FORMAÇÃO MÉDICA – EVOLUÇÃO DO CURSO DE MEDICINA DA UFPR

Nas duas últimas décadas houve uma crescente discussão sobre Educação Médica. Questões como metodologia de ensino, sobretudo as que são centradas no aluno, a construção de currículos com objetivos específicos para cada nível de atenção, a utilização de espaços fora do ambiente hospitalar, a inserção precoce do estudante na rede de atenção do município e sua integração com a assistência são alguns dos quesitos debatidos.Ao mesmo tempo foram criados processos de avaliação como o Provão e o ENADE.Foi possível constatar que o ensino médico no Brasil é heterogêneo em cada um dos aspectos mencionados acima.No ano de 2001, baseado no Projeto CINAEM, foi construída a primeira Diretriz Brasileira de Ensino Médico, que visava conferir maior homogeneidade na formação profissional.Até então na Universidade Federal do Paraná o ensino seguia o modelo tradicional com aulas expositivas e centrado, sobretudo no Hospital, com pouca inserção na rede de atenção do município de Curitiba.A pergunta que sempre se fazia e ainda se faz é qual a característica do médico que se pretende formar no país.Este questionamento se deve ao produto do estudo sobre como a Educação Médica é realizada no Brasil. O que se questiona? A baixa produção de conhecimentos, currículos que não se modificaram ao longo das últimas décadas, mantendo o mesmo modelo, carga horária excessiva dificultando o estudo fora da Universidade e a busca por informações que não constam no conteúdo da aula, dissociação entre a teoria e a prática, entre os ciclos e as fases do curso, utilização não planejada da tecnologia e formação médica impessoal.Para que estes aspectos sejam analisados é necessário revisitar os anos 70 para relembrarmos como a oferta de trabalho era oferecida ao profissional na ocasião e como esta oferta evoluiu.Na década de 70 o médico era essencialmente um profissional autônomo. Inicialmente ocorreu crescimento do setor privado onde se desenvolvia atividade médica pela compra de serviços de saúde pelo Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS).Antes do advento do Sistema Único de Saúde (SUS), a atuação do Ministério da Saúde se resumia às atividades de promoção de saúde e prevenção de doenças (vacinação), realizadas em caráter universal, e à assistência médico-hospitalar para poucas doenças; servia aos indigentes, ou seja, a quem não tinha acesso ao atendimento pelo Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social. O INAMPS foi criado em 1974 pelo desmembramento do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), que hoje é o Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS); era uma autarquia filiada ao Ministério da Previdência e Assistência Social (hoje Ministério da Previdência Social), e tinha a finalidade de prestar atendimento médico aos que contribuíam com a previdência social, ou seja, aos empregados de carteira assinada. O INAMPS dispunha de estabelecimentos próprios, mas a maior parte do atendimento era realizada pela iniciativa privada; os convênios estabeleciam a remuneração por procedimento, consolidando a lógica de cuidar da doença e não da saúde. O movimento da Reforma Sanitária nasceu no meio acadêmico no início da década de 70. Em meados da década de 70, com o fim do milagre econômico, ocorreu uma crise do financiamento da previdência social, com repercussões no INAMPS. Ao longo da década de 80 o INAMPS passaria por sucessivas mudanças com universalização progressiva do atendimento, já numa transição com o SUS. A 8ª Conferência Nacional de Saúde foi um marco na história do SUS por vários motivos. Foi à primeira CNS a ser aberta à sociedade em 1986; além disso, foi importante na propagação do movimento da Reforma Sanitária. Da 8ª CNS resultou na implantação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), um convênio entre o INAMPS e os governos estaduais, mas o mais importante foi ter formado as bases para a seção "Da Saúde" da Constituição brasileira de 5 de outubro de 1988. A Constituição de 1988 foi um marco na história da saúde pública brasileira, ao definir a saúde como "direito de todos e dever do Estado". A implantação do SUS foi realizada de forma gradual: primeiro veio o SUDS; depois, a incorporação do INAMPS ao Ministério da Saúde; e por fim a Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990) fundou o SUS. O INAMPS só