents training in specialty programs to capture data about residents’ ability to find employment, career plans and perceptions regarding the workforce policy. Three groups were considered: graduates, non-graduating senior residents, and junior residents.Results: The overall response rate was 41.5% (985/2372). 47.3% of graduates did not have a position two months before finishing their training. Among residents without a position, 27.1% of graduates intend to leave Quebec, and 19.6% to complete a fellowship to postpone their start in practice. Overall, 77.9% of respondents believed there are not enough job opportunities for the number of trainees.Conclusion: Quebec specialty residents experience significant difficulties obtaining a position in the province and perceive that there are not enough job opportunities, which impacts their career plans and could drive them to complete a fellowship or plan to practice outside the province. Trainees' experience in finding employment needs to be considered in planning the physician workforce

Low-value clinical practices in adult traumatic brain injury : an umbrella review

Despite numerous interventions and treatment options, the outcomes of traumatic brain injury (TBI) have improved little over the last 3 decades, which raises concern about the value of care in this patient population. We aimed to synthesize the evidence on 14 potentially low-value clinical practices in TBI care. Using umbrella review methodology, we identified systematic reviews evaluating the effectiveness of 14 potentially low-value practices in adults with acute TBI. We present data on methodological quality (Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews), reported effect sizes, and credibility of evidence (I to IV). The only clinical practice with evidence of benefit was therapeutic hypothermia (credibility of evidence II to IV). However, the most recent meta-analysis on hypothermia based on high-quality trials suggested harm (credibility of evidence IV). Meta-analyses on platelet transfusion for patients on antiplatelet therapy were all consistent with harm but were statistically non-significant. For the following practices, effect estimates were consistently close to the null: computed tomography (CT) in adults with mild TBI who are low-risk on a validated clinical decision rule; repeat CT in adults with mild TBI on anticoagulant therapy with no clinical deterioration; antibiotic prophylaxis for external ventricular drain placement; and decompressive craniectomy for refractory intracranial hypertension. We identified five clinical practices with evidence of lack of benefit or harm. However, evidence could not be considered to be strong for any clinical practice as effect measures were imprecise and heterogeneous, systematic reviews were often of low quality, and most included studies had a high risk of bias

Erratum to: 36th International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine

[This corrects the article DOI: 10.1186/s13054-016-1208-6.]

L'utilisation de l'arginine-vasopressine dans la prise en charge initiale du choc septique hyperdynamique

Le choc septique demeure la principale cause de décès dans les unités de soins intensifs. Initialement, le choc septique se manifeste par une hypovolémie relative, une vasoconstriction artérielle et une chute du débit cardiaque. Une réanimation liquidienne agressive permet généralement de restaurer le débit cardiaque, mais démasque en contrepartie un état vasoplégique pouvant causer une hypotension artérielle. Pour contrer cette vasodilatation excessive, l'administration exogène de catécholamines devient nécessaire, mais est parfois associée à une tachyphylaxie ou à des effets secondaires potentiellement délétères. Depuis la description d'un déficit relatif en vasopressine induit par le sepsis, l'infusion de doses dites physiologiques d'arginine-vasopressine comme traitement adjuvant du choc septique réfractaire aux catécholamines est devenue de plus en plus répandue. Plusieurs séries de cas et quelques essais cliniques randomisés ont confirmé que l'arginine-vasopressine s'avère utile pour maintenir la pression artérielle et diminuer les besoins en catécholamines. Cependant, aucun essai clinique randomisé n'a comparé l'effet de l'arginine-vasopressine à celui de la norépinéphrine sur la pression artérielle moyenne dans la prise en charge initiale du choc septique hyperdynamique. Méthode. Nous avons réalisé un essai clinique, ouvert et randomisé comparant l'effet de l'arginine-vasopressine à celui de la norépinéphrine sur différents paramètres hémodynamiques et métaboliques de patients en choc septique hyperdynamique (avec index cardiaque supérieur à 3 L/min/m[indice supérieur 2]) identifié depuis moins de 12 heures. Dix et treize patients ont respectivement été assignés à recevoir de la norépinéphrine (0,8[mu]g à 2,8[mu]g/kg/min) ou de l'arginine-vasopressine (0,04 à 0,2 UI/min) afin de maintenir une pression artérielle moyenne supérieure à 70 mm Hg. L'administration du deuxième vasopresseur n'était permise que si la dose maximale de l'agent initial ne parvenait pas à maintenir la pression artérielle moyenne. Les paramètres hémodynamiques [pression artérielle moyenne, index cardiaque, pression de l'artère pulmonaire, différence entre la pression partielle de dioxyde de carbone (CO[indice inférieur 2]) de la muqueuse gastrique et du sang artériel], métaboliques (lactates, clairance de la créatinine, échanges gazeux) ainsi que le score"Sequential Organ Failure Assessment" (SOFA) ont été mesurés successivement durant 48 heures. Résultats. L'arginine-vasopressine et la norépinéphrine augmentent similairement la pression artérielle moyenne, mais plus du tiers des patients ayant reçu de l'arginine-vasopressine ont nécessité de la norépinéphrine après 48 heures. Aucun patient assigné au groupe norépinéphrine n'a reçu d'arginine-vasopressine. Comparativement à la norépinéphrine, Parginine-vasopressine augmente davantage les résistances vasculaires périphériques (p=0,002), abaisse le débit cardiaque (p=0,02) principalement en ralentissant la fréquence cardiaque (p=0,009), augmente la clairance de la créatinine (p=0,04) et améliore le score SOFA (p=0,04). L'arginine-vasopressine diminue également l'exposition à la norépinéphrine (p=0,04). Aucun effet délétère sur la différence entre la pression partielle de CO[indice inférieur 2] de la muqueuse gastrique et du sang artériel n'a été noté. Un patient ayant reçu de l'arginine-vasopressine a développé un syndrome coronarien aigu avec changements électrocardiographiques dynamiques dépendant de la dose. Trois patients de chaque groupe sont décédés au cours de leur séjour à l'unité des soins intensifs. Conclusion. Dans la prise en charge initiale du choc septique hyperdynamique, l'arginine-vasopressine seule ne permet pas de maintenir la pression artérielle moyenne et diminue transitoirement le débit cardiaque sans affecter le volume d'éjection. Des doses supérieures à 0,04 UI/min peuvent induire une vasoconstriction coronarienne, mais ne semblent pas avoir d'effet délétère sur la perfusion hépatosplanchnique. L'arginine-vasopressine, comparativement à la norépinéphrine, améliore la clairance de la créatinine et du fait même le score SOFA. Avant d'en recommander l'usage dans le traitement du choc septique, les bénéfices cliniques de l'arginine-vasopressine doivent être confirmés par des essais cliniques randomisés plus puissant

