The Use of Seclusion and Mechanical Restraint in Psychiatry - A Persistent Challenge over Time

Mielisairaisiin kohdistuvilla pakkotoimenpiteillä, kuten huoneeseen tai lepositeisiin eristämisellä, on pitkä historia. Ne ovat osa myös tämän päivän psykiatriaa. Nykykäsityksen mukaan psykiatrisen sairaalahoidon aikana käytettäviin pakkotoimenpiteisiin pitäisi turvautua ainoastaan viimeisenä keinona silloin, kun se on välttämätöntä potilaan tai muiden turvallisuuden kannalta. Pakkotoimenpiteiden käytön tulisi olla mahdollisimman vähäistä ja selkeästi perusteltua. Vastaako tämä käsitys psykiatrian arkitodellisuutta? Alice Keski-Valkama tarkastelee sosiaalipsykiatrian alaan kuuluvassa väitöskirjatutkimuksessaan huone-eristyksen ja lepositeiden käyttöä suomalaisessa psykiatriassa 1990 luvun alusta tähän päivään. Tutkimuksessa selvitetään, missä määrin näitä pakkotoimenpiteitä käytetään osana psykiatrista sairaalahoitoa, miksi pakkotoimenpiteitä käytetään, ketä pakkotoimenpiteiden kohteena olevat potilaat ovat ja millainen kokemus pakkotoimenpiteen kohteena oleminen on. Lisäksi tutkimuksessa annetaan suuntaa pakkotoimenpiteiden käytön kansainväliseen vertailuun. Valtakunnallinen kyselylomake- ja rekisteritutkimus toteutettiin 1990 2004 välisenä aikana. Tutkimuksen kohteena olivat maamme kaikki psykiatriset sairaalat. Haastattelututkimukseen osallistui yli sata eristettyä potilasta kahdesta oikeuspsykiatrisesta sairaalasta sekä kahden sairaanhoitopiirin psykiatrisesta sairaalasta Suomessa. Kasvainvälisessä pakkotoimenpiteitä käsittelevässä osatutkimuksessa oli mukana kaksitoista maata Suomi mukaan lukien. Kansainvälistä kehitystä mukaillen maassamme on kuluneen kahden vuosikymmenen aikana kiinnitetty lainsäädännöllisesti huomiota sekä potilaan asemaan ja oikeuksiin terveydenhuollossa, että tahdosta riippumattomien toimenpiteiden edellytyksiin psykiatriassa. Tutkimus kuitenkin osoitti, että lainsäädäntömuutokset eivät yksinään riittäneet olennaisesti vähentämään pakkotoimenpiteiden käyttöä 15 vuoden tarkastelujaksolla. Huone-eristyksen ja lepositeiden käyttömäärissä ja valinnassa havaittiin alueellisia eroja. Huone-eristysten kesto kasvoi kolminkertaiseksi. Tavallisin pakkotoimenpiteiden syy oli kiihtynyt ja sekava käyttäytyminen ilman merkkejä toteutuneesta tai uhkaavasta väkivallasta. Pakkotoimenpiteet kohdistuivat pääasiassa kliinisesti kaikkein vaikeimpiin potilaisiin. Haastattelututkimus osoitti, että riippumatta siitä, oliko kyseessä valtion oikeuspsykiatrinen sairaala vai sairaanhoitopiirin psykiatrinen sairaala, eristettynä oleminen oli potilaille kielteinen ja mieleenpainuva kokemus. Ainoa havaittu ero sairaalatyyppien välillä oli se, että oikeuspsykiatrisissa sairaaloissa hoidossa olevat potilaat kokivat eristämisen vielä useammin rangaistukseksi. Eristettyjen potilaiden näkökulmasta tarkasteltuna pakkotoimenpiteiden käytössä oli sekä psykologisia että fyysisiä puutteita. Kansanvälinen vertailu osoitti huomattavia eroja pakkotoimenpiteiden valinnassa ja määrissä. Suomi asettui tässä vertailussa keskivaiheille. Hankkeita pakkotoimenpiteiden käytön rajoittamiseksi on jo meneillään joissakin Euroopan maissa. Tutkimus tukee aiemmin esitettyjä olettamuksia siitä, että syvään juurtuneet käytännöt ja asenteet määrittävät pakkotoimenpiteiden käyttöä ainakin yhtä vahvasti kuin turvallisuusnäkökohdat ja potilaiden oikeudet. Vaikka joissakin tilanteissa pakkotoimenpiteisiin turvautuminen on välttämätöntä, tavoitteena tulisi olla niiden mahdollisimman vähäinen käyttö. Tämä edellyttää yhteisesti hyväksyttyjen toimintatapojen jatkuvaa tarkastelua. Tutkimuksen perusteella erityisesti pakkotoimenpiteiden käytön syihin ja kestoon on kiinnitettävä huomiota. Pakkotoimenpiteen kohteeksi joutuneen potilaan fyysinen ympäristö ja psykologiset tarpeet on huomioitava nykyistä paremmin.Coercive measures, such as seclusion and mechanical restraint, have a long history in dealing with mental illness. Both the ethical and legal frameworks for using coercive measures acknowledge that the use