Tratamiento quirúrgico de pacientes con metástasis hepáticas de cáncer colorrectal en un hospital de tercer nivel: Estudio de los factores pronósticos sobre la supervivencia

Abstract

INTRODUCCIÓN: Aunque la ampliación de los criterios de resecabilidad para las MHCCR ha permitido aumentar el número de pacientes candidatos a cirugía, sus resultados a corto y largo plazo todavía están por determinar, por lo que hemos querido mostrar nuestra experiencia de 8 años evaluando qué factores pronósticos perioperatorios han influido sobre la supervivencia global y de enfermedad en los pacientes con MHCCR intervenidos bajo criterios clasicos y ampliados. MATERIAL Y MÉTODOS: Se ha realizado un estudio retrospectivo sobre una base de datos prospectiva con datos de 250 pacientes consecutivos desde Enero 2004 sometidos a cualquier tipo de resección hepática (292 RH), por MHCCR sincrónicas o metacrónicas, consideradas resecables en el momento de la decisión quirúrgica, en la Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática de un hospital de tercer nivel, dentro de un Equipo Multidisciplinar. Codificación de 74 variables en 5 apartados fundamentales: datos filiación, datos del CCR, datos del dignóstico y resección de las MH, datos de la afectación extrahepática, datos del seguimiento. Las variables categóricas se compararon con test de Chi-cuadrado y continuas con T-Student. La supervivencia global (SG) y la supervivencia libre de enfermedad (SLE) a 1-3-5 años tras la primera hepatectomía se calcularon con curvas Kaplan-Meier de la serie global y por factores pronósticos y se compararon con logrank-test. Se realizaron análisis uni/multivariante-Cox para identificar factores relacionados con la SG/SLE. La morbimortalidad postoperatoria a 90 días se definió por la clasificación Clavien-Dindo2004 y 2009. Programa SPSS¿ 15.0, p<0.05 significativo. Se han excluido del análisis estadístico a largo plazo en relación a cifras de supervivencia global y libre de enfermedad, los 7 pacientes que fallecieron en el postoperatorio inmediato (90 días siguientes a la primera hepatectomía), en consonancia con otros autores. RESULTADOS Y DISCUSIÓN: Todas las laparotomías se realizaron con intención potencialmente curativa y la resección hepática sólo se consideró en los casos en los que a priori, era factible una resección intra o/y extrahepática de las MHCCR. En consonancia con otros grupos, se han excluido del estudio 10 pacientes en los que tras realizar la laparotomía se evidenció carcinomatosis peritoneal y no se realizó ningún tipo de RH por lo que el índice de resecabilidad de nuestra serie ha sido del 96%. Supervivencia actuarial general a 1, 3 y 5 años del 95.5, el 61.7 y el 54.1% y libre de enfermedad para los mismos períodos del 85.7, el 40.6 y el 29.5% respectivamente, lo que puede compararse de forma positiva con las series de pacientes de otros centros de referencia de cirugía hepática. Estas cifras favorables de supervivencia junto con una mortalidad del 2.8%, cifra inferior al 5% considerada como aceptable en la mayoría de las series, justifican en la actualidad un abordaje quirúrgico agresivo en nuestros pacientes. Sin embargo, nuestra cifra de morbilidad postoperatoria del 32.4%, ha sido algo superior a la obtenida por otros autores. Consideramos que nuestros buenos resultados en cuanto a resecabilidad y supervivencia no pueden atribuirse a una mejor selección de los mejores pacientes. Si analizamos las series publicadas, puede apreciarse que nuestra muestra presentaba pacientes con factores de mal pronóstico preoperatorios: un 33.3% de los pacientes edad ¿70 años con 26.3% de pacientes con riesgo ASA 3-4, 84.4% de los pacientes con enfermedad en estadios III-IV, con un 49.8% de sincronicidad, 42.8% con localización bilateral y un 13.6% de ellos con enfermedad extrahepática resecable. El porcentaje de pacientes con factores de mal pronóstico no es inferior al de otras series y, en la mayoría de los casos, se superponen a los datos publicados. Nuestra cifra de morbilidad postoperatoria del 32.4%, ha sido algo superior a otros autores. Esto puede deberse a que nuestro hospital al ser un centro de referencia, se derivan pacientes más complejos y a que el abordaje multidisciplinar que llevamos a cabo es cada vez es más agresivo tras QT neoadyuvante. Otro factor importante es el periodo de tiempo que se ha determinado para definir la morbilidad y mortalidad perioperatoria, 90 días tras la resección hepática sin embargo, en la literatura revisada, se considera con frecuencia un periodo de 30 días tras la cirugía, lo que podría explicar que nuestros datos de morbilidad postoperatoria sean algo superiores. La