foi extinto em 27 de julho de 1993 pela Lei nº 8.689.Com as modificações descritas passou-se a estimular a atividade médica especializada com remuneração privilegiada e cargas horárias menores.Com a ampliação da rede própria do Estado o médico passou a ser contrato pelo estado para compor esta rede. O assalariamento médico passou a ser modalidade crescente de inserção no mercado de trabalho.Ao mesmo tempo houve expansão de sistemas de pré-pagamento, seguros saúde e cooperativas médicas como alternativas para acesso individual ou coletivo a serviços de saúde.Este processo continuou e na década de 90 houve expansão da rede de serviço público, especialmente a Municipal.Com a necessidade de regular o mercado, uma vez que o setor público contava com serviços próprios, houve por parte do governo incentivo para criação de escolas médicas como um programa de governo com a finalidade de regular o mercado.Nesta época houve uma estratificação técnica e social do trabalho médico. Passaram a existir cargas de trabalho valorização e remuneração diferenciadas para as distintas modalidades de prática.Estas medidas redundaram na perda por parte do profissional médico na definição dos serviços e boa parte do controle sobre os instrumentos – clientes e remuneração.  A relação entre o médico e o paciente se modificou. O paciente deixou de escolher livremente o médico e o médico deixou de ser o responsável pelas condições em que o atendimento ocorria.Em paralelo a todos estes fatos houve um incremento no desenvolvimento da tecnologia aplicada à medicina, o volume de informações aumentou rapidamente. A utilização da tecnologia como elemento essencial na fase diagnóstica            da doença diminuiu, na prática, a importância da História Clínica e do Exame Físico.A possibilidade de se aproximar do indivíduo como um todo é o que torna a consulta médica individual, exclusiva e privada. É por meio da consulta que se estabelece a confiança na relação do médico para com o paciente. Além disso, este contato propicia que o médico aprenda aspectos da realidade social do paciente, indispensáveis para a produção dos cuidados adequados a cada nível de extração social.A forma como o sistema se organizou e ainda se organiza desqualifica essa relação e descaracteriza a individualização que a consulta propicia.Com a introdução da tecnologia, o olhar médico ampliou-se para além dos sintomas e passou a buscar alterações aonde ainda não existe lesão. Passou a ver o risco antevendo lesão futura. Na abordagem clínica pertencer a um grupo de risco tem o mesmo efeito de qualquer sinal clínico. O risco, em algumas ocasiões, passou a ser objeto de diagnóstico em si.A profissão médica é fundamentada em uma seleção histórica de regras de comportamento moral, que devem garantir uma prestação eficiente de exercícios profissionais com a finalidade de servir ao homem e à humanidade, no agir com beneficência.Segundo o Professor José Roberto Goldim, biólogo da Universidade Federal do Rio Grande do Sul a profissão médica se fundamenta em três pilares – O pilar da Ética, da Moral e o da Lei.As escolas médicas por sua vez, são instituições complexas, articuladas nos espaços da saúde e educação alinhada com os princípios da profissão. Implica na existência de uma diversidade de inserções de trabalho e é constituída por identidades distintas em seu interior.            A principal reforma do ensino médico no mundo ocidental no século XX, desencadeada pelo relatório Flexner, o qual estabeleceu bases para uma nova medicina, nova prática médica e nova maneira de formar médicos.Os processos de modificação no ensino médico envolvem processos que podem ser inovadores, de reforma ou de transformação.Na Universidade Federal do Paraná tivemos duas reformas mais recente no final da década de 90 e em 2010.Neste ano uma nova Diretriz Curricular foi editada enfatizando o ensino da Atenção Primária e a inserção do Ensino em unidades de saúde inclusive nos serviços de emergência.Num cenário de transformação social, não ocorrerá transformação automática da escola médica, determinada pelas novas relações estruturais. Haverá sim uma conjuntura mais favorável para que as transformações aconteçam. Refletidas e em consonância com os princípios da profissão.   Miguel Ibraim Abboud Hanna SobrinhoProfessor Assistente do Departamento de Clínica MédicaChefe do Departamento de Clínica Médic

