Implementation of a national anti-tuberculosis drug resistance survey in Tanzania

A drug resistance survey is an essential public health management tool for evaluating and improving the erformance of National Tuberculosis control programmes. The current manuscript describes the implementation of the first national drug resistance survey in Tanzania. Description of the implementation process of a national anti-tuberculosis drug esistance survey in Tanzania, in relation to the study protocol and Standard Operating Procedures. Factors contributing positively to the implementation of the survey were a continuous commitment of the key stakeholders, the existence of a well organized National Tuberculosis Programme, and a detailed design of cluster-specific arrangements for rapid sputum transportation. Factors contributing negatively to the implementation were a long delay between training and actual survey activities, limited monitoring of activities, and an unclear design of the data capture forms leading to difficulties in form-filling. Careful preparation of the survey, timing of planned activities, a strong emphasis on data capture tools and data management, and timely supervision are essential for a proper implementation of a national drug resistance survey

Worldwide Emergence of Extensively Drug-resistant Tuberculosis

Mycobacterium tuberculosis strains are becoming resistant to not only the most powerful first-line drugs but also many second-line drugs

Evaluation of two short standardised regimens for the treatment of rifampicin-resistant tuberculosis (STREAM stage 2): an open-label, multicentre, randomised, non-inferiority trial.

The STREAM stage 1 trial showed that a 9-month regimen for the treatment of rifampicin-resistant tuberculosis was non-inferior to the 20-month 2011 WHO-recommended regimen. In STREAM stage 2, we aimed to compare two bedaquiline-containing regimens with the 9-month STREAM stage 1 regimen. We did a randomised, phase 3, non-inferiority trial in 13 hospital clinics in seven countries, in individuals aged 15 years or older with rifampicin-resistant tuberculosis without fluoroquinolone or aminoglycoside resistance. Participants were randomly assigned 1:2:2:2 to the 2011 WHO regimen (terminated early), a 9-month control regimen, a 9-month oral regimen with bedaquiline (primary comparison), or a 6-month regimen with bedaquiline and 8 weeks of second-line injectable. Randomisations were stratified by site, HIV status, and CD4 count. Participants and clinicians were aware of treatment-group assignments, but laboratory staff were masked. The primary outcome was favourable status (negative cultures for Mycobacterium tuberculosis without a preceding unfavourable outcome) at 76 weeks; any death, bacteriological failure or recurrence, and major treatment change were considered unfavourable outcomes. All comparisons used groups of participants randomly assigned concurrently. For non-inferiority to be shown, the upper boundary of the 95% CI should be less than 10% in both modified intention-to-treat (mITT) and per-protocol analyses, with prespecified tests for superiority done if non-inferiority was shown. This trial is registered with ISRCTN, ISRCTN18148631. Between March 28, 2016, and Jan 28, 2020, 1436 participants were screened and 588 were randomly assigned. Of 517 participants in the mITT population, 133 (71%) of 187 on the control regimen and 162 (83%) of 196 on the oral regimen had a favourable outcome: a difference of 11·0% (95% CI 2·9-19·0), adjusted for HIV status and randomisation protocol (p<0·0001 for non-inferiority). By 76 weeks, 108 (53%) of 202 participants on the control regimen and 106 (50%) of 211 allocated to the oral regimen had an adverse event of grade 3 or 4; five (2%) participants on the control regimen and seven (3%) on the oral regimen had died. Hearing loss (Brock grade 3 or 4) was more frequent in participants on the control regimen than in those on the oral regimen (18 [9%] vs four [2%], p=0·0015). Of 134 participants in the mITT population who were allocated to the 6-month regimen, 122 (91%) had a favourable outcome compared with 87 (69%) of 127 participants randomly assigned concurrently to the control regimen (adjusted difference 22·2%, 95% CI 13·1-31·2); six (4%) of 143 participants on the 6-month regimen had grade 3 or 4 hearing loss. Both bedaquiline-containing regimens, a 9-month oral regimen and a 6-month regimen with 8 weeks of second-line injectable, had superior efficacy compared with a 9-month injectable-containing regimen, with fewer cases of hearing loss. USAID and Janssen Research & Development

Updating the approaches to define susceptibility and resistance to anti-tuberculosis agents: implications for diagnosis and treatment

11 páginas, 2 figuras, 1 tablaInappropriately high breakpoints have resulted in systematic false-susceptible AST results to anti-TB drugs. MIC, PK/PD and clinical outcome data should be combined when setting breakpoints to minimise the emergence and spread of antimicrobial resistance.I. Comas was supported by PID2019-104477RB-I00 from the Spanish Science Ministry and by ERC (CoG 101001038)Peer reviewe

