Algunas cuestiones pendientes respecto al manejo de la depresión en atención primaria

En los capítulos anteriores hemos resumido algunos de los puntos más importantes sobre el manejo de la depresión en atención primaria. No obstante, restan muchas cuestiones clave no resueltas sobre esta patología que darán origen a líneas futuras de investigación que quedan pendientes

The "Burnout Clinical Subtype Questionnaire" (BCSQ-36/BCSQ-12): A new definition of burnout through a differential characterization of the syndrome

El exceso de estrés en el trabajo crea un caldo de cultivo para el síndrome de burnout, un estado de agotamiento a largo plazo y disminución del interés. Al estar sobrecargados con el trabajo, la monotonía y la percepción de falta de reconocimiento pueden ser catalizadores de burnout. Jesús Montero-Marín, autor de este trabajo, ha analizado los factores que influyen en el desarrollo de los tres perfiles de esta condición: frenético, sin motivación y desgastado, en función de las características del síndrome mostrado. El empleado "frenético" suele estar muy involucrado en su papel, es muy ambicioso y tiene una sobrecarga de trabajo de gran tamaño. El falto de motivación (Sub-challanged) es un trabajador que realiza tareas monótonas, con tendencia al aburrimiento y la falta de oportunidades de desarrollo personal. El perfil desgastado tiende a aparecer entre la gente que termina haciendo caso omiso de sus responsabilidades debido a la falta de control y la falta de reconocimiento que perciben en su entorno. El Cuestionario Subtipo Clínico Burnout (BCSQ-36 o BCSQ-12) se ha visto muy útil para evaluar las causas subyacentes del síndrome de burnout, que son de vital importancia para conocer el diseño de intervenciones específicas y estrategias de tratamiento

How do cultural factors influence the teaching and practice of mindfulness and compassion in Latin countries?

Network for Prevention and Health Promotion in primary Care (RD12/0005/0006) grant from the Instituto de Salud Carlos III of the Ministry of Economy and Competitiveness (Spain), co-financed with European Union ERDF funds (FEDER “Una manera de hacer Europa”)

Evaluation of a mindfulness-based intervention with and without virtual reality dialectical behavior therapy® mindfulness skills training for the treatment of generalized anxiety disorder in primary care: A pilot study

Generalized Anxiety Disorder (GAD) is a very prevalent disorder in primary care (PC). Most patients with GAD never seek treatment, and those who do seek treatment often drop out before completing treatment. Although it is an understudied treatment, Mindfulness-Based Interventions (MBIs) indicate preliminary efficacy for the treatment of GAD symptoms, but many patients with GAD present other associated symptoms (e.g., attention deficits) that complicate the treatment. Virtual Reality DBT® Mindfulness Skills learning has recently been developed to make learning mindfulness easier for patients with emotion dysregulation who have trouble concentrating. Virtual Reality (VR) might serve as a visual guide for practicing mindfulness as it gives patients the illusion of "being there" in the 3D computer generated world. The main goal of this study was to evaluate the effect of two MBIs (a MBI in a group setting alone and the same MBI plus 10 min VR DBT® Mindfulness skills training) to reduce GAD symptoms. A secondary aim was to explore the effect in depression, emotion regulation, mindfulness, and interoceptive awareness. Other exploratory aims regarding the use of VR DBT® Mindfulness skills were also carried out. The sample was composed of 42 patients (roughly half in each group) with GAD attending PC visits. After treatment, both groups of patients showed significant improvements in General Anxiety Disorder measured by the GAD-7 using mixed regression models [MBI alone (B = -5.70; p < 0.001; d = -1.36), MBI+VR DBT® Mindfulness skills (B = -4.38; p < 0.001; d = -1.33)]. Both groups also showed significant improvements in anxiety, depression, difficulties of emotion regulation and several aspects of mindfulness and interoceptive awareness. Patients in the group that received additional 10 min VR DBT Mindfulness Skills training were significantly more adherent to the treatment than those receiving only standard MBI (100% completion rate in MBI + VR vs. 70% completion rate in MBI alone; Fisher = 0.020). Although randomized controlled studies with larger samples are needed, this pilot study shows preliminary effectiveness of MBI to treat GAD, and preliminary evidence that adjunctive VR DBT® Mindfulness Skills may reduce dropouts

Affective and Cognitive Aspects in Fibromyalgia: The Roles of Catastrophizing and Acceptance