Minimizing Range Rules for Packet Filtering Using a Double Mask Representation

International audienceIn this work, we introduce a novel representation of packet filtering rules, so called double masks, where the first mask is used as an inclusion prefix and the second one for exclusion. An efficient algorithm is developed to compute a set of double masks for a given range

Double Mask: An efficient rule encoding for Software Defined Networking

International audiencePacket filtering is widely used in multiple networking appliances and applications, in particular, to block malicious traffic (protect network infrastructures through firewalls and intrusion detection systems) and to be deployed on routers, switches and load balancers for packet classification. This mechanism relies on the packet's header fields to filter such traffic by using range rules of IP addresses or ports. However, the set of packet filters has to handle a growing number of connected nodes and many of them are compromised and used as sources of attacks. For instance, IP filter sets available in blacklists may reach several millions of entries, and may require large memory space for their storage in filtering appliances. In this paper, we propose a new method based on a double mask IP prefix representation together with a linear transformation algorithm to build a minimized set of range rules. This representation makes the network more secure, reliable and easy to maintain and configure. We define formally the double mask representation over range rules. We show empirically that the proposed method achieves an average compression ratio of 11% on real-life blacklists and up to 74% on synthetic range rule sets. Finally, we evaluate the performance of our double masks representation through an OpenFlow based implementation with an SDN testbed using real hardware. Our results show that our technique is capable of significantly reducing the matching time in the controller when compression ratios are higher than 15% leading to a faster response time, and a good balance between matching time and memory space in the switch

Minimizing Range Rules for Packet Filtering Using Double Mask Representation

Packet filtering is widely used in multiple networking appliances and applications, in particular, to block malicious traffic (protect network infrastructures through fire-walls and intrusion detection systems) and to be deployed on routers, switches and load balancers for packet classification. This mechanism relies on the packet's header fields to filter such traffic by using range rules of IP addresses or ports. However, the set of packet filters has to handle a growing number of connected nodes and many of them are compromised and used as sources of attacks. For instance, IP filter sets available in blacklists may reach several millions of entries, and may require large memory space for their storage in filtering appliances. In this paper, we propose a new method based on a double mask IP prefix representation together with a linear transformation algorithm to build a minimized set of range rules. We define formally the double mask representation over range rules and we prove that the number of required masks for any range is at most 2w − 4, where w is the length of a field. This representation makes the network more secure, reliable and easy to maintain and configure. We define formally the double mask representation over range rules. We show empirically that the proposed method achieves an average compression ratio of 11% on real-life blacklists and up to 74% on synthetic range rule sets.Finally, we add support of double mask into a real SDN network

