Mutação E449X no receptor β do hormônio tireoidiano associada com doença tireoidiana auto-imune e retardo neuropscicomotor grave

OBJECTIVE: To report the clinical and molecular aspects of a patient with a diagnosis of Resistance to Thyroid Hormone (RTH) harboring the E449X mutation associated with autoimmune thyroid disease and severe neuropsychomotor retardation. METHODS: We present a case report including clinical and laboratory findings, and molecular analysis of a Brazilian patient with RTH. RESULTS: A 23-year old male presented hyperactivity disorder, attention deficit, delayed neuropsychomotor development, and goiter. Since the age of 1 year and 8 months, his mother had sought medical care for her son for the investigation of delayed neuropsychomotor development associated with irritability, aggressiveness, recurrent headache, profuse sudoresis, intermittent diarrhea, polyphagia, goiter, and low weight. Laboratory tests revealed normal TSH, increased T3, T4, antithyroglobulin and antimicrosomal antibody titers. Increasing doses of levothyroxine were prescribed, reaching 200 µg/day, without significant changes in his clinical-laboratory picture. Increasing doses of tiratricol were introduced, with a clear clinical improvement of aggressiveness, hyperactivity, tremor of the extremities, and greater weight gain. Molecular study revealed a nonsense mutation in exon 10, in which a substitution of a guanine to tyrosine in nucleotide 1345 (codon 449) generates the stop codon TAA, confirming the diagnosis of RTH. CONCLUSION: This patient has severe neuropsychomotor retardation not observed in a single previous report with the same mutation. This may reflect the lack of a genotype-phenotype correlation in affected cases with this syndrome, suggesting that genetic variability of factors other than β receptor of thyroid hormone (TRβ) might modulate the phenotype of RTH.OBJETIVOS: Descrever aspectos clínicos e moleculares de um paciente com resistência ao hormônio tireoidiano (RHT) portador da mutação E449X associada a doença tireoideana auto-imune e retardo neuropscicomotor grave. MÉTODOS: Relatamos um caso incluindo achados clínicos, laboratoriais e análise molecular de um paciente brasileiro com RHT. RESULTADOS: Paciente masculino, 23 anos de idade, apresentou-se com distúrbio de hiperatividade, déficit de atenção, retardo no desenvolvimento neuropsicomotor e bócio. Desde 1 ano e 8 meses de idade, sua mãe procurou assistência médica para investigação do retardo do desenvolvimento neuropsicomotor associado com irritabilidade, agressividade, cefaléia recorrente, sudorese profusa, diarréia intermitente, polifagia, bócio e perda de peso. Avaliação laboratorial evidenciou TSH normal e aumento do T3, T4 e anticorpos antimicrossomal e antitireoglobulina. Doses crescentes de levotiroxina foram prescritas, máximo de 200 µg/dia, sem significativas alterações em seu quadro clínico-laboratorial. Doses crescentes de tiratricol foram introduzidas com melhora clínica evidente da agressividade, da hiperatividade, do tremor de extremidades e maior ganho de peso. O estudo molecular revelou uma mutação nonsense no éxon 10, no qual a substituição da guanina pela tirosina no nucleotídeo 1345 (códon 449) gerou um stop códon TAA, confirmando o diagnóstico da RHT. CONCLUSÃO: Este paciente tem um grave retardo neuropiscomotor não observado em um relato único anterior com a mesma mutação. Isto pode refletir a falta de relação genotipo-fenótipo nos casos afetados com esta síndrome sugerindo que a variabilidade genética de outros fatores, além do receptor do hormônio tireoidiano (HT), possa modular o fenótipo da RHT

Avaliação clínica e laboratorial de meninas com diagnóstico de puberdade precoce central acompanhadas em ambulatório de referência

