Real-world data of fulvestrant as first-line treatment of postmenopausal women with estrogen receptor-positive metastatic breast cancer

Goals of endocrine therapy for advanced breast cancer (ABC) include prolonging survival rates, maintaining the quality of life, and delaying the initiation of chemotherapy. We evaluated the effectiveness of fulvestrant as first-line in patients with estrogen receptor (ER)-positive ABC with relapse during or after adjuvant anti-estrogenic therapy in real-world settings. Retrospective, observational study involving 171 postmenopausal women with ER-positive ABC who received fulvestrant as first-line between January 2011 and May 2018 in Spanish hospitals. With a median follow-up of 31.4 months, the progression-free survival (PFS) with fulvestrant was 14.6 months. No differences were seen in the visceral metastatic (14.3 months) versus non-visceral (14.6 months) metastatic subgroup for PFS. Overall response rate and clinical benefit rate were 35.2% and 82.8%. Overall survival was 43.1 months. The duration of the clinical benefit was 19.2 months. Patients with ECOG performance status 0 at the start of treatment showed a significant greater clinical benefit rate and overall survival than with ECOG 1-2. Results in real-world settings are in concordance with randomized clinical trials. Fulvestrant continues to demonstrate clinical benefits in real-world settings and appears be well tolerated as first-line for the treatment of postmenopausal women with ER-positive ABC

Primary breast cancer and health related quality of life in Spanish women: The EpiGEICAM case-control study

This study evaluates the impact of breast cancer (BC) in health related quality of life (HRQL) and in psychological distress (PD) during the initial phases of the disease and looks for contributing factors. A multicentric case-control study, EpiGEICAM, was carried out. Incident BC cases and age- and residence- matched controls were included. Clinical, epidemiological, HRQL (SF-36) and PD information (GHQ-28) was collected. We used multivariable logistic regression models to estimate OR of low HRQL and of PD in cases compared to controls, and to identify factors associated with low HRQL and with PD. Among 896 BC cases and 890 control women, cases had poorer scores than both, the reference population and the control group, in all SF-36 scales. BC women with lower education, younger, active workers, never smokers, those with comorbidities, in stage IV and with surgical treatment had lower physical HRQL; factors associated with low mental HRQL were dissatisfaction with social support, being current smoker and having children. Cases had a fivefold increased odds of PD compared to controls. Managing comorbidities and trying to promote social support, especially in younger and less educated women, could improve well-being of BC patients

Trajectories of alcohol consumption during life and the risk of developing breast cancer

Background Whether there are lifetime points of greater sensitivity to the deleterious effects of alcohol intake on the breasts remains inconclusive. Objective To compare the influence of distinctive trajectories of alcohol consumption throughout a woman's life on development of breast cancer (BC). Methods 1278 confirmed invasive BC cases and matched (by age and residence) controls from the Epi-GEICAM study (Spain) were used. The novel group-based trajectory modelling was used to identify different alcohol consumption trajectories throughout women's lifetime. Results Four alcohol trajectories were identified. The first comprised women (45%) with low alcohol consumption (= 15 g/day), never having a low alcohol consumption. Comparing with the first trajectory, the fourth doubled BC risk (OR 2.19; 95% CI 1.27, 3.77), followed by the third (OR 1.44; 0.96, 2.16) and ultimately by the second trajectory (OR 1.17; 0.86, 1.58). The magnitude of BC risk was greater in postmenopausal women, especially in those with underweight or normal weight. When alcohol consumption was independently examined at each life stage, >= 15 g/day of alcohol consumption in adolescence was strongly associated with BC risk followed by consumption in adulthood. Conclusions The greater the alcohol consumption accumulated throughout life, the greater the risk of BC, especially in postmenopausal women. Alcohol consumption during adolescence may particularly influence BC risk.This study was funded by the Fundacion Cientifica Asociacion Espanola Contra el Cancer (AECC) (Scientific Foundation of the Spanish Association against Cancer 2006 & 2016) (Marina Pollan), Sociedad Espanola de Oncologia Medica (SEOM) (Spanish Society of Medical Oncology) (Miguel Martin), Scholarship 'Contrato de atraccion de talento' from Community of Madrid (Carolina Donat-Vargas), Fundacion Cerveza y Salud 2005 (Beer and Health Foundation 2005) (Miguel Martin) and Federacion de Asociaciones de Mujeres con Cancer de Mama (FECMA) (Spanish Federation of Associations of Women with Breast Cancer) (Miguel Martin, Marina Pollan)

