Economic evaluation, screening for prostate cancer, and ‘value for money’?

Taloudellista arviointia on sovellettu terveydenhuoltoon jo yli 50 vuoden ajan, joskus hyvin ja joskus huonoin tuloksin. Tämä väitöskirja pyrkii selittämään, mitä ‘taloudellinen arviointi’ voi tarjota päätöksentekijöille, huomioiden myös siihen liittyvät ongelmat ja karikot. Lisäksi väitöskirjassa sovelletaan yhtä taloudellisen arvioinnin lähestymistapaa FinRSPC-dataan tutkimuksen jatkuttua 20 vuoden ajan. FinRSPC (Finnish Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) on vuonna 1996 alkanut pragmaattinen väestöpohjainen tutkimus, joka koskee miesten kutsumista PSA-testiin (prostataspesifinen antigeeni) eturauhassyövän systemaattisena joukkoseulontamuotona. Vaikka viimeiset seulontakutsut lähetettiin jo vuonna 2007, terveydenhuollon rekisterit mahdollistavat monien seulonnan aiheuttamien myöhempien kustannusten ja vaikutusten lähes katkeamattoman seurannan enimmillään 20 vuoden ajalta. Tähän väitöskirjaan kuuluu neljä vertaisarvioitua FinRSPC-tutkimuksen taloudelliseen arviointiin liittyvää artikkelia, artikkelien synteesi yhteenvetona sekä integroitu arviointi terveydenhuollon taloudellisen arvioinnin kehityksestä ja nykytilasta. Väitöskirjan keskeisin lähtökohta on, että taloudelliset arvioinnit on syytä tulkita huolellisesti. Huolellisuutta tarvitaan, koska taloudellisessa arvioinnissa käytetty kieli on usein monitulkintaista ja sillä usein liioitellaan tutkimuksen mahdollisuuksia. Yksi tärkeä tulos tässä työssä onkin, että eturauhassyövän seulonnan arviointia varten saatavilla olevat tiedot voivat olla puutteellisia eikä tämä tilanne todennäköisesti ole muuttumassa. Tietojen puutteellisuus johtuu ongelmista sekä tulosten mittaamisessa että tutkimusten suorittamisessa. Toinen tärkeä löydös on, että taloudelliset arvioinnit väistämättä sisältävät omat arvoarvostelmansa. Taloudellinen arviointi on kaukana arvovapaasta tutkimuksesta, koska nämä sisäänrakennetut arvot määrittävät arviointien laajuuden, sisällön ja soveltuvuuden tarkoitukseensa. Yhdessä tämän tutkimuksen löydökset tukevat ajatusta, että klassinen harkitseva analyysi olisi arviointitapana hyödyllisempi. Harkitseviin prosesseihin tulisi sisältyä taloudellisen arvioinnin tarjoamien tietojen kattava laatuarviointi ja tarvittaessa lisätietojen huomioiminen. Tämän väitöskirjan sisältämissä artikkeleissa esitetään näyttöä, joka tukee harkitsevan analyysin laajempaa käyttöä. Ensimmäisessä artikkelissa eturauhassyövän seulontaa koskevien terveyteen liittyvien elämänlaatuvaikutusten mittaaminen on haasteellista tietojen keräämisen ajankohtien, keräämistapojen ja kuvattujen mittarien vuoksi. Suuri osa analyysistä on lisäksi altis harhoille. Toinen artikkeli keskittyy lähinnä terveydenhuollon rekistereistä saataviin keskimääräisiin kustannuseroihin FinRSPC-tutkimukseen osallistuneiden miesten välillä 20 vuoden jälkeen. On kuitenkin huomattava, että näissä arvioissa ei voida huomioida mm. ylidiagnosoinnin tai vaihtelevien hoitokäytäntöjen mahdollisia vaikutuksia. Kolmannessa artikkelissa tarkastellaan monenlaista menetelmäkirjallisuutta ja todetaan, että terveystaloustieteellisten arviointien kielenkäytön ja terminologian tulisi olla riittävän asiallista, jotta vältyttäisiin liioittelulta. Artikkelissa suositellaan vahvasti, että ‘taloudellisen’ näytön laatu ja relevanssi tarkastettaisiin aina huolellisesti, erityisesti jos näyttöä käytetään priorisointiprosesseissa. Neljäs artikkeli hyödyntää kustannusvaikuttavuusanalyysiä yhdistäessään rekisterien kustannustietoja FinRSPC-tutkimuksen vaikuttavuusanalyysidataan hyödyntäen eri kuolleisuusmittareita. Tässä yhteydessä käytetty taloudellisen arvioinnin menetelmä paljasti (tilastollisesti merkityksettömän) lisäyksen seulontaryhmän kuolleisuudessa sekä toi esiin epävarmuustekijöitä, joita eturauhassyövän seulontaan liittyvän ylidiagnosoinnin arviointiin liittyy. Yhteenvetona todetaan, että vaikka taloudellisen arvioinnin usein väitetään olevan hyödyllinen päätöksenteon apuväline, käytännössä hyöty riippuu kunkin yksittäisen arvioinnin sisällöstä ja kontekstista. Tämä väitös esittää vahvat perustelut kaikkien eturauhassyövän seulontaa koskevien taloudellisten arviointien piirteiden arvioinnille: niiden uskottavuus pitäisi tarkistaa kaikissa tapauksissa. Kaikkien sidosryhmien tulee kantaa vastuuta saatavilla olevan näytön tulkinnasta erityisesti silloin, kun interventiolla on monimutkaisia, komplisoituneita seurauksia tai näitä seurauksia on vaikea mitata. Taloudellisesta arvioinnista saatujen tietojen soveltuvuus päätösten perustaksi tulisi aina varmistaa ja pysyä nöyränä sen suhteen, mitä asiasta tiedetään tai edes voidaan tietää. Väitöskirjassa päädytään esittämään kolme ehdotusta. Ensinnäkin, taloudellisia arviointeja ei ole syytä juurikaan muuttaa, mutta niihin liittyvää kielenkäyttöä tulisi tarkentaa ja liioiteltuja väitteitä vähentää. Toiseksi, työtä kustannusten ja vaikutusten arvioinnin parantamiseksi tulee jatkaa, pysyen nöyränä sen suhteen, missä laajuudessa kustannuksia ja vaikutuksia voidaan kattavasti mitata. Viimeisenä ja kenties tärkeimpänä löydöksenä todetaan, että ottaen huomioon kuinka helppoa terveystaloustieteellisessä arvioinnissa on jättää monia tärkeitä vaikutuksia huomioimatta ja mitä vaikeuksia muuttuva terminologia, kielenkäyttö ja tutkimuskäytännöt aiheuttavat, terveystaloustieteelliseen arviointiin perustuvia tietoja käyttävien tahojen pitäisi aina arvioida huolellisesti kyseisten arviointien laatu.Economic evaluation has now been applied to health care for over 50 years, sometimes