Routine Use of Color Doppler in Fetal Heart Scanning in a Low-Risk Population

Objectives. To investigate the detection rate of major fetal heart defects in a low-risk population implementing routine use of color Doppler. Material and Methods. In a prospective observational study, all women undergoing fetal heart scanning (including 6781 routine examinations in the second trimester) during a three-year period were included. First a gray-scale scanning was performed including assessment of the four-chamber view and the great vessels. Thereafter three cross-sectional planes through the fetal thorax were assessed with color Doppler. Results. Thirty-nine fetuses had major heart defects, and 26 (67%) were prenatally detected. In 9/26 (35%) of cases the main ultrasound finding was related to the use of color Doppler. The survival rate of live born children was 91%. Conclusions. Routine use of color Doppler in fetal heart scanning in a low-risk population may be helpful in the detection of major heart defects; however, still severe malformations were missed prenatally

Put your weight behind it—Effect of body mass index on the active second stage of labour: A retrospective cohort study

Objective: To explore the duration of the active phase of the second stage of labour in relation to maternal pre-pregnant body mass index (BMI). Design: Retrospective cohort study. Setting: Labour wards of three Norwegian university hospitals, 2012–2019. Population: Nulliparous and parous women without previous caesarean section with a live singleton fetus in cephalic presentation and spontaneous onset of labour, corresponding to the Ten Group Classification System (TGCS) group 1 and 3. Methods: Women were stratified to BMI groups according to WHO classification, and estimated median duration of the active phase of the second stage of labour was calculated using survival analyses. Caesarean sections and operative vaginal deliveries during the active phase were censored. Main outcome measures: Estimated median duration of the active phase of second stage of labour. Results: In all, 47 942 women were included in the survival analyses. Increasing BMI was associated with shorter estimated median duration of the active second stage in both TGCS groups. In TGCS group 1, the estimated median durations (interquartile range) were 44 (26–75), 43 (25–71), 39 (22–70), 33 (18–63), 34 (19–54) and 29 (16–56) minutes in BMI groups 1–6, respectively. In TGCS group 3, the corresponding values were 11 (6–19), 10 (6–17), 10 (6–16), 9 (5–15), 8 (5–13) and 7 (4–11) minutes. Increasing BMI remained associated with shorter estimated median duration in analyses stratified by oxytocin augmentation and epidural analgesia. Conclusion: Increasing BMI was associated with shorter estimated median duration of the active second stage of labour.publishedVersio

Estimation of fetal weight in pregnancies past term

Introduction: The aim of the study was to investigate the accuracy of estimating fetal weight with ultrasound in pregnancies past term, using the eSnurra algorithm. Material and methods: In all, 419 women with pregnancy length of 290 days, attending a specialist consultation at Stavanger University Hospital, Norway, were included in a prospective observational study. Fetal weight was estimated using biparietal diameter (BPD) and abdominal circumference (AC). The algorithm implemented in an electronic calculation (eSnurra) was used to compute estimated fetal weight (EFW). Results were compared with birthweight (BW). Results: The mean interval between the ultrasound examination and birth was 2 days (SD 1.4). The median difference between BW and EFW was −6 g (CI −40 to +25 g) and the median percentage error was –0.1% (95% CI −1.0 to 0.6%). The median absolute difference was 190 g (95% CI 170–207 g). The BW was within 10% of EFW in 83% (95% CI 79–87%) of cases and within 15% of EFW in 94% (95% CI 92–96%) of cases. Limits of agreement (95%) were from −553 g to +556 g. Using 5% false‐positive rates, the sensitivity in detecting macrosomic and small for gestational age fetuses was 54% (95% CI 35–72%) and 49% (95% CI 35–63%), respectively. Conclusion: The accuracy of fetal weight estimation was good. Clinicians should be aware of limitations related to prediction at the upper and lower end, and the importance of choosing appropriate cut‐off levels.publishedVersio

Impact of multi-professional, scenario-based training on postpartum hemorrhage in Tanzania: A quasi-experimental, pre- vs. post-intervention study

