Cómo mejorar el razonamiento clínico en nuestros centros de salud : taller ARC y Videograbación y evaluación de entrevistas clínicas

Taller ARC. Desde hace muchos años se viene cuestionando en España el modelo educativo. Es raro el día que en la prensa escrita no aparecen artículos sobre el fracaso escolar, sobre el abandono de las aulas, sobre el poco dominio de los escolares de las lenguas extranjeras. La educación es objeto de debate continuo, pues se supone que una educación de calidad y adaptada a los problemas reales de la sociedad es clave en el desarrollo futuro de cualquier nación y de la humanidad entera. El deseo de mejorar la educación afecta también a la medicina. En los últimos años se han producido cambios en diferentes universidades de todo el mundo que han afectado a la metodología educativa de modo sustancial. Estos cambios se iniciaron en Canadá, en las universidades de Mcmaster y de Sherbrooke y consistieron, fundamentalmente, en la introducción del aprendizaje basado en los problemas y el aprendizaje del razonamiento clínico. El origen de este proceso se puede enmarcar en los estudios sobre proceso de aprendizaje. Hoy se considera que el aprendizaje es un proceso constructivista, auto-dirigido, colaborativo, y contextual. Esta teoría se enfrenta al modelo educativo tradicional basado en la memorización y en la repetición. Las sesiones clínicas ARC (aprendizaje de razonamiento clínico) responden a un modelo de formación participativo, basado en el modelo hipotético deductivo o analítico, que se imparten en un contexto que facilita la solución de problemas. El clínico que participa como alumno o como docente en una sesión ARC debe ser capaz de explicitar sus conocimientos, articularlos, explicarlos, criticarlos y corregirlos. Una característica fundamental de las sesiones ARC es la generación precoz de hipótesis en los primeros momentos de la entrevista médico - paciente, tras la presentación del caso a estudio. Posteriormente se produce la colecta de datos que puedan corroborar las hipótesis generadas y a la evaluación de éstas. A continuación se eligen las pruebas complementarias para precisar el diagnóstico y se adopta un plan de investigación y tratamiento. La fase final de las sesiones ARC son para realizar una síntesis de todo el trabajo realizado. Es muy importante desarrollar todo el proceso de investigación y el porqué de todos pasos en el algoritmo diagnóstico. En la primera etapa de las sesiones ARC tiene lugar la contextualización del problema a estudio y consume las tres cuartas partes del tiempo total. En esta fase se generan las hipótesis diagnósticas. El tutor o dinamizador del caso obligará a los participantes a justificar la solicitud de datos y de pruebas diagnósticas. En la segunda etapa se produce la descontextualización que nos servirá para aplicar los conocimientos adquiridos en otras ocasiones La tercera etapa debe servir al estudiante para valorar lo que ha aprendido y lo que tiene que revisar y mejorar. La implantación de sesiones ARC en los centros de salud puede ser una herramienta educativa adecuada a nuestro ambiente y que contribuya a una mejora del razonamiento clínico en atención primaria. Existe evidencia científica que apoya la introducción de nuevas metodologías de enseñanza en medicina. Videograbaciones y evaluación de entrevista clínica. Existen varias posibilidades en el aprendizaje de habilidades de comunicación. Tradicionalmente se han desarrollado en nuestras unidades docentes, cursos de entrevista clínica con una metodología interactiva, utilización de videos docentes y realización de rol-playing. Este tipo de cursos han sido generalmente muy bien aceptados y evaluados en por los participantes. También se ha utilizado la videograbación de consultas con pacientes reales, con una metodología PBI (Problem Based Interview) consistente en trabajo de pequeños grupos con un moderador, que estudia y analiza en profundidad las entrevistas y relación medico-paciente. Los planes de Formación de la Especialidad de Medicina de Familia, integran dentro de su programa curricular, la realización de videograbaciones en consulta, y posterior análisis y feedback con tutores docentes. El material preciso para la realización de las videograbaciones en consulta ha disminuido de precio y es mas asequible en la actualidad. Se aconseja que la videocámara tenga mando a distancia y entrada de micrófono externo para una mejor grabación del sonido. Existen programas informáticos accesibles que ayudan a secuenciar y comprimir los archivos de video. Es importante el solicitar al paciente su autorización para la videograbación, autorización que puede materializarse en un documento o bien quedar registrado en las primeras secuencias de la videograbación. Hay que explicar para que se va a utilizar la videograbación. El que solicita el permiso es el que tiene que custodiar las videograbaciones de manera que se hace responsable de que esas videograbaciones en ningún caso van a mostrarse en otros circuitos (difusión general, paginas web de videos, etc.). Ha habido grupos de trabajo que han desarrollado diferentes parrillas o guías de evaluación de entrevistas. Las primeras guías fueron diseñadas en el mundo anglosajón (Pendelton, Cambridge-Calgary, RIAS, etc.) pero desde hace años, contamos con guias realizadas en nuestro medio: Gatha y CICAA. Estas guías han sido validadas en nuestro medio y son las más aconsejables de utilizar. Este tipo de herramientas se han utilizado para diferentes aplicaciones: evaluación de entrevistas videograbadas, rol playing y pacientes estandarizados. Normalmente las videograbaciones de consultas se utilizan para dar feedback al discente en entrevista clínica. Los tutores que dan el feeback deben ser especialmente sensibles a la hora de dar el feedback. Dada la potencia de esta herramienta, igual que puede potenciar el aprendizaje, si no se hace de una manera pautada y con sensibilidad hacia el discente, puede generar un rechazo y afectar a valores como la autoestima y la motivación docente. Las sesiones de feedback de videograbaciones deben seguir unos pasos , tener un espíritu constructivo, ser positivos valorando el esfuerzo del discente al presentar algo tan íntimo como su entrevistas clínicas

