Passive leg raising can predict fluid responsiveness in patients placed on venovenous extracorporeal membrane oxygenation

International audienceABSTRACT: INTRODUCTION: In ICUs, fluid administration is frequently used to treat hypovolaemia. Because volume expansion (VE) can worsen acute respiratory distress syndrome (ARDS) and volume overload must be avoided, predictive indicators of fluid responsiveness are needed. The purpose of this study was to determine whether passive leg raising (PLR) can be used to predict fluid responsiveness in patients with ARDS treated with venovenous extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). METHODS: We carried out a prospective study in a university hospital surgical ICU. All patients with ARDS treated with venovenous ECMO and exhibiting clinical and laboratory signs of hypovolaemia were enrolled. We measured PLR-induced changes in stroke volume (ΔPLRSV) and cardiac output (ΔPLRCO) using transthoracic echocardiography. We also assessed PLR-induced changes in ECMO pump flow (ΔPLRPO) and PLR-induced changes in ECMO pulse pressure (ΔPLRPP) as predictors of fluid responsiveness. Responders were defined by an increase in stroke volume (SV) > 15% after VE. RESULTS: Twenty-five measurements were obtained from seventeen patients. In 52% of the measurements (n = 13), SV increased by > 15% after VE (responders). The patients' clinical characteristics appeared to be similar between responders and nonresponders. In the responder group, PLR significantly increased SV, cardiac output and pump flow (P 10% ΔPLRSV may predict fluid responsiveness. ΔPLRPP and ΔPLRPO cannot predict fluid responsiveness

Overview of the current use of levosimendan in France: a prospective observational cohort study

Abstract Background Following the results of randomized controlled trials on levosimendan, French health authorities requested an update of the current use and side-effects of this medication on a national scale. Method The France-LEVO registry was a prospective observational cohort study reflecting the indications, dosing regimens, and side-effects of levosimendan, as well as patient outcomes over a year. Results The patients included ( n = 602) represented 29.6% of the national yearly use of levosimendan in France. They were treated for cardiogenic shock ( n = 250, 41.5%), decompensated heart failure ( n = 127, 21.1%), cardiac surgery-related low cardiac output prophylaxis and/or treatment ( n = 86, 14.3%), and weaning from veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation ( n = 82, 13.6%). They received 0.18 ± 0.07 µg/kg/min levosimendan over 26 ± 8 h. An initial bolus was administered in 45 patients (7.5%), 103 (17.1%) received repeated infusions, and 461 (76.6%) received inotropes and or vasoactive agents concomitantly. Hypotension was reported in 218 patients (36.2%), atrial fibrillation in 85 (14.1%), and serious adverse events in 17 (2.8%). 136 patients (22.6%) died in hospital, and 26 (4.3%) during the 90-day follow-up. Conclusions We observed that levosimendan was used in accordance with recent recommendations by French physicians. Hypotension and atrial fibrillation remained the most frequent side-effects, while serious adverse event potentially attributable to levosimendan were infrequent. The results suggest that this medication was safe and potentially associated with some benefit in the population studied

Fonction vasculaire dans les insuffisances circulatoires aiguës : du tonus vasomoteur au couplage ventriculo-artériel