Mise en application d’une méthodologie d’évaluation du degré d’accessibilité physico-spatiale : l’exemple du circuit piétonnier du parc Safari à Hemmingford, Québec

Plusieurs villes et organismes tentent d’offrir des environnements bâtis « inclusifs » permettant l’exercice en toute égalité des droits humains par un accès sans restriction aux espaces urbains et aux services publics. En effet, l’accessibilité sans restriction est une préoccupation clairement énoncée par plusieurs organisations et municipalités au Québec. Pourtant son implantation représente un défi majeur pour les collectivités concernées. Comment s’assurer de la réalisation effective, dans l’espace public, de cette accessibilité, nonobstant les capacités de chaque utilisateur? C’est ce que nous définissons ici comme étant la problématique de l’accessibilité physico-spatiale. Actuellement, peu de balises existent sur le légal dans la mise en place de normes définissant les obligations des concepteurs relatives à l’inclusion de tous les types d’usagers dans les aménagements publics. L’objectif de la présente recherche est double. D’abord, la mesure qualitative du degré d’accessibilité physico-spatiale d’un parcours utilisé par le public, le parcours piétonnier du parc Safari, à l’aide d’une grille d’analyse s’appuyant sur la littérature en aménagement et en design urbains. Ensuite, l’analyse de la mise en application de la méthode d’évaluation de l’accessibilité utilisée précédemment. Les résultats montrent que l’accessibilité du parcours piétonnier, malgré le fait qu’elle soit déjà bonne, pourrait encore être améliorée. La recherche prouve aussi l’utilité de la méthode, notamment, par sa capacité à venir donner des recommandations ou par la possibilité de venir évaluer des projets durant la phase de conception.Many cities and public authorities are trying to put in place inclusive public environments, assuring equalities of rights to each citizen, by giving a universal access to urban spaces and public services. Creating environments that are accessible for all is a concern that is clearly addressed by many organizations and municipalities of Quebec. However the implementation of these accessible public spaces represents a major challenge. How can they assure the development of built environments that are accessible to every person, regardless of their physical abilities? This problematic, that we name physical and spatial accessibility is central to this research. At the present time, few guidelines or norms exist to help urban designers to assure that their designs are inclusive for all types of users. This research has for objective to develop and to test a method to evaluate qualitatively the physical and spatial accessibility of a path used by the public, the footpath of the Safari Park in Hemmingford. The analysis grid is established according to urban design literature. The research tends to prove the utility of the method developed, especially when it comes to evaluate the level of accessibility of built environments during and after the design process