Comment les médecins urgentologues raisonnent-ils au regard des spécificités de leur cadre et leur mode d’exercice ?

Contexte : malgré les particularités de l’environnement de pratique de la médecine d’urgence, il n’existe pas de recherches spécifiquement menées sur la thématique du raisonnement clinique dans cette spécialité. Nous avons souhaité mieux comprendre comment les médecins urgentologues raisonnent dans le cadre de la prise en charge initiale des patients. Méthode : une posture épistémologique interprétative a été adoptée à travers un devis de recherche qualitatif de type ethnographique. Des entretiens ont été réalisés auprès de médecins urgentologues experts, à l’issue de la prise en charge d’un patient réel. Ces entretiens reposaient notamment sur la visualisation de l’enregistrement vidéo en perspective subjective située, obtenu grâce à l'usage d'une microcaméra fixée sur la tempe ou la branche de lunettes des praticiens. Résultats : les hypothèses diagnostiques sont générées très précocement par les médecins, parfois même avant la rencontre avec le patient, sur la base de la prise en compte d’un nombre très limité d’informations, pour certaines contextuelles. Cinq hypothèses étaient en moyenne générées lors de la rencontre initiale et au moins une était une hypothèse de gravité. Aucune n’était formellement éliminée ou validée sans résultats d’examens complémentaires. Un jugement précoce quant à la gravité de la situation permettait également aux médecins d’orienter leurs intentions initiales vers des buts diagnostiques ou thérapeutiques. Les experts raisonnaient le plus souvent de manière intuitive. Ils prenaient en compte les spécificités de leur environnement professionnel en étant, par exemple, vigilants au temps, au caractère potentiellement évolutif de l’état clinique du malade et au devenir d’aval de celui-ci. Conclusion : l’identification du raisonnement clinique des médecins urgentologues offre des perspectives importantes en matière de pratique de la médecine d’urgence, et de formation des résidents dans cette discipline. La méthode originale de recueil des données pourrait en outre être réexploitée dans le cadre de travaux ultérieurs

Ethical Criteria for the Admission and Management of Patients in the ICU Under Conditions of Limited Medical Resources: A Shared International Proposal in View of the COVID-19 Pandemic

Introduction The present pandemic has exposed us to unprecedented challenges that need to be addressed not just for the current state, but also for possible future similar occurrences. It is worth pointing out that discussions on the allocation of medical resources may not necessarily refer to an exception, but, unfortunately, to a regular condition for a large part of humanity (1). The criteria for admission to an Intensive Care Unit (ICU) setting generally take into account multiple factors. There must be a diagnostic and prognostic basis for the decisions made, considering both biological factors and patient values and wishes. Furthermore, the decision-making process should, whenever possible, respect the patient's advance directives as well as the relationship with the patient's family or attorney. Therapeutic neglect should be avoided. Having applied standard clinical evaluation criteria for the appropriate treatment of patients with COVID-19, including consideration of prognosis, if a hospital then finds itself unable to provide optimal treatment (e.g., due to a disproportion between the number of patients and the availability of beds, healthcare providers, ventilators, and drugs in the ICU), it becomes necessary to evaluate, case by case, how to achieve justice and the best possible good for the greatest number of patients. It is therefore mandatory to explore alternative solutions; these include increasing available beds and healthcare providers, implementing alternative, though suboptimal, approaches (where appropriate), transferring patients to other clinical units, etc. Making these decisions properly also involves the recovery of the political role of medicine and science (2). If the imbalance between needs and resources reaches a critical level, an emergency triage protocol, following the operational and ethical indications of “disaster medicine,” should be activated. These have been deployed in major and serious natural (earthquakes or tsunamis for example) and technological (factory explosions, public transport accidents for example) disasters, as well as following terrorist attacks (3, 4). The question of the feasibility of developing a clinical evaluation algorithm to support the decision-making of the triage team remains open, though many such protocols have been written. According to the above, we propose the following five ethical criteria for the triage of patients in conditions of limited resources, such as the COVID pandemic. They are the result of an interdisciplinary and intercultural dialogue between specialists from different disciplines. Several of the authors are working in the main epicenters of the crisis and currently are playing a central role in the bioethical, clinical, social and legal aspects of the management of the COVID-19 pandemic

How do emergency physicians make decisions in the context of their daily practice ?

Introduction : l'aptitude à prendre des décisions est cruciale en médecine d'urgence. Notre étude avait pour objectif de mieux comprendre comment les médecins urgentistes prennent des décisions. Méthode : nous avons réalisé une étude qualitative basée sur des entretiens semi-structurés avec des urgentistes. Les entretiens ciblaient la gestion d'une situation d'urgence courante. Ils reposaient sur la visualisation d'une vidéo de l'activité enregistrée en perspective subjective située. Résultats : plusieurs résultats sont originaux. Nous avons en particulier montré le rôle central joué par l'intuition dans la prise de décisions. Par ailleurs, nous avons mis en évidence la façon dont les médecins urgentistes génèrent et hiérarchisent les hypothèses diagnostiques. Conclusion : l'usage d'une approche méthodologique innovante nous a permis de mieux comprendre la façon dont les urgentistes prennent des décisions, avec plusieurs implications pour la formation.Introduction: the ability to makes decisions is a crucial skill in emergency medicine. Our study aimed at revealing how and when emergency physicians make decisions during the patients' initial management. Methods : we carried out a qualitative research project based on semistructured interviews with emergency physicians. The interviews concerned management of an emergency situation during routine medical practice. They were associated with viewing the video recording of emergency situations filmed in an “own-point-of-view” perspective. Résults : many results are original. Specifically, we showed the major role played by intuition in the decision making process. Moreover, we revealed the way emergency physicians generate and evaluate diagnostic hypotheses. Conclusions : the use of an innovative research method allowed us to better understand the way emergency physicians make decisions in their everyday practice. Our results are associated with several implications for medical education

