Sustainability of personalised medicine

Per aconseguir l'equilibri econòmic, hi ha una equació molt bàsica que diu que els ingressos han de superar les despeses. Tot i que la crisi financera ha fet que la despesa en sanitat hagi caigut dràsticament des de l'any 2010, el consum públic dels recursos d'assistència sanitària continua creixent. L'única manera d'aconseguir l'equilibri és que la despesa en nous recursos quedi compensada per guanys futurs. Pot satisfer la medicina personalitzada aquesta necessitat? De moment, hi ha poques evidències que facin pensar que la medicina personalitzada reduirà els costos sanitaris pel fet de reduir els costos dels medicaments. En un escenari de medicina personalitzada per als propers anys, els ingressos seran, en el millor dels casos, neutres, mentre que les despeses per al diagnòstic i la prevenció augmentaran i el tractament tindrà, com a molt, un efecte neutral.To achieve sustainability, there is a very basic equation that says that income has to be equal to or greater than expenditure. Despite the financial crisis, that lead expenditure in healthcare to fall sharply since 2010, consumption of healthcare resources continues to grow. The only way to achieve equilibrium is for expenditure on new resources to be balanced by future gains. But can personalised medicine meet this need? At the moment, there is little reason to think that personalised medicine will reduce healthcare costs by reducing drug costs. In a personalised medicine scenario, income will, at best, most likely be neutral in the coming years whereas expenditures for diagnostics and prevention will increase and treatment will, at best, have a neutral effect

Revisió de l’eficàcia dels diferents tractaments farmacològics del dolor neuropàtic

Dolor neuropàtic; Tractament farmacològicDolor neuropático; Tratamiento farmacologiconeuropathic pain; Pharmacological TreatmentObjectius: revisar l’evidència disponible respecte del tractament del dolor neuropàtic. Metodologia: atès els treballs fets per altres agències d’avaluació, s’ha limitat la cerca a revisions sistemàtiques o guies de pràctica clínica (GPC) publicades des de l’any 2007, utilitzant per a la cerca tant llenguatge lliure com controlat. Les fonts consultades han estat TripDatabese, PubMed i National Guideline Clearinghouse. Resultats: un total de 3 GPC i 19 documents complien els requisits d’inclusió. Diferents agències d’avaluació valoren com a tractaments d’elecció en dolor neuropàtic antidepressius tricíclics (amitriptilina) o anticonvulsivants (gabapentina o pregabalina). En funció de les dades disponibles en cada cas, es prioritzen de manera diferenciada. La informació aportada per tots els documents més rellevants es presenta de manera incompleta, pel que es fa difícil fer generalitzacions. Conclusions: l’amitriptilina s’ha mostrat eficaç i eficient en el tractament del dolor neuropàtic. També la pregabalina i la gabapentina, però amb un perfil de seguretat millor i un cost més elevat. No hi ha elements que permetin situar la pregabalina o la gabapentina com més eficaces, per la qual cosa no són d’elecció atès el seu cost més elevat.Objectives: to review the available evidence regarding the treatment of neuropathic pain. Methodology: given the work undertaken by other HTA agencies, the scope was limited to systematic reviews or clinical practice guidelines published since 2007, using both free and controlled language for the search. The sources have been TripDatabese, PubMed, National Guideline Clearinghouse Results: three GPC and 19 documents met the inclusion criteria. Different agencies evaluation value as treatments of choice for neuropathic pain tricyclic antidepressants (amitriptyline) or anticonvulsants (gabapentin or pregabalina). Depending on the data available in each case, different priority. Apordada information for all relevant documents is submitted incomplete, so it is difficult to make generalizations. Conclusions: the amitriptyline has been shown effective and efficient in the treatment of neuropathic pain. Pregabalina and gabapentin also, but with a better security profile and greater cost. No items allow saying that it allows more effective as pregabalina or gabapentin, so are not given their choice of higher cost

Asesoramiento telefónico y la atención domiciliaria como estrategias para reducir la tasa de frecuentación a los servicios de urgencias hospitalarios: una revisión

Ajuda per telèfon; Atenció domiciliària; Serveis d'urgència hospitalaris; Phone help; Home care; Hospital emergency; Ayuda por teléfono; Atención a domicilio; Servicios de urgencias hospitalariasLa sobrecàrrega dels serveis d'urgències ha estat i continua essent un problema fonamental de la prestació sanitària. A la dècada dels 90, sorgeix amb força la idea que una manera de reduir la taxa de freqüentació als serveis d'urgències hospitalàries (SUH) és atendre algunes condicions fora del mateix SUH; així, entre d'altres mesures, es considera que l'atenció al domicili de patologies que altrament haurien requerit ingrés és no només possible sinó eficient i desitjable. Igualment es va creure que un mètode alternatiu als SUH podia ser intentar resoldre telefònicament els dubtes o consultes sanitàries de baixa complexitat. L'objectiu d’aquesta consulta tècnica és conèixer si la consulta prèvia i/o l'atenció al domicili tenen algun impacte (reducció) sobre la taxa de freqüentació als SUH