Propiedades topológicas en nanofotónica: materiales de anchura atómica en presencia de nanoestructuras metálicas

En este trabajo se combinan los materiales bidimensionales o de anchura atómicas con las estructuras metálicas perforadas con el objetivo de desarrollar un modelo teórico capaz de abarcar los resultados experimentales que estos sistemas han producido: C. Genet et al. en ACS Photonics, 5(4):1281–1287, January 2018. <br /

Phase Magnitude Diagram for Linear Systems With Delay

[Abstract] Transfer functions can be viewed as complex functions where the magnitude and the phase of a system depend on complex numbers. In our previous work, we have developed a graphical tool where transfer functions are represented in a four-dimensional space. The magnitude is represented in decibels in the third dimension and a color code is applied to represent the phase in a fourth dimension. Level curves are used to compare points with the same magnitude or phase. This tool, which is called Phase Magnitude diagram, makes it more intuitive to understand complex functions. This representation allows the user to visually obtain the phase and the gain that have to be added to a system to meet some design specifications. After that, any control approach can be employed. The application to systems with delay is discussed in this paper. It is demonstrated that the Phase Magnitude diagram can be efficiently applied to design an ideal PD controller for a system with delay. In addition, it is deduced that this instrument is not limited to this class of system.https://doi.org/10.17979/spudc.978849749808

Razonamiento clínico o la tecnología médica básica para la práctica clínica cotidiana

El diagnóstico, a través de la historia, ha estado ligado íntimamente a la percepción de la naturaleza de la enfermedad que tení el médico en función del entorno sociocultural en que se encontraba. A partir de una concepción del proceso de enfermar, fuertemente influenciada por un pensamiento mágico-religioso, se va desarrollando un conocimiento más preciso y real del proceso de enfermedad, comprendiéndola y no sólo desde un punto de vista individual, sino desde un punto de vista multidisciplinario y multicausal. Es durante el último cuarto del siglo XX cuando la investigación en razonamiento clínico toma pujanza y demuestra la necesidad de cambiar el estilo de formación médica y orientarlo hacia la integración simultánea de conocimiento y práctica clínica. Es el análisis de la práctica clínica desde la psicología cognitiva el que ha permitido profundizar en las herramientas de mejora del razonamiento clínico. Los términos de razonamiento clínico; juicio clínico, toma de decisiones clínicas; solución de problemas clínicos y razonamiento diagnóstico, son generalmente considerados como sinónimos y se usan de manera intercambiable. Es importante señalar que estos términos se refieren a la misma idea, el concepto descrito por Barrows1 de razonamiento clínico como "el proceso cognitivo necesario para evaluar y manejar el problema médico de un paciente"