Optimization of smear microscopy for acid-fast bacilli in Tuberculosis control programs

Dit werk is een kritische beschouwing van de internationale richtlijnen en voorgeschreven standaardtechnieken bij het microscopisch opzoeken van zuurvaste bacillen voor de diagnostiek van tuberculose (TB). Het omvat een overzicht van de gegevens uit de literatuur, aangevuld door de resultaten van eigen studies. Het doel is te komen tot aanbevelingen voor de optimalisatie van deze techniek en tot richtlijnen voor grootschalige toepassing in TB controle programma s, vooral in landen met laag en gemiddeld inkomen. Eerst worden de sleutelgegevens betreffende de infectieziekte TB en haar controle kort in herinnering gebracht. De verschillende beschikbare diagnostische methoden worden in meer detail aangehaald, met speciale aandacht voor het nut van cultuur, de gouden standaard, versus microscopie van uitstrijkjes. Hoewel de technische karakteristieken van cultuur duidelijk superieur zijn aan deze van microscopie, argumenteren wij toch dat dit momenteel niet de beste methode is voor TB controle in gebieden waar de ziekte nog steeds een groot probleem vormt. De voornaamste reden is haar onaangepastheid aan de omstandigheden die gewoonlijk in zulke landen heersen, waardoor het grootste deel van de bevolking zou uitgesloten worden, en die ook een sterk negatieve invloed op het rendement zouden hebben en een te groot deel van de schaarse middelen zouden afleiden. De meeropbrengst van cultuur ten opzichte van microscopie is er dan ook heel wat lager gezien de late spontane presentatie van de patiënten die typisch is voor arme bevolkingen. Deze bijkomend opgespoorde gevallen, die te weinig bacillen uitscheiden om detecteerbaar te zijn met microscopie, zijn van minder belang voor de gemeenschap omdat ze de ziekte in veel mindere mate verspreiden. Wegens hun laattijdig resultaat dienen culturen tenslotte veelal eerder ter verantwoording van een behandeling die al gestart werd op basis van andere aanwijzingen, zeker in landen waar een hoge graad van verdenking op TB bestaat.Andere diagnostische methoden hebben hun eigen belangrijke beperkingen, en nieuwe, betere alsook aangepaste technieken zullen waarschijnlijk de eerste tien jaar niet beschikbaar zijn. Microscopie blijft dus de hoeksteen van de diagnostiek voor de overgrote meerderheid van de patiënten in landen met laag en gemiddeld inkomen. De techniek laat toe om praktisch gelijk welke bevolking te voorzien van een netwerk van diagnostische centra, bemand door paramedici uitgerust met een eenvoudig, universeel aanwezig en veelzijdig instrument. Omdat ziekten veroorzaakt door andere zuurvaste bacillen zeldzaam zijn overal waar TB veel voorkomt kunnen op die manier zeer nauwkeurige diagnoses gesteld worden met minimale training en middelen. De zwakke punten van microscopie voor zuurvasten zijn het lastige karakter en dus de sterke afhankelijkheid van de menselijke factor wanneer dagelijks grotere aantallen moeten uitgevoerd worden, naast de inherente beperkte gevoeligheid. Beide eigenschappen tonen zich als grotere problemen daar waar er een hoge graad van humaan immuun-deficiëntie virus (HIV) co-infectie voorkomt. De TB incidentie en dus de werklast in de laboratoria stijgt dan sterk, en tegelijkertijd bevatten meer sputa een aantal zuurvasten dat te dicht ligt bij de detectiegrens voor microscopie om nog gemakkelijk aantoonbaar te zijn. Gezien ook het aantal uitstrijkjes voor zuurvasten dat jaarlijks wereldwijd moet uitgevoerd worden (geschat op 130 miljoen) verdient dus elk detail van de test uitgevoerd onder routine condities in programma s voor TB controle gepaste aandacht. Deze werkwijze is vastgelegd in internationale richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) of ook van bepaalde gespecialiseerde organismen zoals de Internationale Unie tegen Tuberculose en Longziekten (De Unie), die gevolgd worden door de landen in hun eigen nationale richtlijnen. De volgende punten uit deze richtlijnen werden getoetst in de hier besproken studies:- de formulering van het carbolfuchsine reagens, met 0,3&#37; fuchsine, in tegenstelling tot de originele Ziehl-Neelsen (ZN) techniek die deze kleurstof aan 1&#37; voorschrijft- de strategie voor het verzamelen van de sputa: drie specimens verzameld over twee dagen, met slechts een ervan een ochtend-sputum (dikwijls rijker aan TB bacillen)- het criterium voor registratie van een patiënt als microscopie-positief, namelijk minstens twee positieve sputa- de definitie van een eenduidig positief sputum uitstrijkje, namelijk minimum 10 zuurvaste bacillen in 100 onderzochte microscopische veldenDaarnaast werden ook eenvoudige methoden bestudeerd die recent veel aandacht gekregen hebben omdat ze de gevoeligheid van microscopie in deze omstandigheden zouden verhogen, met het doel om de meest gepaste aanwijzingen voor hun toepassing op het terrein te bepalen. Sputumconcentratie met ordinair bleekwater is het onderwerp geweest van talrijke studies, met zeer uiteenlopende resultaten. Daarnaast werden bezwaren geopperd betreffende zowel vals positieve als vals negatieve resultaten, de instabiliteit van het reagens, en de logistieke problemen gepaard met toepassing op grote schaal.Verdere verbeteringen zouden kunnen komen van de meer algemene toepassing van fluorescentie microscopie (FM), waarvoor een hogere opbrengst meer uniform gerapporteerd werd, maar de indicaties in laag inkomen landen beter dienen gedefinieerd te worden. Dit is nodig gezien de noodzakelijke hoge investering en de moeilijkheid om deze techniek in zulke landen in te voeren en ook langdurig toe te passen. Wij deden een volledige literatuurstudie betreffende alle mogelijke variaties van technieken voor opzoeken van zuurvaste bacillen, met toepassingen in klaarveld-, fluorescentie- en fasecontrast microscopie, en daarnaast ook van de sputumcollectie strategie. Wij deden eveneens een aantal studies in referentielaboratoria of routine- microscopienetwerken