La fibromialgia es una enfermedad crónica, de causa actualmente desconocida, que se caracteriza por la presencia de dolor músculo-esquelético generalizado, asociado a una serie de puntos dolorosos específicos que nos ayudan a su diagnóstico (Wolfe et al., 1990). Con frecuencia se asocia con fatiga crónica, alteraciones del sueño, rigidez matutina, alteraciones del estado de ánimo (ansiedad y depresión), cefaleas, problemas en la menstruación, dolor temporomandibular y síndrome del intestino irritable. Esta enfermedad afecta a la esfera biológica, social y psicológica del paciente, llegando incluso a provocar invalidez en determinados casos (Wolfe et al., 1990). La frecuencia de esta enfermedad se sitúa en torno al 2-3% de la población (Wolfe et al., 1995), por lo que en España se estima que el número de afectados se sitúa entre 800.000 y 1.200.000 individuos. De hecho, la prevalencia de la fibromialgia en las consultas de reumatología es del 12% (2,2% en hombres y 15,5% en mujeres) (Valverde et al., 2000). Debido a la alta prevalencia, el enorme impacto clínico que la enfermedad produce sobre el paciente a nivel de discapacidad y pérdida de calidad de vida y el elevado gasto sanitario que genera, la fibromialgia es uno de los principales problemas sanitarios de los países occidentales en la actualidad. El dolor es el síntoma más frecuente e incapacitante en fibromialgia. El origen de la hiperalgesia en la fibromialgia es poco conocido. Se sospecha que existe una alteración en el funcionamiento de las estructuras neurobiológicas centrales. La neurofisiología del proceso doloroso ha presentando los últimos años un incremento de interés y diferentes métodos de neuroimagen, como el PET (Mountz et al., 1995), SPECT (Kwiatek et al., 2000), resonancia magnética funcional (García-Campayo et al., 2001) y más recientemente espectroscopia, difusión y tensor-difusión por resonancia magnética, identificando estructuras cerebrales que son activadas durante condiciones de dolor en pacientes y controles (Cook et al., 2004). Estas estructuras incluyen la corteza primaria y secundaria sensitivo-motora, la ínsula, el cíngulo anterior, tálamo, corteza prefrontal dorso-lateral y los ganglios basales. Estas regiones han sido denominadas “la matriz del dolor”, siendo activadas en respuesta a un estímulo doloroso. El dolor se considera una experiencia compleja y subjetiva, en la que los aspectos afectivos y cognitivos son cruciales en el pronóstico del paciente. Aún en el presente, existe una gran investigación que continúa tratando de entender los factores claves psicológicos y conductuales que influyen de una manera relevante en el desarrollo y la perpetuación del dolor y en la incapacidad asociada éste. Los primeros trabajos se centraron en los factores de personalidad, ya que se pensó que estaban asociados con la intensidad y persistencia del dolor (Bulmer y Heilbronn, 1982; Gentry et al., 1974). Algunos factores propuestos fueron la evitación emocional, la excesiva preocupación por los síntomas somáticos o mostrar características asociadas con una “personalidad depresiva”, tales como el pesimismo. Las relaciones entre dolor y afecto continuó siendo un área primaria de investigación en laboratorio y estudios clínicos tratando de especificar objetivos para el tratamiento psicológico. La perspectiva cognitivo conductual, tuvo una gran importancia para alentar a la investigación e identificar los factores cognitivos concretos que correlacionaban de una manera positiva con la gravedad de dolor y la incapacidad (Turk et al., 1983). Entre los factores que han mostrado una gran evidencia empírica están los constructos de auto-eficacia (Litt, 1988), estilos de coping (Jensen, 1994), miedo-evitación (Vlaeyen y Linton, 2000; 2006), rendición (Tang et al., 2007), injusticia (Sullivan et al., 2008) o catastrofismo (Sullivan et al., 2001; Turner y Aaron, 2001). En la actualidad, otros constructos psicológicos complementarios han sido propuestos desde una perspectiva contextual cognitivo conductual; aceptación (McCracken et al., 2004), mindfulness (McCracken y Gauntlett-Gilbert, 2007), defusion (Masuda et al., 2009), acciones valiosas (McCracken y Yang, 2006) o flexibilidad psicológica (McCracken y Velleman, 2010). Todos ellos han demostrado ser relevantes en el pronóstico de pacientes con dolor crónico pero son dos los que parecen más determinantes para prevenir la discapacidad y preservar la calidad de vida de los sujetos; el catastrofismo y la aceptación. El catastrofismo es entendido en la actualidad como un conjunto de procesos cognitivos y emocionales que predisponen a que el dolor se convierta en crónico (leeuw et al., 2007; Buenaver et al., 2008) que están implicados en una mayor percepción en la experiencia del dolor (Sullivan et al., 2001) y que además son una importante variable mediadora para el resultado del tratamiento (Smmets et al., 2006). Los individuos que catastrofizan esperan lo peor sobre su problema de dolor, analizan pormenorizadamente los síntomas de su dolor y refieren una gran indefensión cuando se trata de controlar el dolor. Además, muestran unos pobres resultados en su afrontamiento del dolor en comparación con aquellos otros que no presentan esas ideas inadecuadas. Principalmente, el catastrofismo está relacionado de manera significativa con una mayor intensidad del dolor, una mayor sensibilidad, ánimo depresivo, procesos inflamatorios y discapacidad. La escala utilizada para la medición del catastrofismo, es la Pain Catastrophizing Scale (PCS) (Sullivan et al., 1995), la cual presenta unas adecuadas propiedades psicométricas. Consta de tres subescalas; la magnificación, la rumiación y la indefensión. La rumiación se refiere a que el paciente no puede apartar de su mente el