Ventilando a los pacientes con SDRA: cuando menos es mejor

En el año 2000 se publicó un artículo del ARDS Network que cambió la forma de ventilar a los pacientes con SDRA. De forma tradicional, los pacientes con SDRA eran ventilados con volúmenes cercanos a los 10-15 ml/kg para poder mantener la PaCO2 dentro de los límites normales. Sin embargo, la utilización de volúmenes corrientes más pequeños demostró mejorar la supervivencia de los pacientes con SDRA, y en el momento actual los valores estándares de ventilación para los pacientes con lesión pulmonar aguda y SDRA son un volumen corriente ≤ 6 ml/kg del peso ideal y una presión meseta en la vía aérea ≤ 30 cmH2O. No obstante, incluso utilizando valores como éstos de volumen corriente y de presión en la vía aérea, la ventilación mecánica puede a su vez dañar el pulmón ya lesionado. Esto es debido a la heterogeneidad anatómica de las lesiones que subyacen en el pulmón con SDRA, lo cual genera una respuesta inflamatoria difusa. De hecho, cualquier volumen corriente, por muy pequeño que sea, puede dañar el pulmón con SDRA debido a una sobredistensión de los alvéolos no lesionados y al colapso cíclico de la vía aérea más distal llena de líquido. Uno de los problemas que limita la utilización de un volumen corriente pequeño en el paciente con SDRA es el aumento en la PaCO2 y la aparición de una acidosis respiratoria progresiva, mayor cuanto mayor es la disminución en el volumen corriente. Terragni et al evalúan en este artículo que se comenta, el impacto de ventilar con un volumen corriente de 4 ml/kg a un grupo de pacientes con SDRA que presentan una presión meseta de 28-30 cm H2O al ser ventilados con un volumen corriente de 6 ml/kg; el exceso de CO2 y la acidosis respiratoria fue controlado mediante la utilización de un circuito extracorpóreo modificado a partir de un circuito de hemofiltración veno-venosa continuo (en el artículo hay un dibujo que ilustra el dispositivo utilizado)

Comparación de la dexmedetomidina con el midazolam en la sedación del paciente crítico: Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Cersao D, Wisemandle W, Koura F, Whitten P, Margolis BD, Byrne DW, Ely EW, Rocha MG, for the SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared with Midazolam) Study Group. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients. A randomized trial. JAMA 2009; 301: 489-99.

Los fármacos que en la actualidad utilizamos en las unidades de cuidados críticos para sedar a los pacientes, estén o no en ventilación mecánica, son los agonistas del receptor ácido γ-aminobutírico (GABA), como el propofol y las benzodiacepinas (dentro de éstas el más utilizado es el midazolam). Se han realizado estudios comparando resultados entre ambos tipo de sedantes, pero son escasos los estudios comparando los efectos sedantes con otras familias de fármacos. mecanismo-de-accion-dexmedetomidina La dexmedetomidina es un agonista de los receptores α2-adrenérgicos, proporcionando sedación y ansiolisis por medio de los receptores situados en el locus cerúleo, analgesia vía los receptores situados en la médula espinal y atenuación de la respuesta al estrés sin depresión respiratoria significativa. Este ensayo multicéntrico realizado en cinco países compara los efectos de la dexmedetomidina con midazolam en pacientes sometidos a ventilación mecánica

Usefulness of preoperative determination of serum MR-proadrenomedullin levels to predict the need for postoperative organ support in abdominal oncological surgery

Producción CientíficaThe need for postoperative organic support is associated with patient outcomes. Biomarkers may be useful for detecting patients at risk. MR-ProADM is a novel biomarker with an interesting profile that can be used in this context. The main objective of this study was to verify whether there was an association between the preoperative serum levels of MR-ProADM and the need for organic support after elective abdominal cancer surgery, and to determine the preoperative MR-ProADM value that predicts the need for postoperative organic support. This was a multicenter prospective observational study conducted by four tertiary hospitals in Spain between 2017 and 2018. Plasma samples were collected for the quantification of MR-ProADM from adults who underwent major abdominal surgery during 2017–2018. The primary outcome was the need for organic support in the first seven postoperative days and its association with the preoperative levels of MR-ProADM, and the secondary outcome was the preoperative levels of MR-ProADM in the study population. This study included 370 patients with a mean age of 67.4 ± 12.9 years. Seventeen percent (63 patients) required some postoperative organic support measures in the first week. The mean preoperative value of MR-ProADM in patients who required organic support was 1.16 ± 1.15 nmol/L. The AUC-ROC of the preoperative MR-ProADM values associated with the need for organic support was 0.67 (95% CI: 0.59–0.75). The preoperative MR-ProADM value, which showed the best compromise in sensitivity and specificity for predicting the need for organic support, was 0.70 nmol/L. The negative predictive value was 91%. A multivariate analysis confirmed that a preoperative level of MR-ProADM ≥ 0.70 nmol/L is an independent factor associated with risk of postoperative organic support (OR 2, 6). Elevated preoperative MR-ProADM levels are associated with the need for postoperative organic support. Therefore, MR-ProADM may be a useful biomarker for perioperative risk assessment

Efecto de la anestesia epidural torácica sobre la oxigenación y hemodinámica pulmonar y sistémica en pacientes con ventilación a un solo pulmón

Tesis doctoral inédita leída en la Universidad Autónoma de Madrid, Facultad de Medicina. Departamento de Cirugía. Fecha de lectura: 11 de Abril de 200

Critical appraisal beyond clinical guidelines for intraabdominal candidiasis

Background: Regardless of the available antifungals, intraabdominal candidiasis (IAC) mortality continues to be high and represents a challenge for clinicians. Main body: This opinion paper discusses alternative antifungal options for treating IAC. This clinical entity should be addressed separately from candidemia due to the peculiarity of the required penetration of antifungals into the peritoneal cavity. Intraabdominal concentrations may be further restricted in critically ill patients where pathophysiological facts alter normal drug distribution. Echinocandins are recommended as first-line treatment in guidelines for invasive candidiasis. However, considering published data, our pharmacodynamic analysis suggests the required increase of doses, postulated by some authors, to attain adequate pharmacokinetic (PK) levels in peritoneal fluid. Given the limited evidence in the literature on PK/PD-based treatments of IAC, an algorithm is proposed to guide antifungal treatment. Liposomal amphotericin B is advocated as first-line therapy in patients with sepsis/septic shock presenting candidemia or endophthalmitis, or with prior exposure to echinocandins and/or fluconazole, or with infections by Candida glabrata. Other situations and alternatives, such as new compounds or combination therapy, are also analysed. Conclusion: There is a critical need for more robust clinical trials, studies examining patient heterogeneity and surveillance of antifungal resistance to enhance patient care and optimise treatment outcomes. Such evidence will help refine the existing guidelines and contribute to a more personalised and effective approach to treating this serious medical condition. Meanwhile, it is suggested to broaden the consideration of other options, such as liposomal amphotericin B, as first-line treatment until the results of the fungogram are available and antifungal stewardship could be implemented to prevent the development of resistance. Keywords: Antifungal stewardship; Decision algorithm; Echinocandins; Guidelines; Intraabdominal candidiasis; Intraabdominal penetration; Liposomal amphotericin B; PK/PD