in verschillende landen. Variaties van de ZN kleuring werden bestudeerd in een netwerk van 75 veldlaboratoria van hoge kwaliteit in Bangladesh. In duplicaat gemaakte uitstrijkjes werden warm gekleurd met 0,3&#37; versus 1&#37; carbolfuchsine gedurende vijf minuten, of ook met de koude Kinyoun kleuring, om dan voor blinde aflezing uitgewisseld te worden tussen de labo s. De sputumcollectie strategie werd bestudeerd in hetzelfde netwerk, met variaties (dag-ochtend-dag; dag-ochtend-ochtend; ochtend-ochtend-ochtend) in verschillende districten, en vergelijking van de opbrengst van elk staal alsook van het aantal TB gevallen dat verloren ging vooraleer behandeling kon gestart worden. De gegevens van dezelfde studie, aangevuld met de resultaten van kwaliteitscontrole en tests op bijkomende sputa voor twijfelachtige series, werden ook gebruikt om de predicatieve waarde en dus het risico op vals positieven van een eerste positief resultaat te bepalen. De betekenis voor diagnose en behandelingprognose van uitstrijkjes met slechts zeldzame zuurvasten werd ingeschat, hiervoor gebruik makend van data uit verschillende studies, naast routine labo- en patiëntengegevens van hetzelfde project in Bangladesh.Met bleekwater en sedimentatie geconcentreerde sputum uitstrijkjes werden onderzocht in de centrale projectlabo s en vergeleken met directe ZN resultaten in vier van deze Bangladesh routine laboratoria. De resultaten werden geïnterpreteerd als representatief voor een bevolking vrij van HIV co-infectie en met late presentatie (en dus over het algemeen sterk positieve sputa). Voor twee van deze labo s werd tevens een uitstrijkje gemaakt van de reeds vervloeide sputa, om beter het effect van bleekwater te kunnen inschatten. Een andere studie met bleekwater werd verricht in het TB referentie labo van het Pasteur Instituut te Yaounde, Kameroen. Deze studie was bedoeld om het effect van HIV co-infectie op de opbrengst van bleekwater concentratie en FM na te gaan, eveneens in een bevolking met late presentatie. HIV-infectie werd anoniem bepaald op de sputa, met gestratificeerde analyse van directe en bleekwater uitstrijkjes voor ZN en FM, met cultuur als gouden standaard. Daarbij werden de directe ZN resultaten van Pasteur nog eens extern op kwaliteit gecontroleerd en ook vergeleken met de directe ZN resultaten van het toeleverende routine labo. Een laatste studie, uitgevoerd in een referentie labo in Lima, Peru, was bedoeld om uit te maken of FM nuttig is als een snellere tussenstap in de diagnose, tussen ZN en cultuur, en dit in een bevolking met lage graad van HIV co-infectie en reeds vroegere presentatie. De opbrengst van ZN en FM werd er vergeleken met cultuur. Gebaseerd op deze gegevens uit de literatuur en de resultaten van onze eigen studies wordt er besloten dat de WGO / Unie richtlijnen voor microscopie van zuurvasten verbeterd zouden moeten worden op de volgende punten:o De formulering van de ZN kleurstoffen en de voorgeschreven techniek komen te dicht in de buurt van de minimale voorwaarden voor een goed resultaat, en werden nooit bewezen tenminste evenwaardig te zijn aan de originele techniek. Deze en andere variaties van de techniek, zoals de eveneens populaire koude kleurtechniek, maken nauwelijks een verschil wanneer ze toegepast worden in referentielabo s. Maar dat is niet zo op het terrein, waar diverse negatieve factoren additief gaan werken. Onze multi-centrische studie en bevindingen op het terrein suggereren dat de originele techniek met 1&#37; basisch fuchsine en warme kleuring gedurende minimum 5 minuten superieur is aan de 0,3&#37; concentratie of een koude techniek, en leidt tot duidelijk minder vals negatieven zonder toename van de vals positieven. De officiële richtlijnen moeten dus teruggebracht worden tot de originele techniek. Verdere verbeteringen aan de techniek zijn misschien mogelijk na verdere studies.o De dag-ochtend-dag sputumcollectie strategie is weinig efficiënt omwille van de nadruk op minder rendabele dag-sputa, en omdat de over een brede waaier van diensten gerapporteerde meeropbrengst van het derde staal te laag ligt (3-5&#37;). Onze eigen vergelijkende studie heeft een nog lager rendement uitgewezen onder goed gecontroleerde omstandigheden en met optimale uitvoering. Een strategie gebaseerd op twee ochtend sputa was dan veruit het meest efficiënt, en omwille van lagere belasting zou ze zelfs kunnen leiden tot een hogere opbrengst door verbeterde kwaliteit. Andere auteurs hebben echter nagenoeg dezelfde opbrengst gevonden met twee dag-sputa afgenomen bij de eerste presentatie van de patiënten. Zij argumenteren dat dit de meest efficiënte strategie kan zijn om zo veel mogelijk microscopisch positieve patiënten te kunnen behandelen, waarbij ze wijzen op de grote verliezen in sommige diensten wanneer patiënten gevraagd worden de volgende dag of dagen terug te komen. Een eerste screening gebaseerd op twee sputum stalen betekent dus zeker een verbetering, maar verder onderzoek onder uiteenlopende omstandigheden is nodig om de details van deze collectie (2 dag-sputa? 2 ochtend-sputa? ) precies vast te leggen. Bij blijvende verdenking spijts een eerste negatief resultaat zouden zulke reeksen dan zo lang mogelijk herhaald moeten worden om de 1-2 weken. Verdere studies zouden ook kunnen kijken naar de efficiëntie van het samenvoegen van sputum stalen gecombineerd met bleekwater concentratie, een mogelijk hoogefficiënte strategie.o De definitie van microscopiepositieve TB is te restrictief, gezien de hoge specificiteit van onderzoek naar zuurvaste bacillen in landen met hoge TB prevalentie en de robuustheid van de techniek, vergeleken met andere technieken zoals radiografie of cultuur waarvoor dezelfde graad van restrictie niet bestaat. Dit leidt tot verlies van opgespoorde patiënten vooraleer ze behandeld kunnen worden. Het minimum aantal vereiste bacillen (10 op 100 velden) ligt duidelijk hoger dan de 1-4 bacillen gevonden in verscheidene studies met cultuur als