dolor, no puede dejar de pensar en él. La magnificación alude a la exageración de las propiedades amenazantes del estímulo doloroso, y la indefensión, a la estimación de la persona por no poder hacer nada para influir sobre el dolor. Aunque los individuos alguna vez son dicotomizados como catastrofistas y no catastrofistas, la mayoría de la investigación entiende el catastrofismo como una variable continua que se distribuye normalmente (Sullivan et al., 2001). El catastrofismo también aparece como una variable continua en sujetos sanos y sin dolor; de hecho los sujetos sin dolor que muestran unas altas puntuaciones de catastrofismo, predicen el futuro desarrollo de dolor crónico y la demanda de servicios de la salud relacionados con el dolor (Picavet et al., 2002; Severeijns et al., 2004). Un área rica de debate se ha fundamentado sobre si el catastrofismo está mejor conceptualizado como un rasgo estable y duradero, tal y como una dimensión de personalidad, o como una característica modificable con evidencias que sustentan ambos supuestos. Por un lado, varios estudios demostraron que el catastrofismo tiende a ser estable con el paso del tiempo tanto en población sana como en sujetos con dolor, mostrando una gran fiabilidad test-retest medido a lo largo de semanas o meses (Sullivan et al., 1995; Keefe et al., 1989). Por otro, están los que sugieren que el catastrofismo aunque parece desarrollarse pronto en la vida y poseer muchas características estables tipo rasgo (Bedard et al., 1997), es también sensible de ser reducidas por tratamientos cognitivo-conductuales (Smmets et al., 2006), indicando que podría ser sustancialmente modificable. Entre las diversas líneas de investigación sugeridas para tratar de conocer los posibles mecanismos de acción la que tiene más peso hace referencia a que la expresividad del catastrofismo podría reflejar un enfoque común de afrontamiento del dolor (Sullivan et al., 2001). Dentro de este enfoque, se asume que los individuos, en su esfuerzo para afrontar el estrés, se marcan diferentes objetivos interpersonales (Sullivan et al., 2000). Se sugirió que los individuos más catastrofistas podrían exagerar sus respuestas ante el dolor para que alguien esté cerca de ellos, pedir ayuda u obtener respuestas empáticas de otros en su medio social. El modelo formulado, “The Communal Coping Model” (Sullivan et al., 2001; Thorn et al., 2004) representa un marcado punto de partida desde los tradicionales marcos cognitivos, posicionando que los esfuerzos de afrontamiento de los individuos que experimentan dolor no están necesariamente dirigidos al manejo del dolor. En su lugar, se sugiere que para los catastrofistas, la experiencia del dolor podría proporcionar el marco para la búsqueda de los objetivos interpersonales. La Aceptación es uno de los constructos cognitivos más prometedores y mejor asentados en las terapias contextuales. Por lo general, los resultados hallados indican que las personas con una mayor aceptación del dolor refieren menor dolor, ansiedad, depresión, discapacidad y mayor nivel de actividad y mejor funcionamiento general (Vowles et al., 2007; McCracken y Eccleston, 2003; McCracken et al., 2005). Y lo que es más importante, el nivel de aceptación no estaba en función del dolor, es decir, las personas no presentaban más aceptación porque tuvieran menos dolor (Vowles et al., 2008a). Otros estudios muestran que los sujetos que presentan una mayor aceptación son los que menos uso hacen de los centros de salud, toman menos medicación y presentan una mejor calidad de vida (McCracken et al., 2004). Por último, parece también que la aceptación es una variable que se relaciona con una mejor adaptación a la respuesta del dolor, sin importar las influencias que pudieran tener variables tales como la depresión, la intensidad del dolor o la ansiedad, y con una predicción superior que las estrategias de afrontamiento ante variables como el dolor, la depresión, la incapacidad, la ansiedad o el funcionamiento físico y psíquico (McCracken y Eccleston, 2003). Hasta la fecha, el Chronic Pain Acceptance Questionnaire (CPAQ) (McCracken et al., 2004) es el cuestionario utilizado para medir el nivel de aceptación en el dolor. Consta de 20 items, dos subescalas (a) implicación en las actividades (cumplir con mis actividades a pesar del dolor); (b) aceptación del dolor (reconocimiento de que la evitación y el control son métodos impracticables en mi adaptación al dolor crónico); y presenta unas condiciones de validez y fiabilidad apropiadas (Vowles et al., 2008b). Una última matización haría referencia a cómo entender el concepto de aceptación. Pese a que los sujetos con dolor crónico a menudo se muestran inicialmente reticentes ante dicho término porque lo entienden como una “rendición” o algo que conduce a un sentimiento de desesperación (Viane et al., 2004), la aceptación no se concibe como resignación y tampoco se trata de sustituir el control por la ausencia de control. Más bien el control se aplicaría selectivamente a aquello que es controlable. Se trataría de la aceptación de lo que no se puede cambiar en base a actuar hacia aquello que les importa en su vida. Pese a la relevancia que el catastrofismo y la aceptación parecen tener sobre el pronóstico del dolor crónico, sus respectivos cuestionarios no han sido validados en nuestro idioma y apenas han sido estudiados en la fibromialgia, uno de los trastornos de dolor crónico más frecuentes. Por tanto, validar en primera instancia sus cuestionarios y posteriormente conocer las influencias específicas del catastrofismo y la aceptación en la fibromialgia, nos permitirá dirigir los tratamientos psicológicos hacia los aspectos claves para mejorar la calidad de vida y el funcionamiento de pacientes con fibromialgia