In ICU and anetshesia, acute vasoplegic syndrom is a daily clinical situation (sepsis, surgery, polytraumatism ...) which involves rapid care by the use of a vasopressor (norepinephrine most often). This syndrome is part of a wider disease; vascular dysfunction which includes dysfunction of the vascular endothelium, dysfunction of vascular tone, vascular permeability, coagulation cascade and immune cells. In the first study, we demonstrated that the occurrence of vasoplegic syndrome is associated with an endothelial vasomotor disorder that is dependent on the NO pathway. In the second work, we evaluated the ventriculo-arterial coupling in patients with vasoplegic syndrom for which norepinehrine was prescribed. Hemodynamic analysis using a ventriculo-arterial coupling approach characterizes the hemodynamic state better than a conventional approach (flow, resistance). The ventriculo-arterial coupling ratio predicts the evolution of blood pressure and cardiac output with norepinephrine treatment. In the third study, we described a new hemodynamic indicator that evaluates in real time the vasomotor tone (dynamic arterial elastance), and therefore the need for nnorepinephrine. Dynamic arterial elastance predicts the norepinehrine dependence of arterial pressure. In the last work, we validated the use of dynamic arterial elastance at the bedside to optimize norepinephrine treatment. These studies highlight the positive clinical impact of a new approach of vasoplegic syndrome by repositioning our "hemodynamic view" in a dynamic approach: dynamic arterial elastance and ventriculo-arterial couplingEn anesthésie-réanimation, l'insuffisance circulatoire aiguë vasoplégique est une situation quotidiennement rencontrée (sepsis, chirurgie, polytraumatisme) qui implique une prise en charge rapide par l'utilisation d'un agent vasopresseur (noradrénaline, le plus souvent). Ce syndrome fait partie d'une atteinte plus large de la fonction vasculaire qui comprend une dysfonction de l'endothélium vasculaire et de ses fonctions de modulation du tonus vasculaire, de la perméabilité vasculaire, de la cascade de la coagulation et des cellules immunitaires. Dans la première étude, nous avons démontré que la survenue d'un syndrome vasoplégique est associée à un trouble de la vasomotricité endothéliale dépendante de la voie du monoxyde d'azote (NO). Dans le deuxième travail, nous avons évalué le couplage ventriculo-artériel chez des patients avec une insuffisance circulatoire dite vasoplégique. L'analyse hémodynamique par une approche du couplage ventriculo-artériel (couplage VA) caractérise mieux l'état hémodynamique qu'une approche conventionnelle (débit, résistances). L'indice de couplage ventriculo-artériel prédit l'évolution de la pression artérielle et du débit cardiaque avec un traitement par noradrénaline, contrairement aux variables hémodynamiques habituelles. Dans la troisième étude, nous avons décrit un nouvel indice hémodynamique permettant d'évaluer en temps réel le tonus vasomoteur (l'élastance artérielle dynamique), donc du besoin en noradrénaline. L'élastance artérielle dynamique prédit la dépendance de la pression artérielle à la noradrénaline. Dans le dernier travail, nous avons validé l'utilisation de cet indice au lit du malade pour optimiser le traitement par noradrénaline. Ces études soulignent l'impact clinique positif d'une nouvelle approche du syndrome vasoplégique en repositionnant notre "regard de l'hémodynamique" selon une approche dynamique : élastance artérielle dynamique et couplage ventriculo-artérie

Vascular function and acute circulatory failure : from vasomotor tone to ventricular-arterial coupling