gouden standaard. Onze eigen studies toonden aan dat de toename van mogelijk valse diagnoses verwaarloosbaar blijft bij adopteren van een drempel met slechts 1 zuurvaste bacil in slechts 1 sputum staal, met hogere efficiëntie voor alle gevallen. Regelmatige kwaliteitscontrole is een voorwaarde om vlot de laboratoria aan te wijzen waar corrigerend ingegrepen moet worden. Een hogere drempel kan echter aangewezen zijn voor meer correcte definitie van falen van de behandeling, maar ook dit onderwerp vergt verdere studies. Onze studies rond sputum concentratie met bleekwater en gebruik van fluorescentie microscopie voor opsporen van zuurvasten hebben aangetoond dat deze technieken de opbrengst van reeds optimaal uitgevoerde directe ZN slechts weinig kunnen verbeteren. Dit suggereert dat de soms gerapporteerde extreme verbetering van de gevoeligheid eerder te wijten was aan een slechte kwaliteit van de basis ZN techniek. Hoewel ze dus niet moeten misbruikt worden als surrogaat voor optimaal uitgevoerde directe ZN, kunnen deze technieken aangeraden worden voor welbepaalde toepassingen onder goed gecontroleerde omstandigheden, waar ze kunnen leiden tot een verbeterde gevoeligheid of efficiëntie zonder verlies aan specificiteit.o Variabele kwaliteit van directe ZN kan de sterk uiteenlopende rapporten over de opbrengst van de bleekwatertechniek verklaren. Dit reagens kan corrigeren voor slechte techniek bij het uitstrijken, kleuren en microscopisch aflezen. Een verbeterde gevoeligheid is reëel bij paucibacillaire sputum stalen, maar operationele problemen kunnen een risico inhouden op zowel vals positieven als vals negatieven. De techniek wordt dus best gereserveerd voor specifieke indicaties, vooral populaties met hoge HIV-prevalentie, en enkel indien de operationele problemen te verwachten bij grootschalige toepassing vermeden kunnen worden. Dit vraagt meer terrein ervaring, bij voorkeur via piloot studies in sterk belaste laboratoria op intermediair niveau.o Ook FM resulteert enkel in een verhoogde gevoeligheid wanneer de ZN techniek niet goed uitgevoerd wordt, of met zeer moeilijke stalen. Maar daar slechte uitvoering bijna onvermijdelijk is bij overbelasting kan FM aangeraden worden voor alle drukke labo s, op voorwaarde dat correcte toepassing gegarandeerd kan worden. Recent werden zeer veelbelovende resultaten gerapporteerd met nieuwe LED-lamp fluorescentie systemen, een potentieel meer aangepaste technologie. Als deze bevestigd worden zou FM veel meer verspreid kunnen toegepast worden in ontwikkelingslanden. Problemen van de ZN techniek in verband met de fuchsine kleurstof en onvermijdelijke olie-immersie kunnen zo omzeild worden. Aangepaste, kwaliteit gecontroleerde strategieën en technieken moeten toelaten dat microscopie de basis van TB bacteriologie blijft in de meeste controle programma s, vooral in landen met laag inkomen waar de multiresistente vorm van de ziekte voorlopig nog zeldzaam is. Voor individuele diagnosen kunnen andere technieken eveneens vereist zijn. De technisch beste methode, cultuur, kan voorlopig niet binnen bereik gebracht worden van de meerderheid van de bevolking in deze landen, en onder de omstandigheden zal haar opbrengst boven die van optimaal uitgevoerde microscopie lager zijn dan dikwijls verwacht. Het is het waarschijnlijk dat in heel wat landen meer zou kunnen gewonnen worden door inspanningen ter verbetering van de zwakke microscopie, en met meer kans op slagen. Geforceerde decentralisatie van cultuur zou bij onvoldoende opleiding of kwaliteitscontrole zelfs een gevaar kunnen betekenen voor TB controle. Opsporing van TB moet tenslotte ook gezien worden in het algemene kader van de gezondheidsdiensten. De lage graad van functionaliteit en bereikbaarheid van de publieke diensten, samen met toenemende privatisering en het verdwijnen van gratis gezondheidszorg, roepen ernstige vragen op in heel wat landen waar de verarming van grote groepen van de bevolking snel toeneemt. TB diagnose is meestal niet gratis, en laboratoria zijn een belangrijke bron van inkomsten geworden. De toch al weinig populaire sputum onderzoeken worden dus nog meer verwaarloosd wanneer er niets voor aangerekend kan worden, en het wordt soms moeilijk om nog technici te motiveren om ze uit te voeren. Invoeren van cultuur zal deze fundamentele problemen niet overkomen. Donoren zouden eerder kunnen overwegen om de enorme bedragen nodig voor hun ontwikkeling en werking te investeren in meer algemeen nuttige infrastructuur, bijvoorbeeld radiografie installaties, naast motivatie van het personeel door een systeem van aangepaste beloning samen met goede supervisie en kwaliteitscontrole.Table of contents List of abbreviations 1 Chapter 1. Introduction – tuberculosis and its control 3 1.1. The agent 4 1.2. The disease 4 1.3. TB transmission 4 1.4. TB diagnosis 5 1.5. TB treatment under program conditions 17 1.6. Interventions to stop tuberculosis and its control 18 Chapter 2. Aim of the studies 29 2.1. General objective 30 2.2. Specific objectives 31 Chapter 3. Stains and staining technique for acid-fast bacilli 33 3.1. Study of the literature 34 3.2. Results of our own studies 41 Chapter 4. The sputum collection strategy 51 4.1. Study of the literature 52 4.2. Results of our own studies 56 Chapter 5. The definition of a smear-positive case of pulmonary tuberculosis, and the meaning of finding scanty AFB 69 5.1. The definition of a smear-positive case of pulmonary tuberculosis 70 5.1.1.Considerations regarding the guidelines 70 5.1.2.Results of our own studies 71 5.2. The meaning of a scanty AFB result 72 5.2.1.Study of the literature 72 5.2.2.Results of our own studies 73 Chapter 6. Sputum concentration techniques 85 6.1. Study of the literature 86 6.2. Results of our own studies 88 Chapter 7. Studies on fluorescence microscopy (FM) 118 7.1. Study of the literature 119 7.2. Results of our own studies 124 Chapter 8. Conclusions 135 Chapter 9. Recommendations 138 References 141status: publishe

