Surgical Indications and Techniques to Treat the Pain in Chronic Pancreatitis

Chronic pancreatitis (CP) is a progressive inflammatory process, of the pancreatic gland and leads to damage and decrease in glandular tissue. Clinically, the pain is the most outstanding and incapacitating sign (95% of patients), as well as exocrine pancreatic insufficiency. The two main objectives in CP treatment are pain relief and complication management. Pain is the main surgical treatment indication. Patients with pancreatic duct dilation require surgical drainage, which provides an important pain relief (70–80%). Decompression (drainage), resection and neuroablation are the most commonly used surgical treatment options of CP. Derivative surgical procedures as Puestow-Gillesby or its modification, Partington-Rochelle, are the best options if the Wirsung duct is dilated, and Izbiki procedure if it is not. Resection is the choice when there is an important affectation of the head of pancreas with repercussion in bile duct or duodenum, as well as those patients with suspicion of carcinoma or in those ones who cannot be ruled a malignant tumour. The resection surgical procedures are Whipple, Traverso-Longmire, Frey (resective-derivative) and Beger (resective-derivative). To conclude, surgeon must know not only every surgical procedure indications but also be familiarised with all of them. The surgical procedure must be individualised to the patient and the disease stage

Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy (ALPPS) procedure for colorectal liver metastasis

Since first described, Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy (ALPPS) has garnered boisterous praise and fervent criticism. Its rapid adoption and employment for a variety of indications resulted in high perioperative morbidity and mortality. However recent risk stratification, refinement of technique to reduce the impact of stage I and progression along the learning curve have resulted in improved outcomes. The first randomized trial comparing ALPPS to two stage hepatectomy (TSH) for colorectal liver metastases (CRLM) was recently published demonstrating comparable perioperative morbidity and mortality with improved resectability and survival following ALPPS. In this review, as ALPPS enters the thirteenth year since conception, the current status of this contentious two stage technique is presented and best practices for deployment in the treatment of CRLM is codified

Atypical epigastric pain: Case Report

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Multisocietal European consensus on the terminology, diagnosis, and management of patients with synchronous colorectal cancer and liver metastases: an E-AHPBA consensus in partnership with ESSO, ESCP, ESGAR, and CIRSE

Consensus; Colorectal cancer; Liver metastasesConsens; Càncer colorectal; Metàstasis hepàtiquesConsenso; Cáncer colorrectal; Metástasis hepáticasBackground Contemporary management of patients with synchronous colorectal cancer and liver metastases is complex. The aim of this project was to provide a practical framework for care of patients with synchronous colorectal cancer and liver metastases, with a focus on terminology, diagnosis, and management. Methods This project was a multiorganizational, multidisciplinary consensus. The consensus group produced statements which focused on terminology, diagnosis, and management. Statements were refined during an online Delphi process, and those with 70 per cent agreement or above were reviewed at a final meeting. Iterations of the report were shared by electronic mail to arrive at a final agreed document comprising 12 key statements. Results Synchronous liver metastases are those detected at the time of presentation of the primary tumour. The term ‘early metachronous metastases' applies to those absent at presentation but detected within 12 months of diagnosis of the primary tumour, the term ‘late metachronous metastases’ applies to those detected after 12 months. ‘Disappearing metastases’ applies to lesions that are no longer detectable on MRI after systemic chemotherapy. Guidance was provided on the recommended composition of tumour boards, and clinical assessment in emergency and elective settings. The consensus focused on treatment pathways, including systemic chemotherapy, synchronous surgery, and the staged approach with either colorectal or liver-directed surgery as first step. Management of pulmonary metastases and the role of minimally invasive surgery was discussed. Conclusion The recommendations of this contemporary consensus provide information of practical value to clinicians managing patients with synchronous colorectal cancer and liver metastases

Impacto de la comorbilidad y las complicaciones postoperatorias en el pronóstico del cáncer colorrectal en un hospital de segundo nivel

