Improving the management of non-ST elevation acute coronary syndromes: systematic evaluation of a quality improvement programme European QUality Improvement Programme for Acute Coronary Syndrome: The EQUIP-ACS project protocol and design

Acute coronary syndromes, including myocardial infarction and unstable angina, are important causes of premature mortality, morbidity and hospital admissions. Acute coronary syndromes consume large amounts of health care resources, and have a major negative economic and social impact through days lost at work, support for disability, and coping with the psychological consequences of illness. Several registries have shown that evidence based treatments are under-utilised in this patient population, particularly in high-risk patients. There is evidence that systematic educational programmes can lead to improvement in the management of these patients. Since application of the results of important clinical trials and expert clinical guidelines into clinical practice leads to improved patient care and outcomes, we propose to test a quality improvement programme in a general group of hospitals in Europe

Individual participant data analysis of two trials on aldosterone blockade in myocardial infarction

Background: Two recent randomised trials studied the benefit of mineralocorticoid receptor antagonists (MRAs) in ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) irrespective or in absence of heart failure. The studies were both undersized to assess hard clinical endpoints. A pooled analysis was preplanned by the steering committees. Methods: We conducted a prespecified meta-analysis of patient-level data of patients with STEMI recruited in two multicentre superiority trials, randomised within 72 hours after symptom onset. Patients were allocated (1:1) to two MRA regimens: (1) an intravenous bolus of potassium canrenoate (200 mg) followed by oral spironolactone (25 mg once daily) versus standard therapy or (2) oral eplerenone (25–50 mg) versus placebo. The primary and key secondary outcomes, all-cause death and the composite of all-cause death or resuscitated sudden death, respectively, were assessed in the intention-to-treat population using a Cox model stratified on the study identifier. Results: Patients were randomly assigned to receive (n=1118) or not the MRA regimen (n=1123). After a median follow-up time of 188 days, the primary and secondary outcomes occurred in 5 (0.4%) and 17 (1.5%) patients (adjusted HR (adjHR) 0.31, 95% CI 0.11 to 0.86, p=0.03) and 6 (0.5%) and 22 (2%) patients (adjHR 0.26, 95% CI 0.10 to 0.65, p=0.004) in the MRA and control groups, respectively. There were also trends towards lower rates of cardiovascular death (p=0.06) and ventricular fibrillation (p=0.08) in the MRA group. Conclusion: Our analysis suggests that compared with standard therapy, MRA regimens are associated with a reduction of death and death or resuscitated sudden death in STEMI

Résultats de la chirurgie coronaire au préalable ou combinée à la chirurgie vasculaire au CHU de Grenoble (étude rétrospective de 56 patients opérés de 1991 à 2000)

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Myxome cardiaque de l'enfant (localisation ventriculaire gauche et récidive ventriculaire droite)

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La Fermeture transcathétérienne du foramen ovale perméable (à propos de 29 cas)

Un Foramen Ovale Perméable (FOP) est présent chez environ un tiers de la population. Son diagnostic repose sur l'échocardiographie (transthoracique ou transoesophagienne) avec épreuve aux microbulles, et sur le Doppler Transcrânien. Dans certaines circonstances un shunt droit-gauche peut se produire à son niveau par lequel peut survenir une embolie paradoxale. Les thromboembolies paradoxales ont été mises en causes dans la survenue d'infarctus cérébraux cryptogéniques chez les adultes jeunes, en particulier lorsque le FOP était associé à un anévrysme du septum interauriculaire (ASIA). La prévention secondaire de ce type d'accident neurologique repose soit sur le traitement médical (anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires), soit sur la fermeture, chirurgicale ou transcathéterienne, du FOP. Cette étude porte sur 29 patients (13 femmes,16 hommes, âge moyen 50.9 +- 13.5 ans) dont 26 avaient été victimes d'une embolie paradoxale (une périphérique patient et 25 centrales). 48.3% des shunts étaient importants. Un ASIA était associé au FOP chez 69% des patients. Le suivi moyen a été de 11.9 +- 8 mois. La prothèse utilisée est le PFO-Star occluder?. Il n'y a eu qu'un seul échec d'implantation, et aucune complication procédurale dans 86.2% des interventions. Une seule complication tardive sans conséquence clinique a été notée. Le suivi échocardiographique a montré un taux de fermeture des FOP, au repos et au Valsalva, de 50% à un mois et de 56.5% à six mois. En considérant les fermetures au repos seulement leur taux à six mois est de 75.9%. Aucune récidive embolique n'a été constatée, et parmi les six patients souffrant de migraines accompagnées quatre ont noté une disparition ou une diminution de leurs crises. La fermeture percutanée du FOP est donc une méthode élégante et fiable pour le traitement des infarctus cérébraux cryptogéniques de l'adulte jeune.GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

L'éducation des patients traités par anticoagulants oraux (mise en place et évaluation d'un projet au centre hospitalier d'Annecy)

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Les endoprothèses coronaires actives à relargage de drogues (approche médico-économique à 1 an, l'étude EVASTENT)