En anesthésie-réanimation, l'insuffisance circulatoire aiguë vasoplégique est une situation quotidiennement rencontrée (sepsis, chirurgie, polytraumatisme) qui implique une prise en charge rapide par l'utilisation d'un agent vasopresseur (noradrénaline, le plus souvent). Ce syndrome fait partie d'une atteinte plus large de la fonction vasculaire qui comprend une dysfonction de l'endothélium vasculaire et de ses fonctions de modulation du tonus vasculaire, de la perméabilité vasculaire, de la cascade de la coagulation et des cellules immunitaires. Dans la première étude, nous avons démontré que la survenue d'un syndrome vasoplégique est associée à un trouble de la vasomotricité endothéliale dépendante de la voie du monoxyde d'azote (NO). Dans le deuxième travail, nous avons évalué le couplage ventriculo-artériel chez des patients avec une insuffisance circulatoire dite vasoplégique. L'analyse hémodynamique par une approche du couplage ventriculo-artériel (couplage VA) caractérise mieux l'état hémodynamique qu'une approche conventionnelle (débit, résistances). L'indice de couplage ventriculo-artériel prédit l'évolution de la pression artérielle et du débit cardiaque avec un traitement par noradrénaline, contrairement aux variables hémodynamiques habituelles. Dans la troisième étude, nous avons décrit un nouvel indice hémodynamique permettant d'évaluer en temps réel le tonus vasomoteur (l'élastance artérielle dynamique), donc du besoin en noradrénaline. L'élastance artérielle dynamique prédit la dépendance de la pression artérielle à la noradrénaline. Dans le dernier travail, nous avons validé l'utilisation de cet indice au lit du malade pour optimiser le traitement par noradrénaline. Ces études soulignent l'impact clinique positif d'une nouvelle approche du syndrome vasoplégique en repositionnant notre "regard de l'hémodynamique" selon une approche dynamique : élastance artérielle dynamique et couplage ventriculo-artérielIn ICU and anetshesia, acute vasoplegic syndrom is a daily clinical situation (sepsis, surgery, polytraumatism ...) which involves rapid care by the use of a vasopressor (norepinephrine most often). This syndrome is part of a wider disease; vascular dysfunction which includes dysfunction of the vascular endothelium, dysfunction of vascular tone, vascular permeability, coagulation cascade and immune cells. In the first study, we demonstrated that the occurrence of vasoplegic syndrome is associated with an endothelial vasomotor disorder that is dependent on the NO pathway. In the second work, we evaluated the ventriculo-arterial coupling in patients with vasoplegic syndrom for which norepinehrine was prescribed. Hemodynamic analysis using a ventriculo-arterial coupling approach characterizes the hemodynamic state better than a conventional approach (flow, resistance). The ventriculo-arterial coupling ratio predicts the evolution of blood pressure and cardiac output with norepinephrine treatment. In the third study, we described a new hemodynamic indicator that evaluates in real time the vasomotor tone (dynamic arterial elastance), and therefore the need for nnorepinephrine. Dynamic arterial elastance predicts the norepinehrine dependence of arterial pressure. In the last work, we validated the use of dynamic arterial elastance at the bedside to optimize norepinephrine treatment. These studies highlight the positive clinical impact of a new approach of vasoplegic syndrome by repositioning our "hemodynamic view" in a dynamic approach: dynamic arterial elastance and ventriculo-arterial couplin

Dysfonction ventriculaire droite en post opératoire de chirurgie cardiaque (influence sur la fonction rénale)