PERFIL METABÓLICO DE PORTADORES DO HIV - HOSPITAL DE CLÍNICAS DE CURITIBA

Objetivos: Avaliar e comparar o perfil lipídico e a glicemia de pacientes portadores do HIV em uso de inibidores de protease (IP) e de inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos (ITRNN). Material e Métodos: Série de casos. Elegíveis 126 pacientes HIV-positivo, transmissão horizontal, acompanhados, no mínimo, 24 meses no ambulatório de Infectologia HC-UFPR. Incluídos 52 pacientes que completaram 5 avaliações no serviço, quando foram coletadas informações sobre data do diagnóstico, esquema de tratamento, lipidograma, glicemia de jejum, contagem de células CD4, carga viral e comorbidades. Os pacientes que permaneceram em uso da mesma classe de antirretroviral foram separados em dois grupos: os que utilizavam ITRN-IP e os tratados com ITRN-ITRNN. Comparou-se as observações entre os grupos na primeira e na quinta consulta e, a evolução dos pacientes que completaram as cinco avaliações. Resultados: Na primeira avaliação, os grupos ITRN-IP (n=18) e ITRN-ITRNN (n=34) foram semelhantes, exceto quanto aos valores médios de HDL-colesterol (mg/dL): 40,63±10,18 versus 50,28±17,67, p=0,0249, respectivamente. Na quinta avaliação, observou-se menores valores médios de triglicerídeos (mg/dL) no grupo ITRN-ITRNN, 145,16±83,13, em relação ao ITRN-IP, 191,00±82,63, p=0,0590. E ainda, o nível sérico de LDL-colesterol foi menor do que 70 mg/dL somente entre 3 (11,11%) pacientes do grupo ITRN-ITRNN, enquanto que no grupo ITRN-IP todos apresentaram LDL-colesterol maior do que 70 mg/dL, p=0,0459. Conclusão: Neste estudo não foram observadas alterações significativas no perfil metabólico de pacientes sob TARV, em uso de IP ou ITRNN. Entretanto, observou-se perfil lipídico mais próximo da meta estabelecida para pacientes HIV-positivo naqueles em uso de regimes contendo ITRNN

Targeted high-throughput sequencing for genetic diagnostics of hemophagocytic lymphohistiocytosis

Background: Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) is a rapid-onset, potentially fatal hyperinflammatory syndrome. A prompt molecular diagnosis is crucial for appropriate clinical management. Here, we validated and prospectively evaluated a targeted high-throughput sequencing approach for HLH diagnostics. Methods: A high-throughput sequencing strategy of 12 genes linked to HLH was validated in 13 patients with previously identified HLH-associated mutations and prospectively evaluated in 58 HLH patients. Moreover, 2504 healthy individuals from the 1000 Genomes project were analyzed in silico for variants in the same genes. Results: Analyses revealed a mutation detection sensitivity of 97.3 %, an average coverage per gene of 98.0 %, and adequate coverage over 98.6 % of sites previously reported as mutated in these genes. In the prospective cohort, we achieved a diagnosis in 22 out of 58 patients (38 %). Genetically undiagnosed HLH patients had a later age at onset and manifested higher frequencies of known secondary HLH triggers. Rare, putatively pathogenic monoallelic variants were identified in nine patients. However, such monoallelic variants were not enriched compared with healthy individuals. Conclusions: We have established a comprehensive high-throughput platform for genetic screening of patients with HLH. Almost all cases with reduced natural killer cell function received a diagnosis, but the majority of the prospective cases remain genetically unexplained, highlighting genetic heterogeneity and environmental impact within HLH. Moreover, in silico analyses of the genetic variation affecting HLH-related genes in the general population suggest caution with respect to interpreting causality between monoallelic mutations and HLH. A complete understanding of the genetic susceptibility to HLH thus requires further in-depth investigations, including genome sequencing and detailed immunological characterization.Peer reviewe