to good effect, sometimes for ill. This study seeks to give an understanding of what ‘economic evaluation’ can offer decision-makers, but also sets out to acknowledge its problems and pitfalls. In addition, this thesis applies one approach to economic evaluation, utilising data from the Finnish Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (FinRSPC) after 20 years of the trial. Started in 1996, the FinRSPC is a pragmatic population-based trial investigating invitation to prostate-specific antigen (PSA) testing as a basis for mass screening to detect prostate cancer. Although the last invitations to screening were sent in 2007, health-care registers provide almost complete and almost continuous follow-up of some of the subsequent costs and effects, for up to 20 years in total. This thesis includes four peer-reviewed articles related to economic evaluation or the FinRSPC, as well as a synthesis of those articles in a summary, which includes an integrated assessment of the development and current state of economic evaluation in the field of health care. The main rationale for much of this study is that care should be taken when interpreting economic evaluation. This is mainly because the language and terminology surrounding economic evaluation is often ambiguous and it often oversells what research can credibly offer. One main finding from this study is that there should be humility about our ability to adequately evaluate prostatecancer screening. Data on costs and effects looks likely to remain deficient in some respects, due to problems in measuring outcomes, as well as due to problems in conducting trials on this topic. A second main finding is that economic approaches to evaluation inescapably include their own judgments about value; far from being a value-neutral form of assessment, these values determine its scope, content and appropriateness, to an important extent. Together with other findings, this study suggests a more classical approach to valuation would be useful: deliberative analysis. Such deliberative processes would include comprehensive quality assessment of information offered by any economic evaluation, integrating sources of information as and when necessary. The articles which constitute this thesis each provide some evidence to support the suggestion of greater use of deliberative analysis. The measurement of health-related quality-of-life effects related to prostate-cancer screening in Article I faces challenges due to the timing and mode of data collection, due to the ‘measures’ used, as well as that much of the analysis is prone to biases. Article II mainly focuses on differences in average costs between the arms, as estimated from the accessible healthcare registers, for the men in the FinRSPC after 20 years. However, it should be noted that those estimates cannot account for, e.g., the potential impact of overdiagnosis or variations in treatment practices. Article III surveys a wide range of methodological literature and concludes that language and terminology related to health-economic evaluation should be used with sufficient humility to prevent it being oversold. It strongly recommends that the qualities of any ‘economic’ evidence be thoroughly checked for quality and relevance, especially if that evidence is to be utilised as part of priority setting processes. Article IV uses cost-effectiveness analysis to combine cost information from registers with analysis of data on effectiveness, in terms of different indicators of mortality, from the FinRSPC. The approach to economic evaluation used here revealed a (non-statistically significant) increase in mortality in the screening arm, but perhaps more importantly, it highlighted the uncertainties surrounding the evaluation of overdiagnosis associated with prostate-cancer mass screening. In summary, although it is often claimed that economic evaluation can be useful in informing decision-making, in practice such claims are conditional on the qualities of the content of each economic evaluation. This thesis provides a rationale for assessing the qualities of all economic evaluations: their credibility should always be checked. Such quality assessment should look carefully at the uncertainties surrounding the evidence base, including any potential for medico-industrial influence. Every stakeholder should bear responsibility for appropriate interpretation of the available evidence, especially if interventions have consequences which are complicated, complex, or are simply not amenable to quantification or robust evaluation. Judging the appropriateness of the information from economic evaluation to any policy question should be approached with humility about what is, or can be, known. This thesis concludes with three propositions. Firstly, that economic evaluation should continue almost unchanged, with an important exception being that the current overselling of economic evaluation, both in principle and in practice, should be curbed. Secondly, attempts to improve the estimation of the likely costs and effects of interventions should continue, but with increased humility about the extent to which costs and effects can, in the foreseeable future, ever be ‘measured’ comprehensively. Finally, and perhaps most importantly, given that health-economic evaluation easily neglects many important impacts and, given the difficulties in changing language, terminology or research practices, those wishing to use information from economic evaluation should always engage in thorough critical assessment of its qualities

