Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome associated with COVID-19: An Emulated Target Trial Analysis.

RATIONALE: Whether COVID patients may benefit from extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) compared with conventional invasive mechanical ventilation (IMV) remains unknown. OBJECTIVES: To estimate the effect of ECMO on 90-Day mortality vs IMV only Methods: Among 4,244 critically ill adult patients with COVID-19 included in a multicenter cohort study, we emulated a target trial comparing the treatment strategies of initiating ECMO vs. no ECMO within 7 days of IMV in patients with severe acute respiratory distress syndrome (PaO2/FiO2 <80 or PaCO2 ≥60 mmHg). We controlled for confounding using a multivariable Cox model based on predefined variables. MAIN RESULTS: 1,235 patients met the full eligibility criteria for the emulated trial, among whom 164 patients initiated ECMO. The ECMO strategy had a higher survival probability at Day-7 from the onset of eligibility criteria (87% vs 83%, risk difference: 4%, 95% CI 0;9%) which decreased during follow-up (survival at Day-90: 63% vs 65%, risk difference: -2%, 95% CI -10;5%). However, ECMO was associated with higher survival when performed in high-volume ECMO centers or in regions where a specific ECMO network organization was set up to handle high demand, and when initiated within the first 4 days of MV and in profoundly hypoxemic patients. CONCLUSIONS: In an emulated trial based on a nationwide COVID-19 cohort, we found differential survival over time of an ECMO compared with a no-ECMO strategy. However, ECMO was consistently associated with better outcomes when performed in high-volume centers and in regions with ECMO capacities specifically organized to handle high demand. This article is open access and distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial No Derivatives License 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)

Potential of Multiplex Polymerase Chain Reaction Performed on Protected Telescope Catheter Samples for Early Adaptation of Antimicrobial Therapy in ARDS Patients

Background: Diagnosis of co/superinfection in patients with Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) is challenging. The FilmArray Pneumonia plus Panel (bioM&eacute;rieux, France), a new rapid multiplex Polymerase Chain Reaction (mPCR), has never been assessed on a blinded protected telescope catheter (PTC) samples, a very common diagnostic tool in patients under mechanical ventilation. We evaluated the performance of mPCR on PTC samples compared with conventional culture and its impact on antibiotic stewardship. Methods: Observational study in two intensive care units, conducted between March and July 2020, during the first wave of the COVID-19 pandemic in France. Results: We performed 125 mPCR on blinded PTC samples of 95 ARDS patients, including 73 (77%) SARS-CoV-2 cases and 28 (29%) requiring extracorporeal membrane oxygenation. Respiratory samples were drawn from mechanically ventilated patients either just after intubation (n = 48; 38%) or later for suspected ventilator-associated pneumonia (VAP) (n = 77; 62%). The sensitivity, specificity, positive, and negative predictive values of mPCR were 93% (95% CI 84&ndash;100), 99% (95% CI 99&ndash;100), 68% (95% CI 54&ndash;83), and 100% (95% CI 100&ndash;100), respectively. The overall coefficient of agreement between mPCR and standard culture was 0.80 (95% CI 0.68&ndash;0.89). Intensivists changed empirical antimicrobial therapy in only 14% (18/125) of cases. No new antibiotic was initiated in more than half of the CAP/HAP pneumonia-suspected cases (n = 29; 60%) and in more than one-third of those suspected to have VAP without affecting or delaying their antimicrobial therapy. Conclusions: Rapid mPCR was feasible on blinded PTC with good sensitivity and specificity. New antibiotics were not initiated in more than half of patients and more than one-third of VAP-suspected cases. Further studies are needed to assess mPCR potential in improving antibiotic stewardship