Health technology assessment as a framework for translation and valuation of innovation

L’Avaluació de Tecnologies Sanitàries (ATS) pretén informar els decisors sobre els potencials impactes de la introducció de nova tecnologia en l’entorn sanitari. Tanmateix, es reconeixen diferents mancances en el procés. L’objectiu d’aquesta tesi és demostrar que l’ATS pot ser utilitzada abans (ex-ante) i després (ex-post) de la introducció d’una tecnologia i proposar una metodologia multidimensional que redueixi la incertesa en l’avaluació de la innovació en salut. Es presenten 3 articles (amb metodologia qualitativa) que demostren les limitacions de l’avaluació abans (ex-ante) i després (ex-post) de la introducció d’una tecnologia i la dificultat en l’atribució de l’impacte a la introducció d’una nova tecnologia. S’analitzen alhora models multidimensionals per a l’avaluació d’intervencions complexes, i es proposa una nova metodologia per a reduir la incertesa a l’hora d’introduir innovació. En conclusió, l’ATS és un procés vàlid per a l’avaluació ex-ante i ex-post, que pot ser superat per un model multidimensional que utilitza la mateixa base metodològica de l’ATS.Health Technology Assessment (HTA) aims to inform decision makers about the potential impact of the introduction of new technology in the healthcare scenario. However, several deficiencies are recognized in the process. The objective of this thesis is to prove that HTA can be used before and after the introduction of technology and to propose a multidimensional methodology that reduces uncertainty in the assessment of innovation in healthcare. Three peer-reviewed publications show the limitations of ex-ante and ex-post evaluation and the limitations in attributing the impact to the introduction of a new technology. Several multidimensional evaluation models are analised, and a new methodology to reduce the uncertainty in introducing innovation is proposed. In conclusion, despite its limitations, the HTA process is valid for the ex-ante and ex-post evaluation, but can also be improved by a multidimensional model that uses the same methodological bases of HTA.La Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) pretende informar a los decisores sobre los potenciales impactos de la introducción de nueva tecnología en el panorama sanitario. Sin embargo, se reconocen diferentes carencias en el proceso. El objetivo de esta tesis es demostrar que la ETS puede ser utilizada antes y después de la introducción de una tecnología y proponer una metodología multidimensional que reduzca la incertidumbre en la evaluación de la innovación en salud. Se presentan 3 artículos que demuestran las limitaciones de la evaluación ex-ante y ex-post y las limitaciones en la atribución del impacto a la introducción de una nueva tecnología. Se analizan algunos modelos multidimensionales para la evaluación de intervenciones complejas, y se propone una nueva metodología para reducir la incertidumbre a la hora de introducir innovación. Se concluye que a pesar de sus limitaciones, la ETS es un proceso válido para la evaluación ex-ante y ex-post, pero que a la vez puede ser superado por un modelo multidimensional que utiliza la misma base metodológica que la ETS

Lumbàlgia crònica: utilització apropiada de les proves de diagnòstic per la imatge

