Primary aldosteronism: A Japanese perspective

Primary aldosteronism (PA) is the most common cause of secondary hypertension, accounting for 10% of all hypertension. Far from being benign, hypertension due to PA is associated with high cardiovascular morbidity and mortality. However, PA is still underdiagnosed in general practice. Recent reports strongly recommend that identifying patients with PA is cost-beneficial based on improved cardiovascular outcomes afforded by specific surgical and medical treatment. This review provides an update of PA including controversial aspects of diagnosis and treatment

results of the German Conn's Registry

Der schon 1955 von J. W. Conn entdeckte primäre Hyperaldosteronismus oder auch, in seiner klassischen hypokaliämischen Form, Conn-Syndrom genannt, ist eine seit 15 Jahren immer häufiger gestellte Diagnose. Heute nimmt man an, dass mindestens 10% der Bevölkerung mit Hypertonie an einem primären Hyperaldosteronismus leiden. Dies ist vor allem auf den Einsatz neuer Screeningmethoden, wie dem Aldosteron-Renin-Quotienten, zurück zu führen, wodurch die Entdeckung der normokaliämischen Variante des primären Hyperaldosteronismus möglich wurde. Die vorliegende Arbeit dient der Untersuchung des neu etablierten Deutschen Conn-Registers auf Hinweise für das Auftreten von Begleiterkrankungen und Unterschieden in deren Prävalenz und Schwere zwischen der hypokaliämischen und normokaliämischen Form des primären Hyperaldosteronismus. Die Studie ist eine retrospektive Querschnittsstudie basierend auf Daten, die von 6 Zentren zwischen 1990 und 2007 gesammelt wurden und stellt somit eine Analyse der bisher größten Kohorte von Patienten mit primärem Hyperaldosteronismus dar. Die statistische Auswertung erfolgte unter Verwendung des Mittelwertes ± Standardab-weichung oder Median plus Intervall, des ungepaarten t-Tests, Mann-Whitney-Wilcoxon Tests oder des exakten Tests nach Fisher. Ein p <0,05 wurde als signifikant angesehen, das Risiko von Komorbiditätsereignissen wurde mit der Odds Ratio ± 95% Konfidenzintervall angegeben. Von den 553 Patienten mit einem durchschnittlichen Alter von 61 ± 13 Jahren hatten 56,1% die hypokaliämische und 44,9% die normokaliämische Form des primären Hyperaldoster-onismus. Die systolischen (164 ± 29 vs. 155 ± 27 mm Hg) und diastoli-schen (96 ± 18 vs. 93 ± 15 mm Hg) Blutdruckwerte waren bei den hypokaliämischen Patienten signifikant höher als bei denen mit der normokaliämischen Form. Die Präva-lenz kardiovaskulärer Komorbiditäten (Angina pectoris, Myokardinfarkt, chronische Herzinsuffizienz, Koronarangioplastie) betrug 16,3%, wobei Angina pectoris und chronische Herzinsuffizienz signifikant häufiger bei Patienten mit der hypokaliämischen Variante auftraten (9,0 vs. 2,1%, p<0,001 bzw. 5,5 vs. 2,1%, p<0,01). Vorhofflimmern trat bei 7,1% und andere Herzrhythmusstörungen bei 5,2% aller Patienten auf. Bei den zerebrovaskulären Komorbiditäten (transitorisch ischämische Attacke, prolongiertes reversibles ischämisches neurologisches Defizit, Schlaganfall) zeigten sich insgesamt keine Unterschiede zwischen den beiden Varianten des primären Hyper-aldosteronismus, obwohl die Prävalenz von Schlaganfällen tendenziell höher bei normokaliämischen Patienten war. Eine chronische Niereninsuffizienz trat häufiger bei Patienten mit hypokaliämischem primären Hyperaldosteronismus auf (11,6 vs. 9,5%), ein signifikanter Unterschied bestand hier jedoch nicht. Erkrankungen des peripher-vaskulären Systems traten insgesamt häufig auf (21,8%), jedoch ohne Differenz zwischen beiden Formen der Grunderkrankung. Des Weiteren fanden sich keine Hinweise auf mit einem primären Hyperaldosteronismus assoziierte psychologische Erkrankungen. Die Prävalenz der Schlafapnoe hingegen war mit insgesamt 6,7% hoch, jedoch ohne Unterschied zwischen der hypo- und normokaliämischen Form. Bei Betrachtung der Tumorgrößen des auf der Basis eines aldosteronproduzierenden Adenoms entstandenen primären Hyperaldosteronismus ergab sich, dass die Größe eines Adenoms allein im Hinblick auf die Heilung der Hypertonie nach Adrenalektomie keine Aussagekraft besitzt. Die Daten zeigen eine hohe Prävalenz von Komorbiditäten bei Patienten mit primärem Hyperaldosteronismus und bestätigen die These, dass zwischen der hypo- und normokaliämischen Form zumindest in einigen Bereichen der kardiovaskulären jedoch nicht zerebrovaskulären Begleiterkrankungen signifikante Differenzen existieren. Außerdem machen die Daten der vorliegenden Arbeit deutlich, dass Patienten mit pri-märem Hyperaldosteronismus unabhängig vom Kaliumstatus unter Patienten mit Hypertonie identifiziert und adäquat behandelt werden müssen, sei es durch medikamentöse oder chirurgische Therapie um der potenziellen Gefahr eines erhöhten Risikos für Begleiterkrankungen vorzubeugen. Die Notwendigkeit auch bei Patienten mit normaler Kaliumkonzentration nach einem PHA zu suchen, wird besonders deutlich durch die gegenüber essentiellen Hypertonikern höhere Prävalenz von Komorbiditäten, die in beiden Subgruppen zu sehen ist und vermutlich durch die blutdruckunabhängigen Effekte des Aldosteronexzesses hervorgerufen wird. Des Weiteren ist es wichtig, dass aufgrund der Vielfalt an Mitteln, die zur Diagnose der Erkrankung und Therapieplanung führten, ein einheitliches Verfahren und Kriterien etabliert werden müssen, um eine Qualitätssicherung zu ermöglichen.Within the last 15 years the diagnosis of primary hyperaldosteronism (PA) has changed from a very rare cause for hypertension to the most common cause for secondary hypertension. The classic variant that comes with hypokalemia is also called Conn’s syndrome after Jerome W. Conn, who first described the disease in 1955. As a result of a new screening method, the aldosterone-renine ratio established in the mid 90s the normokalemic variant of PA was found. Today the prevalence increased from 1% to about 10% among patients with hypertension. The present work investigates the recently established German Conn’s Registry for possible differences between the prevalence and severety of comorbidities in hypokalemic and normokalemic PA. Therefore a multicenter retrospective cross-sectional study was set up based on data collected from 1990 to 2007 in 6 participating centers, thus being the largest cohort of PA patients so far. Results are expressed as mean ± S.D. in the case of normally distributed data, and as median plus range in non-normally distributed data, if not stated otherwise. Significance of differences was determined by Wilcoxon test or Fisher’s exact test, as appropriate. A p <0.05 was considered as significant. The risk of complications was expressed in terms of odds ratio (OR) ± 95% confidence interval (CI). Of the 553 patients with PA, 56.1% of the patients had the hypokalemic and 44,9% the normokalemic variant of PA. The mean age was 61.0 13.0 years. The systolic blood pressure was significantly higher in hypokalemic PA compared to normokalemic PA (164 29 mm Hg vs. 155 27 mm Hg). The prevalence rate for cardiac events overall was 16.3%. Further analysis of cardiac events showed significantly higher prevalence rates of angina pectoris and of chronic cardiac insufficiency (9.0 vs. 2.1%, p<0.001 and 5.5 vs. 2.1%, p<0.01 respectively) in hypokalemic compared to normokalemic PA patients. Atrial fibrillation appeared in 7.1% and other cardiac arrhythmia in 5.2% of all PA patients. No significant difference in the prevalence between normokalemic and hypokalemic PA was found for cerebrovascular events and chronic renal failure (11.6% vs. 9.5%). Subgroup analysis of cerebrovascular events revealed a higher, but not significant, rate of stroke (7.8% vs. 4.2%, p<0.09) in normokalemic PA. In this subgroup analysis for stroke, no differences in BMI or duration of hypertension were found between hypokalemic and normakalemic patients. The overall prevalence for peripheral vascular diseases was high with 21.8%, however a significant difference between the two subgroups of PA was not found. Also there was no correlation between PA and psychological diseases. Sleep apnea had a high prevalence rate in all PA patients (6.7%) without significant difference in comparison of hypokalemic and normokalemic PA patients. Concerning the tumor size in PA, based upon aldosterone producing adenoma, the results show that no prognosis for a decrease of blood pressure after adrenalectomia can be made based on the size of the adenoma only. These data show a high prevalence of comorbidities in patients with PA and confirm the hypothesis that significant differences at least in some of the cardiac but not cerebrovascular comorbidities can be found. In addition this study highlights the need to identify patients with PA independent from the serum potassium levels among hypertensive subjects and to treat them adequately, either with a pharmaceutical or surgical therapy in order to prevent the increased risk of comorbidities in PA patients, probably due to the blood pressure independent effects of an aldosterone excess. Furthermore, regarding the variety of means to perform the diagnosis and therapy of PA, equal procedures and criteria must be established to secure the quality of the diagnosis and therapy process