Evaluating the Applicability of Data-Driven Dietary Patterns to Independent Samples with a Focus on Measurement Tools for Pattern Similarity

BACKGROUND: Diet is a key modifiable risk for many chronic diseases, but it remains unclear whether dietary patterns from one study sample are generalizable to other independent populations. OBJECTIVE: The primary objective of this study was to assess whether data-driven dietary patterns from one study sample are applicable to other populations. The secondary objective was to assess the validity of two criteria of pattern similarity. METHODS: Six dietary patterns-Western (n=3), Mediterranean, Prudent, and Healthy- from three published studies on breast cancer were reconstructed in a case-control study of 973 breast cancer patients and 973 controls. Three more internal patterns (Western, Prudent, and Mediterranean) were derived from this case-control study's own data. STATISTICAL ANALYSIS: Applicability was assessed by comparing the six reconstructed patterns with the three internal dietary patterns, using the congruence coefficient (CC) between pattern loadings. In cases where any pair met either of two commonly used criteria for declaring patterns similar (CC ≥0.85 or a statistically significant [P0.9) to their corresponding dietary pattern derived from the case-control study's data. Similar associations with risk for breast cancer were found in all pairs of dietary patterns that had high CC but not in all pairs of dietary patterns with statistically significant correlations. CONCLUSIONS: Similar dietary patterns can be found in independent samples. The P value of a correlation coefficient is less reliable than the CC as a criterion for declaring two dietary patterns similar. This study shows that diet scores based on a particular study are generalizable to other populations.This study was funded by Fundación Científica Asociación Española Contra el Cáncer (Scientific Foundation of the Spanish Association Against Cancer), the Spanish Ministry of Economy and Competitiveness (IJCI-2014-20900); Fundación Cerveza y Salud 2005 (Beer and Health Foundation 2005), Sociedad Española de Oncología Médica (Spanish Society of Medical Oncology), Federación de Mujeres con Cáncer de Mama (Association of Women with Breast Cancer) (EPY 1169-10 grant) and Association of Women with Breast Cancer from Elche (EPY 1394/15 grant)

Clinical and Sociodemographic Determinants of Adherence to World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research (WCRF/AICR) Recommendations in Breast Cancer Survivors-Health-EpiGEICAM Study

Breast cancer (BC) survivors are advised to follow the WCRF/AICR cancer prevention recommendations, given their high risk of developing a second tumour. We aimed to explore compliance with these recommendations in BC survivors and to identify potentially associated clinical and sociodemographic factors. A total of 420 BC survivors, aged 31-80, was recruited from 16 Spanish hospitals. Epidemiological, dietary and physical activity information was collected through questionnaires. A 7-item score to measure compliance with the recommendations was built according to the 2018 WCRF/AICR scoring criteria. Standardized prevalences and standardized prevalence ratios of moderate and high compliance across participant characteristics were estimated using multinomial and binary logistic regression models. The mean score was 3.9 (SD: 1.0) out of 7 points. Recommendations with the worst adherence were those of limiting consumption of red/processed meats (12% of compliance, 95% CI: 8.2-15.0) and high fibre intake (22% of compliance, 95% CI: 17.6-27.0), while the best compliance was observed for the consumption of fruits and vegetables (73% of compliance, 95% CI: 69.2-77.7). Overall, adherence was worse in women with university education and in those with first-degree relatives with BC. This information may be of interest to design and implement personalized preventive measures adapted to the characteristics of these patients.This research was funded by the Fundación Científica Asociación Española Contra el Cancer (AECC) (Scientific Foundation of the Spanish Association against Cancer 2016). This article presents independent research. The views expressed are those of the authors and not necessarily those of the Carlos III Institute of Health.S

