En los capítulos anteriores hemos resumido algunos de los puntos más importantes sobre el manejo de la depresión en atención primaria. No obstante, restan muchas cuestiones clave no resueltas sobre esta patología que darán origen a líneas futuras de investigación que quedan pendientes

García Campayo, Javier

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Javier García Campayo [Buscar autor en Medline]  Algunas cuestiones pendientes respecto al manejo dela depresión en atención primariaVer resúmen y puntosclaveVer texto completo Volver al sumarioTexto completoEn los capítulos anteriores hemos resumido algunos de los puntos más importantes sobreel manejo de la depresión en atención primaria. No obstante, restan muchas cuestionesclave no resueltas sobre esta patología que darán origen a líneas futuras de investigaciónque quedan pendientes. Algunas de las más importantes son las siguientes:1.- DESARROLLAR ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS MAS PRECISOS PARACONFIRMAR ALGUNAS TENDENCIAS:En este momento, los grandes estudios internacionales de la Organización Mundial de laSalud (1) confirman que los datos de prevalencia de la depresión en la comunidad se sitúanalrededor del 10%. Esto confirmaría la no existencia de grandes diferencias transculturalesen este sentido, negando también posibles diferencias entre países en cuanto a laprevalencia del fenómeno de la presentación somatizada de la depresión. Sin embargo, seha hablado del denominado “efecto cohorte”, por el que se piensa que la prevalencia de lapatología psiquiátrica en general, y la de la depresión en particular, es mayor en lasgeneraciones actuales que en las anteriores. Este fenómeno se cree que no depende decausas metodológicas, como los actuales instrumentos de medida o mejores métodos dediagnóstico. No obstante, sería necesario desarrollar estudios específicos para compararestas tasas de prevalencia y confirmar la existencia de este fenómeno.2.- MEJORAR LA CAPACIDAD DE DETECCION DE LA DEPRESION DE LOS MEDICOSDE FAMILIA:Actualmente se acepta que la detección de la depresión en atención primaria es todavíabaja, de alrededor del 50% (2). La propuesta más utilizada para mejorar estas cifras,tradicionalmente, ha sido emplear cuestionarios de screening en atención primaria como elGeneral Health Questionnaire o las escalas de depresión y ansiedad de Goldberg (EADG),pero hay meta-análisis que demuestran que estos instrumentos no mejoran la eficacia dela detección en este entorno (3). Actualmente, las guías de práctica clínica no recomiendanel screening de la depresión en población general, ni en población consultante, sino sólo enpoblación de riesgo: pacientes con dolor crónico, con enfermedades físicas importantes,que presentan antecedentes familiares de depresión, en los que existe padecimiento deotras enfermedades mentales, trauma psicológico reciente y puerperio. Por lo tanto, en laactualidad, no existen alternativas claras sobre cómo resolver este problema: ¿diseñandonuevos tests de screening más eficaces? ¿modificando los hábitos de entrevista del médicomejorando sus habilidades de comnicación? O, simplemente, habrá que resignarse a queestas cifras de detección de la depresión, aunque bajas, son las mejores esperables eneste primer nivel sanitario.3.- SELECCIONAR LOS PACIENTES CANDIDATOS A TRATAMIENTO:Se ha observado que la administración de placebo, acompañada de un seguimiento clínicoque no incluye ni siquiera una psicoterapia formal, proporciona alivio sintomático duraderoa alrededor del 50% de los pacientes con depresión leve (4). De ahí que en estos casos searecomendable un periodo de al menos 2 semanas de control evolutivo antes de introducirun tratamiento farmacológico.Se sabe que los pacientes con problemas psicosociales, comorbilidad médica oantecedentes de episodios previos de depresión moderada / severa presentan mayorriesgo de presentar una depresión y, por tanto, de ser susceptibles de tratamiento (5).    