The diagnostic accuracy of adjusted unconventional indices for adrenal vein sampling in the diagnosis of primary aldosteronism subtypes

OBJECTIVE: Simple unconventional indices did not demonstrate a satisfactory accuracy for diagnosing unilateral primary aldosteronism when adrenal vein sampling is not bilaterally selective. This study aimed to evaluate the reliability of clinical/imaging-corrected unconventional indices for adrenal vein sampling in predicting unilateral primary aldosteronism.METHODS: Data of all consecutive patients with primary aldosteronism subtyped with adrenal vein sampling, referred to two Italian centers, were analyzed retrospectively. All patients with proved unilateral aldosterone hypersecretion underwent adrenalectomy.RESULTS: Unilateral disease was diagnosed in 58 cases (54.2%) and idiopathic hyperaldosteronism in 49 individuals (45.8%). The monoadrenal index (aldosterone-to-cortisol ratio in the adrenal vein) showed high accuracy in predicting ipsilateral disease and moderate accuracy in predicting contralateral aldosterone hypersecretion. The monolateral index (aldosterone-to-cortisol ratio in the adrenal vein vs. peripheral blood) revealed moderate accuracy in predicting ipsilateral disease and high accuracy in predicting contralateral aldosterone hypersecretion. Lesion side- and hypokalemia-corrected ROC curves for these unconventional indices revealed a significant improvement in the reliability of predicting ipsilateral/contralateral disease, reaching high accuracy in all models. For an immediate clinical application of our results, the adjusted cut-offs were calculated, according to the Youden's criterion and to a pre-established specificity of 95%, for all possible combinations of lesion side at imaging and presence/absence of hypokalemia.CONCLUSION: This study demonstrated the high diagnostic accuracy of clinical-/imaging-corrected unconventional indices for adrenal vein sampling in the diagnosis of primary aldosteronism subtypes and suggests the use of these adjusted indices to select patients for adrenalectomy when adrenal vein sampling is not bilaterally selective