La consultation pot réanimation est-elle bénéfique ? (bilan après 5 ans de fonctionnement)

La consultation post réanimation (CPR) est un concept qui s inscrit dans les préoccupations actuelles des sociétés savantes de réanimation portant sur l évaluation du devenir des patients après un séjour en réanimation. L utilité de cette CPR est toutefois controversée. Le but de cette étude est d évaluer le bénéfice apporté au patient par la CPR. Il s agit d une étude de suivi d une cohorte prospective pendant une période de 5 ans de fonctionnement de la CPR. Les patients hospitalisés plus de 48 heures dans une réanimation chirurgicale universitaire étaient convoqués en CPR six mois après leur sortie. 1273 patients étaient convoqués en 5 ans soit 51,9% de la population hospitalisée. Les critères de jugement utilisés pour caractériser l utilité d une CPR étaient le bénéfice ressenti par le patient au terme de la CPR (questionnaire) et le bénéfice médical (acte diagnostique ou thérapeutique). 770 patients se sont présentés en CPR, soit 60,5% des patients convoqués. Les facteurs prédictifs indépendants de non venue en CPR étaient l âge supérieur à 50 ans, les séquelles à la sortie de réanimation estimées par le Glasgow Outcome Scale (GOS), la réalisation d une trachéotomie durant le séjour en réanimation et le motif d admission médical. La consultation post réanimation a été considérée comme bénéfique pour 78,8% d entre eux. Parmi eux, 71,6% ont nécessité un acte médical. En l absence de tout acte médical, 28,3% des patients tiraient profit de la CPR. Le bénéfice médical de la CPR était plus important si les patients avaient été transfusés en réanimation (OR = 6,2 [4,4 8,6]) ou s ils avaient fait une pneumopathie (OR = 2,2 [1,4 3,2]), le bénéfice ressenti de la CPR était plus marqué si les patients avaient nécessité une sédation en réanimation (OR= 1,7[1,3 2,3]), indépendamment du médecin pratiquant la CPR. Le nombre élevé d actes médicaux effectués en CPR témoigne de son bénéfice. Le ressenti bénéfique par le patient renforce ce résultat. La CPR mérite d être recommandée pour les patients hospitalisés plus de 48 heures en réanimation. La rentabilité semble plus marquée pour les patients de réanimation chirurgicale que pour ceux de réanimation médicaleNANCY1-Bib. numérique (543959902) / SudocSudocFranceF

Hydrocortisone plus fludrocortisone for community acquired pneumonia-related septic shock: a subgroup analysis of the APROCCHSS phase 3 randomised trial

International audienceBackground: Glucocorticoids probably improve outcomes in patients hospitalised for community acquired pneumonia (CAP). In this a priori planned exploratory subgroup analysis of the phase 3 randomised controlled Activated Protein C and Corticosteroids for Human Septic Shock (APROCCHSS) trial, we aimed to investigate responses to hydrocortisone plus fludrocortisone between CAP and non-CAP related septic shock.Methods: APROCCHSS was a randomised controlled trial that investigated the effects of hydrocortisone plus fludrocortisone, drotrecogin-alfa (activated), or both on mortality in septic shock in a two-by-two factorial design; after drotrecogin-alfa was withdrawn on October 2011, from the market, the trial continued on two parallel groups. It was conducted in 34 centres in France. In this subgroup study, patients with CAP were a preselected subgroup for an exploratory secondary analysis of the APROCCHSS trial of hydrocortisone plus fludrocortisone in septic shock. Adults with septic shock were randomised 1:1 to receive, in a double-blind manner, a 7-day treatment with daily administration of intravenous hydrocortisone 50 mg bolus every 6h and a tablet of 50 μg of fludrocortisone via the nasogastric tube, or their placebos. The primary outcome was 90-day all-cause mortality. Secondary outcomes included all-cause mortality at intensive care unit (ICU) and hospital discharge, 28-day and 180-day mortality, the number of days alive and free of vasopressors, mechanical ventilation, or organ failure, and ICU and hospital free-days to 90-days. Analysis was done in the intention-to-treat population. The trial was registered at ClinicalTrials.gov (NCT00625209).Findings: Of 1241 patients included in the APROCCHSS trial, CAP could not be ruled in or out in 31 patients, 562 had a diagnosis of CAP (279 in the placebo group and 283 in the corticosteroid group), and 648 patients did not have CAP (329 in the placebo group and 319 in the corticosteroid group). In patients with CAP, there were 109 (39%) deaths of 283 patients at day 90 with hydrocortisone plus fludrocortisone and 143 (51%) of 279 patients receiving placebo (odds ratio [OR] 0·60, 95% CI 0·43-0·83). In patients without CAP, there were 148 (46%) deaths of 319 patients at day 90 in the hydrocortisone and fludrocortisone group and 157 (48%) of 329 patients in the placebo group (OR 0·95, 95% CI 0·70-1·29). There was significant heterogeneity in corticosteroid effects on 90-day mortality across subgroups with CAP and without CAP (p=0·046 for both multiplicative and additive interaction tests; moderate credibility). Of 1241 patients included in the APROCCHSS trial, 648 (52%) had ARDS (328 in the placebo group and 320 in the corticosteroid group). There were 155 (48%) deaths of 320 patients at day 90 in the corticosteroid group and 186 (57%) of 328 patients in the placebo group. The OR for death at day 90 was 0·72 (95% CI 0·53-0·98) in patients with ARDS and 0·85 (0·61-1·20) in patients without ARDS (p=0·45 for multiplicative interaction and p=0·42 for additive interaction). The OR for observing at least one serious adverse event (corticosteroid group vs placebo) within 180 days post randomisation was 0·64 (95% CI 0·46-0·89) in the CAP subgroup and 1·02 (0·75-1·39) in the non-CAP subgroup (p=0·044 for multiplicative interaction and p=0·042 for additive interaction).Interpretation: In a pre-specified subgroup analysis of the APROCCHSS trial of patients with CAP and septic shock, hydrocortisone plus fludrocortisone reduced mortality as compared with placebo. Although a large proportion of patients with CAP also met criteria for ARDS, the subgroup analysis was underpowered to fully discriminate between ARDS and CAP modifying effects on mortality reduction with corticosteroids. There was no evidence of a significant treatment effect of corticosteroids in the non-CAP subgroup.Funding: Programme Hospitalier de Recherche Clinique of the French Ministry of Health, by Programme d'Investissements d'Avenir, France 2030, and IAHU-ANR-0004