Toma de decisiones compartidas con el paciente

Tomar decisiones siempre es complicado. Si se trata de decidir en situaciones de elevada incertidumbre, y cuando las opciones entre las que debe elegirse tienen a la vez consecuencias positivas y no tan positivas, la decisión se hace difícil. Si estas decisiones tienen, además, una implicación emocional elevada, aún es más complicado. Las decisiones que deben adoptar los pacientes caen en estas categorías y, por tanto, no hay que extrañarse de que les resulte una ardua tarea. El «arte de la atención» reside en gran parte, en resolver la asimetría de información en la que transcurre la práctica médica y, por consiguiente, en hacer más sencilla esa toma de decisiones. Por otro lado, el principio de autonomía en el que se basan algunas reformas estructurales de los sistemas sanitarios de los países desarrollados, trae como consecuencia una mayor capacidad de elección para el paciente que, si no está habituado, puede llevarle a tomar decisiones inapropiadas. Para que el paciente tome decisiones sobre qué tratamiento debe seguir, han de darse las siguientes premisas: que el paciente desee información sobre su estado de salud y pronóstico, que quiera adoptar las decisiones sobre qué debe hacerse, que entienda la información que se le da, que esta participación en la decisión se demuestre útil. Pese a las limitaciones de este tipo de investigaciones, puede afirmarse que mayoritariamente los pacientes desean poder tomar decisiones. Sin embargo, disfrutar de un derecho no implica necesariamente que se desee ejercitarlo. Los pacientes quieren ser informados si lo piden, poder tomar decisiones si lo desean, pero, conforme la gravedad de la enfermedad aumenta, la probabilidad de que prefieran que sea el médico quien tome las decisiones arriesgadas también aumenta. Casi un 10% prefiere que sea el médico quien asuma las decisiones, y un porcentaje parecido prefiere que el médico sencillamente le presente toda la información para poder decidir responsablemente. La variabilidad entre pacientes es muy amplia, por lo que la mejor recomendación es preguntar al paciente qué prefiere. Existen diferentes métodos para poder informar más eficazmente al paciente, y parece que recurrir a ellos incrementa el grado de comprensión y facilita la tarea al paciente. La mera información acarrea problemas, ya que parece que los pacientes sobrestiman de esta forma la efectividad que cabe esperar de las diferentes opciones terapéuticas. Siempre que se pueda, es aconsejable recurrir a ayudas gráficas expresamente preparadas para lograr transmitir la información relevante a los pacientes. Es importante que el paciente adopte un papel más o menos activo, ya que en este caso ellos se muestran más satisfechos, confían más en su médico y, fundamentalmente, en la decisión que toman. Por último, parece probado que participar en alguna medida en la toma de decisiones, resulta positivo desde el punto de vista de la efectividad de los tratamientos

Circular dichroism induction in WS2 by a chiral plasmonic metasurface

We investigate the interaction between a monolayer of WS2 and a chiral plasmonic metasurface. WS2 possesses valley excitons that selectively couple with one-handed circularly polarised light. At the same time, the chiral plasmonic metasurface exhibits spin-momentum locking, leading to a robust polarisation response in the far field. Using a scattering formalism based on the coupled mode method, we analyse various optical properties of the WS2 monolayer. Specifically, we demonstrate the generation of circular dichroism in the transition metal dichalcogenide (TMD) by harnessing the excitation of surface plasmon polaritons (SPPs) in the metasurface. Moreover, we observe the emergence of other guided modes, opening up exciting possibilities for further exploration in TMD-based devices.Comment: 9 one-column pages, 6 figures. Preprint also submitted to Optica Ope