Serum Phospholipids Fatty Acids and Breast Cancer Risk by Pathological Subtype

This study evaluates whether serum phospholipids fatty acids (PL-FAs) and markers of their endogenous metabolism are associated with breast cancer (BC) subtypes. EpiGEICAM is a Spanish multicenter matched case-control study. A lifestyle and food frequency questionnaire was completed by 1017 BC cases and healthy women pairs. Serum PL-FA percentages were measured by gas chromatography-mass spectrometry. Conditional and multinomial logistic regression models were used to quantify the association of PL-FA tertiles with BC risk, overall and by pathological subtype (luminal, HER2+ and triple negative). Stratified analyses by body mass index and menopausal status were also performed. Serum PL-FAs were measured in 795 (78%) pairs. Women with high serum levels of stearic acid (odds ratio (OR)T3vsT1 = 0.44; 95% confidence interval (CI) = 0.30-0.66), linoleic acid (ORT3vsT1 = 0.66; 95% CI = 0.49-0.90) and arachidonic to dihomo-γ-linolenic acid ratio (OR T3vsT1 = 0.64; 95% CI = 0.48-0.84) presented lower BC risk. Participants with high concentrations of palmitoleic acid (ORT3vsT1 = 1.65; 95% CI = 1.20-2.26), trans-ruminant palmitelaidic acid (ORT3vsT1 = 1.51; 95% CI = 1.12-2.02), trans-industrial elaidic acid (ORT3vsT1 = 1.52; 95% CI = 1.14-2.03), and high oleic to stearic acid ratio (ORT3vsT1 = 2.04; 95% CI = 1.45-2.87) showed higher risk. These associations were similar in all BC pathological subtypes. Our results emphasize the importance of analyzing fatty acids individually, as well as the desaturase activity indices

Phase III Trial of Adjuvant Capecitabine After Standard Neo-/Adjuvant Chemotherapy in Patients With Early Triple-Negative Breast Cancer (GEICAM/2003-11_CIBOMA/2004-01)

Altres ajuts: Agustí Barnadas: Honoraria: Pfizer. Consulting or Advisory Role: Pfizer, Novartis, Eli Lilly. Speakers'Bureau: Roche, Pfizer, Novartis, Genomic Health International. Travel, Accommodations, Expenses: Roche, Pfizer; Miguel A. Seguí: Consulting or Advisory Role: Roche, Pfizer, Novartis, Amgen, Eisai, Eli Lilly. Speakers' Bureau: Roche, Pfizer, Amgen. Research Funding: Roche (Inst), Novartis (Inst). Travel, Accommodations, Expenses: Roche, Pfizer, Novartis, Amgen.Operable triple-negative breast cancers (TNBCs) have a higher risk of relapse than non-TNBCs with standard therapy. The GEICAM/2003-11_CIBOMA/2004-01 trial explored extended adjuvant capecitabine after completion of standard chemotherapy in patients with early TNBC. Eligible patients were those with operable, node-positive-or node negative with tumor 1 cm or greater-TNBC, with prior anthracycline- and/or taxane-containing chemotherapy. After central confirmation of TNBC status by immunohistochemistry, patients were randomly assigned to either capecitabine or observation. Stratification factors included institution, prior taxane-based therapy, involved axillary lymph nodes, and centrally determined phenotype (basal v nonbasal, according to cytokeratins 5/6 and/or epidermal growth factor receptor positivity by immunohistochemistry). The primary objective was to compare disease-free survival (DFS) between both arms. Eight hundred seventy-six patients were randomly assigned to capecitabine (n = 448) or observation (n = 428). Median age was 49 years, 55.9% were lymph node negative, 73.9% had a basal phenotype, and 67.5% received previous anthracyclines plus taxanes. Median length of follow-up was 7.3 years. DFS was not significantly prolonged with capecitabine versus observation [hazard ratio (HR), 0.82; 95% CI, 0.63 to 1.06; P =.136]. In a preplanned subgroup analysis, nonbasal patients seemed to derive benefit from the addition of capecitabine with a DFS HR of 0.53 versus 0.94 in those with basal phenotype (interaction test P =.0694) and an HR for overall survival of 0.42 versus 1.23 in basal phenotype (interaction test P =.0052). Tolerance of capecitabine was as expected, with 75.2% of patients completing the planned 8 cycles. This study failed to show a statistically significant increase in DFS by adding extended capecitabine to standard chemotherapy in patients with early TNBC. In a preplanned subset analysis, patients with nonbasal phenotype seemed to obtain benefit with capecitabine, although this will require additional validation

CARB-ES-19 Multicenter Study of Carbapenemase-Producing Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli From All Spanish Provinces Reveals Interregional Spread of High-Risk Clones Such as ST307/OXA-48 and ST512/KPC-3