INTRODUCCION: El cáncer colorrectal representa uno de los problemas de salud más importantes en los países occidentales, a pesar de la existencia de métodos de screening y estrategias preventivas en la actualidad. En casos donde la enfermedad se encuentra localizada, el cáncer de colon tiene una elevada tasa de curación con el tratamiento quirúrgico radical, constituyendo la recurrencia de la enfermedad tras la cirugía la causa de la muerte en la mayoría de los pacientes. La recurrencia de la enfermedad, tanto local como a distancia constituye en la mayoría de los casos la causa del mal pronóstico. Existen múltiples factores familiares, ambientales y de comorbilidad del propio paciente, que condicionan una mayor o menor predisposición a padecer este tipo de tumores, o un comportamiento distinto del mismo. La edad, el sexo masculino, los hábitos tóxicos, las dietas ricas en grasas y colesterol, la obesidad y patologías como la enfermedad inflamatoria intestinal, la diabetes, la acromegalia, patología oncológica previa y el trasplante renal pueden considerarse factores de riesgo de cáncer colorrectal. Algunos antecedentes quirúrgicos como la colecistectomía y las anastomosis digestivas también pueden considerarse factores de riesgo. La elección del tratamiento quirúrgico y adyuvante, así como la estrategia terapéutica van a depender de la comorbilidad del paciente, de las características del tumor y del estadiaje clínico, así como también van a influir en ellas las complicaciones postoperatorias. Éstas últimas, parecen ser las responsable de un peor pronóstico de estos pacientes a largo plazo, con disminución de la supervivencia global y libre de enfermedad en aquellos pacientes que presentan complicaciones postoperatorias. MATERIAL Y MÉTODOS: Realización de un estudio descriptivo retrospectivo a partir de una base de datos con 350 pacientes intervenidos quirúrgicamente de cualquier tipo de resección colorrectal con intención curativa (en total, 334 intervenciones) desde Enero de 2008 a Diciembre de 2012, en el Hospital Punta de Europa, centro sanitario de segundo nivel perteneciente al área sanitaria del Campo de Gibraltar. Codificación en 171 variables, en 12 apartados fundamentales: datos de filiación del paciente, datos del ingreso, antecedentes del paciente, datos preoperatorios, screening, pruebas de imagen diagnósticas, ingreso preoperatorio, intraoperatorio, postoperatorio, seguimiento, tratamiento oncológico, anatomía patológica. Las variables categóricas se compararon con test de Chi-cuadrado y continuas con T-Student. La supervivencia global (SG) y la supervivencia libre de enfermedad (SLE) a 1-3-5 años se calcularon con curvas Kaplan-Meier de la serie global y por factores pronósticos y se compararon con logrank-test. Se realizaron análisis uni/multivariante-Cox para identificar factores relacionados con la SG/SLE. La morbimortalidad postoperatoria a 30 días se definió por la clasificación Clavien-Dindo 2004 y 2009. RESULTADOS Y DISCUSIÓN: Todos los pacientes se intervinieron con intención potencialmente curativa. La SG a 1-3-5 años fue de 84%, 71% y 64% respectivamente, y la SLE a 1-3 años fue de 70% y 55% respectivamente. Estos datos están en consonancia con los publicados en la literatura actual. La cifra de mortalidad fue del 5,2%, estando dentro de los límites expuestos en la mayoría de los estudios actuales (2%-8%). Sin embargo, nuestra cifra de morbilidad postoperatoria fue de 45,6%, algo superior a la publicada por algunos autores, en su mayor parte por la metodología en la recogida de datos, donde hemos considerado la Clasificación de Clavien-Dindo para definir la morbilidad postoperatoria, y otros autores utilizan escalas no validadas para ello. La aparición de complicaciones postoperatorias mayores se ha relacionado con un aumento de la mortalidad y un peor pronóstico a largo plazo. La aparición de complicaciones menores se ha relacionado con un aumento de la estancia hospitalaria (mayor a 15 días) en nuestra serie, dato concordante con lo publicado en la literatura en la actualidad. El índice de comorbilidad de Charlson y la Clasificación de Clavien-Dindo son factores que se han relacionado con una mayor mortalidad en nuestra serie, acorde a lo expuesto por muchos autores. Además, el estadiaje tumoral según la clasificación de la AJCC también se ha relacionado de forma independiente con la disminución de la SG en nuestra serie, acorde también a lo publicado. Por otro lado, el consumo de AINEs, la edad, los antecedentes familiares de neoplasia digestiva y las enfermedades hepáticas se han relacionado con una disminución de la SLE a 1-3 años. Estos datos, excepto el consumo de AINEs, están en consonancia con los hallazgos en la literatura. La discordancia del consumo de AINEs puede deberse a la metodología del estudio y a un posible tamaño muestral pequeño. La invasión vascular y el grado de diferenciación tumoral también han resultado ser factores de mal pronóstico en nuestra serie, acorde a lo publicado actualmente por muchos autores. CONCLUSIONES: En nuestra serie de pacientes intervenidos por cáncer colorrectal, en relación a la comorbilidad, el índice de Charlson y en relación a las complicaciones postoperatorias, la clasificación de Clavien-Dindo se han relacionado con una disminución de la SG. La edad, el consumo de AINEs, el antecedente familiar de neoplasia digestiva y el padecimiento de una enfermedad hepática previa se han relacionado con una disminución de la SLE