The implementation of mindfulness in healthcare Systems: a theoretical analysis

Objective: Evidence regarding the efficacy of mindfulness-based interventions (MBIs) is increasing exponentially; however, there are still challenges to their integration in healthcare systems. Our goal is to provide a conceptual framework that addresses these challenges in order to bring about scholarly dialog and support healthmanagers and practitioners with the implementation of MBIs in healthcare. Method: This is an opinative narrative review based on theoretical and empirical data that address key issues in the implementation ofmindfulness in healthcare systems, such as the training of professionals, funding and costs of interventions, cost effectiveness and innovative delivery models. Results: Weshowthat even in the United Kingdom,where mindfulness has a high level of implementation, there is a high variability in the access toMBIs. In addition,we discuss innovative approaches based on 'complex interventions,' 'stepped-care' and 'low intensity-high volume' concepts that may prove fruitful in the development and implementation of MBIs in national healthcare systems, particularly in Primary Care. Conclusion: In order to better understand barriers and opportunities for mindfulness implementation in healthcare systems, it is necessary to be aware that MBIs are 'complex interventions,' which require innovative approaches and delivery models to implement these interventions in a cost-effective and accessible way

Contemplative positive psychology: Introducing mindfulness into positive psychology

A pesar de que mindfulness está integrado en muchos manuales de psicología positiva como una técnica “positiva”, apenas se han desarrollado las implicaciones que tiene su uso ni se ha investigado la relación entre mindfulness y bienestar humano. Analizar las principales potencialidades de los dos ámbitos, las posibilidades de integración, así como las posibles contradicciones entre sus mensajes, es fundamental de cara a establecer puentes. Mindfulness es más que una técnica de meditación, lleva implícitos una serie de valores y condicionantes éticos que se adecuan en buena medida con los presupuestos que se proponen desde la psicología positiva, como el desarrollo de la amabilidad, la compasión, y las emociones positivas. El objetivo de este artículo es presentar por un lado aspectos comunes y similitudes, y por otro lado diferencias entre mindfulness y la psicología positiva. También se presentarán los principales estudios que han investigado el papel que tiene mindfulness y las prácticas contemplativas sobre el bienestar humano. Finalmente se discutirá y plantearán futuras líneas de investigación e intervención para acercar ambas propuestas. Although mindfulness is included in many positive psychology manuals as a “positive” technique, the implications of its use have scarcely been developed and the relationship between mindfulness and human well-being has barely been researched. Analyzing the main strengths of the two fields, the possibilities for their integration and the potential contradictions between their messages is essential in order to establish connections. Mindfulness is more than a meditation technique. It has implicit within it a set of values and ethical conditions that coincide to a great extent with the proposed assumptions from positive psychology, such as the development of kindness, compassion, and positive emotions. The aim of this paper is to present, on the one hand, the commonalities and similarities, and on the other, the differences between mindfulness and positive psychology. We also present the main studies that have investigated the role of mindfulness and contemplative practices on human well-being. Finally future research will be discussed and intervention suggested in order to bring the two proposals together

Análisis de la correlación entre los constructos psicológicos del dolor y la percepción de dolor y la calidad de vida en pacientes con fibromialgia

La fibromialgia es uan enfermedad prevalente e incapacitante. El dolor es su síntoma principal. Los aspectos afectivos y cognitivos del dolor se consideran cada vez más relevantes. En este trabajo se analizan los principales constructos psicológicos relacionados con el dolor y su importancia relativa