Introduction: En chirurgie cardiaque, de nombreux travaux décrivent une modification des paramètres échographiques de la fonction cardiaque droite. La survenue d'une dysfonction ventriculaire droite (DVD) est associée à des modifications hémodynamiques connues en cardiologie pour altérer la fonction rénale. L objectif de notre travail était d étudier l'association entre DVD post chirurgie cardiaque et la survenue d'une altération de la fonction rénale. Matériel et méthode: Après accord du comité éthqiue, 74 patients opérés d'une chirurgie cardiaque avec CEC étaient inclus. Une échographie cardiaque transthoracique était réalisée la veille de l intervention puis à l admission en réanimation chirurgicale. La DVD était définie par la présence de 2 critères échographiques cardiaques en dessous du quartile inférieur de chaque paramètre parmi les 4 suivants: pic de l'onde S tricuspide au doppler tissulaire, fraction d éjection du ventricule droit, mesure de l'excursion systolique du plan de l'anneau tricuspide, et dilatation du VD. La fonction rénale était évaluée par la mesure quotidienne de la créatininémie. Résultats : A l'admission en réanimation, tous les paramètres échographiques du VD étaient abaissés après l intervention chirurgicale : la FeVG passait de 60% (50-65) à 50 (45-60) (p=0,07), la FeVD de 50 % (49-60) à 40 (35-50) (p<0,001), le TAPSE de 2,2 cm (1,9-2,5) à 1.3 (0,88-1,5) (p<0,001), le Sr(t) de 1,5 cms-1 (1,2-1,8) à 0,8 (0,63-0,9) (p<0,001), la VCI de 1,1 cm (0,9-1,5) à 1,5 (1,2-1,9). Douze (14%) patients avaient une dilatation VD. Au final, 23 patients (31%) ont présenté une DVD. Ces patients avaient une évolution post opératoire différente avec une durée de séjour et une morbidité augmentées. En réanimation, les patients avec DVD présentaient un index cardiaque conservé (1,9 l min-1 m-2 (1,6-2,5) contre 1,8 (1,6-2,4) ; p=0,74) mais une pression veineuse centrale augmentée (8 mm Hg (4-11) contre 14 mm Hg (11-16); p=0.001). Les paramètres échographiques cardiaques de la fonction ventriculaire étaient corrélés à une augmentation postopératoire de la créatininémie. Cette altération se majorait avec le nombre de mesures échographiques de DVD. La DVD (OR=13 IC95%(3-64), p=0,002) et l'utilisation de diurétiques de l'anse (OR=5 IC95% (2-18), p=0,01) étaient associés avec une variation positive de la créatininémie en postopératoire.Conclusion: La définition de la DVD à partir d'une approche échographique globale permettait d'identifier un groupe de patients avec une DVD dont la morbi-mortalité était augmentée. En outre, la DVD était associée à une altération postopératoire de la fonction rénale, indépendamment des facteurs modifiant l'hémodynamique artérielle rénale. Le mécanisme serait la congestion veineuse associée à la DVD. Elle nécessite d être dépistée et prise en compte parmi les autres facteurs de risques d IRA postopératoire.Introduction: Acute kidney injury (AKI) after cardiac surgery is associated with increased morbidity and mortality. The objective of this study was to test the hypothesis that right ventricular dysfunction is associated with alteration of renal function after cardiac surgery. Methods: Seventy-four patients undergoing cardiac surgery were included in this study. Left and right ventricular function were assessed before the surgery and on admission to ICU by transthoracic echocardiography: left ventricular ejection fraction (LVEF), right ventricular ejection fraction (RVEF), tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE), systolic tricuspid annular motion at the lateral wall Sr(t). Right ventricular dysfunction (RVd) was defined by at least 2 positive echocardiographic parameters of significant RV dysfunction. Renal function was assess using daily serum creatinine. Results: All RV echocardiographic parameters decreased after surgery (p<0.05): RVEF (50% (40-55) vs 40 % (35-50)), TAPSE (2.2 (1.9-2.5) cm vs 1.3 (0.88-1.5)), Sr(t) (1.5 cms-1 (1.2-1.8) vs 0.8 (0.63-0.9)). RVd defined by composite criteria was present in 23 (30%) patients. Patients with RVd had worse postoperative course with a longer ICU stay (4 (3-6) vs 2 (2-3) days, p=0.02), longer intubation time (8 (6-11) vs 6 (4-8) hours, p=0.04), and higher frequency of acute kidney injury (65% vs 12%, p=0.001). Echocardiographic measures of RV function were correlated with variation of sCr after the surgery. Logistic regression confirmed an association between a postoperative positive variation of sCr and RVd (OR= 5 CI95% (2-18), p=0.001). Conclusion: These results suggest that RVd may be associated with change in renal function after cardiac surgery. The precocity of RVd renders a causal relationship between RVd and positive variation of sCr credible.AMIENS-BU Santé (800212102) / SudocSudocFranceF

Monitorée par le Doppler œsophagien, la variation respiratoire du volume d'éjection systolique reste un excellent marqueur de précharge dépendance au cours de la cœlioscopie intra-abdominale

Introduction : L'objectif de cette étude était d'évaluer la capacité de la variation respiratoire du volume d'éjection sytolique ( respVES), mesurée par le Doppler œsophagien (DO), à prédire la réponse au remplissage, durant la cœlioscopie. La valeur prédictive du respVES a été évaluée selon le concept de zone grise . Matériel et méthode : Les patients opérés par cœlioscopie et surveillés par un DO ont été inclus de façon prospective. Les patients présentant une arythmie préopératoire, une insuffisance ventriculaire droite, des extrasystoles fréquentes, ou des cycles de respiration spontanée ont été exclus. Les paramètres hémodynamiques et les indices du DO (pic de vélocité (PV), volume d éjection systolique (VES), temps d éjection corrigé (TEc), débit cardiaque (DC), respVES et variation respiratoire du PV ( respPV)) ont été relevés avant et après expansion volémique (EV). Les répondeurs étaient définis par une augmentation >= 15% du VES après EV. Résultats : Le VES a augmenté de >= 15% chez 38 (64%) des 59 patients. Un seuil de plus de 14% de respVES prédisait la réponse à l EV avec une aire sous la courbe ROC (AUC) de 0,92 (intervalle de confiance à 95% (IC95%): 0.82 à 0.98, p=15% in 38 (64%) of the 59 patients. A threshold more than 14% respSV predicted fluid responsiveness with an area under the ROC curve (AUC) of 0.92 (confidence interval 95% (95%CI): 0.82-0.98, p <0.0001). The grey zone of respSV ranged between 12% and 15%. With an AUC of 0.71 (CI95% 0.56-0.83, p=0.005) and 0.53 (CI95% 0.40-0.67, p=0.77), respPV and FTc were unable to accurately predict fluid responsiveness. Conclusions: During laparoscopy, under strict physiological conditions, respSV remain an accurate predictor of fluid responsiveness. Furthermore, respPV and FTc did not predict fluid responsiveness during laparoscopy.AMIENS-BU Santé (800212102) / SudocSudocFranceF