Spin-momentum locking breakdown on plasmonic metasurfaces

We present a scattering formalism to analyze the spin-momentum locking in structured holey plasmonic metasurfaces. It is valid for any unit cell for arbitrary position and orientation of the holes. The spin-momentum locking emergence is found to originate from the unit cell configuration. Additionally, we find that there are several breakdown terms spoiling the perfect spin-momentum locking polarization. We prove that this breakdown also appears in systems with global symmetries of translation and rotation of the whole lattice, like the Kagome lattice. Finally, we present the excitation of surface plasmon polaritons as the paramount example of the spin-momentum locking breakdown.Comment: 5 pages, 3 figures. 5 appendices: 3 pages, 1 table, 3 figure

Monitorización del consumo eléctrico con sensores Waspmote

El proyecto consiste en la monitorización del consumo eléctrico de los electrodomésticos de un hogar mediante dispositivos de bajo coste. A este fin se ha seleccionado una plataforma modular open source para construir redes de sensores inalámbricas: Waspmote. Para ello se ha desarrollado una aplicación para esta plataforma que permite tomar muestras de corriente por medio de un sensor y trasmitirlas mediante una red WAN a un ordenador en donde se almacenarán. Así mismo se ha implementado una aplicación cliente-servidor que solicita, recibe y almacena en una base de datos local, las muestras de corriente tomadas en el dispositivo Waspmote, presentando la información de una forma muy clara, permitiendo tomar una serie de decisiones relativas al consumo eléctrico. Adicionalmente se ha desarrollado una aplicación Android para dispositivos móviles (smartphones y tablets) que permite solicitar y presentar en pantalla, de forma remota mediante una conexión WiFi, las muestras del consumo eléctrico de los diferentes dispositivos conectados a las sondas asociadas a la aplicación cliente-servidor.Ingeniería de Telecomunicació

Two different tools for three-dimensional mapping: DE-based scan matching and feature-based loop detection

An autonomous robot must obtain information about its surroundings to accomplish multiple tasks that are greatly improved when this information is efficiently incorporated into a map. Some examples are navigation, manipulation, localization, etc. This mapping problem has been an important research area in mobile robotics during last decades. It does not have a unique solution and can be divided into multiple sub-problems. Two different aspects of the mobile robot mapping problem are addressed in this work. First, we have developed a Differential Evolution-based scan matching algorithm that operates with high accuracy in three-dimensional environments. The map obtained by an autonomous robot must be consistent after registration. It is basic to detect when the robot is navigating around a previously visited place in order to minimize the accumulated error. This phase, which is called loop detection, is the second aspect studied here. We have developed an algorithm that extracts the most important features from two different three-dimensional laser scans in order to obtain a loop indicator that is used to detect when the robot is visiting a known place. This approach allows the introduction of very different characteristics in the descriptor. First, the surface features include the geometric forms of the scan (lines, planes, and spheres). Second, the numerical features are values that describe several numerical properties of the measurements: volume, average range, curvature, etc. Both algorithms have been tested with real data to demonstrate that these are efficient tools to be used in mapping task

A Speech Recognizer based on Multiclass SVMs with HMM-Guided Segmentation

Automatic Speech Recognition (ASR) is essentially a problem of pattern classification, however, the time dimension of the speech signal has prevented to pose ASR as a simple static classification problem. Support Vector Machine (SVM) classifiers could provide an appropriate solution, since they are very well adapted to high-dimensional classification problems. Nevertheless, the use of SVMs for ASR is by no means straightforward, mainly because SVM classifiers require an input of fixed-dimension. In this paper we study the use of a HMM-based segmentation as a mean to get the fixed-dimension input vectors required by SVMs, in a problem of isolated-digit recognition. Different configurations for all the parameters involved have been tested. Also, we deal with the problem of multi-class classification (as SVMs are initially binary classifers), studying two of the most popular approaches: 1-vs-all and 1-vs-1