Objetivo: descrever o perfil de meninas tratadas com análogo de GnRH quanto aos aspectos clínicos, radiológicos e laboratoriais. Avaliar o efeito do tratamento com análogos de GnRH no índice de massa corpórea (IMC) de meninas com puberdade precoce central. Metodologia: estudo transversal, retrospectivo, de pacientes do sexo feminino, acompanhadas em hospital terciário entre janeiro de 2007 e julho de 2017. Critérios de inclusão: sexo feminino em tratamento com análogo de GnRH. Critérios de exclusão: sexo masculino, LH pós 1ª dose < 5 UI/L. Utilizou-se o coeficiente de correlação linear de Spearman para variáveis contínuas, o teste Qui-quadrado de Pearson para variáveis categóricas, além do Teste t de Student unilateral. O nível de significância estatística adotado para todos os testes foi de 5% (p<0,05). Resultados: Foram avaliadas 128 meninas; idade média da telarca: 6,39 ± 1,51 anos; idade média da pubarca: 6,68 ± 1,57 anos; idade média no início do tratamento: 7,95 ± 1,22 anos; média do LH basal: 1,94 ± 1,82 UI/L; média do LH pós 1ª dose: 27,15 ± 22,73 UI/L; média do delta de idade óssea: 2,23 anos de avanço (±1,01). Correlação positiva entre o estadiamento puberal e os valores de LH basal e pós estímulo (p<0,001), LH basal e o delta de idade óssea foi de 0,435 (p<0,001), e 11,8% dos eutróficos evoluíram com sobrepeso e 2,9% com obesidade, já, das com sobrepeso, 16,1% tornaram‑se obesas. Conclusão: demonstrou-se uma tendência ao aumento do IMC durante o 1º ano de tratamento tanto no grupo eutrofia quanto sobrepeso. Ressalta-se que a maioria das crianças já iniciou tratamento com sobrepeso ou obesidade (57%)

Análogos de insulina no tratamento do diabetes gestacional

Pregnancy affects both maternal and fetal metabolism, and even in non-diabetic women, it exerts a diabetogenic effect. Among pregnant women, 2% to 14% develop gestational diabetes. Pregnancy can also occur in women with preexisting diabetes, which may predispose the fetus to many alterations in organogenesis, restrict growth, and the mother, to some diabetes-related complications, such as retinopathy and nephropathy, or to acceleration of the course of these complications, if they are already present. Women with gestational diabetes generally start their treatment with diet and lifestyle changes; when these changes are not enough for optimal glycemic control, insulin therapy must then be considered. Women with type 2 diabetes using oral hypoglycemic agents are advised to change to insulin therapy. Those with preexisting type 1 diabetes should start intensive glycemic control. As basal insulin analogues have frequently been used off-label in pregnant women, there is a need to evaluate their safety and efficacy. The aim of this review is to report the use of both short- and long-acting insulin analogues during pregnancy and to enable clinicians, obstetricians, and endocrinologists to choose the best insulin treatment for their patients

Bloqueio Atrioventricular Total Associado a Hipertireoidismo por Doença de Graves

Descrevemos o caso de uma paciente jovem, portadora de hipertireoidismo por doença de Graves, que durante admissao hospitalar desenvolveu quadro grave de instabilidade hemodinâmica, evoluindo com bloqueio atrioventricular total (BAVT) e necessidade de marcapasso provisório. Após introduçao de droga antitireoidiana e uso de corticóide, houve recuperaçao do grau de bloqueio com 36 horas. Um possível mecanismo, no estado de hipertireoidismo, seria o efeito direto do hormônio tireoidiano no sistema de conduçao ou a infiltraçao linfocitária na regiao do sistema de conduçao cardíaco, considerando a natureza auto-imune da doença de base. Esses mecanismos sao discutidos por nós e por outros autores na literatura

Bloqueio Atrioventricular Total Associado a Hipertireoidismo por Doença de Graves

Descrevemos o caso de uma paciente jovem, portadora de hipertireoidismo por doença de Graves, que durante admissao hospitalar desenvolveu quadro grave de instabilidade hemodinâmica, evoluindo com bloqueio atrioventricular total (BAVT) e necessidade de marcapasso provisório. Após introduçao de droga antitireoidiana e uso de corticóide, houve recuperaçao do grau de bloqueio com 36 horas. Um possível mecanismo, no estado de hipertireoidismo, seria o efeito direto do hormônio tireoidiano no sistema de conduçao ou a infiltraçao linfocitária na regiao do sistema de conduçao cardíaco, considerando a natureza auto-imune da doença de base. Esses mecanismos sao discutidos por nós e por outros autores na literatura

Protocol for detection, diagnosis and treatment of diabetes mellitus during pregnancy

The authors present the approach to pregnant woman for screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus (GDM) and treatment of the diabetes mellitus during pregnancy, established as routine by the Sector of High Risk Pregnancy of the Department and Gynecology and Obstetric and Division of Endocrinology and Metabolism of Medicine School of Ribeirão Preto - University of São Paulo and it was assumed as a routine pre-natal evaluation for screening and diagnosis of GDM at Ribeirão Preto Health Secretary’s Office. This protocol was based on the recommendations of the World Health Organization and the American Diabetes Organization.Os autores apresentam a abordagem da paciente gestante, para rastreamento e diagnóstico do Diabetes mellitus Gestacional (DMG) e tratamento do Diabetes mellitus durante a gravidez, estabelecida como procedimento rotineiro pelo Setor de Gestação de Alto Risco do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia e Divisão de Endocrinologia e Metabologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo e adotado na avaliação pré-natal da Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto para rastreamento e diagnóstico do DMG. Este protocolo foi baseado nas recomendações da Organização Mundial da Saúde e American Diabetes Association

