Terapéutica del dolor agudo

El abordaje del dolor agudo en la práctica clínica debe empezar siempre por una correcta valoración. La evaluación debe incluir tanto la investigación sobre el probable origen del dolor, sus características y su mecanismo fisiopatológico como la determinación de la intensidad del dolor para facilitarnos el control del tratamiento propuesto. Numerosos trabajos han evaluado mediante revisiones sistemáticas la utilidad de los diferentes tratamientos en los distintos cuadros de dolor agudo. A partir de dichos trabajos proponemos esquemas terapéuticos definidos en función de los tipos de dolor analizados: (1) Dolor Postquirúrgico: En cirugía menor y ambulatoria la primera elección debe ser un AINE. Como alternativa terapéutica se puede optar por la asociación de paracetamol-codeína. En cirugía mayor los sistemas de analgesia controlada por el paciente a través de bombas electrónicas (PCA) han demostrado claramente más ventajas que otras vías de administración tanto por su eficacia analgésica como por la satisfacción manifestada por el paciente. (2) Dolor por Quemaduras: En las quemaduras de primer grado basta en la mayoría de los casos con tratamiento tópico mediante un corticoide e hidratación con crema grasa. En las quemaduras de segundo grado se debe pautar un AINE y curar las lesiones con sulfadiazina argéntica o apósitos sintéticos absorbentes. En quemaduras graves, además de las medidas de soporte vital, será necesario el empleo de opioides potentes por vía parenteral; sugerimos emplear morfina iv a dosis de 10 mg diluida en suero. (3) Lumbalgia Aguda: Diversas medidas no farmacológicas han mostrado utilidad para el control de la sintomatología. Es fundamental una adecuada información al paciente de las características y probable evolución del cuadro. Se recomienda el mantenimiento de la actividad física. En cualquier caso si el reposo fuera necesario no debe prolongarse más de tres días. La acupuntura y las manipulaciones se han mostrado efectivas aunque no disponemos de estudios comparativos con el tratamiento farmacológico convencional. Dada la alta probabilidad de recurrencia es necesario instruir a los pacientes sobre la prevención de nuevos episodios.El paracetamol y los AINE son los fármacos de primera línea para el tratamiento del dolor lumbar agudo. Como segundo escalón se puede recurrir a la asociación de paracetamol más un opioide débil (codeína o tramadol) o a la asociación de un AINE y un miorelajante. (4) Dolor Dental: En la mayoría de los casos el dolor dental requiere un tratamiento etiológico y, en consecuencia, exigirá la derivación al odontólogo. La hipersensibilidad debe combatirse con un antiséptico. El antiséptico de elección es la clorhexidina al 0'12-0'2% en colutorio. En los casos en que exista sospecha de componente infeccioso se deben emplear antibióticos concomitantemente al tratamiento analgésico. Los betalactámicos son los fármacos de primera elección. Los AINE son los analgésicos de elección en el dolor dental. La combinación de tramadol y paracetamol representa la mejor alternativa para aquellos pacientes en que se decide no utilizar AINE o éstos no son suficientes para el control de la sintomatología. (5) Epigastralgia: La terapia empírica con antisecretores y procinéticos puede ser la primera elección tras descartar cuadros que precisen cirugía urgente. Si el paciente es menor de 45 años podría ser aconsejable descartar infección por Helicobacter Pilori mediante un test no invasivo. En el caso de que la terapia antisecretora no fuera eficaz tras 4-6 semanas de tratamiento estaría indicada la realización de una endoscopia. (6) Cólico Biliar: La utilización de AINE no sólo es la primera elección en este tipo de episodios de dolor sino que pueden alterar favorablemente la historia natural de la enfermedad. Generalmente una dosis por vía im es suficiente para tratar el episodio agudo pudiendo seguir tratamiento con AINE por vía oral. Los pacientes con sospecha de colecistitis aguda bien porque el dolor no ha remitido tras tratamiento con AINE o por presentar sintomatología sistémica deben ser derivados a urgencias hospitalarias para valoración quirúrgica. (7) Cólico Renal: Los AINE pueden utilizarse como primera opción terapéutica, reservando los opioides para aquellos pacientes que no respondan al uso de antiinflamatorios. Se debe comenzar el tratamiento por vía parenteral, pasando a vía oral tras la mejoría del cuadro. Los espasmolíticos no han demostrado su eficacia solos ni en asociación. (8) Dolor Menstrual: Algunas medidas no farmacológicas han demostrado su utilidad, principalmente el ejercicio físico moderado, una dieta baja en grasas, el calor y la estimulación eléctrica transcutánea. Las bases del tratamiento farmacológico son los AINE y los anticonceptivos orales. Las dismenorreas que no respondan a estas medidas deben ser investigadas en busca de una alteración ginecológica, fundamentalmente endometriosis