Causes and Outcomes of the Acute Chest Syndrome in Sickle Cell Disease

Background The acute chest syndrome is the leading cause of death among patients with sickle cell disease. Since its cause is largely unknown, therapy is supportive. Pilot studies with improved diagnostic techniques suggest that infection and fat embolism are underdiagnosed in patients with the syndrome. Methods In a 30-center study, we analyzed 671 episodes of the acute chest syndrome in 538 patients with sickle cell disease to determine the cause, outcome, and response to therapy. We evaluated a treatment protocol that included matched transfusions, bronchodilators, and bronchoscopy. Samples of blood and respiratory tract secretions were sent to central laboratories for antibody testing, culture, DNA testing, and histopathological analyses. Results Nearly half the patients were initially admitted for another reason, mainly pain. When the acute chest syndrome was diagnosed, patients had hypoxia, decreasing hemoglobin values, and progressive multilobar pneumonia. The mean length of hospitalization was 10.5 days. Thirteen percent of patients required mechanical ventilation, and 3 percent died. Patients who were 20 or more years of age had a more severe course than those who were younger. Neurologic events occurred in 11 percent of patients, among whom 46 percent had respiratory failure. Treatment with phenotypically matched transfusions improved oxygenation, with a 1 percent rate of alloimmunization. One fifth of the patients who were treated with bronchodilators had clinical improvement. Eighty-one percent of patients who required mechanical ventilation recovered. A specific cause of the acute chest syndrome was identified in 38 percent of all episodes and 70 percent of episodes with complete data. Among the specific causes were pulmonary fat embolism and 27 different infectious pathogens. Eighteen patients died, and the most common causes of death were pulmonary emboli and infectious bronchopneumonia. Infection was a contributing factor in 56 percent of the deaths. Conclusions Among patients with sickle cell disease, the acute chest syndrome is commonly precipitated by fat embolism and infection, especially community-acquired pneumonia. Among older patients and those with neurologic symptoms, the syndrome often progresses to respiratory failure. Treatment with transfusions and bronchodilators improves oxygenation, and with aggressive treatment, most patients who have respiratory failure recover

Arqueología al oeste de Homs: sondeos en los yacimientos de Jeftelik (Natufiense), Tell Marj (Neolítico cerámico) y prospecciones de monumentos megalíticos: campaña 2009

RESUMEN: En el artículo se presentan los resultados de los trabajos de campo desarrollados en el marco del proyecto "Arqueología al oeste de Homs" en 2009. Se han excavado los yacimientos de Jeftelik y Tell Marj y se ha continuado la prospección de las necrópolis megalíticas en la región. Jeftelik es un yacimiento natufiense antiguo en el que se ha localizado una probable estructura de habitación a la que está asociado una gran cantidad de material lítico tallado. Sus características y cronología ponen en cuestión los modelos convencionales sobre el origen y expansión del natufiense. Tell Marj es un poblado construido al final del neolítico en el que las casas cuentan con muros de basalto bien escuadrados. En el lugar se han reconocido dos fases de ocupación por el momento, la más antigua de las cuales muestra varias reconstrucciones y superposiciones de casas. Entre el material arqueológico destaca la extraordinaria abundancia de puntas de proyectil y la presencia de restos que sugieren la implantación de formas económicas y sociales complejas, con intercambios a larga distancia y almacenamiento a gran escala. Las necrópolis megalíticas reconocidas destacan por la gran extensión de las áreas ocupadas, de decenas de km., y por la existencia de monumentos complejos que a veces asocian otro tipo de estructuras a las construcciones funerarias propiamente dichas.ABSTRACT: This paper presents the results of the fieldwork carried out within the Project "Archaeology to the West of Homs" in 2009. The sites at Jeftelik and Tell Marj have been excavated and the work surveying the megalithic necropolis in the área has continued. Jeftelik is an early Natufian site, with a probable habitation structure associated with a large amount of knapped lithic objects. Its characteristics and chronology question conventional models about the origin and expansion of the Natufian. Tell Marj is a late Neolithic settlement, with houses with well-built rectangular basalt walls. Two occupation phases have been identified to date, in which the older phase exhibits several stages of re-building and superimposition of houses. The archaeological material found includes large numbers of projectile points and remains suggesting the incorporation of complex economic and social forms, with long-distance exchange networks and large-scale storage. The megalithic necropolises that have been studied cover large areas, several tens of square kilometres. Complex monuments have been identified, sometimes, associated with other types of structures apart from the funerary constructions themselves.Este proyecto está financiado por el Ministerio de Educación y Ciencia (proyectos i+D+i HUM2007-66128-C02-01 y 02), el Instituto de Patrimonio Cultural de España del Ministerio de Cultura, el programa EXCAVA de la Generalitat de Catalunya, la Universidad Saint-Joseph de Beirut y la Universidad de Cantabria