ObjectivesCARB-ES-19 is a comprehensive, multicenter, nationwide study integrating whole-genome sequencing (WGS) in the surveillance of carbapenemase-producing K. pneumoniae (CP-Kpn) and E. coli (CP-Eco) to determine their incidence, geographical distribution, phylogeny, and resistance mechanisms in Spain.MethodsIn total, 71 hospitals, representing all 50 Spanish provinces, collected the first 10 isolates per hospital (February to May 2019); CPE isolates were first identified according to EUCAST (meropenem MIC > 0.12 mg/L with immunochromatography, colorimetric tests, carbapenem inactivation, or carbapenem hydrolysis with MALDI-TOF). Prevalence and incidence were calculated according to population denominators. Antibiotic susceptibility testing was performed using the microdilution method (EUCAST). All 403 isolates collected were sequenced for high-resolution single-nucleotide polymorphism (SNP) typing, core genome multilocus sequence typing (cgMLST), and resistome analysis.ResultsIn total, 377 (93.5%) CP-Kpn and 26 (6.5%) CP-Eco isolates were collected from 62 (87.3%) hospitals in 46 (92%) provinces. CP-Kpn was more prevalent in the blood (5.8%, 50/853) than in the urine (1.4%, 201/14,464). The cumulative incidence for both CP-Kpn and CP-Eco was 0.05 per 100 admitted patients. The main carbapenemase genes identified in CP-Kpn were blaOXA–48 (263/377), blaKPC–3 (62/377), blaVIM–1 (28/377), and blaNDM–1 (12/377). All isolates were susceptible to at least two antibiotics. Interregional dissemination of eight high-risk CP-Kpn clones was detected, mainly ST307/OXA-48 (16.4%), ST11/OXA-48 (16.4%), and ST512-ST258/KPC (13.8%). ST512/KPC and ST15/OXA-48 were the most frequent bacteremia-causative clones. The average number of acquired resistance genes was higher in CP-Kpn (7.9) than in CP-Eco (5.5).ConclusionThis study serves as a first step toward WGS integration in the surveillance of carbapenemase-producing Enterobacterales in Spain. We detected important epidemiological changes, including increased CP-Kpn and CP-Eco prevalence and incidence compared to previous studies, wide interregional dissemination, and increased dissemination of high-risk clones, such as ST307/OXA-48 and ST512/KPC-3

Estudio prospectivo del uso de los marcadores tumorales en el seguimiento, diagnóstico de la recidiva y control terapéutico del cáncer de mama