Estudio de las características clínico-patológicas y de los resultados a corto y largo plazo en los pacientes con edad avanzada intervenidos de metástasis hepáticas de adenocarcinoma colorrectal en una unidad especializada

INTRODUCCIÓN: La esperanza de vida se ha incrementado en los últimos años y ahora esta aproximadamente situada en 76 años para los hombres y 80 años para las mujeres en los países desarrollados. Además, potencialmente es previsible que una persona con 75 años de edad pueda vivir otros 10 años. Según diferentes estudios demográficos, en los países occidentales el número de habitantes con edad superior a 70 años se ha incrementado hasta constituirse como el 15% del total de la población y la proyección sugiere que posiblemente ese porcentaje se eleve hasta el 50% en un futuro próximo. En consonancia con el envejecimiento progresivo de la población, el número de pacientes con edad avanzada que presentan algún tipo de cáncer está también aumentando hasta el punto que más de la mitad de los cánceres que se diagnostican se presentan en pacientes de edad avanzada. A pesar de que la esperanza de vida en pacientes con edad avanzada es limitada, el riesgo de muerte por cáncer, sin embargo, es más reducido que en otros grupos de pacientes más jóvenes según lo publicado por algunos autores. El 76% de los pacientes diagnosticados de cáncer colorrectal (CCR) presentan una edad situada entre 65 y 85 años y el 50% de los nuevos CCR diagnosticados están presentes en pacientes con edad superior a los 75 años. El panorama en los próximos 20 años empeorará y el 75% de los nuevos CCR diagnosticados junto con el 85% de las muertes por este cáncer se producirán en la población mayor de 65 años. Dado que aproximadamente el 50% de los pacientes con CCR presentan o presentarán metástasis hepáticas de cáncer colorrectal (MHCCR) en el momento del diagnóstico o a lo largo de su evolución, es lógico que en este contexto las MHCCR se presenten hasta en el 33%-50% de los pacientes mayores de 70 años. Sin embargo, en la literatura actual, los estudios sólo contemplan la opción quirúrgica en un 8-20% de los casos. Esta diferencia con respecto a pacientes más jóvenes refleja la canalización que de forma ¿tradicional¿ se realiza en estos enfermos de edad avanzada hacia tratamientos médicos paliativos. La resección quirúrgica es el único tratamiento capaz de conseguir aumentar la supervivencia a largo plazo y con la mejora en los diferentes campos de la cirugía hepática el riesgo asociado a las intervenciones hepáticas ha disminuido, lo que ha llevado de forma paralela a una disminución de las contraindicaciones quirúrgicas también en pacientes de edad avanzada y, además, según diferentes estudios, la supervivencia a 5 años tras la hepatectomía en pacientes mayores con MHCCR oscila entre el 21% y el 44%, no difiriendo excesivamente de la del resto de pacientes más jóvenes. Dado que la proporción de pacientes mayores con MHCCR ha aumentado, dado que la resección hepática es el gold-standard y dado que los resultados en este grupo de edad son limitados, hemos pretendido evaluar los resultados a corto-largo plazo tras la resección hepática en pacientes ¿70 años con MHCCR en nuestro centro hospitalario. OBJETIVOS: Comprobar si se cumplen los estándares de calidad actuales en el tratamiento quirúrgico de los pacientes con MHCCR y edad avanzada en nuestra unidad de cirugía hepática, en base a los resultados obtenidos a corto plazo (morbilidad y mortalidad del postoperatorio inmediato a 90 días) y a largo plazo (supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad a 5 años). Evaluar y comparar las características clínicas y patológicas de los pacientes con edad avanzada frente a los pacientes más jóvenes intervenidos por MHCCR de nuestra serie. Reconocer qué factores pronósticos perioperatorios (dependientes del paciente, del tumor primario-CCR y de las MH, de la propia resección hepática, de la afectación extrahepática y de la recidiva hepática de la enfermedad) han influido en los resultados a corto plazo (morbilidad y mortalidad del postoperatorio inmediato a 90 días) de los pacientes con edad avanzada intervenidos por MHCCR de nuestra serie. Determinar qué factores pronósticos perioperatorios (dependientes del paciente, del tumor primario-CCR y de las MH, de la propia resección hepática, de la afectación extrahepática y de la recidiva hepática de la enfermedad) han influido en los resultados a largo plazo (supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad a 5 años) de los pacientes con edad avanzada intervenidos por MHCCR de nuestra serie. MATERIAL Y METODOS: Estudio retrospectivo clínico-histopatológico a partir de una base de datos completada de forma prospectiva de 250 pacientes consecutivos desde 2004 sometidos a cualquier tipo de resección hepática (292 RH) por MHCCR sincrónicas/metacrónicas al CCR en un hospital de tercer nivel, dentro de un equipo multidisciplinar. Dividimos la muestra en 2 cohortes en función de si la edad fue ¿70 