Direct Detection of Mycobacterium tuberculosis Complex DNA and Rifampin Resistance in Clinical Specimens from Tuberculosis Patients by Line Probe Assay

The INNO-LiPA.Rif TB test (LiPA) has only been applied to a limited number of clinical specimens. To assess the utility of this test for detecting Mycobacterium tuberculosis complex DNA and rifampin (RMP) resistance, 420 sputum samples comprising specimens from untreated (n = 160) and previously treated (n = 260) patients from 11 countries in Asia, Africa, Europe, and Latin America were tested. DNA was extracted from sputum samples by using a modification of the Boom's method, while the rpoB core region was amplified by nested PCR. The results were analyzed in conjunction with those obtained by Ziehl-Neelsen (ZN) microscopy and by culture on solid media. The LiPA test was positive for M. tuberculosis complex DNA in 389 (92.9%) specimens, including 92.0% (286 of 311) ZN-positive and 94.5% (103 of 109) ZN-negative specimens. Of these, 30.6% were RMP resistant. In contrast, 74.3% of the specimens were positive for M. tuberculosis by culture, and 30.8% of them were RMP resistant. LiPA detected M. tuberculosis complex DNA in 92.4% (110 of 119) of the culture-positive and 100.0% (41 of 41) of the culture-negative specimens from untreated patients. There was a 99.6% concordance between the RMP resistance as determined by culture and by the LiPA test. With an optimal DNA extraction method, LiPA allows rapid detection of M. tuberculosis complex DNA and RMP resistance directly from sputum specimens. LiPA can still provide useful information when culture fails for various reasons. The rapid availability of this information is necessary to adjust patient treatment and avoid the risk of amplification of drug resistance