Linha de cuidados em obesidade: protocolo de atenção especializada integral à obesidade e síndrome metabólica do Hospital Universitário Walter Cantídio (UFC)

A obesidade é um sério problema de saúde mundial, responsável pelo aumento na incidência de diversas outras doenças, aumento da mortalidade total, e elevação dos custos com saúde. No Brasil, onde as doenças crônicas não comunicáveis dominam o ranking de mortalidade, mais da metade da população está acima do peso. Nesse contexto, o Ministério da Saúde estabeleceu a criação das Linhas de Cuidados direcionadas às doenças crônicas de maior impacto epidemiológico. As linhas de cuidado tem como objetivo coordenar os fluxos assistenciais que devem ser garantidos ao usuário, no sentido de atender às suas necessidades de saúde de maneira integral, e reduzir a fragmentação de serviços do Sistema Único de Saúde (SUS).  Este documento propõe diretrizes clínicas para a organização de uma linha de cuidados em obesidade na rede pública de Fortaleza, onde o serviço especializado e multiprofissional será oferecido no Hospital Universitário Walter Cantídio

Determinants of intensive insulin therapeutic regimens in patients with type 1 diabetes: data from a nationwide multicenter survey in Brazil

Background: To evaluate the determinants of intensive insulin regimens (ITs) in patients with type 1 diabetes (T1D).Methods: This multicenter study was conducted between December 2008 and December 2010 in 28 public clinics in 20 Brazilian cities. Data were obtained from 3,591 patients (56.0% female, 57.1% Caucasian). Insulin regimens were classified as follows: group 1, conventional therapy (CT) (intermediate human insulin, one to two injections daily); group 2 (three or more insulin injections of intermediate plus regular human insulin); group 3 (three or more insulin injections of intermediate human insulin plus short-acting insulin analogues); group 4, basal-bolus (one or two insulin injections of long-acting plus short-acting insulin analogues or regular insulin); and group 5, basal-bolus with continuous subcutaneous insulin infusion (CSII). Groups 2 to 5 were considered IT groups.Results: We obtained complete data from 2,961 patients. Combined intermediate plus regular human insulin was the most used therapeutic regimen. CSII was used by 37 (1.2%) patients and IT by 2,669 (90.2%) patients. More patients on IT performed self-monitoring of blood glucose and were treated at the tertiary care level compared to CT patients (p < 0.001). the majority of patients from all groups had HbA1c levels above the target. Overweight or obesity was not associated with insulin regimen. Logistic regression analysis showed that economic status, age, ethnicity, and level of care were associated with IT (p < 0.001).Conclusions: Given the prevalence of intensive treatment for T1D in Brazil, more effective therapeutic strategies are needed for long term-health benefits.Farmanguinhos/Fundacao Oswaldo Cruz/National Health MinistryBrazilian Diabetes SocietyFundacao do Amparo a Pesquisa do Estado do Rio de JaneiroConselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq)Univ Estado Rio de Janeiro, Unit Diabet, BR-20551030 Rio de Janeiro, BrazilBaurus Diabet Assoc, São Paulo, BrazilFed Univ São Paulo State, Diabet Unit, São Paulo, BrazilFed Univ Hosp Porto Alegre, Porto Alegre, BrazilUniv Hosp São Paulo, Diabet Unit, São Paulo, BrazilUniv Fed Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, BrazilUniv Fed Ceara, Fortaleza, Ceara, BrazilSanta Casa Misericordia, Belo Horizonte, MG, BrazilSanta Casa Misericordia São Paulo, São Paulo, BrazilUniv Fed Amazonas, Manaus, Amazonas, BrazilHosp Geral de Bonsucesso, Rio de Janeiro, BrazilHosp Univ Clementino Fraga Filho IPPMG, Rio de Janeiro, BrazilUniv Hosp São Paulo, São Paulo, BrazilFac Ciencias Med Santa Casa São Paulo, São Paulo, BrazilUniv São Paulo, Inst Crianca, Hosp Clin, São Paulo, BrazilUniv São Paulo, Fac Med Ribeirao Preto, Hosp Clin, Ribeirao Preto, BrazilAmbulatorio Fac Estadual Med Sao Jose Rio Preto, Ribeirao Preto, BrazilEscola Paulista Med, Ctr Diabet, Ribeirao Preto, BrazilClin Endocrinol Santa Casa Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG, BrazilUniv Estadual Londrina, Londrina, BrazilUniv Fed Parana, Hosp Clin, Porto Alegre, RS, BrazilInst Crianca Com Diabet Rio Grande Sul, Rio Grande Do Sul, RS, BrazilGrp Hosp Conceicao, Inst Crianca Com Diabet, Porto Alegre, RS, BrazilHosp Univ Santa Catarina, Florianopolis, SC, BrazilInst Diabet Endocrinol Joinville, Joinville, BrazilHosp Reg Taguatinga, Brasilia, DF, BrazilHosp Geral Goiania, Goiania, Go, BrazilCtr Diabet & Endocrinol Estado Bahia, Goiania, Go, BrazilUniv Fed Maranhao, Sao Luis, BrazilCtr Integrado Diabet & Hipertensao Ceara, Fortaleza, Ceara, BrazilUniv Fed Sergipe, Aracaju, BrazilHosp Univ Alcides Carneiro, Campina Grande, BrazilHosp Univ Joao de Barros Barreto, Belem, Para, BrazilFed Univ São Paulo State, Diabet Unit, São Paulo, BrazilUniv Hosp São Paulo, Diabet Unit, São Paulo, BrazilUniv Hosp São Paulo, São Paulo, BrazilEscola Paulista Med, Ctr Diabet, Ribeirao Preto, BrazilWeb of Scienc