años (n=84, 33.6%) o no (n=166, 66.4%) para evaluar comparativamente el efecto de la edad. Ambas cohortes se compararon para detectar diferencias en cuanto a sus variables clínicas y patológicas. Tras realizar esta comparación, procedimos en el grupo de pacientes con edad ¿70 años (n=81, 32.4%) a determinar las curvas Kaplan-Meier de supervivencia actuarial y de supervivencia libre de enfermedad a 5 años respectivamente, en relación a cada una de las variables pronósticas definidas posteriormente en nuestro estudio. Codificación de 31 variables: datos filiación-comorbilidad, datos CCR, datos diagnóstico-resección MH, datos afectación-extrahepática, datos seguimiento-recurrencia y datos histopatológicos-inmunohistoquímicos. Las variables categóricas-cualitativas se compararon por test-¿2 y las continuas con test-T-Student. Las complicaciones postoperatorias (incluyendo mortalidad) se definieron a 90 días según clasificación de Clavien-Dindo 2004-2009. Se realizó un análisis univariante y multivariante-regresión-logística-Cox para todas las variables que en el univariante presentaban p<0.100 mediante programa SPSS¿-15.0 considerando p-valor<0.05 como estadísticamente significativo. Hemos analizado curvas de supervivencia global (SG) y libre de enfermedad (SLE) a 1-3-5 Kaplan-Meier logrank-test de la serie global y por factores pronósticos tras la primera hepatectomía. RESULTADOS: Los pacientes ¿70 años tuvieron mayor ASA score 3-4 (p=0.001), mayor localización CCR-primario en colon (p=0.040), estadio CCR más precoz I-II (p=0.042), menos MH sincrónicas (p=0.016), menor irresecabilidad inicial de las MH (p=0.029), menor QT-neoadyuvante (p=0.007) y menos hepatectomías mayores (p=0.004). Ambos grupos fueron homogéneos en sexo (p=0.730), QT-adyuvante CCR-primario (p=0.203), transfusión intra/postoperatoria (p=0.106), distribución MH-uni/bilobar (p=0.285), resecciones R0/R1 (p=0.589), QT-adyuvante-posthepatectomía (p=0.377), reseción enfermedad-extrahepática (0.747) y rehepatectomías (p=0.344). La mortalidad y morbilidad los primeros 90 días postoperatorios fue respectivamente 2.4% vs 2.8% (p=0.599) y 34.6% vs 32.5% (p=0.823). La estancia media fue similar (p=0.311). La SG a 3-5 años en pacientes ¿70 años comparada con los de menor edad fue 53.8% vs 65.6% y 45% vs 58.7%, respectivamente (p=0.047), mientras que la SLE a 3-5 años fue 28% vs 46.9% y 17.4% vs 35.4%, respectivamente (p=0.003). En el análisis multivariante, la edad ¿70 se relacionó con menor supervivencia [Hazard Ratio (HR)=1.469; p=0.047] y mayor recurrencia (HR=1.913; p=0.001). CONCLUSIONES: En nuestra serie de pacientes intervenidos de MHCCR, la edad avanzada (igual o superior a 70 años) ha sido un factor de mal pronóstico independiente sobre la supervivencia global y sobre la supervivencia libre de enfermedad a 5 años. Sin embargo, en base a los datos de morbimortalidad del postoperatorio inmediato (90 días) y a las cifras de supervivencia global y libre de enfermedad, en nuestra unidad de cirugía hepática se cumplen los estándares de calidad actuales en el tratamiento quirúrgico de los pacientes con MHCCR y edad avanzada. Los pacientes de edad avanzada respecto de los pacientes más jóvenes fueron con mayor frecuencia ASA-score 3-4, presentaron con menor localización del CCR primario en recto, con un estadio del CCR menos avanzado, menor índice de sincronicidad del CCR primario con las MH, recibieron menos QT neoadyuvante y sufrieron menor número de hepatectomías mayores. Ambos grupos fueron homogéneos en cuanto al resto de variables comparadas. En cuanto a los resultados a corto plazo de nuestra serie de pacientes con edad avanzada intervenidos de MHCCR, los factores de mal pronóstico sobre la morbilidad postoperatoria de estos pacientes fueron el ASA score 3-4 y la transfusión intra/postoperatoria. La estancia media (igual o superior a 15 días) estuvo relacionada significativamente con la morbilidad postoperatoria. Los factores pronósticos que influyeron de forma negativa sobre la mortalidad postoperatoria (grado V de la clasificación de Clavien y Dindo) fueron la morbilidad postoperatoria y más concretamente las complicaciones mayores (grados III-IV de la clasificación de Clavien y Dindo). El análisis multivariante no confirmó los resultados obtenidos en el análisis univariante de morbimortalidad. En cuanto a los resultados a largo plazo de nuestra serie de pacientes con edad avanzada intervenidos de MHCCR, los factores de mal pronóstico sobre la supervivencia global a 5 años fueron la administración de QT adyuvante al CCR, la metacronicidad de las MH con el CCR, la imposibilidad de resecar la enfermedad extrahepática y la imposibilidad para llevar a cabo una rehepatectomía en la recidiva hepática. Los factores de mal pronóstico sobre la supervivencia libre de enfermedad a 5 años fueron el estadio I-II del CCR inicial, la administración de QT adyuvante al CCR, la metacronicidad de las MH con el CCR, la imposibilidad de resecar la enfermedad extrahepática y la imposibilidad para llevar a cabo una rehepatectomía en la recidiva hepática. El análisis multivariante no confirmó los resultados obtenidos en el análisis univariante de supervivencia global y libre de enfermedad. La resección hepática en pacientes ¿70 años con MHCCR se puede realizar con una morbimortalidad aceptable y solapable a la de los pacientes de menor edad. La edad es un predictor independiente de peor SG y SLE-recurrencia pero las cifras obtenidas son razonables y muy superiores al tratamiento paliativo. Recomendamos la resección hepática en pacientes ancianos con MHCCR siempre que sea posible