Roles of laboratories and laboratory systems in effective tuberculosis programmes

Laboratories and laboratory networks are a fundamental component of tuberculosis (TB) control, providing testing for diagnosis, surveillance and treatment monitoring at every level of the health-care system. New initiatives and resources to strengthen laboratory capacity and implement rapid and new diagnostic tests for TB will require recognition that laboratories are systems that require quality standards, appropriate human resources, and attention to safety in addition to supplies and equipment. To prepare the laboratory networks for new diagnostics and expanded capacity, we need to focus efforts on strengthening quality management systems (QMS) through additional resources for external quality assessment programmes for microscopy, culture, drug susceptibility testing (DST) and molecular diagnostics. QMS should also promote development of accreditation programmes to ensure adherence to standards to improve both the quality and credibility of the laboratory system within TB programmes. Corresponding attention must be given to addressing human resources at every level of the laboratory, with special consideration being given to new programmes for laboratory management and leadership skills. Strengthening laboratory networks will also involve setting up partnerships between TB programmes and those seeking to control other diseases in order to pool resources and to promote advocacy for quality standards, to develop strategies to integrate laboratories’ functions and to extend control programme activities to the private sector. Improving the laboratory system will assure that increased resources, in the form of supplies, equipment and facilities, will be invested in networks that are capable of providing effective testing to meet the goals of the Global Plan to Stop TB