Lumbàlgia crònica; Diagnòstic; Diagnòstic per la imatgeLumbalgia crónica; Diagnóstico; Diagnóstico por imagenChronic low back pain; Diagnosis; Diagnostic ImagingObjectius: l’objectiu d’aquest document és consensuar els procediments diagnòstics a utilitzar en algunes situacions clíniques comunes en la lumbàlgia crònica, per tal de reduir la variabilitat de la pràctica clínica i adequar les tecnologies segons la seva capacitat diagnòstica i la patologia a estudiar i els riscos per a la salut. Metodologia: utilitzant una tècnica RAND modificada, s’ha consultat dos col·lectius de professionals (especialistes en diagnòstic per la imatge i clínics) sobre l’ús apropiat de 7 tecnologies en sis condicions clíniques diferenciades. Les puntuacions mitjanes dels grups han estat presentades en dues ocasions al grup per valorar si hi havia convergència cap a un punt. S’han valorat els resultats, si hi havia diferències significatives entre puntuacions i s’ha consensuat entre un grup d’experts el resultat de l’exercici de priorització. Resultats: en lumbàlgia no complicada i sense signes d’alerta no cal fer cap prova d’imatge. En la resta de situacions, la radiografia simple o, alternativament, la ressonància magnètica són les proves d’elecció; es deixa al judici clínic del radiòleg la necessitat de realitzar la prova amb un contrast. La radiculomielografia, la tomografia computada, i la gammagrafia tenen un paper molt més residual en la lumbàlgia. Conclusions: davant un pacient amb lumbàlgia, malgrat tenir a l’abast multitud de proves, són suficients la radiografia simple i la ressonància magnètica.Objectives: the objective of this document is to agree which diagnostic procedures should be used in some common clinical situations within the chronic low back pain spectra to reduce the variability of clinical practice, to adapt technologies to the pathologies and to reduce the health care risks Methodology: using a modified RAND technique two groups of professionals (specialists in diagnostic imaging and clinical) have been asked to rank the appropriate use of seven technologies in six different clinical conditions. The average group puntuacuions have been presented twice to the group to assess whether there was convergence to a consensus point. Results were evaluated, and statistical differences between groups were checked. A panel of specialists consensuated the final consensus priority setting list. Results: in uncomplicated low back pain and without alarm signs, no imaging test is needed. In other situations, the simple radiograph or alternativement magnetic resonance are the tests of choice; clinical judice is left to the radiologist to decide on the need of contrast. Radiculomielography, Computed Tomography, and scintigraphy have a role much more residual low-back pain. Conclusions: when facing a patient with low-back pain, despite the numerous tests available, simple radiography and magnetic resonance imaging are sufficient to perform the majority of appropriated diagnostic tests.Objetivos: el objetivo de este documento es consensuar los procedimientos diagnósticos a utilizar en algunas situaciones clínicas comunes en la lumbalgia crónica, a fin de reducir la variabilidad  de la práctica clínica y adecuar las tecnologías según su capacidad diagnóstica y la  patología a estudiar y los riesgos para la salud. Metodología: utilizando una técnica RAND modificada, se ha consultado dos colectivos de profesionales (especialistas en diagnóstico por la imagen y clínicos) sobre el uso apropiado de 7 tecnologías en seis condiciones clínicas diferenciadas. Las puntuaciones medias de los grupos han sido presentadas en dos ocasiones al grupo para valorar si había convergencia hacia un punto. Se han valorado los resultados, si había diferencias significativas entre puntuaciones y se ha consensuado entre un grupo de expertos el resultado del ejercicio de priorización. Resultados: en lumbalgia no complicada y sin signos de alerta no hay que hacer ninguna prueba de imagen. En el resto de situaciones, la radiografía simple o, alternativamente, la resonancia magnética son las pruebas de elección; se deja al juicio clínico del radiólogo la necesidad de realizar la prueba con un contraste. La radiculomielografia, la tomografía computarizada, y la gammagrafía tienen un papel mucho más residual en la lumbalgia. Conclusiones: ante un paciente con lumbalgia, a pesar de tener al alcance multitud de pruebas, son suficientes la radiografía simple y la resonancia magnétic

Las tecnologías médicas más relevantes de los últimos 25 años según la opinión de médicos generalistas

Objetivos: identificar las innovaciones médicas más relevantes de los últimos 25 años y conocer su impacto sobre la salud de los pacientes según la opinión de los médicos generalistas. Métodos: estudio descriptivo transversal. Se seleccionaron las 30 tecnologías que habían recibido más citas bibliométricas en los últimos 25 años (1977-2002) en revistas médicas generalistas y de atención primaria. Para la evaluación de su impacto se encuestó por correo a los responsables médicos de 46 hospitales (entre 100 y 400 camas) y a una muestra aleatoria igual de directores de centros de atención primaria de Catalunya. Se pidió que valoraran las tecnologías cuya ausencia comportaría los mayores o menores efectos negativos sobre la salud de los pacientes. Se recogieron características profesionales y de los centros de los participantes. Resultados: se obtuvo respuesta de 49 médicos (53%). Las tecnologías diagnósticas y las instrumentales han tenido un mayor impacto sobre la salud, y la ecografía fue la mejor valorada. En el otro extremo, se consideran diversos tratamientos farmacológicos, y los hipoglucemiantes orales fueron los menos valorados. Las valoraciones no fueron muy distintas según las características de los encuestados (r 0,7), aunque aparecieron algunas diferencias en las tecnologías diagnósticas y se observó cierta variabilidad en las respuestas. Conclusiones: la valoración del impacto de 30 tecnologías por médicos generalistas es variable, pero parece que las tecnologías diagnósticas e instrumentales a través de la imagen se valoran mejor que las farmacológicas. Esta variabilidad parece más relacionada con características individuales de los profesionales que con diferencias en sus ámbitos de práctica

Dolor d’espatlla: utilització apropiada de les proves de diagnòstic per la imatge