Background Tanzania has a relatively high maternal mortality ratio of 410 per 100,000 live births. Severe postpartum hemorrhage (PPH) is a major cause of maternal deaths, but in most cases, it is preventable. However, most pregnant women that develop PPH, have no known risk factors. Therefore, preventive measures must be offered to all pregnant women. This study investigated the effects of multi-professional, scenario-based training on the prevention and management of PPH at a Tanzanian zonal consultant hospital. We hypothesized that scenario-based training could contribute to improved competence on PPH-management, which would result in improved team efficiency and patient outcome. Methods This quasi-experimental, pre-vs. post-interventional study involved on-site multi-professional, scenario-based PPH training, conducted in a two-week period in October 2013 and another 2 weeks in November 2014. Training teams included nurses, midwives, doctors, and medical attendants in the Department of Obstetrics and Gynecology. After technical skill training on the birthing simulator MamaNatalie®, the teams practiced in realistic scenarios on PPH. Each scenario was followed by debriefing and repeated scenario. Afterwards, the group swapped roles and the observers became the participants. To evaluate the effects of training, we measured patient outcomes by determining blood transfusion rates. Patient data were collected by randomly sampling Medical birth registry files from the pre-training and post-training study periods (n = 1667 and 1641 files, respectively). Data were analyzed with the Chi-square test, Mann-Whitney U-test, and binary logistic regression. Results The random patient samples (n = 3308) showed that, compared to pre-training, post-training patients had a 47% drop in whole blood transfusion rates and significant increases in cesarean section rates, birth weights, and vacuum deliveries. The logistic regression analysis showed that transfusion rates were significantly associated with the time period (pre- vs. post-training), cesarean section, patients tranferred from other hospitals, maternal age, and female genital mutilation and cutting. Conclusions We found that multi-professional, scenario-based training was associated with a significant, 47% reduction in whole blood transfusion rates. These results suggested that training that included all levels of maternity staff, repeated sessions with realistic scenarios, and debriefing may have contributed to reduced blood transfusion rates in this high-risk maternity setting.publishedVersio

Current use of noninvasive prenatal testing in Europe, Australia and the USA : A graphical presentation