Development of a Guide to Multidimensional Needs Assessment in the Palliative Care Initial Encounter (MAP)

Técnica Delphi; Entrevista clínica; Cuidados paliativosDelphi technique; Clinical interview; Palliative careTècnica Delphi; Entrevista clínica; Cures pal·liativesContext: Ensuring patient-centered palliative care requires a comprehensive assessment of needs beginning in the initial encounter. However, there is no generally accepted guide for carrying out this multidimensional needs assessment as a first step in palliative intervention. Objectives: To develop an expert panel-endorsed interview guide that would enable proactive and systematic Multidimensional needs Assessment in the Palliative care initial encounter (MAP). Methods: A preliminary version of the MAP guide was drafted based on a published literature review, published semistructured interviews with 20 patients, 20 family carers, and 20 palliative care professionals, and a nominal group process with palliative care professionals and a representative of the national patient's association. Consensus regarding its content was obtained through a modified Delphi process involving a panel of palliative care physicians from across Spain. Results: The published systematic literature review and qualitative study resulted in the identification of 55 needs, which were sorted and grouped by the nominal group. Following the Delphi process, the list of needs was reduced to 47, linked to six domains: Clinical history and medical conditions (n = 8), Physical symptoms (n = 17), Functional and cognitive status (n = 4), Psycho-emotional symptoms (n = 5), Social issues (n = 8), and Spiritual and existential concerns (n = 5). Conclusion: MAP is an expert panel-endorsed semi-structured clinical interview guide for the comprehensive, systematic, and proactive initial assessment to efficiently assess multiple domains while adjusting to the needs of each patient. A future study will assess the feasibility of using the MAP guide within the timeframe of the palliative care initial encounter

Proactive and systematic multidimensional needs assessment in patients with advanced cancer approaching palliative care: a study protocol

Introduction: The benefits of palliative care rely on how healthcare professionals assess patients' needs in the initial encounter/s; crucial to the design of a personalised therapeutic plan. However, there is currently no evidence-based guideline to perform this needs assessment. We aim to design and evaluate a proactive and systematic method for the needs assessment using quality guidelines for developing complex interventions. This will involve patients, their relatives and healthcare professionals in all phases of the study and its communication to offer clinical practice a reliable approach to address the palliative needs of patients. Methods and analysis: To design and assess the feasibility of an evidence-based, proactive and systematic Multidimensional needs Assessment in Palliative care (MAP) as a semistructured clinical interview guide for initial palliative care encounter/s in patients with advanced cancer. This is a two-phase multisite project conducted over 36 months between May 2019 and May 2022. Phase I includes a systematic review, discussions with stakeholders and Delphi consensus. The evidence gathered from phase I will be the basis for the initial versions of the MAP, then submitted to Delphi consensus to develop a preliminary guide of the MAP for the training of clinicians in the feasibility phase. Phase II is a mixed-methods multicenter feasibility study that will assess the MAP's acceptability, participation, practicality, adaptation and implementation. A nested qualitative study will purposively sample a subset of participants to add preliminary clues about the benefits and barriers of the MAP. The evidence gathered from phase II will build a MAP user guide and educational programme for use in clinical practice. Ethics and dissemination: Ethical approval for this study has been granted by the university research ethics committee where the study will be carried out (approval reference MED-2018-10). Dissemination will be informed by the results obtained and communication will occur throughout