Dolor d'espatlla; Diagnòstic per la imatgeDolor de hombro; Diagnóstico por la imagenShoulder pain; Diagnostic imagingObjectius: l’objectiu d’aquest document va ser consensuar els procediments diagnòstics a utilitzar en situacions clíniques comunes en el dolor d’espatlla no traumàtic, per tal de reduir la variabilitat de la pràctica clínica i adequar les tecnologies segons la seva capacitat diagnòstica i la patologia a estudiar, tenint en compte els riscos per a la salut. Metodologia: seguint el model de l’ACR (American College of Radilogy) i els seus grups de diagnòstic apropiat (appropriateness criteria) es va aplicar el mètode RAND modificat. Es va demanar a un grup de professionals (reumatòlegs, traumatòlegs, rehabilitadors i metges d’atenció primària) que puntuessin de 0 (poc apropiat) a 9 (molt apropiat) l’ús de cinc tecnologies en sis situacions clíniques diferents considerades com a freqüents durant tres rondes consecutives. Resultats: en el dolor d’espatlla la radiologia convencional, l’ecografia i la ressonància magnètica poden ser apropiades en les diferents situacions clíniques descrites. Al contrari la tomografia computada i la gammagrafia òssia no es valoren com a apropiades en cap dels escenaris proposats. Conclusions: la radiologia convencional és l’exploració inicial apropiada en les situacions clíniques proposades. En algunes d’elles no serà suficient i caldrà complementar-la amb l’ecografia i/o ressonància magnètica.Objetivos: el objetivo de este documento fue consensuar los procedimientos diagnósticos a utilizar en situaciones clínicas comunes en el dolor de hombro no traumático, para reducir la variabilidad de la práctica clínica y adecuar las tecnologías según su capacidad diagnóstica y la patología a estudiar, teniendo en cuenta los riesgos para la salud. Metodología: siguiendo el modelo de la ACR (American College of Radilogy) y sus grupos de diagnóstico apropiado (appropriateness criteria) se aplicó el método RAND modificado. Se pidió a un grupo de profesionales (reumatólogos, traumatólogos, rehabilitadores y médicos de atención primaria) que puntuaran de 0 (poco apropiado) a 9 (muy apropiado) el uso de cinco tecnologías en seis situaciones clínicas diferentes consideradas como frecuentes durante tres rondas consecutivas. Resultados: en el dolor de hombro la radiología convencional, la ecografía y la resonancia magnética pueden ser apropiadas en las diferentes situaciones clínicas descritas. Por el contrario la tomografía computarizada y la gammagrafía ósea no se valoran como apropiadas en ninguno de los escenarios propuestos. Conclusiones: la radiología convencional es la exploración inicial apropiada en las situaciones clínicas propuestas. En algunas de ellas no será suficiente y habrá que complementarla con la ecografía y/o resonancia magnética.Objectives: the aim was seeking consensus to diagnostic procedures used in common clinical situations in non-traumatic shoulder pain, to reduce the variability of clinical practice and adapt technologies according to diagnostic and pathology in study, taking into account risks to human health. Methodology: Following the model of ACR (American College of Radiology) and their appropriate diagnosis groups (appropriateness criteria) was applied the RAND method. We asked a group of professionals (rheumatologists, traumatologists, rehabilitation, radiologist and primary care physicians) who scored from 0 (not appropriate) to 9 (very appropriate) the use of five technologies in six different and frequent clinical situations during three consecutive rounds. Results: in the shoulder pain conventional radiology, ultrasound and magnetic resonance imaging may be appropriate in the different described clinical situations. The contrast computed tomography and scintigraphy hasn't been valued like appropriate in any of the proposed scenarios. Conclusions: conventional radiology examination is appropriate in the initial clinical situations proposed. Some of them will not suffice and must be complemented with ultrasound and / or MRI

Ethical hurdles in the prioritization of oncology care

With finite resources, healthcare payers must make difficult choices regarding spending and the ethical distribution of funds. Here, we describe some of the ethical issues surrounding inequity in healthcare in nine major European countries, using cancer care as an example. To identify relevant studies, we conducted a systematic literature search. The results of the literature review suggest that although prevention, access to early diagnosis, and radiotherapy are key factors associated with good outcomes in oncology, public and political attention often focusses on the availability of pharmacological treatments. In some countries this focus may divert funding towards cancer drugs, for example through specific cancer drugs funds, leading to reduced expenditure on other areas of cancer care, including prevention, and potentially on other diseases. In addition, as highly effective, expensive agents are developed, the use of value-based approaches may lead to unacceptable impacts on health budgets, leading to a potential need to re-evaluate current cost-effectiveness thresholds. We anticipate that the question of how to fund new therapies equitably will become even more challenging in the future, with the advent of expensive, innovative, breakthrough treatments in other therapeutic areas