Comment les médecins urgentologues raisonnent-ils au regard des spécificités de leur cadre et de leur mode d'exercice ?

Introduction: the ability to makes decisions is a crucial skill in emergency medicine. Our study aimed at revealing how and when emergency physicians make decisions during the patients' initial management. Methods : we carried out a qualitative research project based on semistructured interviews with emergency physicians. The interviews concerned management of an emergency situation during routine medical practice. They were associated with viewing the video recording of emergency situations filmed in an “own-point-of-view” perspective. Résults : many results are original. Specifically, we showed the major role played by intuition in the decision making process. Moreover, we revealed the way emergency physicians generate and evaluate diagnostic hypotheses. Conclusions : the use of an innovative research method allowed us to better understand the way emergency physicians make decisions in their everyday practice. Our results are associated with several implications for medical education.Introduction : l'aptitude à prendre des décisions est cruciale en médecine d'urgence. Notre étude avait pour objectif de mieux comprendre comment les médecins urgentistes prennent des décisions. Méthode : nous avons réalisé une étude qualitative basée sur des entretiens semi-structurés avec des urgentistes. Les entretiens ciblaient la gestion d'une situation d'urgence courante. Ils reposaient sur la visualisation d'une vidéo de l'activité enregistrée en perspective subjective située. Résultats : plusieurs résultats sont originaux. Nous avons en particulier montré le rôle central joué par l'intuition dans la prise de décisions. Par ailleurs, nous avons mis en évidence la façon dont les médecins urgentistes génèrent et hiérarchisent les hypothèses diagnostiques. Conclusion : l'usage d'une approche méthodologique innovante nous a permis de mieux comprendre la façon dont les urgentistes prennent des décisions, avec plusieurs implications pour la formation

How do emergency physicians make decisions in the context of their daily practice ?

Introduction : l'aptitude à prendre des décisions est cruciale en médecine d'urgence. Notre étude avait pour objectif de mieux comprendre comment les médecins urgentistes prennent des décisions. Méthode : nous avons réalisé une étude qualitative basée sur des entretiens semi-structurés avec des urgentistes. Les entretiens ciblaient la gestion d'une situation d'urgence courante. Ils reposaient sur la visualisation d'une vidéo de l'activité enregistrée en perspective subjective située. Résultats : plusieurs résultats sont originaux. Nous avons en particulier montré le rôle central joué par l'intuition dans la prise de décisions. Par ailleurs, nous avons mis en évidence la façon dont les médecins urgentistes génèrent et hiérarchisent les hypothèses diagnostiques. Conclusion : l'usage d'une approche méthodologique innovante nous a permis de mieux comprendre la façon dont les urgentistes prennent des décisions, avec plusieurs implications pour la formation.Introduction: the ability to makes decisions is a crucial skill in emergency medicine. Our study aimed at revealing how and when emergency physicians make decisions during the patients' initial management. Methods : we carried out a qualitative research project based on semistructured interviews with emergency physicians. The interviews concerned management of an emergency situation during routine medical practice. They were associated with viewing the video recording of emergency situations filmed in an “own-point-of-view” perspective. Résults : many results are original. Specifically, we showed the major role played by intuition in the decision making process. Moreover, we revealed the way emergency physicians generate and evaluate diagnostic hypotheses. Conclusions : the use of an innovative research method allowed us to better understand the way emergency physicians make decisions in their everyday practice. Our results are associated with several implications for medical education

Vers une perspective sociocognitiviste de l’étude du raisonnement clinique pour mieux capter l’expertise. Un éclairage particulier à partir de l’étude du raisonnement en médecine d’urgence

Problématique : Le raisonnement clinique est l’une des thématiques de recherche les plus prolifiques dans le domaine de l’éducation médicale. Il a essentiellement été étudié selon une perspective cognitiviste, qui a conduit à l’émergence des principaux concepts et théories qui guident aujourd’hui nos pratiques d’enseignement. Depuis plusieurs années, une perspective complémentaire, de nature sociocognitiviste, tend à prendre de l’importance. Elle permet d’appréhender le raisonnement comme le fruit d’interactions entre un individu et son environnement. Exégèse : Des travaux réalisés en médecine d’urgence selon cette perspective ont permis de mettre en évidence l’influence qu’ont les autres soignants et les patients sur le raisonnement clinique des médecins. Les résultats ont fait l’objet d’une présentation à l’occasion de la troisième Conférence internationale de Montréal sur le raisonnement clinique, dont cette tribune est un résumé