Taloudellisen arvioinnin historia, nykyhetki ja tulevaisuus

Tässä puheenvuorossa käsitellään joitakin terveystaloudellisen arvioinnin (jäljempänä taloudellinen arviointi) onnistumisia ja haasteita käytännössä, kuvataan historiaa ja nykytilannetta sekä tarkastellaan sen pohjalta lyhyesti alan tulevaisuudennäkymiä Suomessa. Valtiovarainministeriö on viime aikoina ilmoittanut, että ”Väestön ikääntyminen luo merkittävän haasteen julkisen talouden kestävyydelle” ja ”että taloutemme suorituskyky ei riitä julkisen sektorin tarpeisiin, ei lakisääteisiin eikä muihin menoihin”. Vaikka lääketiede kehittyy hurjaa vauhtia ja aiheuttaa kasvavia julkisen terveydenhuollon menoja (1), monia sen terveysvaikutuksia voidaan nykyään pitää marginaalisina tai ne saattavat ilmetä vasta monien vuosien ennaltaehkäisyn tuloksena. Jos valtiovarainministeriön ennuste on oikea, jonkinlainen priorisointi saattaa olla pian Suomessa tarpeen(2). Koska terveydenhuollon budjettiin kohdistuu jatkuvaa painetta ja monien hoitojen hyödyt ovat epäselviä, taloudellista arviointia on tarjottu osittaisena ratkaisuna, joka voisi auttaa jollain tavalla päätöksentekoprosesseissa (3)