of them is, at times, indispensable, but they should only be considered at the last resort, as a safety measure. In this thesis, the use of coercive measures in psychiatry is studied at the level of international and national statistics as well as at the level of the individual patients. The international meta-analysis of published, unpublished and ongoing research regarding the use of coercive measures (mechanical restraint, seclusion, physical restraint) between 2000 and 2008 comprised databases from twelve countries in and beyond Europe. The Finnish nationwide study regarding the use of seclusion and mechanical restraint was conducted in a specific week in 1990, 1991, 1994, 1998 and 2004. The material was collected from two sources: The Survey Data covered all Finnish psychiatric hospitals, and comprised 671 working-age secluded or mechanically restrained patients. The Register Data covered all hospitalised working-age psychiatric inpatients during the study period (N = 28 064). The interview study was composed of the baseline interviews of 106 secluded patients at the two forensic psychiatric hospitals and at the psychiatric inpatient units of two hospital districts in Finland. A follow-up interview was completed by 83 of the participants. The present study indicates that coercive measures are in general use in Western psychiatry, but the type and the quantity vary considerably across countries. Initiatives to curtail the use of coercive measures already exist in a few European countries. Finland stood at the average point on the preliminary international statistics in the use of seclusion and mechanical restraint. Despite the tendency of official policies towards the least restrictive psychiatric treatment in our country during the last two decades, national statistics of the present study indicate, that legislation solely can not change the use of coercive measures. The risk for being secluded had not changed, while the risk for being mechanically restrained decreased slightly, but not linearly, during this timeframe. Furthermore, the duration of mechanical restraint remained the same, and the duration of seclusion increased even three-fold. A rather well-entrenched establishment of seclusion and mechanical restraint seems to prevail in clinical practice. These measures were used mainly among the most clinically disturbed patients. Patient agitation or disorientation with no accompanying signs of actual or threatening violence was the most frequent clinical indication for the use of these measures. Psychiatric patients equate seclusion with prolonged, negative connotations, independent of the type of hospital where the treatment is administered. The only difference detected between the secluded patients in the forensic psychiatric hospitals and the general psychiatric in-patient units was that the forensic patients even more frequently viewed seclusion as a form of punishment. From the viewpoint of the secluded patients, both psychological and physical conditions under which coercive measures are implemented in everyday clinical practice are deficient. Fundamental human considerations demand that the least intrusive practices be achieved and improved upon in order to reduce the use of coercive measures. This thesis indicates that almost no changes toward the reduced use of seclusion and mechanical restraint have taken place over the years, which confirms previous suggestions that deep-rooted treatment traditions and attitudes at least as much as safety requirements or patients` rights determine the use of coercive measures. The shared intention should be to find the best practices to moderate the use of these measures, or when they are really indicated, how they can be implemented in a more benevolent manner. Special attention should be directed toward duration and indications for seclusion and mechanical restraint. Physical conditions and psychological needs of the secluded or mechanically restrained patient must be more scrupulously taken into account

