Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome associated with COVID-19: An Emulated Target Trial Analysis.

RATIONALE: Whether COVID patients may benefit from extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) compared with conventional invasive mechanical ventilation (IMV) remains unknown. OBJECTIVES: To estimate the effect of ECMO on 90-Day mortality vs IMV only Methods: Among 4,244 critically ill adult patients with COVID-19 included in a multicenter cohort study, we emulated a target trial comparing the treatment strategies of initiating ECMO vs. no ECMO within 7 days of IMV in patients with severe acute respiratory distress syndrome (PaO2/FiO2 <80 or PaCO2 ≥60 mmHg). We controlled for confounding using a multivariable Cox model based on predefined variables. MAIN RESULTS: 1,235 patients met the full eligibility criteria for the emulated trial, among whom 164 patients initiated ECMO. The ECMO strategy had a higher survival probability at Day-7 from the onset of eligibility criteria (87% vs 83%, risk difference: 4%, 95% CI 0;9%) which decreased during follow-up (survival at Day-90: 63% vs 65%, risk difference: -2%, 95% CI -10;5%). However, ECMO was associated with higher survival when performed in high-volume ECMO centers or in regions where a specific ECMO network organization was set up to handle high demand, and when initiated within the first 4 days of MV and in profoundly hypoxemic patients. CONCLUSIONS: In an emulated trial based on a nationwide COVID-19 cohort, we found differential survival over time of an ECMO compared with a no-ECMO strategy. However, ECMO was consistently associated with better outcomes when performed in high-volume centers and in regions with ECMO capacities specifically organized to handle high demand. This article is open access and distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial No Derivatives License 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)

Absence d'anticorps anti héparine - facteur plaquettaire 4 dans la thrombopénie induite par l'héparine chez le patient septique

La thrombopénie induite par l'héparine (TIH) est un effet secondaire de ce médicament provoqué par des anticorps. Ces anticorps (Ac) sont le plus souvent dirigés contre des complexes formés d'héparine et de Facteur Plaquettaire 4 (FP4). Ils peuvent être dirigés contre des complexes composés d'héparine er d'aures molécules de structure proche de celle du FP4. Le diagnostic de TIH est fondé sur des données cliniques (exposition à l'héparine, évènement thrombotique ou hémorragique durant le traitement) et biologiques (diminution de la numération plaquettaire pendant l'exposition à l'héparine, ré-ascensions plaquettaire à l'arrêt du traitement, test d'activation plaquettaire, test d'agrégation plaquettaire, recherche d'aticoprs anti héparine-FP4 [Ac Hép-FP4] par méthode ELISA). Dans 20% des TIH, on ne retrouve pas d'Ac Hép-F. L'hypothèse est que cette proportion de TIH sans Ac Hép-FP4 serait plus élevé chez les patients en état septique. Méthode : nous avons recherché de manière rétrospective la présence d'Ac Hép-PF4 chez tous es cas de TIH diagnostiqués, au CHU de Rouen entre janvier 2001 et Avril 2004, sur une chute des plaquettes et un test d'agrégation positif. Nous avons déterminé 2 groupe de patients : ceux dont la TIH était diagnostiquée durant ou quelques jours après un état septique (groupe "septique") ceux dont la TIH survenait hors contexte septique (groupe "non septique"). L'analyse statitique a été effectuée par un test de probabilité de Fischer. Résultats : l'étude a porté sur 24 cas. Les Ac Hép-PF4 étaient présents chez 10 des 12 patients non septiques (soit 84%, incidence constatée dans la population générale) mais chez seulement 2 patients septiques sur 12, soit 16%. La différence est statistiquement significative (p = 0.003). Discussion : ces résultats plaident en faveur d'une physiopathologie différente des TIH au cours du sepsis. Ainsi, la TIH, dans un contexte septique, pourrait ne pas être due aux anticorps habituellement retrouvés. La recherche d'Ac Hép-PF4 ne serait donc pas apprpriée dans le diagnostic de TIH lors d'un sepsis et il se pourrait que les patients présentant une TIH au cours d'un sepsis n'en développent pas hors de ce contexte.ROUEN-BU Médecine-Pharmacie (765402102) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

Oesophagectomie pour cancer (morbidité et mortalité post-opératoire en réanimation)