1. Goldberg DP, Lecrubier Y. Formand frequency of mental disorderaccross centres. En: Üstun TB,Sartorius N, eds. Mental illness ingeneral health care. Aninternational study. Chichester, GB:Wiley, 1995.2. Williams JW, Kerber CA,Mulrow CD, et al.Depressivedisorders in primary care:prevalence, functionaldisability, and identification.J Gen Intern Med1995;10:7-12.3. Gilbody SM, House AO,Sheldon TA. Screening andcase finding instruments fordepression. CochraneDatabase Syst Rev2005;4:CD002792.4. Shea MT, Elkin I, ImberSD, Sotsky SM, Watkins JT,Collins JF, et al. Course ofdepressive symptoms overfollow-up: findings from theNIMH treatment ofdepression collaborativeresearch. Arch GenPsychiatry 1992; 49:782-787.5. National Institute forClinical Excellence:Depression: management ofdepression in primary andsecondary care. ClinicalGuideline 23 London: NICE,2004.Ver másNo hay enlaces de interés  Pero pese a todo, no existen sistemas de identificación de los pacientes que van a remitirespontáneamente frente a aquellos que se cronificarán y requerirán tratamientofarmacológico. Por ello, sería necesario poder identificar aquellos pacientes que van aevolucionar espontáneamente a la remisión y que no son candidatos a tratamiento deningún tipo.4.- INCREMENTAR LA CALIDAD DE LA INVESTIGACION FARMACOLOGICA EN ESTECAMPO:En general, la calidad de la investigación psicofarmacológica en general, y concretamentela realizada sobre la depresión en atención primaria, es baja por las diferentes razones queresumimos en la ( tabla 1 ).5.- MEJORAR LA EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS:La eficacia de los tratamientos farmacológicos se mide de forma poco selectiva. Lamayoría de los ensayos valoran la eficacia del tratamiento simplemente como mejoría (esdecir, como reducción del 50% de la puntuación inicial del paciente en los tests dedepresión, por ejemplo, el de Hamilton), por lo que en la mayoría permanecen síntomasresiduales. No se valora, como debiera ser obligatorio, como remisión, es decir, comopuntuaciones por debajo de unos ciertos niveles en los tests de depresión, en los que seconsidera que no existe depresión. Si se valorara la eficacia de la intervención de losantidepresivos como remisión, los resultados terapéuticos de los fármacos serían aún máspobres.6.- DESARROLLAR TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS FACTIBLES Y EFICACES ENATENCION PRIMARIA:En la única revisión sistemática (11) que evalúa las intervenciones psicosocialesadministradas por médicos de familia, se concluye que hay pruebas convincentes de que laterapia de resolución de problemas es efectiva para la depresión mayor. Del resto deintervenciones psicológicas regladas (cuando son administradas por médicos de familia) ono hay pruebas de su efectividad, o las que hay son insuficientes. Por eso resultaimprescindible que otras psicoterapias (cognitivo-conductuales, interpersonales, etc) quese han demostrado efectivas en el entorno de salud mental, sean utilizadas por médicos defamilia en su entorno. La biblioterapia, cuya eficacia está fuera de duda (12), debería sergeneralizada y aplicada de forma más amplia.7.- DESARROLLAR NUEVOS METODOS DE COLABORACION E INTERCONSULTAENTRE ATENCION PRIMARIA Y SALUD MENTAL:No está claro cuáles son los mejores sistemas de colaboración entre médicos de familia ypsicólogos-psiquiatras que trabajan en salud mental. Actualmente el porcentaje dederivaciones es del 1-7% en la mayoría de los países occidentales y no parece que estascifras puedan incrementarse sin colapsar el segundo nivel. El método para incrementar laaccesibilidad del segundo nivel y las habilidades de los médicos de familia en salud mentalsin disparar los costes (13).Como se ve, todos estos aspectos constituyen un amplio catálogo, no exhaustivo, de losmuchos aspectos de investigación y de manejo clínico que pueden ser mejorados en eltratamiento de la depresión en los próximos años.   © Revista Clínica Electronica en Atención Primaria, 2003

Algunas cuestiones pendientes respecto al manejo de la depresión en atención primaria

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Algunas cuestiones pendientes respecto al manejo de la depresión en atención primaria

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