An International Consensus Definition of the Wish to Hasten Death and Its Related Factors

Background: The desire for hastened death or wish to hasten death (WTHD) that is experienced by some patients with advanced illness is a complex phenomenon for which no widely accepted definition exists. This lack of a common conceptualization hinders understanding and cooperation between clinicians and researchers. The aim of this study was to develop an internationally agreed definition of the WTHD. Methods: Following an exhaustive literature review, a modified nominal group process and an international, modified Delphi process were carried out. The nominal group served to produce a preliminary definition that was then subjected to a Delphi process in which 24 experts from 19 institutions from Europe, Canada and the USA participated. Delphi responses and comments were analysed using a pre-established strategy. Findings: All 24 experts completed the three rounds of the Delphi process, and all the proposed statements achieved at least 79% agreement. Key concepts in the final definition include the WTHD as a reaction to suffering, the fact that such a wish is not always expressed spontaneously, and the need to distinguish the WTHD from the acceptance of impending death or from a wish to die naturally, although preferably soon. The proposed definition also makes reference to possible factors related to the WTHD. Conclusions: This international consensus definition of the WTHD should make it easier for clinicians and researchers to share their knowledge. This would foster an improved understanding of the phenomenon and help in developing strategies for early therapeutic intervention

An International Consensus Definition of the Wish to Hasten Death and Its Related Factors

Abstract Backgroun

An international consensus definition of thewish to hasten death and Its related factors

Abstract Background The desire for hastened death or wish to hasten death (WTHD) that is experienced by some patients with advanced illness is a complex phenomenon for which no widely accepted definition exists. This lack of a common conceptualization hinders understanding and cooperation between clinicians and researchers. The aim of this study was to develop an internationally agreed definition of the WTHD. Methods Following an exhaustive literature review, a modified nominal group process and an international, modified Delphi process were carried out. The nominal group served to produce a preliminary definition that was then subjected to a Delphi process in which 24 experts from 19 institutions from Europe, Canada and the USA participated. Delphi responses and comments were analysed using a pre-established strategy. Findings All 24 experts completed the three rounds of the Delphi process, and all the proposed statements achieved at least 79% agreement. Key concepts in the final definition include the WTHD as a reaction to suffering, the fact that such a wish is not always expressed spontaneously, and the need to distinguish the WTHD from the acceptance of impending death or from a wish to die naturally, although preferably soon. The proposed definition also makes reference to possible factors related to the WTHD. Conclusions This international consensus definition of the WTHD should make it easier for clinicians and researchers to share their knowledge. This would foster an improved understanding of the phenomenon and help in developing strategies for early therapeutic intervention