Selvitys kustannusvaikuttavuuden käyttämisestä yhtenä terveydenhuollon palveluvalikoiman määrittelykriteerinä

Suomen terveydenhuollon palveluvalikoiman määrittelemistä ohjaa kolme pääperiaatetta. Terveysongelman merkittävyys arvioidaan käyttäen sekä lääketieteellistä tietoa että yhteiskunnallisia arvoja. Lääketieteellisten palvelujen, menetelmien, perusteltavuutta arvioidaan suhteuttamalla niiden vaikuttavuus ja turvallisuus terveysongelman vakavuuteen. Kolmanneksi otetaan huomioon eettisiä näkökohtia sekä menetelmän ollessa vaikuttavuudeltaan vähäinen huomioidaan myös kustannukset. Myös yhteiskunnan ja terveydenhuoltojärjestelmän taloudellista kokonaiskantokykyä ja terveydenhuollon organisointiin liittyviä näkökohtia arvioidaan. Koska lainsäädäntö ja nykyiset käytännöt eivät anna kovin paljon suuntaa sille, kuinka Palveluvalikoimaneuvoston suositusten ja lausuntojen valmistelussa tulisi ottaa huomioon kustannus- ja kustannusvaikuttavuustieto, tilasi Palveluvalikoimaneuvosto tämän selvityksen saadakseen lisätietoa näiden arvioimisesta. Selvitys tilattiin Summaryx oy:ltä ja sen ovat tehneet kolme asiantuntijaa, joilla on vankkaa kokemusta sekä terveystaloustieteestä että terveydenhuollon menetelmien arvioimisesta. Selvityksen keskeiset osa-alueet ovat: Kustannusvaikuttavuuden ja muiden keskeisten käsitteiden määrittely Taloudellisen arvioinnin vahvuuksien ja heikkouksien esitteleminen Kynnysarvot ja niiden käyttö Taloudellisen arvioinnin sovellettavuus priorisoinnissa, esimerkkinä NICE Kustannusvaikuttavuustiedon saatavuus Suomen terveydenhuollossa Miten PALKO voisi toteuttaa kustannusvaikuttavuuden arviointia työssään Selvityksessä kuvataan ja arvioidaan mahdollisuuksia käyttää kustannusvaikuttavuutta yhtenä terveydenhuollon palveluvalikoiman määrittelyn kriteerinä. Lisäksi tekijät esittävät näkemyksiään siitä, miten PALKO voisi käytännössä käyttää tietoja kustannuksista ja kustannusvaikuttavuudesta apuna päätöksenteossaan. Tekijät toteavat, että heidän mukaansa joissakin tilanteissa palvelujen kokonaistaloudellisuutta ja kokonaisvaikutuksia voitaisiin arvioida kustannus-seuraamusanalyysilla, joka mm. huomioi vaikutukset koko terveydenhuoltojärjestelmään. He pitäisivät hyödyllisenä, jos lainsäädäntö jatkossa ottaisi kantaa siihen, kuinka kustannustieto ja kustannusvaikuttavuustieto otettaisiin huomioon terveydenhuollon palveluvalikoiman määrittelemisessä

Katsaus terveydenhuollon priorisointiin eri maissa

Lääketieteellisen hoidon mahdollisuudet ja väestön tarpeet ja vaatimukset kasvavat nopeammin kuin terveyden- ja sairaanhoitoon käytettävissä olevat resurssit. Ristiriitaa pyritään ratkaisemaan terveydenhuollon priorisoinnilla. Priorisoinnin periaatteet ja toteuttamistavat vaihtelevat eri maissa. Raportissa kuvataan Ruotsissa, Norjassa ja Englannissa noudatettavia priorisointikriteerejä ja sekä sitä, miten priorisointi on näissä maissa käytännössä toteutettu. Erityisesti tarkastellaan sitä, miten priorisointi ohjaa terveydenhuollon toteuttamista käytännössä. Edellä mainittujen kolmen maan lisäksi raporttiin on koottu taulukkomuotoon priorisointijärjestelmän pääpiirteet Hollannista, Itävallasta, Kanadasta, Saksasta, Tanskasta, Oregonin osavaltiosta USA:ssa, Uudesta Seelannista ja Virosta. Raportin laajassa lähdeluettelossa on listattu laajasti kansainvälistä terveydenhuollon priorisointia käsittelevää kirjallisuutta ja muuta materiaalia