Dysfonction myocardique du sepsis : de la physiopathologie au traitement

SUMMARY: Myocardial dysfunction in sepsis: from pathophysiology to treatmentObjectives: To explore the pathophysiology and treatment of septic myocardial dysfunction (SMD) during human septic shock.Methods: We explored the following potential mechanisms during SMD: involvement of myocardial necrosis or inflammation explored by cardiac magnetic resonance imaging (MRI); the role of loading conditions explored by advanced echocardiography; the implication of relative adrenal insufficiency; the role of telomere shortening and that of sepsis mediators explored using a multi-analyte biological approach. We also conducted a survey of French-speaking intensivists on the management of SMD. Finally, we explored the efficacy and safety of dobutamine by advanced echocardiography in a multicenter observational study.Results: The survey of intensivists revealed a non-consensual definition of SMD, a preferential use of echocardiography as a tool for monitoring septic shock and dobutamine as the inotrope of choice to treat SMD, but with heterogeneous practices in its initiation or termination. Myocardial MRI of patients with SMD showed no inflammation or necrosis. We demonstrated an inverse relationship between afterload parameters and left ventricular contractility indices. The speckle tracking-derived strain was an early indicator of secondary SMD. The hierarchical classification of 20 sepsis mediators identified three biologically consistent clusters. The cluster linked to the innate inflammatory response (e.g., IL6, TNF-α, IL1-β, sST2) was associated with SMD and organ failure, while that linked to adaptive immunity (IL17, IFN) was associated with sepsis resolution and survival. We also demonstrated the association of relative adrenal insufficiency with SMD. Leucocyte telomere length was not associated with SMD. Finally, we showed in a multicentre study that dobutamine improves parameters of systolic and diastolic function during SMD, but is associated with poor tolerance through worsening vasoplegia and tachycardia.Conclusions: Our work confirms the role of circulating mediators in the genesis of SMD, underlines the interaction of loading conditions in its detection, specifies the role of echocardiography in its management and characterizes the effects of dobutamine in its treatment.RESUME Dysfonction myocardique du sepsis : de la physiopathologie au traitementObjectifs : Explorer de façon multimodale la physiopathologie et le traitement de la dysfonction myocardique du sepsis (DMS) au cours du choc septique humain.Méthodes : Nous avons investigué les mécanismes potentiels suivants au cours de la DMS : l’implication de la nécrose ou de l’inflammation myocardique explorées par imagerie par résonnance magnétique (IRM) cardiaque ; le rôle des conditions de charge explorées par échocardiographie avancée ; l’implication de l’insuffisance surrénalienne relative ; le rôle des médiateurs du sepsis exploré par approche biologique multi-analytique et le rôle de la senescence. Nous avons aussi mené une enquête auprès des réanimateurs francophones sur la gestion de la DMS. Enfin, nous avons analysé l’efficacité et la tolérance de la dobutamine par échocardiographie avancée dans une étude observationnelle multicentrique.Résultats : L’enquête auprès des réanimateurs a révélé une définition de la DMS non consensuelle, une utilisation préférentielle de l’échocardiographie comme outil de monitorage du choc septique et de la dobutamine comme inotrope de choix en cas de DMS, mais avec des pratiques hétérogènes sur ses critères d’initiation ou d’arrêt. En imagerie de coupe, l’IRM myocardique de patients avec une DMS n’a montré ni inflammation ni défaut de perfusion. En échocardiographie, nous avons démontré une relation inverse entre les paramètres de post-charge et les indices de contractilité du ventricule gauche. La signature acoustique était un indice précoce de DMS secondaire. En biologie multi-analyte, la classification hiérarchique d’une vingtaine de médiateurs du sepsis a identifié 3 clusters cohérents. Le cluster lié à la réponse inflammatoire innée (IL6, TNF-α, IL1-β, sST2…) était associé à la DMS et aux défaillances d’organes alors que celui lié à l’immunité adaptative (IL17, IFN) était associé à la résolution du sepsis et la survie. Nous avons aussi démontré l’association de l’insuffisance surrénale relative avec la DMS, contrairement à la senescence évaluée par la longueur des télomères des leucocytes. Enfin, nous avons démontré dans une étude multicentrique que la dobutamine améliore les paramètres de fonction systolique et diastolique au cours de la DMS, mais est associée à une mauvaise tolérance via l’aggravation de la vasoplégie et de la tachycardie.Conclusions : Ce travail confirme le rôle des médiateurs circulants dans la genèse de la DMS, souligne l’interaction des conditions de charge dans sa détection, précise le rôle de l’échocardiographie dans sa gestion et les caractérise les effets de la dobutamine dans son traitement