Vaarallisuuden ja väkivaltariskin arvioiminen

Hankkeessa tuotettiin tietoa vaarallisuuden ja väkivaltariskin arvioimisesta. Vaikka vaarallisuudesta edelleen puhutaan, on väkivaltariskin arviointi syrjäyttänyt vaarallisuusarvioinnin arviointimenetelmien kehittymisen myötä. Arviointimenetelmien käyttöä ja niiden luotettavuutta selvitettiin terveydenhuollolle, rikosseuraamusalalle, ennaltaehkäisevän toiminnan alalle sekä tuomioistuimille ja syyttäjille toteutetulla kyselyllä. Toimijoiden mukaan arvion ajankohtaa tulisi tarkastella, lisätä niin käsitteistön kuin arvioiden yhdenmukaisuutta sekä parantaa arvioiden laatua. Elinkautisvangille tehtävä väkivaltariskiarvio otetaan huomioon vangin hakiessa pääsyä ehdonalaiseen vapauteen, mutta arvion painoarvo vapauttamisharkinnassa on epäselvä. Väkivaltariskiarvio johtaa nykyisin aina käytännön mukaan riskinhallintasuunnitelmaan, mikäli riskejä todetaan. Mutta koska riskiarvio tehdään tuomion loppuvaiheessa, jolloin pitkäjänteisiä kuntouttavia suunnitelmia ei ole ehditty laittaa täytäntöön, eikä väkivaltariskiarvioiden loppupäätelmiä ja suosituksia ole hyödynnetty vapauttamissuunnitelmien laatimisessa, on todennäköistä, ettei väkivaltariskiarviota voida pitää interventiona, joka johtaisi väkivaltaan syyllistymisen riskin madaltamiseen.Tämä julkaisu on toteutettu osana valtioneuvoston selvitys- ja tutkimussuunnitelman toimeenpanoa. (tietokayttoon.fi) Julkaisun sisällöstä vastaavat tiedon tuottajat, eikä tekstisisältö välttämättä edusta valtioneuvoston näkemystä

Unidimensionality of the Strengths and Vulnerabilities Scales in the Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START)

The Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START) is a 20-item structured professional judgment instrument for assessing dynamic risk in mental health services. Much of the START research literature examines the relationship between Strengths and Vulnerabilities sub-scale total scores and various adverse outcomes including violence. This assumes that the two sub-scales have the psychometric property of unidimensionality i.e. all the items cluster together as a measure of a single construct. Such assumed unidimensionality is a necessary condition for any analyses based on scale “total score” and the widespread use of scores summated in this way in research studies may obscure more specific clusters of items within each sub-scale. This multinational study examined START assessments (n = 685) conducted in four forensic services in Scandinavia and the UK using principal component analysis. It was found that all but three Strengths items (Substance Use, Social Support and Material Resources) and all but four Vulnerabilities items (Substance Use, Social Support, Material Resources and Self care) loaded >0.5 on the expected component. This indicates a unidimensional structure underlying the START and provides empirical support from a large multinational sample for the widespread use of summated Strengths and Vulnerabilities scores in forensic psychiatric risk research

The Use of Seclusion and Mechanical Restraint in Psychiatry - A Persistent Challenge over Time