Tratamiento quirúrgico de pacientes con metástasis hepáticas de cáncer colorrectal en un hospital de tercer nivel: Estudio de los factores pronósticos sobre la supervivencia

INTRODUCCIÓN: Aunque la ampliación de los criterios de resecabilidad para las MHCCR ha permitido aumentar el número de pacientes candidatos a cirugía, sus resultados a corto y largo plazo todavía están por determinar, por lo que hemos querido mostrar nuestra experiencia de 8 años evaluando qué factores pronósticos perioperatorios han influido sobre la supervivencia global y de enfermedad en los pacientes con MHCCR intervenidos bajo criterios clasicos y ampliados. MATERIAL Y MÉTODOS: Se ha realizado un estudio retrospectivo sobre una base de datos prospectiva con datos de 250 pacientes consecutivos desde Enero 2004 sometidos a cualquier tipo de resección hepática (292 RH), por MHCCR sincrónicas o metacrónicas, consideradas resecables en el momento de la decisión quirúrgica, en la Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática de un hospital de tercer nivel, dentro de un Equipo Multidisciplinar. Codificación de 74 variables en 5 apartados fundamentales: datos filiación, datos del CCR, datos del dignóstico y resección de las MH, datos de la afectación extrahepática, datos del seguimiento. Las variables categóricas se compararon con test de Chi-cuadrado y continuas con T-Student. La supervivencia global (SG) y la supervivencia libre de enfermedad (SLE) a 1-3-5 años tras la primera hepatectomía se calcularon con curvas Kaplan-Meier de la serie global y por factores pronósticos y se compararon con logrank-test. Se realizaron análisis uni/multivariante-Cox para identificar factores relacionados con la SG/SLE. La morbimortalidad postoperatoria a 90 días se definió por la clasificación Clavien-Dindo2004 y 2009. Programa SPSS¿ 15.0, p<0.05 significativo. Se han excluido del análisis estadístico a largo plazo en relación a cifras de supervivencia global y libre de enfermedad, los 7 pacientes que fallecieron en el postoperatorio inmediato (90 días siguientes a la primera hepatectomía), en consonancia con otros autores. RESULTADOS Y DISCUSIÓN: Todas las laparotomías se realizaron con intención potencialmente curativa y la resección hepática sólo se consideró en los casos en los que a priori, era factible una resección intra o/y extrahepática de las MHCCR. En consonancia con otros grupos, se han excluido del estudio 10 pacientes en los que tras realizar la laparotomía se evidenció carcinomatosis peritoneal y no se realizó ningún tipo de RH por lo que el índice de resecabilidad de nuestra serie ha sido del 96%. Supervivencia actuarial general a 1, 3 y 5 años del 95.5, el 61.7 y el 54.1% y libre de enfermedad para los mismos períodos del 85.7, el 40.6 y el 29.5% respectivamente, lo que puede compararse de forma positiva con las series de pacientes de otros centros de referencia de cirugía hepática. Estas cifras favorables de supervivencia junto con una mortalidad del 2.8%, cifra inferior al 5% considerada como aceptable en la mayoría de las series, justifican en la actualidad un abordaje quirúrgico agresivo en nuestros pacientes. Sin embargo, nuestra cifra de morbilidad postoperatoria del 32.4%, ha sido algo superior a la obtenida por otros autores. Consideramos que nuestros buenos resultados en cuanto a resecabilidad y supervivencia no pueden atribuirse a una mejor selección de los mejores pacientes. Si analizamos las series publicadas, puede apreciarse que nuestra muestra presentaba pacientes con factores de mal pronóstico preoperatorios: un 33.3% de los pacientes edad ¿70 años con 26.3% de pacientes con riesgo ASA 3-4, 84.4% de los pacientes con enfermedad en estadios III-IV, con un 49.8% de sincronicidad, 42.8% con localización bilateral y un 13.6% de ellos con enfermedad extrahepática resecable. El porcentaje de pacientes con factores de mal pronóstico no es inferior al de otras series y, en la mayoría de los casos, se superponen a los datos publicados. Nuestra cifra de morbilidad postoperatoria del 32.4%, ha sido algo superior a otros autores. Esto puede deberse a que nuestro hospital al ser un centro de referencia, se derivan pacientes más complejos y a que el abordaje multidisciplinar que llevamos a cabo es cada vez es más agresivo tras QT neoadyuvante. Otro factor importante es el periodo de tiempo que se ha determinado para definir la morbilidad y mortalidad perioperatoria, 90 días tras la resección hepática sin embargo, en la literatura revisada, se considera con frecuencia un periodo de 30 días tras la cirugía, lo que podría explicar que nuestros datos de morbilidad postoperatoria