Dysfonction myocardique du sepsis : de la physiopathologie au traitement

SUMMARY: Myocardial dysfunction in sepsis: from pathophysiology to treatmentObjectives: To explore the pathophysiology and treatment of septic myocardial dysfunction (SMD) during human septic shock.Methods: We explored the following potential mechanisms during SMD: involvement of myocardial necrosis or inflammation explored by cardiac magnetic resonance imaging (MRI); the role of loading conditions explored by advanced echocardiography; the implication of relative adrenal insufficiency; the role of telomere shortening and that of sepsis mediators explored using a multi-analyte biological approach. We also conducted a survey of French-speaking intensivists on the management of SMD. Finally, we explored the efficacy and safety of dobutamine by advanced echocardiography in a multicenter observational study.Results: The survey of intensivists revealed a non-consensual definition of SMD, a preferential use of echocardiography as a tool for monitoring septic shock and dobutamine as the inotrope of choice to treat SMD, but with heterogeneous practices in its initiation or termination. Myocardial MRI of patients with SMD showed no inflammation or necrosis. We demonstrated an inverse relationship between afterload parameters and left ventricular contractility indices. The speckle tracking-derived strain was an early indicator of secondary SMD. The hierarchical classification of 20 sepsis mediators identified three biologically consistent clusters. The cluster linked to the innate inflammatory response (e.g., IL6, TNF-α, IL1-β, sST2) was associated with SMD and organ failure, while that linked to adaptive immunity (IL17, IFN) was associated with sepsis resolution and survival. We also demonstrated the association of relative adrenal insufficiency with SMD. Leucocyte telomere length was not associated with SMD. Finally, we showed in a multicentre study that dobutamine improves parameters of systolic and diastolic function during SMD, but is associated with poor tolerance through worsening vasoplegia and tachycardia.Conclusions: Our work confirms the role of circulating mediators in the genesis of SMD, underlines the interaction of loading conditions in its detection, specifies the role of echocardiography in its management and characterizes the effects of dobutamine in its treatment.RESUME Dysfonction myocardique du sepsis : de la physiopathologie au traitementObjectifs : Explorer de façon multimodale la physiopathologie et le traitement de la dysfonction myocardique du sepsis (DMS) au cours du choc septique humain.Méthodes : Nous avons investigué les mécanismes potentiels suivants au cours de la DMS : l’implication de la nécrose ou de l’inflammation myocardique explorées par imagerie par résonnance magnétique (IRM) cardiaque ; le rôle des conditions de charge explorées par échocardiographie avancée ; l’implication de l’insuffisance surrénalienne relative ; le rôle des médiateurs du sepsis exploré par approche biologique multi-analytique et le rôle de la senescence. Nous avons aussi mené une enquête auprès des réanimateurs francophones sur la gestion de la DMS. Enfin, nous avons analysé l’efficacité et la tolérance de la dobutamine par échocardiographie avancée dans une étude observationnelle multicentrique.Résultats : L’enquête auprès des réanimateurs a révélé une définition de la DMS non consensuelle, une utilisation préférentielle de l’échocardiographie comme outil de monitorage du choc septique et de la dobutamine comme inotrope de choix en cas de DMS, mais avec des pratiques hétérogènes sur ses critères d’initiation ou d’arrêt. En imagerie de coupe, l’IRM myocardique de patients avec une DMS n’a montré ni inflammation ni défaut de perfusion. En échocardiographie, nous avons démontré une relation inverse entre les paramètres de post-charge et les indices de contractilité du ventricule gauche. La signature acoustique était un indice précoce de DMS secondaire. En biologie multi-analyte, la classification hiérarchique d’une vingtaine de médiateurs du sepsis a identifié 3 clusters cohérents. Le cluster lié à la réponse inflammatoire innée (IL6, TNF-α, IL1-β, sST2…) était associé à la DMS et aux défaillances d’organes alors que celui lié à l’immunité adaptative (IL17, IFN) était associé à la résolution du sepsis et la survie. Nous avons aussi démontré l’association de l’insuffisance surrénale relative avec la DMS, contrairement à la senescence évaluée par la longueur des télomères des leucocytes. Enfin, nous avons démontré dans une étude multicentrique que la dobutamine améliore les paramètres de fonction systolique et diastolique au cours de la DMS, mais est associée à une mauvaise tolérance via l’aggravation de la vasoplégie et de la tachycardie.Conclusions : Ce travail confirme le rôle des médiateurs circulants dans la genèse de la DMS, souligne l’interaction des conditions de charge dans sa détection, précise le rôle de l’échocardiographie dans sa gestion et les caractérise les effets de la dobutamine dans son traitement