Implantation valvulaire aortique percutanée (considérations pour l anesthésiste-réanimateur)

Objectif : décrire du point de vue de l anesthésiste-réanimateur la prise en charge péri-opératoire des patients traités par implantation valvulaire percutanée (IVAC) par voie transfémorale et transapicale. Etude : étude rétrospective de données prospectives à l hôpital universitaire Bichat Claude Bernard. Participants : quatre-vingt patients consécutifs présentant une sténose aortique sévère traités par implantation valvulaire percutanée. Résultats : sur les 184 patients adressés entre Octobre 2006 et Février 2009, 90 ont été traités par IVAC en raison d'un risque chirurgical élevé ou de contre-indications à la chirurgie. L'approche transfémorale a été utilisée comme première option (N = 62), et la voie transapicale (N=28) quand des contre-indications à la voie transfémorale étaient présentes. Les patients étaient âgés de 81 +- 8 ans, en classes NYHA II (9%), III (54%) ou IV (37%), la fraction d'éjection ventriculaire gauche était inférieure à 0,5 chez 38% des patients. La mortalité prédite par le Logistic Euroscore était de 24 (16-32)% et par le STS-PROM de 15 (11-23)%. La valve a été implantée avec succès dans 92% des cas. La durée de l'anesthésie était de 190 (160-230) minutes, et celle de la ventilation mécanique de 245 (180-420) minutes. La mortalité hospitalière était de 11%. Les complications cardiaques les plus fréquentes étaient l'insuffisance cardiaque (20%), les blocs auriculo-ventriculaires (16%) dont 6% ont nécessité l implantation définitive d un pace maker. Des complications vasculaires (majeure et mineure) sont survenues chez 29% des patients. Conclusion : malgré la gravité des patients, la mortalité était inférieure à celle prédite par les scores de risque. La prise en charge péri interventionnelle, le monitorage hémodynamique, et la surveillance des complications nécessitent une gestion et un suivi de ces patients dans un environnement familier à celui de l'anesthésie et la réanimation en chirurgie cardiaque. La fréquence des complications de cette cohorte est comparable à celles publiées par d'autres groupes.Objective: to describe, from the point of view of anesthesia and intensive care specialists, the perioperative management of patients who underwent transcatheter (transfemoral and transapical) aortic valve implantation (TAVI) in high-risk patients with aortic stenosis. We specifically focused on immediate postoperative complications. Design: Retrospective review of collected data Setting: Academic hospital. Participants: Ninety consecutive patients with severe aortic stenosis that underwent TAVI. Interventions: General anesthesia followed by postoperative care. Complications were defined by pre-established criteria. Measurements and Main Results: Of 184 patients referred between October 2006 and February 2009, 90 were consecutively treated with TAVI because of a high surgical risk or contraindications to surgery. The transfemoral approach was used as the first option (N = 62), and the transpical when contraindications to the former were present (N= 28). Results are presented as mean + SD or median (25-75 percentiles) as appropriate. Patients were 81+- 8 years-old, in NYHA classes II (9%), III (54 %) or IV (37%); left ventricular ejection fraction was below 0.5 in 38 % of patients. The predicted surgical mortality was 24 (16-32) % and 15 (11-23) % with the logistic EuroScore and STS-Predicted Risk of Mortality respectively. The valve was implanted in 92% of the cases. Duration of anesthesia and (intra- and post-operative) mechanical ventilation was 190 (160-230) minutes and 245 (180-420) respectively. Hospital mortality was 11%. The most frequent cardiac complications were heart failure (20 %), atrioventricular block (16 %) with 6 % requiring a pacemaker. Vascular complications (major and minor) occurred in 29 % of the patients. Conclusions: despite the severity of the patients, accepted cardiac surgery risk scores below that predicted mortality. Monitoring, hemodynamic instability and the frequency of complications require management and follow-up of these patients in settings familiar with cardiac surgery anesthesia and intensive care. The frequency of complications in this cohort is comparable to that published by other groups.AMIENS-BU Santé (800212102) / SudocSudocFranceF