En la introducción de esta Tesis Doctoral se ha realizado una descripción de los aspectos más importantes del carcinoma de mama (epidemiología e historia natural, diagnóstico y tratamiento), destacando con mayor intensidad la situación actual de las facetas diagnósticas, pronosticas y terapéuticas de los diferentes marcadores tumorales. El estudio serológico del CEA, CA 15.3, MCA y PHI ha sido llevado a cabo secuencialmente en 70 pacientes con carcinoma de mama locorregional de alto riesgo de recidiva, con un seguimiento evolutivo mediante el cuál se ha podido estudiar su validez diagnóstica pronostica y terapéutica, así como obtener las semejanzas y diferencias entre ellos y su relación con los distintos eventos surgidos. Ninguno de los cuatro marcadores es útil en el diagnóstico del carcinoma de mama locorregional y dicha utilidad es sólo moderada y parcial en el diagnóstico precoz de la recidiva. Existe relación entre la sensibilidad del CEA y MCA y el grado de afectación axilar. Ninguno de ellos posee valor pronostico. El CEA y sobre todo el CA 15.3 son muy específicos por presentar muy escaso número de falsos positivos en el diagnóstico de la recidiva. La especificidad del MCA es intermedia y la de la PHI escasa. Solamente la combinación de CEA y CA 15.3 ha demostrado aportar mayor poder diagnóstico al CA 15.3, marcador que mejor rentabilidad diagnóstica posee. En la enfermedad metastásica evolucionada la sensibilidad del CEA, CA 15.3, MCA y PHI es alta, siendo las metástasis hepáticas y de médula ósea las que presentan mayores tasas de positividades y las dérmicas y mamarias las que presentan menores tasas de positividades. La PHI es el marcador que más se relaciona con la carga tumoral. El CEA, CA 15.3 y MCA son útiles en la monitorización del tratamiento de la enfermedad metastásica. PLANTEAMIENTO. La explosión biotecnológica acaecida en los últimos años ha generado una serie de reactivos y un aumento de biomarcadores (muchos de ellos aún en experimentación), acerca de los cuáles es necesario conocer y clarificar entre otros aspectos, sus ventajas efectivas y su utilidad clínica. Los marcadores tumorales son indicadores indirectos del riesgo, la presencia, el estado o el futuro comportamiento de las neoplasias malignas, y, como tales, se consideran los cambios genéticos o bioquímicos asociados a las mismas. El cáncer de mama es uno de los tumores más frecuentes en los países occidentales, ofreciendo unas características particularmente adecuadas para que los marcadores tumorales sean de gran valor. Si bien existe controversia en cuanto a los beneficios que aportan el “screening”, la vigilancia, la prevención y el tratamiento precoz (tanto el primario como el adyuvante o el paliativo) del carcinoma de mama, parece claro la ventaja real en ciertos subgrupos poblacionales. La primera situación en la que los marcadores tumorales son aplicables es en la identificación de individuos especialmente susceptibles dentro de la población general, de desarrollar un carcinoma de mama. La segunda situación, siguiendo un orden definido por la evolución natural de esta enfermedad, sería la detección de aquellos individuos que ya han desarrollado la enfermedad pero no presentan aún manifestaciones clínicas. En el contexto de enfermedades ya establecidas, los marcadores tumorales constituyen una inapreciable ayuda en la elaboración de diagnósticos diferenciales, sobre todo en pacientes con síndromes clínicos de incierta catalogación. Pueden colaborar a diferenciar entre patología benigna y maligna o a identificar la histología originaria. La implicación pronostica que se desprende de la evaluación de los marcadores tumorales en el carcinoma de mama ya establecido, se refiere a la predicción del riesgo de recidiva, a la probabilidad de respuesta a un tratamiento concreto y a la detección de pacientes con enfermedad residual mínima después de la aplicación del tratamiento. La vigilancia de los pacientes con carcinoma de mama tras completar el tratamiento mediante la evaluación seriada de los marcadores tumorales, posee utilidad en la detección precoz de la recidiva. Por último, los enfermos recidivados pueden beneficiarse de la determinación de marcadores tumorales para medir la respuesta al tratamiento aplicado. Los avances biotecnológicos en el campo de la inmunología tumoral y de la genética tumoral han dado lugar a la aparición de un sinfín de marcadores tumorales clínicamente útiles en prácticamente todas las situaciones clínicas detalladas anteriormente. El término “marcador tumoral” debe interpretarse de manera amplia y no restrictiva, pudiendo ser aplicado a diferentes especímenes histológicos, citológicos o fluidos orgánicos. La línea germina de todas las células de la economía puede ofrecer marcadores genéticos susceptibles de ser empleados en la detección de poblaciones con alto riesgo de desarrollar un carcinoma de mama. La biopsia o la punción aspirativa con aguja fina del tejido mamario proporcionan un material histológico o citológico adecuado para detectar marcadores de transformación maligna precoz. En pacientes con cáncer de mama ya establecido pueden investigarse marcadores cito-histológicos en la propia glándula mamaria con objeto de establecer y diferenciar grupos con diferente comportamiento biológico, o en tejidos no mamarios a distancia con objeto de diagnosticar la