diferencia en cuanto a supervivencia entre pacientes ¿70 años con respecto a pacientes más jóvenes podría en parte explicarse por la esperanza de vida más limitada en la población anciana, lo que también se refleja en la mayor prevalencia de comorbilidad. No obstante, ni para nosotros ni para otros autores la edad supone por sí misma una contraindicación, dado que las cifras de supervivencia aunque están por debajo de las de pacientes más jóvenes, son indudablemente mejores que las de la QT paliativa. Este hecho puede haber tenido relación con que los pacientes con una edad ¿70 años se relacionaron significativamente con un mayor riesgo quirúrgico ASA 3-4 (p=0.001) por lo que una correcta valoración preoperatoria es fundamental para minimizar la morbimortalidad postperatoria. En nuestra serie, el 46.5% recibieron QT neoadyuvante. Ésta es una cifra elevada en comparación con otras series pero se explica por el alto porcentaje de metástasis sincrónicas, localización bilateral y otros factores de mal pronóstico presentes en nuestra serie ya expuestos con anterioridad. En nuestro estudio, la supervivencia actuarial a 1, 3 y 5 años del grupo de 114 pacientes que recibieron neoadyuvancia no fue distinta de la de los 122 pacientes en los que se indicó cirugía de forma inmediata, a pesar de que los enfermos del grupo de la neoadyuvancia presentaban lesiones consideradas irresecables o con diversos factores de mal pronóstico. A pesar de que nuestra serie presenta unas cifras de sincronicidad y localización bilobar elevadas la supervivencia a 5 años de los pacientes con lesiones sincrónicas ha sido del 55.1%, cifra que no difiere de la de los pacientes con lesiones metacrónicas (p=0.995). De igual modo, la supervivencia de los pacientes con lesiones bilobares a 5 años comparada con la de los pacientes con MH unilobares no ha mostrado diferencias significativas (52 vs 55.7%, p=0.453). El manejo de pacientes con MHCCR sincrónicas resecables es controvertido sobre todo en lo que respecta a la elección del tiempo de resección de las MH y el CCR, pudiéndose realizar una cirugía simultánea (26/243 pacientes, 10.7%) o una cirugía en diferida (85/243 pacientes, 35%). La mayoría de los grupos estamos de acuerdo en mantener ciertos criterios de exclusión para realizar una resección combinada: complicación del CCR primario no controlable con QT o RT o stents, comorbilidad grave del paciente, imposibilidad de resección radical R0, hígado residual insuficiente, cirugía en centros que no sean de referencia y equipos quirúrgicos con poca experiencia y sin evaluación multidisciplinar del paciente. En nuestra serie, la resección R1 ocurrió en el 14.8% de los casos (36/243 pacientes) considerando como margen positivo la presencia de tumor a <1 mm. del borde de resección. de Haas et al ha publicado resultados que indican que, a pesar de una mayor tasa de recurrencia de las resecciones R1, la supervivencia es similar a la de la resección R0 siempre que se administre QT adyuvante a la hepatectomía. En 34 de los 89 pacientes que con EHD (38.2%) se practicó la resección de enfermedad extrahepática y su presencia no influyó negativamente en la supervivencia acumulada a 5 años al compararla con los 154 pacientes que no tuvieron recidiva extrahepática (p=0.114) como Elias et al. La supervivencia actuarial a 1, 3 y 5 años de los 34 pacientes a los que se realizó alguna rehepatectomía no fue distinta de la de los 172 pacientes que no tuvieron recidiva hepática (p=0.672). Las rehepatectomías son procedimientos quirúrgicos técnicamente más exigentes por lo que se deben derivar estos pacientes a centros especializados de referencia en los que un equipo multidisciplinar seleccionará aquellos que se pueden beneficiar de una nueva resección hepática. CONCLUSIONES: Con el fin de aumentar el número de pacientes que se beneficiarían del tratamiento quirúrgico, nuestro grupo multidisciplinar, en consonancia con otros centros, ha realizado un cambio en los criterios clásicos de selección de los pacientes con MHCCR, evolucionando hacia unos criterios menos restrictivos y más ampliados con el objetivo de rescatar y convertir en resecables algunas lesiones que inicialmente no lo eran. Dado que la resección hepática es el único tratamiento disponible con intención potencialmente curativa y dados los resultados de nuestro grupo, consideramos la opción de realizar una hepatectomía en cualquier paciente (sin contraindicación para una cirugía mayor por comorbilidad asociada) en el que sea posible extirpar toda la enfermedad neoplásica con un margen libre de tumor y respetando suficiente volumen/reserva funcional del parénquima hepático remanente