A norepinephrine weaning strategy using dynamic arterial elastance is associated with reduction of acute kidney injury in patients with vasoplegia after cardiac surgery: A post-hoc analysis of the randomized SNEAD study.

International audienceStudy objective: To evaluate the impact of a dynamic arterial elastance guided norepinephrine weaning strategy on the occurrence of acute kidney injury (AKI) in patients with vasoplegia after cardiac surgery.Design: A post-hoc analysis of a monocentric randomized controlled trial.Setting: A tertiary care hospital in France.Participants: Vasoplegic cardiac surgical patients treated with norepinephrine.Intervention: Patients were randomized to an algorithm-based norepinephrine weaning intervention (dynamic arterial elastance) group or a control group.Measurements: The primary endpoint was the number of patients with AKI defined according to Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) criteria. The secondary endpoint were major adverse cardiac post-operative events (new onset of atrial fibrillation or flutter, low cardiac output syndrome, and in-hospital death). End points were evaluated during the first seven post-operative days.Results: 118 patients were analyzed. In the overall study population, the mean age was 70 (62-76) years, 65% were male and the median EuroSCORE was 7 (5-10). Overall, 46 (39%) patients developed AKI (30 KDIGO 1, 8 KDIGO 2, 8 KDIGO 3), and 6 patients required renal replacement therapy. The incidence of AKI was significantly lower in the intervention group than in the control group (16 patients (27%) vs 30 patients (51%), p = 0.12). Higher dose and longer duration of norepinephrine were associated with AKI severity.Conclusion: Decreasing norepinephrine exposure by using a dynamic arterial elastance guided norepinephrine weaning strategy was associated with a reduced incidence of acute kidney injury in patients with vasoplegia after cardiac surgery. Further prospective multicentric studies are needed to confirm these results

Prevalence of systemic venous congestion assessed by Venous Excess Ultrasound Grading System (VExUS) and association with acute kidney injury in a general ICU cohort: a prospective multicentric study

Abstract Background The importance of assessing venous congestion in ICU patients is widely acknowledged, but its study is hampered by the lack of a practical evaluation tool. The Venous Excess Ultrasound Grading System (VExUS), based on a semi-quantitative combined ultrasound assessment, has been associated with acute kidney injury (AKI) in cardiac ICU patients. The objectives of this study were to assess the prevalence of congestion using VExUS in general ICU patients, and to evaluate the association between VExUS, AKI and death. Methods This prospective, observational study included adult patients within 24 h of ICU admission. VExUS and hemodynamic parameters were measured four times during the ICU stay: within 24 h of ICU admission, after day 1 (between 24 and 48 h), after day 2 (between 48 and 72 h), and last day of ICU stay. The prevalence of AKI during the first week in ICU and 28-day mortality were assessed. Results Among the 145 patients included, the percentage of patients with a VExUS score of 2 (moderate congestion) and 3 (severe congestion) was 16% and 6%, respectively. The prevalence did not change over the study period. There was no significant association between admission VExUS scores and AKI (p = 0.136) or 28-day mortality (p = 0.594). Admission VExUS ≥ 2 was not associated with AKI (OR 0.499, CI95% 0.21–1.17, p = 0.109) nor 28-day mortality (OR 0.75, CI95% 0.2–2.8, p = 0.669). The results were similar for VExUS scores measured at day 1 and day 2. Conclusions In general ICU cohort the prevalence of moderate to severe venous congestion was low. Early assessment of systemic venous congestion using VExUS scores was not associated with the development of AKI or with 28-day mortality