Mielisairaisiin kohdistuvilla pakkotoimenpiteillä, kuten huoneeseen tai lepositeisiin eristämisellä, on pitkä historia. Ne ovat osa myös tämän päivän psykiatriaa. Nykykäsityksen mukaan psykiatrisen sairaalahoidon aikana käytettäviin pakkotoimenpiteisiin pitäisi turvautua ainoastaan viimeisenä keinona silloin, kun se on välttämätöntä potilaan tai muiden turvallisuuden kannalta. Pakkotoimenpiteiden käytön tulisi olla mahdollisimman vähäistä ja selkeästi perusteltua. Vastaako tämä käsitys psykiatrian arkitodellisuutta? Alice Keski-Valkama tarkastelee sosiaalipsykiatrian alaan kuuluvassa väitöskirjatutkimuksessaan huone-eristyksen ja lepositeiden käyttöä suomalaisessa psykiatriassa 1990 luvun alusta tähän päivään. Tutkimuksessa selvitetään, missä määrin näitä pakkotoimenpiteitä käytetään osana psykiatrista sairaalahoitoa, miksi pakkotoimenpiteitä käytetään, ketä pakkotoimenpiteiden kohteena olevat potilaat ovat ja millainen kokemus pakkotoimenpiteen kohteena oleminen on. Lisäksi tutkimuksessa annetaan suuntaa pakkotoimenpiteiden käytön kansainväliseen vertailuun. Valtakunnallinen kyselylomake- ja rekisteritutkimus toteutettiin 1990 2004 välisenä aikana. Tutkimuksen kohteena olivat maamme kaikki psykiatriset sairaalat. Haastattelututkimukseen osallistui yli sata eristettyä potilasta kahdesta oikeuspsykiatrisesta sairaalasta sekä kahden sairaanhoitopiirin psykiatrisesta sairaalasta Suomessa. Kasvainvälisessä pakkotoimenpiteitä käsittelevässä osatutkimuksessa oli mukana kaksitoista maata Suomi mukaan lukien. Kansainvälistä kehitystä mukaillen maassamme on kuluneen kahden vuosikymmenen aikana kiinnitetty lainsäädännöllisesti huomiota sekä potilaan asemaan ja oikeuksiin terveydenhuollossa, että tahdosta riippumattomien toimenpiteiden edellytyksiin psykiatriassa. Tutkimus kuitenkin osoitti, että lainsäädäntömuutokset eivät yksinään riittäneet olennaisesti vähentämään pakkotoimenpiteiden käyttöä 15 vuoden tarkastelujaksolla. Huone-eristyksen ja lepositeiden käyttömäärissä ja valinnassa havaittiin alueellisia eroja. Huone-eristysten kesto kasvoi kolminkertaiseksi. Tavallisin pakkotoimenpiteiden syy oli kiihtynyt ja sekava käyttäytyminen ilman merkkejä toteutuneesta tai uhkaavasta väkivallasta. Pakkotoimenpiteet kohdistuivat pääasiassa kliinisesti kaikkein vaikeimpiin potilaisiin. Haastattelututkimus osoitti, että riippumatta siitä, oliko kyseessä valtion oikeuspsykiatrinen sairaala vai sairaanhoitopiirin psykiatrinen sairaala, eristettynä oleminen oli potilaille kielteinen ja mieleenpainuva kokemus. Ainoa havaittu ero sairaalatyyppien välillä oli se, että oikeuspsykiatrisissa sairaaloissa hoidossa olevat potilaat kokivat eristämisen vielä useammin rangaistukseksi. Eristettyjen potilaiden näkökulmasta tarkasteltuna pakkotoimenpiteiden käytössä oli sekä psykologisia että fyysisiä puutteita. Kansanvälinen vertailu osoitti huomattavia eroja pakkotoimenpiteiden valinnassa ja määrissä. Suomi asettui tässä vertailussa keskivaiheille. Hankkeita pakkotoimenpiteiden käytön rajoittamiseksi on jo meneillään joissakin Euroopan maissa. Tutkimus tukee aiemmin esitettyjä olettamuksia siitä, että syvään juurtuneet käytännöt ja asenteet määrittävät pakkotoimenpiteiden käyttöä ainakin yhtä vahvasti kuin turvallisuusnäkökohdat ja potilaiden oikeudet. Vaikka joissakin tilanteissa pakkotoimenpiteisiin turvautuminen on välttämätöntä, tavoitteena tulisi olla niiden mahdollisimman vähäinen käyttö. Tämä edellyttää yhteisesti hyväksyttyjen toimintatapojen jatkuvaa tarkastelua. Tutkimuksen perusteella erityisesti pakkotoimenpiteiden käytön syihin ja kestoon on kiinnitettävä huomiota. Pakkotoimenpiteen kohteeksi joutuneen potilaan fyysinen ympäristö ja psykologiset tarpeet on huomioitava nykyistä paremmin.Coercive measures, such as seclusion and mechanical restraint, have a long history in dealing with mental illness. Both the ethical and legal frameworks for using coercive measures acknowledge that the use of them is, at times, indispensable, but they should only be considered at the last resort, as a safety measure. In this thesis, the use of coercive measures in psychiatry is studied at the level of international and national statistics as well as at the level of the individual patients. The international meta-analysis of published, unpublished and ongoing research regarding the use of coercive measures (mechanical restraint, seclusion, physical restraint) between 2000 and 2008 comprised databases from twelve countries in and beyond Europe. The Finnish nationwide study regarding the use of seclusion and mechanical restraint was conducted in a specific week in 1990, 1991, 1994, 1998 and 2004. The material was collected from two sources: The Survey Data covered all Finnish psychiatric hospitals, and comprised 671 working-age secluded or mechanically restrained patients. The Register Data covered all hospitalised working-age psychiatric inpatients during the study period (N = 28 064). The interview study was composed of the baseline interviews of 106 secluded patients at the two forensic psychiatric hospitals and at the psychiatric inpatient units of two hospital districts in Finland. A follow-up interview was completed by 83 of the participants. The present study indicates that coercive measures are in general use in Western psychiatry, but the type and the quantity vary considerably across countries. Initiatives to curtail the use of coercive measures already exist in a few European countries. Finland stood at the average point on the preliminary international statistics in the use of seclusion and mechanical restraint. Despite the tendency of official policies towards the least restrictive psychiatric treatment in our country during the last two decades, national statistics of the present study indicate, that legislation solely can not change the use of coercive measures. The risk for being secluded had not changed, while the risk for being mechanically restrained decreased slightly, but not linearly, during this timeframe. Furthermore, the duration of mechanical restraint remained the same, and the duration of seclusion increased even three-fold. A rather well-entrenched establishment of seclusion and mechanical restraint seems to prevail in clinical practice. These measures were used mainly among the most clinically disturbed patients. Patient agitation or disorientation with no accompanying signs of actual or threatening violence was the most frequent clinical indication for the use of these measures. Psychiatric patients equate seclusion with prolonged, negative connotations, independent of the type of hospital where the treatment is administered. The only difference detected between the secluded patients in the forensic psychiatric hospitals and the general psychiatric in-patient units was that the forensic patients even more frequently viewed seclusion as a form of punishment. From the viewpoint of the secluded patients, both psychological and physical conditions under which coercive measures are implemented in everyday clinical practice are deficient. Fundamental human considerations demand that the least intrusive practices be achieved and improved upon in order to reduce the use of coercive measures. This thesis indicates that almost no changes toward the reduced use of seclusion and mechanical restraint have taken place over the years, which confirms previous suggestions that deep-rooted treatment traditions and attitudes at least as much as safety requirements or patients` rights determine the use of coercive measures. The shared intention should be to find the best practices to moderate the use of these measures, or when they are really indicated, how they can be implemented in a more benevolent manner. Special attention should be directed toward duration and indications for seclusion and mechanical restraint. Physical conditions and psychological needs of the secluded or mechanically restrained patient must be more scrupulously taken into account