Myocardial dysfunction in sepsis : from pathophysiology to treatment

RESUME Dysfonction myocardique du sepsis : de la physiopathologie au traitementObjectifs : Explorer de façon multimodale la physiopathologie et le traitement de la dysfonction myocardique du sepsis (DMS) au cours du choc septique humain.Méthodes : Nous avons investigué les mécanismes potentiels suivants au cours de la DMS : l’implication de la nécrose ou de l’inflammation myocardique explorées par imagerie par résonnance magnétique (IRM) cardiaque ; le rôle des conditions de charge explorées par échocardiographie avancée ; l’implication de l’insuffisance surrénalienne relative ; le rôle des médiateurs du sepsis exploré par approche biologique multi-analytique et le rôle de la senescence. Nous avons aussi mené une enquête auprès des réanimateurs francophones sur la gestion de la DMS. Enfin, nous avons analysé l’efficacité et la tolérance de la dobutamine par échocardiographie avancée dans une étude observationnelle multicentrique.Résultats : L’enquête auprès des réanimateurs a révélé une définition de la DMS non consensuelle, une utilisation préférentielle de l’échocardiographie comme outil de monitorage du choc septique et de la dobutamine comme inotrope de choix en cas de DMS, mais avec des pratiques hétérogènes sur ses critères d’initiation ou d’arrêt. En imagerie de coupe, l’IRM myocardique de patients avec une DMS n’a montré ni inflammation ni défaut de perfusion. En échocardiographie, nous avons démontré une relation inverse entre les paramètres de post-charge et les indices de contractilité du ventricule gauche. La signature acoustique était un indice précoce de DMS secondaire. En biologie multi-analyte, la classification hiérarchique d’une vingtaine de médiateurs du sepsis a identifié 3 clusters cohérents. Le cluster lié à la réponse inflammatoire innée (IL6, TNF-α, IL1-β, sST2…) était associé à la DMS et aux défaillances d’organes alors que celui lié à l’immunité adaptative (IL17, IFN) était associé à la résolution du sepsis et la survie. Nous avons aussi démontré l’association de l’insuffisance surrénale relative avec la DMS, contrairement à la senescence évaluée par la longueur des télomères des leucocytes. Enfin, nous avons démontré dans une étude multicentrique que la dobutamine améliore les paramètres de fonction systolique et diastolique au cours de la DMS, mais est associée à une mauvaise tolérance via l’aggravation de la vasoplégie et de la tachycardie.Conclusions : Ce travail confirme le rôle des médiateurs circulants dans la genèse de la DMS, souligne l’interaction des conditions de charge dans sa détection, précise le rôle de l’échocardiographie dans sa gestion et les caractérise les effets de la dobutamine dans son traitement.SUMMARY: Myocardial dysfunction in sepsis: from pathophysiology to treatmentObjectives: To explore the pathophysiology and treatment of septic myocardial dysfunction (SMD) during human septic shock.Methods: We explored the following potential mechanisms during SMD: involvement of myocardial necrosis or inflammation explored by cardiac magnetic resonance imaging (MRI); the role of loading conditions explored by advanced echocardiography; the implication of relative adrenal insufficiency; the role of telomere shortening and that of sepsis mediators explored using a multi-analyte biological approach. We also conducted a survey of French-speaking intensivists on the management of SMD. Finally, we explored the efficacy and safety of dobutamine by advanced echocardiography in a multicenter observational study.Results: The survey of intensivists revealed a non-consensual definition of SMD, a preferential use of echocardiography as a tool for monitoring septic shock and dobutamine as the inotrope of choice to treat SMD, but with heterogeneous practices in its initiation or termination. Myocardial MRI of patients with SMD showed no inflammation or necrosis. We demonstrated an inverse relationship between afterload parameters and left ventricular contractility indices. The speckle tracking-derived strain was an early indicator of secondary SMD. The hierarchical classification of 20 sepsis mediators identified three biologically consistent clusters. The cluster linked to the innate inflammatory response (e.g., IL6, TNF-α, IL1-β, sST2) was associated with SMD and organ failure, while that linked to adaptive immunity (IL17, IFN) was associated with sepsis resolution and survival. We also demonstrated the association of relative adrenal insufficiency with SMD. Leucocyte telomere length was not associated with SMD. Finally, we showed in a multicentre study that dobutamine improves parameters of systolic and diastolic function during SMD, but is associated with poor tolerance through worsening vasoplegia and tachycardia.Conclusions: Our work confirms the role of circulating mediators in the genesis of SMD, underlines the interaction of loading conditions in its detection, specifies the role of echocardiography in its management and characterizes the effects of dobutamine in its treatment