presencia de metástasis. Por último, los marcadores solubles relacionados con el tumor pueden detectarse en suero, orina o efusiones neoplásicas y ser reflejo tanto de su biología como de masa celular. Entre todos los marcadores tumorales evaluados en relación con el cáncer de mama, el CA 15.3 ha mostrado solo en situaciones individualizadas, su utilidad para la detección temprana de metástasis en pacientes con enfermedad local y para establecer un pronóstico. La asociación de CEA y CA 15.3 no mejora lo suficiente los resultados como para justificar el costo de su utilización rutinaria. Al igual que los anteriores, el MCA es un marcador que puede ser útil en el seguimiento del cáncer de mama y de las informaciones provenientes de la comparación entre MCA y CA 15.3 surgen importantes correlaciones y diferencias. La principal aplicación clínica de los marcadores tumorales en el cáncer de mama continúa siendo la monitorización de la respuesta al tratamiento empleado, y para ello puede ser válido cualquiera de los marcadores citados. Si bien la PHI no ofrece la deseada especificidad y sensibilidad para el diagnóstico precoz de la recidiva, sí que es útil como valor pronóstico. Parece justificado, por tanto, verificar en el ámbito de un protocolo de investigación clínica, la utilidad de la asociación entre CEA, CA 15.3, MCA y PHI en el seguimiento del cáncer de mama. El presente trabajo es un estudio prospectivo de la aplicación de este panel de marcadores serológicos con el objetivo de evaluar su utilidad en el seguimiento, diagnóstico de la recidiva y control del tratamiento de pacientes con cáncer de mama. CONCLUSIONES. La escasa sensibilidad de los cuatro marcadores tumorales en el cáncer de mama locorregional no nos permite proponerlos como parámetros diagnósticos útiles en esta fase de la enfermedad. A pesar de ello, se adivina una relación directa entre el tamaño tumoral y el grado de invasión axilar, que solo ha podido demostrarse en este estudio entre la sensibilidad del CEA y del MCA con el grado de invasión axilar. Tampoco ha podido confirmarse la relación entre la sensibilidad de los marcadores tumorales y el estado de los receptores hormonales en el cáncer de mama locorregional. En nuestro trabajo se ha observado que ninguno de los cuatro marcadores tumorales posee un definido valor pronóstico, con impacto en las tasas de supervivencia libre de enfermedad de las enfermas. En relación con la validez de los marcadores tumorales para ayudar al diagnóstico de la recidiva, debemos concluir que la sensibilidad del CEA, CA 15.3, MCA y PHI, sobrepasando escasamente el 50%, continua sin parecernos adecuada para considerarlos parámetros de primera magnitud diagnóstica. La mayor sensibilidad, especificidad, valores predictivos y cocientes de probabilidad, es el CA 15.3 el marcador que mayor rentabilidad diagnóstica ofrece. Los marcadores tumorales más específicos y, por tanto más seguros por tener pocos casos de falsos positivos, han sido el CA 15.3 y el CEA, con valores muy cercanos al 100%. Una especificidad intermedia presenta el MCA y una especificidad intolerable, que le excluye como marcador válido en el diagnóstico de la recidiva, la PHI. Es posible incrementar la sensibilidad diagnóstica utilizando diversas combinaciones entre los cuatro marcadores tumorales; sin embargo, según los resultados de nuestro estudio, sólo es útil emplear conjuntamente el CEA y el CA 15.3, ya que con dicha combinación el moderado incremento de sensibilidad observado no se ve excesivamente deteriorado por la pérdida de especificidad. Cualquier otra combinación ocasiona un descenso de especificidad que no la hace adecuada para su utilización rutinaria. Al igual que ocurría en la enfermedad locorregional, tampoco existe relación entre la sensibilidad en el diagnóstico de la recidiva y el estado de los receptores hormonales. La aparición de un porcentaje importante de elevaciones de los cuatro marcadores tumorales con periodos de anticipación positivos, ocasiona una elevada sensibilidad de los mismos en la enfermedad metastásica. En este caso dicha sensibilidad sí que es adecuada para proponerlos como parámetros diagnósticos de utilidad contrastada, si no fuera porque en esta fase de la enfermedad ya se ha llegado al diagnóstico por otros métodos. El porcentaje de pacientes con periodos de anticipación negativos fue en realidad escaso (entre el 18% del CA 15.3 y el 36% del CEA), por lo que no podemos concluir sobre su adecuada capacidad predictiva de la recidiva. Las pacientes con metástasis hepáticas y en médula ósea eran las que presentaban mayor sensibilidad en los cuatro marcadores tumorales y las que tenían metástasis dérmicas o mamarias eran las que menor sensibilidad presentaban. No se halló diferencias entre la sensibilidad de pacientes unimetastásicas y multimetastásicas, salvo con la PHI, por lo que este marcador parecer ser el que mayor relación tiene con la carga tumoral. La concordancia entre las variaciones del CEA, CA 15.3 y MCA y el curso de la enfermedad metastásica tras la aplicación del tratamiento es adecuada, por lo que concluimos sobre su demostrada utilidad en la monitorización terapéutica. Si bien definimos esta concordancia como adecuada, es necesario reconocer que no es perfecta por la existencia de cambios paradójicos del marcador, entre los que se encuentran los fenómenos de espiga