publishersversionPeer reviewe

 Ultrasound and labour

2.1 Innledning &nbsp;Alle kvinner ønsker seg en ukomplisert fødsel, men komplikasjoner kan oppstå plutselig og uventet. I følge Verdens Helseorganisasjon trenger 15% av de gravide kyndig hjelp under svangerskap eller fødsel. Før fødselen starter er det viktig å vite hvordan fosteret er orientert i forhold til mor. Leiet vurderes som lengdeleie, tverrleie eller skråleie. Posisjonen beskriver hvordan fosteret er orientert fram, bak, til høyre eller venstre inne i livmoren, og presentasjon beskriver den delen av fosteret som er dypest i fødselskanalen. Nakken til fosteret kan være bøyd (flektert) eller strukket (ekstendert). Fødselskanalen hos mennesket har en bøyd og uregelmessig form, og fosteret må derfor rotere for å kunne passere. De fire kardinalbevegelsene hos et foster med bakhodepresentasjon er fleksjon av hodet, rotasjon gjennom kanalen, ekstensjon i utskjæringen og rotasjon i det skuldrene passerer utgangen. Ved slutten av svangerskapet blir livmorhalsen kortere, og under fødselen blir den avflatet før den åpner seg. Fosterets nivå i fødselskanalen relateres vanligvis til prosessus spinosus. Fødselshjelperne bruker tradisjonelt hendene til å vurdere forholdet mellom foster og mor, men studier har vist stor variasjon mellom ulike undersøkere. Galileo Galilei har sagt: «Mål det som er målbart, og prøv å gjøre målbart det som ennå ikke er det.» Hensikten med denne avhandlingen er å vurdere nytten av ultralydmålinger like før fødselen starter. 2.2 Materiale og metode Vi undersøkte to grupper gravide kvinner. Først undersøkte vi 152 kvinner med ett foster i hodeleie, ingen tidligere keisersnitt og vannavgang etter svangerskapsuke 37 (studie 1 og 2). Vi vurderte fosterhodets posisjon og grad av fleksjon i nakken med transabdominal ultralydundersøkelse. Deretter utførte vi en transperineal ultralydundersøkelse og målte avstanden til indre mormunn og lengden av livmorhalsen i sagittalplan. Vi brukte den korteste avstanden fra fosterhodet til perineum i frontalplan som et mål på fosterhodets nivå i fødselskanalen. Andre gruppe bestod av kvinner som kom til fødselsinduksjon (studie 3 og 4). Inklusjonskriterier var ett foster i hodeleie, ingen tidligere keisersnitt og svangerskapslengde over 37 uker. 710 kvinner hadde indusert fødsel i studieperioden, og 275 ble inkludert i undersøkelsen. Fosterhodets posisjon og nivå ble vurdert på samme måte som beskrevet ovenfor. Vi målte livmorhalsens lengde og vinkel ved vaginal undersøkelse. En fødselshjelper som ikke kjente resultatene av ultralydundersøkelsene, utførte Bishop scoringen. 2.3 Studie 1 Occiput posterior posisjon under fødselen er forbundet med økt risiko for stans i fødselsforløpet, operative forløsninger og rifter. Det diskuteres om occiput posterior posisjon ved fødselen skyldes occiput posterior før start av fødselen eller en unormal rotasjon gjennom fødselskanalen. Hensikten med studien var å vurdere nytten av en transabdominal ultralydundersøkelse før start av fødselen hos kvinner med vannavgang etter uke 37. 40 av 152 foster hadde occiput posterior posisjon før fødselen, og hos 34 (85%) av disse roterte hodet til occiput anterior innstilling i løpet av fødselen. Fosterhodets posisjon før fødselen kunne predikere occiput posterior posisjon ved fødselen med sensitivitet 60%; 95% CI 26-88, falsk positiv rate 24%; 95% CI 17-32, positiv prediktiv verdi 15%; 95% CI 6-30, negativ prediktiv verdi 96%; 95% CI 91-99 og likelihood ratio (LR) 2,5. 11 gravide hadde foster med ekstendert nakke før start av fødselen. Av disse fødte sju spontant, tre kvinner med keisersnitt og én ble forløst med vakuum. Det var ingen signifikant sammenheng mellom fosterhodets posisjon eller grad av nakkefleksjon før start av fødselen og utfallet av fødselen. Vi konkluderte med at en transabdominal ultralydundersøkelse hos kvinner med vannavgang har liten nytteverdi. 2.4 Studie 2 Transperineal ultralydundersøkelse er en lite brukt undersøkelsesmetode. Vi brukte utgangen av fødselskanalen som referanselinje for å vurdere fosterhodets nivå. Så vidt vi vet har ikke denne metoden vært evaluert tidligere. Hensikten med studien var å undersøke om resultatene av en transperineal ultralydundersøkelse kan predikere tid fra vannavgang til fødsel, og predikere sannsynligheten for en operativ forløsning. Undersøkelse av livmorhalsens lengde i sagittalplanet var teknisk mislykket hos 16% av kvinnene og var derfor lite hensiktsmessig. Undersøkelse av fosterhodets nivå i frontalplanet var vellykket hos alle. Kvinner med kort avstand (< 45 mm) fra fosterhodet til perineum, hadde signifikant færre keisersnitt, mindre bruk av epiduralanalgesi, kortere tid fra vannavgang til fødsel og kortere tid i aktiv fødsel enn de med lang avstand fra fosterhodet til perineum. Lang avstand predikerte operativ forløsning (keisersnitt eller operativ vaginalforløsning) med sensitivitet på 83%; 95% CI 67-94, falsk positiv rate 59%; 95% CI 49-68, positiv prediktiv verdi 31%; 95% CI 22-41, negativ prediktiv verdi 89%; 95% CI 77-96 og LR 1,4. Ultralydmåling av fosterhodets nivå kan være nyttig for å vurdere om kvinner med vannavgang bør vente på spontan fødsel eller tilbys tidlig induksjon. 