sean algo superiores. La diferencia en cuanto a supervivencia entre pacientes ¿70 años con respecto a pacientes más jóvenes podría en parte explicarse por la esperanza de vida más limitada en la población anciana, lo que también se refleja en la mayor prevalencia de comorbilidad. No obstante, ni para nosotros ni para otros autores la edad supone por sí misma una contraindicación, dado que las cifras de supervivencia aunque están por debajo de las de pacientes más jóvenes, son indudablemente mejores que las de la QT paliativa. Este hecho puede haber tenido relación con que los pacientes con una edad ¿70 años se relacionaron significativamente con un mayor riesgo quirúrgico ASA 3-4 (p=0.001) por lo que una correcta valoración preoperatoria es fundamental para minimizar la morbimortalidad postperatoria. En nuestra serie, el 46.5% recibieron QT neoadyuvante. Ésta es una cifra elevada en comparación con otras series pero se explica por el alto porcentaje de metástasis sincrónicas, localización bilateral y otros factores de mal pronóstico presentes en nuestra serie ya expuestos con anterioridad. En nuestro estudio, la supervivencia actuarial a 1, 3 y 5 años del grupo de 114 pacientes que recibieron neoadyuvancia no fue distinta de la de los 122 pacientes en los que se indicó cirugía de forma inmediata, a pesar de que los enfermos del grupo de la neoadyuvancia presentaban lesiones consideradas irresecables o con diversos factores de mal pronóstico. A pesar de que nuestra serie presenta unas cifras de sincronicidad y localización bilobar elevadas la supervivencia a 5 años de los pacientes con lesiones sincrónicas ha sido del 55.1%, cifra que no difiere de la de los pacientes con lesiones metacrónicas (p=0.995). De igual modo, la supervivencia de los pacientes con lesiones bilobares a 5 años comparada con la de los pacientes con MH unilobares no ha mostrado diferencias significativas (52 vs 55.7%, p=0.453). El manejo de pacientes con MHCCR sincrónicas resecables es controvertido sobre todo en lo que respecta a la elección del tiempo de resección de las MH y el CCR, pudiéndose realizar una cirugía simultánea (26/243 pacientes, 10.7%) o una cirugía en diferida (85/243 pacientes, 35%). La mayoría de los grupos estamos de acuerdo en mantener ciertos criterios de exclusión para realizar una resección combinada: complicación del CCR primario no controlable con QT o RT o stents, comorbilidad grave del paciente, imposibilidad de resección radical R0, hígado residual insuficiente, cirugía en centros que no sean de referencia y equipos quirúrgicos con poca experiencia y sin evaluación multidisciplinar del paciente. En nuestra serie, la resección R1 ocurrió en el 14.8% de los casos (36/243 pacientes) considerando como margen positivo la presencia de tumor a <1 mm. del borde de resección. de Haas et al ha publicado resultados que indican que, a pesar de una mayor tasa de recurrencia de las resecciones R1, la supervivencia es similar a la de la resección R0 siempre que se administre QT adyuvante a la hepatectomía. En 34 de los 89 pacientes que con EHD (38.2%) se practicó la resección de enfermedad extrahepática y su presencia no influyó negativamente en la supervivencia acumulada a 5 años al compararla con los 154 pacientes que no tuvieron recidiva extrahepática (p=0.114) como Elias et al. La supervivencia actuarial a 1, 3 y 5 años de los 34 pacientes a los que se realizó alguna rehepatectomía no fue distinta de la de los 172 pacientes que no tuvieron recidiva hepática (p=0.672). Las rehepatectomías son procedimientos quirúrgicos técnicamente más exigentes por lo que se deben derivar estos pacientes a centros especializados de referencia en los que un equipo multidisciplinar seleccionará aquellos que se pueden beneficiar de una nueva resección hepática. CONCLUSIONES: Con el fin de aumentar el número de pacientes que se beneficiarían del tratamiento quirúrgico, nuestro grupo multidisciplinar, en consonancia con otros centros, ha realizado un cambio en los criterios clásicos de selección de los pacientes con MHCCR, evolucionando hacia unos criterios menos restrictivos y más ampliados con el objetivo de rescatar y convertir en resecables algunas lesiones que inicialmente no lo eran. Dado que la resección hepática es el único tratamiento disponible con intención potencialmente curativa y dados los resultados de nuestro grupo, consideramos la opción de realizar una hepatectomía en cualquier paciente (sin contraindicación para una cirugía mayor por comorbilidad asociada) en el que sea posible extirpar toda la enfermedad neoplásica con un margen libre de tumor y respetando suficiente volumen/reserva funcional del parénquima hepático remanente

Insuficiencia renal aguda en el perioperatorio de cirugía cardíaca: factores predictivos y pronósticos e implicaciones en la morbimortalidad