Terapéutica del dolor agudo

El abordaje del dolor agudo en la práctica clínica debe empezar siempre por una correcta valoración. La evaluación debe incluir tanto la investigación sobre el probable origen del dolor, sus características y su mecanismo fisiopatológico como la determinación de la intensidad del dolor para facilitarnos el control del tratamiento propuesto. Numerosos trabajos han evaluado mediante revisiones sistemáticas la utilidad de los diferentes tratamientos en los distintos cuadros de dolor agudo. A partir de dichos trabajos proponemos esquemas terapéuticos definidos en función de los tipos de dolor analizados: (1) Dolor Postquirúrgico: En cirugía menor y ambulatoria la primera elección debe ser un AINE. Como alternativa terapéutica se puede optar por la asociación de paracetamol-codeína. En cirugía mayor los sistemas de analgesia controlada por el paciente a través de bombas electrónicas (PCA) han demostrado claramente más ventajas que otras vías de administración tanto por su eficacia analgésica como por la satisfacción manifestada por el paciente. (2) Dolor por Quemaduras: En las quemaduras de primer grado basta en la mayoría de los casos con tratamiento tópico mediante un corticoide e hidratación con crema grasa. En las quemaduras de segundo grado se debe pautar un AINE y curar las lesiones con sulfadiazina argéntica o apósitos sintéticos absorbentes. En quemaduras graves, además de las medidas de soporte vital, será necesario el empleo de opioides potentes por vía parenteral; sugerimos emplear morfina iv a dosis de 10 mg diluida en suero. (3) Lumbalgia Aguda: Diversas medidas no farmacológicas han mostrado utilidad para el control de la sintomatología. Es fundamental una adecuada información al paciente de las características y probable evolución del cuadro. Se recomienda el mantenimiento de la actividad física. En cualquier caso si el reposo fuera necesario no debe prolongarse más de tres días. La acupuntura y las manipulaciones se han mostrado efectivas aunque no disponemos de estudios comparativos con el tratamiento farmacológico convencional. Dada la alta probabilidad de recurrencia es necesario instruir a los pacientes sobre la prevención de nuevos episodios.El paracetamol y los AINE son los fármacos de primera línea para el tratamiento del dolor lumbar agudo. Como segundo escalón se puede recurrir a la asociación de paracetamol más un opioide débil (codeína o tramadol) o a la asociación de un AINE y un miorelajante. (4) Dolor Dental: En la mayoría de los casos el dolor dental requiere un tratamiento etiológico y, en consecuencia, exigirá la derivación al odontólogo. La hipersensibilidad debe combatirse con un antiséptico. El antiséptico de elección es la clorhexidina al 0'12-0'2% en colutorio. En los casos en que exista sospecha de componente infeccioso se deben emplear antibióticos concomitantemente al tratamiento analgésico. Los betalactámicos son los fármacos de primera elección. Los AINE son los analgésicos de elección en el dolor dental. La combinación de tramadol y paracetamol representa la mejor alternativa para aquellos pacientes en que se decide no utilizar AINE o éstos no son suficientes para el control de la sintomatología. (5) Epigastralgia: La terapia empírica con antisecretores y procinéticos puede ser la primera elección tras descartar cuadros que precisen cirugía urgente. Si el paciente es menor de 45 años podría ser aconsejable descartar infección por Helicobacter Pilori mediante un test no invasivo. En el caso de que la terapia antisecretora no fuera eficaz tras 4-6 semanas de tratamiento estaría indicada la realización de una endoscopia. (6) Cólico Biliar: La utilización de AINE no sólo es la primera elección en este tipo de episodios de dolor sino que pueden alterar favorablemente la historia natural de la enfermedad. Generalmente una dosis por vía im es suficiente para tratar el episodio agudo pudiendo seguir tratamiento con AINE por vía oral. Los pacientes con sospecha de colecistitis aguda bien porque el dolor no ha remitido tras tratamiento con AINE o por presentar sintomatología sistémica deben ser derivados a urgencias hospitalarias para valoración quirúrgica. (7) Cólico Renal: Los AINE pueden utilizarse como primera opción terapéutica, reservando los opioides para aquellos pacientes que no respondan al uso de antiinflamatorios. Se debe comenzar el tratamiento por vía parenteral, pasando a vía oral tras la mejoría del cuadro. Los espasmolíticos no han demostrado su eficacia solos ni en asociación. (8) Dolor Menstrual: Algunas medidas no farmacológicas han demostrado su utilidad, principalmente el ejercicio físico moderado, una dieta baja en grasas, el calor y la estimulación eléctrica transcutánea. Las bases del tratamiento farmacológico son los AINE y los anticonceptivos orales. Las dismenorreas que no respondan a estas medidas deben ser investigadas en busca de una alteración ginecológica, fundamentalmente endometriosis

Estudio de los factores determinantes del lugar de fallecimiento en enfermos oncológicos