Katsaus terveydenhuollon priorisointiin eri maissa - korjattu laitos

Lääketieteellisen hoidon mahdollisuudet ja väestön tarpeet ja vaatimukset kasvavat nopeammin kuin terveyden- ja sairaanhoitoon käytettävissä olevat resurssit. Ristiriitaa pyritään ratkaisemaan terveydenhuollon priorisoinnilla. Priorisoinnin periaatteet ja toteuttamistavat vaihtelevat eri maissa. Raportissa kuvataan Ruotsissa, Norjassa ja Englannissa noudatettavia priorisointikriteerejä sekä sitä, miten priorisointi on näissä maissa käytännössä toteutettu. Erityisesti tarkastellaan sitä, miten priorisointi ohjaa terveydenhuollon toteuttamista käytännössä. Edellä mainittujen kolmen maan lisäksi raporttiin on koottu taulukkomuotoon priorisointijärjestelmän pääpiirteet Hollannista, Itävallasta, Kanadasta, Saksasta, Tanskasta, Oregonin osavaltiosta USA:ssa, Uudesta Seelannista ja Virosta. Raportin lähdeluettelossa on listattu laajasti kansainvälistä terveydenhuollon priorisointia käsittelevää kirjallisuutta ja muuta materiaalia

Katsaus terveydenhuollon priorisointiin eri maissa

Tämän vanhan painoksen korvaa uusi, muutettu painos osoitteessa: http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3892-

Selvitys kustannusvaikuttavuuden käyttämisestä yhtenä terveydenhuollon palveluvalikoiman määrittelykriteerinä - korjattu laitos

Suomen julkisen sektorin terveydenhuollon palveluvalikoiman määrittelemistä ohjaa kolme pääperiaatetta. Ensinnäkin arvio terveysongelman merkittävyydestä perustuu aina lääketieteelliseen tietoon ja yhteiskunnan arvoihin. Lääketieteellisten palvelujen ja menetelmien perusteltavuutta arvioidaan suhteuttamalla niiden vai-kuttavuus ja turvallisuus terveysongelman vakavuuteen. Kolmanneksi otetaan huomioon terveysongelmaan liittyvät eettiset näkökohdat, ja jos palvelun tai menetelmän vaikuttavuus on vähäinen, huomioidaan myös kustannukset. Näiden pääperiaatteiden lisäksi myös yhteiskunnan ja terveydenhuoltojärjestelmän taloudelliseen kokonaiskantokykyyn ja terveydenhuollon organisointiin liittyvät näkökohtia on tärkeää arvioida. Koska nykyiset käytännöt ja lainsäädäntö eivät anna selvää ohjausta sille, kuinka Palveluvalikoimaneuvoston suositusten ja lausuntojen valmistelussa tulisi käyttää kustannus- ja kustannusvaikuttavuustietoa, tilasi Palveluvalikoimaneuvosto tämän selvityksen saadakseen lisätietoa asiasta. Selvitys tilattiin Summaryx Oy:ltä ja sen työsti kolme asiantuntijaa, joilla on vankkaa kokemusta sekä terveystaloustieteestä että terveydenhuollon menetelmien arvioinnista. Selvityksen keskeiset osa-alueet ovat: • Kustannusvaikuttavuuden ja eräiden muiden keskeisten käsitteiden määrittely • Taloudellisen arvioinnin vahvuuksien ja heikkouksien esitteleminen • Kynnysarvot ja niiden käyttö • Taloudellisen arvioinnin sovellettavuus priorisoinnissa, esimerkkinä NICE • Kustannusvaikuttavuustiedon saatavuus Suomen terveydenhuollossa • Miten PALKO voisi toteuttaa kustannusvaikuttavuuden arviointia työssään Selvityksessä kuvataan ja arvioidaan mahdollisuuksia käyttää kustannusvaikuttavuutta yhtenä terveydenhuollon palveluvalikoiman määrittelyn kriteerinä. Lisäksi tekijät esittävät näkemyksiään siitä, miten PALKO voisi käytännössä hyödyntää tietoja kustannuksista ja kustannusvaikuttavuudesta tukena päätöksenteossaan. Tekijät toteavat, että joissakin tilanteissa palvelujen kokonaistaloudellisuutta voitaisiin arvioida kustannus-seuraamusanalyysilla, joka mm. huomioi vaikutukset koko terveydenhuoltojärjestelmään. He pitäisivät hyödyllisenä, että lainsäädäntö jatkossa ottaisi kantaa siihen, kuinka tietoa kustannuksista ja kustannusvaikuttavuudesta tulisi ottaa huomioon terveydenhuollon palveluvalikoiman määrittelemisessä