INTRODUCCIÓN La incidencia de IRA en los pacientes sometidos a cirugía cardíaca es de un 5 a un 30%; según la definición de IRA que se tenga en cuenta. El desarrollo de daño renal, incluso cuando es relativamente moderado, está asociado a una mayor morbimortalidad y mayor estancia hospitalaria. Es de marcada relevancia el poder detectar, en el preoperatorio, a los pacientes con alta probabilidad de desarrollar IRA tras la cirugía, para así optimizar su estado funcional global antes de realizar la intervención y conseguir minimizar las complicaciones. Es de gran interés, conocer los factores de riesgo para IRA que presenta nuestra población; así como la clasificación KDIGO preoperatoria que, con las distintas ecuaciones conocidas para calcular el filtrado glomerular, tiene valor pronóstico. Por otra parte, es fundamental que se instaure un tratamiento precoz en las 24 -48 horas, tras la lesión renal, para mejorar el pronóstico de los pacientes. Por ello creemos que concurre la necesidad de consensuar cuál de las definiciones existentes para determinar y estadiar IRA en el contexto de cirugía cardíaca es la más exacta; la más precoz en llegar al diagnóstico así como la de mejor valor pronóstico. Con este propósito compararemos las tres escalas más utilizadas en este ámbito; RIFLE, AKIN y Cinética de creatinina. En la bibliografía revisada se han encontrado escasos estudios que valoren conjuntamente estas escalas, en el contexto de IRA postcirugía cardíaca. Concretamente, la escala de cinética de creatinina ha sido contrastada en pacientes postcirugía cardíaca en un único estudio por lo que consideramos la necesidad de verificarla con nuestra muestra. En espera del desarrollo y generalización del uso de los biomarcadores a nivel hospitalario necesitamos una herramienta de screening o diágnóstico precoz, que tenga una alta sensibilidad, y nos ponga en preaviso del paciente que con alta probabilidad, desarrollará IRA tras cirugía cardíaca. En cirugía cardíaca es aún más díficil detectarla tempranamente porque debido a la hemodilución de la circulación extracorpórea, la creatinina sérica también se diluye. En este último año fueron publicados los resultados del cociente de reducción de la creatinina (CRC) para determinar qué pacientes están en riesgo de desarrollar IRA inmediatamente tras cirugía. Es de interés determinar como se correlaciona este cociente, en nuestros pacientes, teniendo en cuenta que la muestra de creatinina estudiada será de un momento distinto del postoperatorio y establecer si podemos usarlo como herramienta de diagnóstico precoz. HIPÓTESIS La hipótesis de este estudio es que la insuficiencia renal aguda, asociada a la circulación extracorpórea, en cirugía cardíaca en nuestra población es mejor diagnosticada y clasificada por la escala AKIN, que por las escalas RIFLE y Cinética de creatininas; que la fórmula de filtrado que mejor predice su pronóstico es la CKD-EPI; que la escala Cleveland estratifica riesgo para TRR, como en otros grupos poblacionales; y que el uso de coloides a dosis reducidas no aumenta dicha incidencia, ni la de sangrado. OBJETIVOS 1. Establecer qué clasificación de IRA diagnóstica mejor a los pacientes que han sido sometidos a cirugía cardíaca, observar cómo reorganiza cada clasificación los distintos grados de insuficiencia renal, tiempo hasta el diagnóstico y valor pronóstico para muerte, estancia en UCI y necesidad de TRR 2. Determinar que fórmula para estimar el filtrado glomerular, según la creatinina, tiene mayor validez en asignar valor pronóstico en pacientes que van a ser sometidos a cirugía cardíaca; comparando para ello la clasificación KDIGO, con cada una de las fórmulas, y establecer si el cociente albumina/creatinina se relaciona con IRA postcirugía en nuestra población. 3. Detectar si la escala Cleveland permite discriminar mejor a los pacientes que sufren IRA en el postoperatorio, para implementar en ellos las medidas terapéuticas tanto primarias como secundarias. 4. Mostrar la capacidad pronostica para mortalidad de la escala EuroSCORE II en nuestra población. 5. Averiguar si en nuestra población el cociente de reducción de la creatinina, aplicado al primer día de postoperatorio, puede ser un método de detección precoz de IRA asociada a cirugía cardíaca. 6. Observar si la pauta de reposición de la volemia con coloides tiene un impacto negativo en la evolución de la función renal y en relación con el sangrado. 7. Determinar los principales factores de riesgo y su asociación con IRA postcirugía cardíaca. METODOLOGÍA Y RESULTADOS Realizamos un estudio retrospectivo, reclutando a 346 pacientes. Nuestros criterios de exclusión fueron creatinina preoperatoria >2mg/dL y cirugía cardíaca previa o de urgencia. Se registraron un total de 95 variables a lo largo tanto del preoperatorio como del intra y a lo largo de los 4 primeros días de postoperatorio en UCI, así como las complicaciones surgidas tanto en UCI como en planta y la mortalidad a los 6 meses. La Insuficiencia renal aguda (IRA) se ha medido con cuatro métodos para saber cuál es el más adecuado en nuestra población: RIFLE, AKIN, CK 24H y CK 48 H. En este apartado, se analiza la concordancia entre los cuatro métodos de medición de IRA. Para ello se va a utilizar el índice Kappa, que mide la concordancia o acuerdo entre dos escalas de medida. No se encontró buena concordancia entre escala cinética de creatininas