The impact on physical performance, pain and psychological wellbeing of chronic low back pain patients during 12-weeks of equine- facilitated therapy intervention

Equine - Facilitated Therapy (EFT), an equine environment, and horses themselves can meet many physical and mental health needs beyond diagnostic categories. The horse's ability to produce a walk-like movement and the participant's ability to connect to non-judgemental living creatures, both of which can benefit participation and construct a positive self-image for chronic pain patients. The objective of this study is to evaluate the impact of EFT on perceived physical performance, level of pain, pain acceptance, depression and anxiety, and quality of life within a 12-week intervention for chronic low back pain (LBP) patients. Twenty-two LBP patients received EFT led by physical therapists as part of the public health services. A mixed method design combining quantitative and qualitative methods was employed to detect the outcome of the intervention. The data were collected via questionnaires, interviews, and patient data repositories. An interview was voluntary for participants and included questions of one's health, visits to the pain clinic during 6 months and an open-ended question about the intervention. The coding of the data was completed independently by two persons using thematizing. The welfare of the attending horses was taken into consideration in basic training and for the research setting. Statistical analysis and paired t-tests detected the changes during a 12-week intervention. The results suggest a significant increase in Canadian Occupational Performance Measure (COPM) levels of satisfaction with self-selected performances. The Raitasalo's version of Beck's Depression Inventory (RBDI) level of anxiety and Chronic Pain Acceptance Questionnaire (CPAQ) did not change, whereas a decline in the amount of perceived RBDI depression was found combined with increased levels of SF-36 Mental Change Scores and COPM satisfaction with performance. Only two of the 22 participants returned with reoccurring symptoms after 6 months to the pain clinic. The participant interviews revealed three important domains of experience during coding: physical-, psychological-, and social that link to the research question and suggest impact for the recovery from the human-animal interaction

EQUINE-FACILITATED THERAPY IN TREATING AN ASYLUM SEEKER GIRL WITH POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER: A CASE STUDY

Previous studies exist in using equine-facilitated therapy (EFT) in treating post-traumatic stress disorder (PTSD), however, no studies among refugees or asylum seekers were found. This study aimed at describing and analysing a 12-week EFT process for an asylum seeker girl with PTSD. The polyvagal theory was used as theoretical background, where strengthening the body-mind’s system for regulating arousal is stressed. The case subject was a 13-year-old girl “Meryam”, born in the Middle East, who had entered Finland eight months before the EFT process started. No interpreter was used in the process. The EFT sessions were videotaped and analysed. The methodological approach based on grounded theory. The analyses ended up forming three main categories of relevant contents involving: 1) anxiety regulation and growing the window of tolerance, 2) reciprocal expression of needs and desires and increasing of agency, and 3) strengthening the body-mind integration. All of these increased during the process, observed both in the sessions and in real life. The horse played a crucial role in the process: it acted as a force of attraction that motivated the patient to stretch her window of tolerance in order to be able to perform desired actions, such as riding. Both the therapist and the horse need to be competent in offering enough safety for the patient at all times in the therapeutic triangle. One advantage in using EFT with this target group was the small need for shared spoken language. This paper contends that EFT can be used with this target group

Equine-facilitated therapy in treating an asylum seeker girl with post-traumatic stress disorder : a case study

Peer reviewe