Costs of screening for prostate cancer : Evidence from the Finnish Randomised Study of Screening for Prostate Cancer after 20-year follow-up using register data

Objectives: Few empirical analyses of the impact of organised prostate cancer (PCa) screening on healthcare costs exist, despite cost-related information often being considered as a prerequisite to informed screening decisions. Therefore, we estimate the differences in register-based costs of publicly funded healthcare in the two arms of the Finnish Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (FinRSPC) after 20 years. Methods: We obtained individual-level register data on prescription medications, as well as inpatient and outpatient care, to estimate healthcare costs for 80,149 men during the first 20 years of the FinRSPC. We compared healthcare costs for the men in each trial arm and performed statistical analysis. Results: For all men diagnosed with PCa during the 20-year observation period, mean PCa-related costs appeared to be around 10% lower in the screening arm (SA). Mean all-cause healthcare costs for these men were also lower in the SA, but differences were smaller than for PCa-related costs alone, and no longer statistically significant. For men dying from PCa, although the difference was not statistically significant, mean all-cause healthcare costs were around 10% higher. When analysis included all observations, cumulative costs were slightly higher in the CA; however, after excluding extreme values, cumulative costs were slightly higher in the SA. Conclusions: No major cost impacts due to screening were apparent, but the FinRSPC's 20-year follow-up period is too short to provide definitive evidence at this stage. Longer term follow-up will be required to be better informed about the costs of, or savings from, introducing mass PCa screening. (C) 2018 Elsevier Ltd. All rights reserved.Peer reviewe

Use of multivariate analysis to evaluate antigenic relationships between US BVDV vaccine strains and non-US genetically divergent isolates

Bovine viral diarrhea virus (BVDV) comprises two species, BVDV-1 and BVDV-2. But given the genetic diversity among pestiviruses, at least 22 subgenotypes are described for BVDV-1 and 3-4 for BVDV-2. Genetic characterization is generally accomplished through complete or partial sequencing and phylogeny, but it is not a reliable method to define antigenic relationships. The traditional method for evaluating antigenic relationships between pestivirus isolates is the virus neutralization (VN) assay, but interpretation of the data to define antigenic relatedness can be difficult to discern for BVDV isolates within the same BVDV species. Data from this study utilized a multivariate analysis for visualization of VN results to analyze the antigenic relationships between US vaccine strains and field isolates from Switzerland, Italy, Brazil, and the UK. Polyclonal sera were generated against six BVDV strains currently contained in vaccine formulations, and each serum was used in VNs to measure the titers against seven vaccine strains (including the six homologous strains) and 23 BVDV field isolates. Principal component analysis (PCA) was performed using VN titers, and results were interpreted from PCA clustering within the PCA dendrogram and scatter plot. The results demonstrated clustering patterns among various isolates suggesting antigenic relatedness. As expected, the BVDV-1 and BVDV-2 isolates did not cluster together and had the greatest spatial distribution. Notably, a number of clusters representing antigenically related BVDV-1 subgroups contain isolates of different subgenotypes. The multivariate analysis may be a method to better characterize antigenic relationships among BVDV isolates that belong to the same BVDV species and do not have distinct antigenic differences. This might be an invaluable tool to ameliorate the composition of current vaccines, which might well be important for the success of any BVDV control program that includes vaccination in its scheme