y las demás. La escala AKIN y RIFLE mostraron un buen nivel de concordancia con un indice k de 0,629 Se realiza un estudio bivariante para ver la relación, si existiese, entre las cuatro definiciones de Insuficiencia Renal Aguda (IRA), analizadas en el apartado anterior, y determinadas complicaciones. Con el objetivo de estudiar si alguna de ellas tiene mejor pronóstico. La escala con mejor valor pronóstico para TRR, mortalidad, necesidad de diuréticos y estancia en UCI y hospitalaria fue la escala AKIN. Asimismo se va a realizar un estudio bivariante para observar que variables del preoperatorio tuvieron mayor valor pronóstico. La escala Cleveland, EuroSCORE, el cociente ACR no tuvieron significación estadística, sin embargo, la clasificación de la escala KDIGO según la fórmula CKD-EPI y Cockroft-Gault fue la que obtuvo mejores resultados. El cociente de reducción de la creatinina aplicado en el primer día tras la cirugía y tomando como punto discriminante un incremento de la creatinina mayor del 15% respecto de la creatinina previa a la cirugía consiguió un AUC de 0.81, una sensibilidad del 68% y una especificidad del 80%, mejorando aún más estos resultados cuando sólo se analizan los pacientes con FG preoperatorio menor de 60 ml/min/m2, con una sensibilidad del 70% y una especificidad del 97%. Respecto a la relación del uso de 6%HES durante la cirugía y el primer día de postoperatorio, no se encontró relación significativa con la aparición de complicaciones que habían sido atribuidas a otros coloides. Estudiamos la coagulopatía analizando la necesidad de reintervención por sangrado, la cantidad de transfusiones y el cálculo de la pérdida hemática; la aparición de daño renal, analizando la necesidad de TRR, perfusión de diuréticos y fallo renal agudo según la escala en AKIN, analizamos también la mortalidad y la estancia en UCI. No obtuvimos asociación significativa con estas complicaciones en ninguno de los tres grupos que creamos según no se trataan con 6%HES, o recibieran dosis mayor ó menor a 37,5 ml/kg/día Finalmente se realiza un estudio de las factores de riesgo para desarrollo de fallo renal y un analisis multivariante para realizar un modelo predictivo con la creatinina preoperatoria, la edad, el nivel de hemodilución, el balance hídrico del segundo día de postoperatorio y el cociente de reducción del primer día tras la cirugía consiguiendo un AUC de 0.86,una sensibilidad de 79% y una especificidad de 74%. CONCLUSIONES Las conclusiones obtenidas en esta tesis se enumeran a continuación siguiendo el orden establecido en los objetivos: 1. La escala AKIN es la clasificación de insuficiencia renal aguda que mejor diagnóstica a los pacientes que han sido sometidos a cirugía cardíaca; la que mejor determina cada estadiaje, según los distintos grados de insuficiencia renal; permite un diagnóstico más precoz y tiene el mejor valor pronóstico para muerte, estancia en unidad de críticos y necesidad de terapia de reemplazo renal. 2. La fórmula CKD-EPI para estimar el filtrado glomerular, según la creatinina, es la que aporta mayor concordancia al comparar la clasificación KDIGO del estado renal preoperatorio con los distintos estadios de insuficiencia renal aguda postcirugía (según la clasificación AKIN). 3. La escala Cleveland no discrimina, en nuestro estudio, los pacientes que requerirán terapia de reemplazo renal en el postoperatorio. 4. La capacidad pronostica para mortalidad de la escala EuroSCORE II, en nuestra muestra, se ve reducida porque infraestima la mortalidad. 5. Valores superiores al 15% del Cociente de reducción de la creatinina del primer día de postoperatorio se correlacionan con una mayor incidencia de insuficiencia renal aguda asociada a cirugía cardíaca. Es un buen indicador diagnóstico y puede ser de gran utilidad para detectar insuficiencia renal de forma más precoz que el resto de clasificaciones para IRA conocidas. 6. El uso de 6% HES 130/0,4, como parte de la fluidoterapia en el perioperatorio de cirugía cardíaca, a dosis <37,5 ml/kg no se asocia a mayor incidencia de insuficiencia renal aguda postcirugía cardíaca ni a mayor necesidad de transfusión que en aquellos pacientes de nuestra población en los que no se utilizó. 7. Los factores de riesgo que se han incluido en el estudio multivariante son la edad, la creatinina preoperatoria elevada, valores de hematocrito disminuidos después de CEC y el balance hídrico positivo en el segundo día de postoperatorio. EuroSCORE; anemia, proBNP elevado; tratamiento previo con diuréticos, cirugía polivalvular y combinada, tiempo de circulación extracorpórea y clampaje alargados, niveles elevados de lactato postcirculación extracorpórea, transfusiones sanguíneas y dosis de noradrenalina elevadas en UCI son factores de riesgo para lesión renal. BIBLIOGRAFIA Sunder S, Jayaraman R, Mahapatra HS, Sathi S, Ramanan V, Kanchi P, et al. Estimation of renal function in the intensive care unit: the covert concepts brought to light. J Intensive Care. 2014;2(1):31. Takaki S, Shehabi Y, Pickering JW, Endre Z, Miyashita T, Goto T. 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