2.5 Studie 3 Hensikten med denne studien var å evaluere fosterhodets nivå, målt med ultralyd, som en prediktiv faktor for fødselsforløpet ved induserte fødsler. Vi sammenlignet målingen med paritet, BMI, Bishop score og ultralydundersøkelse av fosterhodets posisjon, livmorhalsens lengde og vinkel. 13% ble forløst med keisersnitt. Paritet var den beste faktoren for å predikere fødselsmåte. Den korteste avstanden fra fosterhodet til perineum predikerte vaginal fødsel med 62%; 95% CI 52-71% (p = 0,03) av arealet under kurven i en ROC (receiver-operating characteristics) kurve. Lengden av livmorhalsen predikerte vaginal fødsel med 61%; 95% CI 51-71% (p = 0,03), vinkelen til livmorhalsen med 63%; 95% CI 52-74% (p = 0,02) og Bishop score med 61%; 95% CI 52-70% (p = 0,03) av arealet under kurven. Best resultat fikk vi for cut-off verdiene: hode-perineum avstand ≤ 40 mm, lengde av livmorhalsen ≤ 25 mm og bakre vinkel av livmorhalsen > 90 grader. De samme faktorene hadde også signifikant betydning for sannsynligheten for å føde innen 24 timer etter induksjon. Fosterhodets posisjon hadde ingen prediktiv verdi for fødselsforløpet. 2.6 Studie 4 Bishop score består av faktorene lengde, åpning, posisjon og konsistens av livmorhalsen, og fosterhodets nivå i fødselskanalen. I denne studien sammenlignet vi enkeltfaktorene i Bishop score med tilsvarende ultralydmålinger, og hvordan man kan kombinere ultralydmålinger og palpasjonsfunn. Vi fant moderat korrelasjon mellom palpasjon og ultralyd til å vurdere lengden av livmorhalsen (r = 0,54), svak korrelasjon i vurdering av fosterhodets nivå i fødselskanalen (r = 0,23) og ingen korrelasjon i vurdering av livmorhalsens vinkel eller posisjon (r = 0,03). Fosterhodets nivå og livmorhalsens lengde og åpning var de tre viktigste faktorene for å predikere fødselsforløpet. I klinisk praksis er det vanlig å kombinere faktorer i et scoringssystem. Bishop score er et subjektivt og komplisert system med score fra 0 til 13, og vi foreslår å bruke et nytt scoringssystem fra 0 til 3 der fosterhodets nivå og livmorhalsens lengde måles med ultralyd og åpningen vurderes med palpasjon. Faktorer kan også kombineres ved hjelp av Bayes teorem. A priori sannsynlighet for vaginal fødsel etter induksjon er 88%. LR for vaginal fødsel var 3,5 hvis avstanden fra fosterhodet til perineum var ≤ 40 mm. A posteriori sannsynlighet for vaginal fødsel blir dermed 96%. Vi anbefaler å evaluere kombinasjon av prediktive faktorer i nye studier. 2.7 Tanker om framtida I moderne medisinske forskning har metananalyser av randomiserte kontrollerte studier størst betydning. Humanistisk vitenskapsteori prioriterer erfaringskunnskap høyere. Erfaringskunnskap har lang tradisjon innenfor faget fødselshjelp, og det er viktig å ta vare på denne tradisjonen. Gammel og ny kunnskap må sammenlignes og evalueres. Pasientverdier har fått større betydning i moderne medisin. Klinikere kan ikke lenger bestemme for pasientene, men heller være rådgivere . God kunnskap er viktig for å kunne informere de fødende om sannsynlig forløp av fødselen. Filosofen William of Ockham (1285-1349) har uttalt: «Bruk alltid den enkleste av likeverdige metoder.» Ressursene i helsevesenet er begrenset, og leger får ofte et etisk dilemma om de skal prioritere den enkelte pasient eller sykehusets økonomi. Det vil derfor bli viktig å finne undersøkelsesmetoder som er enkle å bruke, nyttige for pasientene og som samtidig er kostnadseffektive. Ultralydundersøkelser har en sentral rolle i svangerskapsomsorgen. I denne avhandlingen har vi vurdert nytteverdien av ultralydmålinger like før fødselen starter. De samme undersøkelsesmetoder kan også brukes under fødselen. På dette området er det behov for mer forskning. Redaktøren i Ultrasound in Obstetrics and Gynecology har uttalt: «We will move from obstetric ultrasound to ultrasonographic obstetrics.» Kanskje vil ultralydundersøkelser i forbindelse med fødselen bli like viktige som de i dag er i svangerskapsomsorgen