Hémoptysie sur cancer pulmonaire dans une unité de soins intensifs

Dans l hémoptysie grave secondaire au cancer pulmonaire, les données sur la prise en charge, l efficacité des traitements notamment l artériographie bronchique avec embolisation et l évolution sont rares. Nous avons conduit une étude rétrospective sur 102 patients admis pour une hémoptysie grave secondaire à un cancer pulmonaire hospitalisés entre mai 1995 et février 2008, dans une unité de soins intensifs. Ces patients, avec un âge médian de 63 ans (+-19) et un PS= 2, le caractère étendu du cancer (stade IIIB, IV ou cancer à petites cellules disséminées) et le recours à la ventilation mécanique. Les facteurs pronostics de mortalité à un an, sont l usage abusif d alcool, le performans status >= 2, un volume émis à l admission >= 300ml et un cancer en progression. Les patients, présentant une hémoptysie secondaire à un cancer pulmonaire dont l état général est satisfaisant, ont un pronostic justifiant une prise en charge multidisciplinaire en unité de soins intensifs compte tenu de l efficacité des thérapeutiques proposées et de la survie à un an. L artério-embolisation peut être proposé comme traitement de première intention.In patients admitted to the intensive care unit (ICU) for severe haemoptysis related with lung cancer, there are limited data on management, effectiveness of arterial embolization and patients'outcome. We conducted a retrospective study of 102 cases of severe haemoptysis due to bronchial carcinoma (non-small cell lung cancer 92%) admitted to he ICU between may 1995 and february 2008. Median age was 63 (53-71) years, performance status (PS) was 2, mechanical ventilation, and an extensive disease (stage IIIB, IV or extensive small cell cancer) .Also, alcohol abuseand a cumulated volume of haemoptysis at admission were associated with one year mortality in the multivariate model. In conclusion, our results suggests that a multidisciplinary approach should be adopted for the management of patients with hemoptysis as a complication of their lung cancer and arterial embolization should be proposed as first line therapy in such patients.ST QUENTIN EN YVELINES-BU (782972101) / SudocSudocFranceF

Multiple gas emboli complicating an emphysematous pyelonephritis

We report a rare case of emphysematous pyelonephritis complicated by septic shock and multiple gas emboli in the pulmonary artery (with transient cor pulmonale), coronary artery (with transient acute coronary syndrome). Keywords: Emphysematous pyelonephritis, Gas embolis

Epidemiology, risk factors and prognosis of ventilator-associated pneumonia during severe COVID-19: Multicenter observational study across 149 European Intensive Care Units

International audienceBackground: COVID-19 patients requiring mechanical ventilation are particularly at risk of developing ventilator-associated pneumonia (VAP). Risk factors and the prognostic impact of developing VAP during critical COVID-19 have not been fully documented.Methods: Patients invasively ventilated for at least 48 h from the prospective multicentre COVID-ICU database were included in the analyses. Cause-specific Cox regression models were used to determine factors associated with the occurrence of VAP. Cox-regression multivariable models were used to determine VAP prognosis. Risk factors and the prognostic impact of early vs. late VAP, and Pseudomonas-related vs. non-Pseudomonas-related VAP were also determined.Main findings: 3388 patients were analysed (63 [55-70] years, 75.8% males). VAP occurred in 1523/3388 (45.5%) patients after 7 [5-9] days of ventilation. Identified bacteria were mainly Enterobacteriaceae followed by Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa. VAP risk factors were male gender (Hazard Ratio (HR) 1.26, 95% Confidence Interval [1.09-1.46]), concomitant bacterial pneumonia at ICU admission (HR 1.36 [1.10-1.67]), PaO2/FiO2 ratio at intubation (HR 0.99 [0.98-0.99] per 10 mmHg increase), neuromuscular-blocking agents (HR 0.89 [0.76-0.998]), and corticosteroids (HR 1.27 [1.09-1.47]). VAP was associated with 90-mortality (HR 1.34 [1.16-1.55]), predominantly due to late VAP (HR 1.51 [1.26-1.81]). The impact of Pseudomonas-related and non-Pseudomonas-related VAP on mortality was similar.Conclusion: VAP affected almost half of mechanically ventilated COVID-19 patients. Several risk factors have been identified, among which modifiable risk factors deserve further investigation. VAP had a specific negative impact on 90-day mortality, particularly when it occurred between the end of the first week and the third week of ventilation