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Rôle de la procalcitonine dans le diagnostic des péritonites post opératoires chez les patients bénéficiant d'une chirurgie abdominale

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Intérêt du d-lactate dans le diagnostic des ischémies coliques après chirurgie de l'aorte abdominale

Le d-lactate est la forme dextrogyre du lactate dosé habituellement en réanimation. I1 n'est produit que par le métabolisme bactérien et a été récemment proposé comme marqueur de la translocation lors des ischémies digestives. La chirurgie de l'aorte nécessite un clampage artériel pouvant se compliquer d'une ischémie colique souvent révélée par un état de choc. Le but de cette étude était donc d'évaluer l'intérêt de ce dosage dans le diagnostic précoce de l'ischémie en postopératoire de la chirurgie aortique en comparant les taux de d-lactate aux données cliniques. Matériel et méthode : 3 groupes de malades ont été formés, groupe 1: malades opérés de l'aorte, groupe 2 : malades hospitalisés en réanimation non opérés de l'aorte et associant au moins deux défaillances viscérales, groupe3 : témoins sains. Résultats : de janvier à juin 2000, 51 sujets ont été prélevés pour le dosage du d-lactate : 10 témoins sains, 29 malades opérés de l'aorte et 12 malades pour le groupe 2. Le d-lactate augmente significativement (p<0,01) dans le groupe 1 lorsque le chirurgien constate une hypoperfusion du colon en peropératoire (pression d'occlusion de l'artère mésentérique inférieure à 40 mmHg). La d lac;tatémie est aussi augmentée en cas d'état de choc (p<0,(101) ou d'insuffisance rénale w<0,02). Pour chaque résultat significatif, le taux moyen retrouvé est supérieur au seuil retenu dans la littérature (0.20mmol/l) pour définir le risque d'ischémie digestive (seuil de sensibilité de notre dosage : 0,14 mmol/l). Conclusion : ces données semblent confirmer la place du d-lactate dans le diagnostic précoce de la souffrance colique, après clampage de l'aorte abdominale ou lors de l'état de choc . Ces données doivent être confirmées dans une étude de plus grande envergure.ROUEN-BU Médecine-Pharmacie (765402102) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

Apport de l'échocardiographie doppler à l'évaluation de la fonction diastolique et de la précharge du ventricule gauche en situation aiguë

Afin de déterminer l'influence respective des propriétés diastoliques du ventricule gauche et de ses conditions de charge sur les profils Doppler observés, les vélocités de l'anneau mitral obtenues en échocardiographie Doppler transoesophagienne peuvent être utilisées. Objectifs : Un retard de relaxation identifié par les vélocités de l'anneau mitral, associé à des profils de remplissage apparemment normaux en Doppler conventionnel serait en faveur de pressions de remplissage plus élevées. Matériel et méthode : Cette étude préliminaire a été conduite chez 10 patients à fonction systolique normale, devant bénéficier d'une intervention de revascularisation coronarienne avec circulation extra corporelle (CEC). L'enregistrement per opératoire des vélocités Doppler des flux mitraux, veineux pulmonaires et des vélocités de l'anneau mitral en mode pulsé ont été obtenus et associés à la mesure directe simultanée de la pression auriculaire gauche moyenne (POG), à l'état de base péricarde ouvert puis lors de variations de précharge standardisées grâce au circuit de CEC. Résultats : Tous les patients présentent. un flux mitral de type pseudonormal démasqué par la diminution de précharge et par une anomalie de type relaxation en Doppler tissulaire myocardique caractérisée à l'état de base par une vélocité E à l'anneau de 9,5 +-1,3 cm /s et un rapport des vélocités E/A à l'anneau<0.9. Ces 2 indices EnTm et E/A nTm varient significativement avec la POG (respectivement p<0,05 et p<O,Oi), pour un pourcentage moyen de variation de la POG de 53%. Cependant le rapport E/A p-rm reste <0.9 quel que soit le temps opératoire et les variations de POG. Conclusion : La vélocité de l'anneau mitral E rnm et le rapport E/A DTM sont dépendAnrs de la POG, mais ils permettent de différencier le flux transmitral pseudonormal quelle que soit la variation de précharge considérée. L'évolution des profils Doppler a permis une approche semiquantitative de la POG mieux que ne l'a réalisé le cathétérisme droit.ROUEN-BU Médecine-Pharmacie (765402102) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