Descent of the presenting part assessed with ultrasound

Fetal head descent can be expressed as fetal station and engagement. Station is traditionally based on clinical vaginal examination of the distal part of the fetal skull and related to the level of the ischial spines. Engagement is based on a transabdominal examination of the proximal part of the fetal head above the pelvic inlet. Clinical examinations are subjective, and objective measurements of descent are warranted. Ultrasound is a feasible diagnostic tool in labor, and fetal lie, station, position, presentation, and attitude can be examined. This review presents an overview of fetal descent examined with ultrasound. Ultrasound was first introduced for examining fetal descent in 1977. The distance from the sacral tip to the fetal skull was measured with A-mode ultrasound, but more convenient transperineal methods have since been published. Of those, progression distance, angle of progression, and head-symphysis distance are examined in the sagittal plane, using the inferior part of the symphysis pubis as reference point. Head-perineum distance is measured in the frontal plane (transverse transperineal scan) as the shortest distance from perineum to the fetal skull, representing the remaining part of the birth canal for the fetus to pass. At high stations, the fetal head is directed downward, followed with a horizontal and then an upward direction when the fetus descends in the birth canal and deflexes the head. Head descent may be assessed transabdominally with ultrasound and measured as the suprapubic descent angle. Many observational studies have shown that fetal descent assessed with ultrasound can predict labor outcome before induction of labor, as an admission test, and during the first and second stage of labor. Labor progress can also be examined longitudinally. The International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology recommends using ultrasound in women with prolonged or arrested first or second stage of labor, when malpositions or malpresentations are suspected, and before an operative vaginal delivery. One single ultrasound parameter cannot tell for sure whether an instrumental delivery is going to be successful. Information about station and position is a prerequisite, but head direction, presentation, and attitude also should be considered

Assessing the association of oxytocin augmentation with obstetric anal sphincter injury in nulliparous women: A population-based, case-control study

Objective To assess the association of oxytocin augmentation with obstetric anal sphincter injury among nulliparous women. Design Population-based, case–control study. Setting Primary and secondary teaching hospital serving a Norwegian region. Population 15 476 nulliparous women with spontaneous start of labour, single cephalic presentation and gestation ≥37 weeks delivering vaginally between 1999 and 2012. Methods Based on the presence or absence of oxytocin augmentation, episiotomy, operative vaginal delivery and birth weight (<4000 vs ≥4000 g), we modelled in logistic regression the best fit for prediction of anal sphincter injury. Within the modified model of main exposures, we tested for possible confounding, and interactions between maternal age, ethnicity, occiput posterior position and epidural analgaesia. Main outcome measure Obstetric anal sphincter injury. Results Oxytocin augmentation was associated with a higher OR of obstetric anal sphincter injuries in women giving spontaneous birth to infants weighing <4000 g (OR 1.8; 95% CI 1.5 to 2.2). Episiotomy was not associated with sphincter injuries in spontaneous births, but with a lower OR in operative vaginal deliveries. Spontaneous delivery of infants weighing ≥4000 g was associated with a threefold higher OR, and epidural analgaesia was associated with a 30% lower OR in comparison to no epidural analgaesia. Conclusions Oxytocin augmentation was associated with a higher OR of obstetric anal sphincter injuries during spontaneous deliveries of normal-size infants. We observed a considerable effect modification between the most important factors predicting anal sphincter injuries in the active second stage of labour

Agreement between transperineal ultrasound measurements and digital examinations of cervical dilatation during labor

Background To compare 2D transperineal ultrasound assessment of cervical dilatation with vaginal examination and to investigate intra-observer variability of the ultrasound method. Methods A prospective observational study was performed at Skane University Hospital, Lund, Sweden between October 2013 and June 2014. Women with one fetus in cephalic presentation at term had the cervical dilatation assessed with ultrasound and digital vaginal examinations during labor. Inter-method agreement between ultrasound and digital examinations and intra-observer repeatability of ultrasound examinations were tested. Results Cervical dilatation was successfully assessed with ultrasound in 61/86 (71 %) women. The mean difference between cervical dilatation and ultrasound measurement was 0.9 cm (95 % CI 0.47–1.34). Interclass correlation coefficient (ICC) was 0.83 (95 % CI 0.72–0.90). Intra-observer repeatability was analysed in 26 women. The intra-observer ICC was 0.99 (95 % CI 0.97–0.99). The repeatability coefficient was ± 0.68 (95 % CI 0.45–0.91). Conclusion The mean ultrasound measurement of cervical dilatation was approximately 1 cm less than clinical assessment. The intra-observer repeatability of ultrasound measurements was high