Tesis doctoral inédita leída en la Universidad Autónoma de Madrid, Facultad de Medicina, Departamento de Medicina. Fecha de lectura: 11 de Noviembre de 2009

Validação e resultados preliminares de um questionário para médicos sobre questões bioéticas relacionadas ao uso de nutrição enteral em pacientes com demência

Introduction: Enteral feeding in patients with dementia poses an ethical-clinical challenge. This article presents the validation process of a questionnaire to know doctors’ opinions on the matter and its preliminary results. Materials and methods: An anonymous questionnaire was prepared to obtain doctors’ views about enteral feeding. I was aimed at palliative care, geriatrics, internal medicine, and neurology specialists from public and private care centers attending to three clinical cases of patients with dementia at different stages of evolution. The questions addressed four fields: motivations for starting or stopping enteral feeding, therapeutic adequacy, euthanasia, and decision-making. Results: A response rate of 64 % was attained. The questionnaire turned out to be a tool with acceptable validity and reliability. Palliative care and geriatrics specialists were more likely to adapt therapeutic efforts and integrate the family into decisions. Internal medicine and neurology professionals tended to be more invasive in their treatments. Conclusion: The results allow us to recommend the questionnaire to assess professionals’ attitudes toward the most relevant bioethical issues in the care of patients with dementia.Introducción: el uso de la alimentación enteral en pacientes con demencia resulta un desafío ético-clínico. El objetivo de este artículo es exponer el proceso de validación de un cuestionario para conocer la opinión de los médicos al respecto y sus resultados preliminares. Metodología: se desarrolló un cuestionario anónimo para conocer la opinión de médicos acerca del uso de la alimentación enteral, dirigido a especialistas de cuidados paliativos, geriatría, medicina interna y neurología, de los ámbitos público y privado. Se presentaban allí tres casos clínicos de pacientes con demencia en diferente grado de evolución. Las preguntas abordaban cuatro campos específicos: motivaciones del inicio o suspensión de la alimentación enteral, adecuación terapéutica, eutanasia y toma de decisiones. Resultados: se obtuvo un índice de respuesta del 64 %. El cuestionario resultó una herramienta con validez y fiabilidad aceptables. Los especialistas en cuidados paliativos y geriatría eran más propensos a adecuar el esfuerzo terapéutico y a integrar a la familia en las decisiones. Los profesionales de medicina interna y neurología tendían a ser más invasivos en los tratamientos. Conclusión: los resultados obtenidos permiten recomendar el cuestionario como metodología para valorar la actitud de los profesionales ante las cuestiones bioéticas más relevantes en la atención a pacientes con demencia.Introdução: o uso de nutrição enteral em pacientes com demência é um desafio ético-clínico. O objetivo deste artigo é apresentar o processo de validação de um questionário para conhecer a opinião dos médicos sobre essa questão e seus resultados preliminares. Metodologia: foi desenvolvido um questionário anônimo para conhecer a opinião dos médicos sobre o uso da nutrição enteral, destinado a especialistas em cuidados paliativos, geriatria, medicina interna e neurologia, tanto no setor público quanto no privado. Foram apresentados três casos clínicos de pacientes com demência em diferentes estágios de evolução. As perguntas abordavam quatro domínios específicos: motivações para iniciar ou interromper a nutrição enteral, adequação terapêutica, eutanásia e tomada de decisão. Resultados: foi obtida uma taxa de resposta de 64 %. O questionário foi considerado uma ferramenta com validade e confiabilidade aceitáveis. Os especialistas em cuidados paliativos e geriatria tinham maior probabilidade de ajustar o esforço terapêutico e de envolver a família nas decisões. Os profissionais de medicina interna e neurologia tenderam a ser mais invasivos nos tratamentos. Conclusão: os resultados obtidos nos permitem recomendar o questionário como uma metodologia para avaliar a atitude dos profissionais com relação às questões bioéticas mais relevantes no atendimento a pacientes com demência