L’épidémie du COVID-19, un immense défi organisationnel, médical et humain pour les équipes d’anesthésie-réanimation

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L’examen clinique objectif structuré (ECOS) comme examen validant des compétences cliniques des étudiants en médecine français : 13 ans d’expérience rouennaise

Contexte : La réforme du second cycle des études médicales en France va introduire l’examen clinique objectif structuré (ECOS) au sein des épreuves nationales ouvrant l’accès au 3e cycle. But : Rapporter treize ans d’expérience d’ECOS d’une faculté française et en décrire les points clés de son développement et implantation. Méthodes : Les dispositifs de planification et d’administration des ECOS sont décrits. Les scores moyens obtenus à chaque session, aux habiletés cliniques, leur fidélité (coefficient alpha), la distribution des scores au sein de chaque cohorte (coefficients de Kurtosis, Skewness) sont rapportés. Les performances aux ECOS et aux épreuves classantes nationales (ECN) ont été comparées pour les cohortes 2018 et 2019. Résultats : Un ECOS (7,4 stations en moyenne) a été administré consécutivement de 2008 à 2020 à des promotions de 200 étudiants en moyenne (extrêmes : 145–236). La durée moyenne des circuits était de 68 minutes (extrêmes 48–97). Les indices de fidélité variaient de 0,52 [IC5% : 0,41–0,58] à 0,73 [IC5% : 0,67–0,77] pour les scores aux stations, et de 0,65 [IC5% : 0,57–0,70] à 0,82 [IC5% : 0,78–0,85] par habiletés cliniques. Les coefficients de Kurtosis et de Skewness variaient respectivement de 2,36 ± 0,5 à 5,56 ± 1,69 et de −0,10 ± 0,11 à −0,96 ± 0,22. Les performances aux ECOS n’étaient pas corrélées aux ECN (coefficients de Spearman et de Pearson). Conclusion : L’implantation de l’ECOS au sein de notre faculté comme examen validant de fin de second cycle s’est avérée pérenne. Malgré des limites docimologiques, il permet un classement et l’identification des étudiants en difficulté lors de la pratique clinique. Les points clés sont un soutien institutionnel, la rédaction des stations, la formation des observateurs. L’entraînement aux habiletés cliniques doit s’inscrire dans la réflexion plus globale sur la place de la simulation en formation initiale en France

Validation of a pre-established triage protocol for critically ill patients in a COVID-19 outbreak under resource scarcity: A retrospective multicenter cohort study.

IntroductionIn case of COVID-19 related scarcity of critical care resources, an early French triage algorithm categorized critically ill patients by probability of survival based on medical history and severity, with four priority levels for initiation or continuation of critical care: P1 -high priority, P2 -intermediate priority, P3 -not needed, P4 -not appropriate. This retrospective multi-center study aimed to assess its classification performance and its ability to help saving lives under capacity saturation.MethodsICU patients admitted for severe COVID-19 without triage in spring 2020 were retrospectively included from three hospitals. Demographic data, medical history and severity items were collected. Priority levels were retrospectively allocated at ICU admission and on ICU day 7-10. Mortality rate, cumulative incidence of death and of alive ICU discharge, length of ICU stay and of mechanical ventilation were compared between priority levels. Calculated mortality and survival were compared between full simulated triage and no triage.Results225 patients were included, aged 63.1±11.9 years. Median SAPS2 was 40 (IQR 29-49). At the end of follow-up, 61 (27%) had died, 26 were still in ICU, and 138 had been discharged. Following retrospective initial priority allocation, mortality rate was 53% among P4 patients (95CI 34-72%) versus 23% among all P1 to P3 patients (95CI 17-30%, chi-squared p = 5.2e-4). The cumulative incidence of death consistently increased in the order P3, P1, P2 and P4 both at admission (Gray's test p = 3.1e-5) and at reassessment (p = 8e-5), and conversely for that of alive ICU discharge. Reassessment strengthened consistency. Simulation under saturation showed that this two-step triage protocol could have saved 28 to 40 more lives than no triage.ConclusionAlthough it cannot eliminate potentially avoidable deaths, this triage protocol proved able to adequately prioritize critical care for patients with highest probability of survival, hence to save more lives if applied