Health-related quality of life in patients with type 1 diabetes mellitus in the different geographical regions of Brazil : data from the Brazilian Type 1 Diabetes Study Group

Background: In type 1 diabetes mellitus (T1DM) management, enhancing health-related quality of life (HRQoL) is as important as good metabolic control and prevention of secondary complications. This study aims to evaluate possible regional differences in HRQoL, demographic features and clinical characteristics of patients with T1DM in Brazil, a country of continental proportions, as well as investigate which variables could influence the HRQoL of these individuals and contribute to these regional disparities. Methods: This was a retrospective, cross-sectional, multicenter study performed by the Brazilian Type 1 Diabetes Study Group (BrazDiab1SG), by analyzing EuroQol scores from 3005 participants with T1DM, in 28 public clinics, among all geographical regions of Brazil. Data on demography, economic status, chronic complications, glycemic control and lipid profile were also collected. Results: We have found that the North-Northeast region presents a higher index in the assessment of the overall health status (EQ-VAS) compared to the Southeast (74.6 ± 30 and 70.4 ± 19, respectively; p < 0.05). In addition, North- Northeast presented a lower frequency of self-reported anxiety-depression compared to all regions of the country (North-Northeast: 1.53 ± 0.6; Southeast: 1.65 ± 0.7; South: 1.72 ± 0.7; Midwest: 1.67 ± 0.7; p < 0.05). These findings could not be entirely explained by the HbA1c levels or the other variables examined. Conclusions: Our study points to the existence of additional factors not yet evaluated that could be determinant in the HRQoL of people with T1DM and contribute to these regional disparities

Geography and ecology shape the phylogenetic composition of Amazonian tree communities

Aim: Amazonia hosts more tree species from numerous evolutionary lineages, both young and ancient, than any other biogeographic region. Previous studies have shown that tree lineages colonized multiple edaphic environments and dispersed widely across Amazonia, leading to a hypothesis, which we test, that lineages should not be strongly associated with either geographic regions or edaphic forest types. Location: Amazonia. Taxon: Angiosperms (Magnoliids; Monocots; Eudicots). Methods: Data for the abundance of 5082 tree species in 1989 plots were combined with a mega-phylogeny. We applied evolutionary ordination to assess how phylogenetic composition varies across Amazonia. We used variation partitioning and Moran\u27s eigenvector maps (MEM) to test and quantify the separate and joint contributions of spatial and environmental variables to explain the phylogenetic composition of plots. We tested the indicator value of lineages for geographic regions and edaphic forest types and mapped associations onto the phylogeny. Results: In the terra firme and várzea forest types, the phylogenetic composition varies by geographic region, but the igapó and white-sand forest types retain a unique evolutionary signature regardless of region. Overall, we find that soil chemistry, climate and topography explain 24% of the variation in phylogenetic composition, with 79% of that variation being spatially structured (R$^{2}$ = 19% overall for combined spatial/environmental effects). The phylogenetic composition also shows substantial spatial patterns not related to the environmental variables we quantified (R$^{2}$ = 28%). A greater number of lineages were significant indicators of geographic regions than forest types. Main Conclusion: Numerous tree lineages, including some ancient ones (>66 Ma), show strong associations with geographic regions and edaphic forest types of Amazonia. This shows that specialization in specific edaphic environments has played a long-standing role in the evolutionary assembly of Amazonian forests. Furthermore, many lineages, even those that have dispersed across Amazonia, dominate within a specific region, likely because of phylogenetically conserved niches for environmental conditions that are prevalent within regions