L'angioplastie coronaire est une méthode de revascularisation myocardique efficace mais qui reste imparfaite, y compris à l'heure des stents. Les endoprothèses coronaires à élution de rapamycine sont une évolution majeure dans le traitement de la maladie coronaire car elles limitent de façon drastique la resténose. Leurs innocuité et efficacité ont été largement démontrées lors de grands essais cliniques randomisés. Par contre, leur bénéfice " dans le monde réel ", chez des patients moins sélectionnés, ou à haut risque (diabétiques, multi-tronculaires) ainsi que le rapport coût-efficacité n'ont étés que peu évalués. Le registre EVASTENT est une étude de cohorte multicentrique Française (53 centres) indépendante et soutenue financièrement par le ministère de la santé évaluant deux groupes correctement appariés de patients coronarien diabétiques (stratifiés comme mono ou pluri-tronculaires) et non diabétiques (mono ou pluri-tronculaires) tous traités par stents actifs au sirolimus. Les critères d'inclusion sont des patients présentant une ischémie myocardique silencieuse ou symptomatique. Les infarctus à la phase aiguë sont exclus de l'étude. Après signature du consentement éclairé, les patients bénéficient de l'implantation du ou des stent(s) actif(s). La revascularisation doit être complète. 1743 patients ont été inclus. Le suivi est réalisé grâce à un cahier d'observation électronique (e-CRF) qui consigne les données de base ; la survenue d'événements et d'hospitalisations éventuels ainsi que les visites à 6 mois, 1 an et 3 ans. Un soutien logistique considérable est assuré par le Centre d'Investigation Clinique de Grenoble qui permet de vérifier et d'analyser 50% de toutes les données recueillies et la totalité des critères d'inclusion-exclusion et de suivi des patients. La qualité de vie est évaluée par des auto-questionnaires (SAQ et SF 36) remplis avant l'angioplastie, à 1 an et à 3 ans. L'objectif principal est médico-économique, c'est à dire le calcul des coûts initiaux, mais aussi des coûts secondaires à 1 an puis 3 ans en utilisant un schéma avec des arbres de Markov. Les objectifs secondaires sont l'évaluation du taux de complications cardiovasculaires majeures (décès, thromboses, infarctus et nouvelles revascularisations) et l'analyse de l'évolution de la qualité de vie. Les résultats de ce registre au 1er août 2005 sont les suivants : 50 patients sont décédés (2,9%), 29 de causes cardiovasculaires (1,7%). Les décès sont plus élevés chez les diabétiques (p=0,02) et les pluri-tronculaires (p=0,02). 41 patients ont présentés une thrombose de stent (2,4%) , 21 subaiguës (1,3%) et 20 tardives (1,2%) c'est à dire après 1 mois. Ces thromboses sont plus fréquentes chez la femme et chez l'insuffisant rénal. Le taux de revascularisation à distance est bas, 144 patients (8,4%) ayant nécessité une nouvelle intervention : 90 (5,2%) sur le vaisseau cible dont 37 (2,2%) après resténose intra-stent. La fréquence de revascularisation du vaisseau cible est influencée essentiellement par le diabète, la longueur de stent et la prédilatation au ballon. Enfin, 115 patients (6,8%) présentent une complication majeure (décès, thrombose, IDM, nouvelle revascularisation) du vaisseau traité par stent actif. On peut penser que le surcoût initial de l'implantation de ces stents actifs sera tout ou partie compensé par une diminution du nombre de ré-hospitalisations et revascularisations. Ces résultats seront plus nets dans certains sous-groupes de patients comme les diabétiques et pluri-tronculaires (à haut risque de resténose). Une étude approfondi des coûts à 1 et 3 ans sera nécessaire pour confirmer cette hypothèseGRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

Le bis (N-ethoxy-N-ethyl)-dithiocarbamato-nitrido-99mtechnetium (NOET) traceur de scintigraphie myocardique (étude de phase III)

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Comparaison de l'angioplastie primaire et de la thrombolyse pré-hospitalière à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde (analyse médico-économique)

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Sémiologie et pathologie cardiovasculaires (création du site Internet de la Clinique de Cardiologie du CHRU de Grenoble)

La finalité de cette thèse d'exercice était la création d'un site Internet de cardiologie, consultable aussi sous forme de CD-ROM, destiné à faire profiter l'enseignement de la cardiologie des possibilités pédagogiques offertes par les nouvelles technologies de l'information et de la communication (NTIC). Le contenu du site est fondé sur une réactualisation de l'édition de 1999 du manuel de cardiologie grenoblois " Sémiologie et pathologie cardiovasculaires " du Professeur Bernard Denis dont la rédaction est poursuivie par le Pr. Jacques Machecourt et ses collaborateurs. Cet ouvrage, réédité très réguliérement, est, depuis de nombreuses années, le support de l'enseignement de la cardiologie à la Faculté de Médecine de Grenoble. La création du site a nécessité une refonte complète de la structure de l'ouvrage papier originel en quatre grands thèmes (Anatomie et physiologie cardiaques, Sémiologie cardiologique clinique, Sémiologie cardiologique paraclinique, Pathologie cardiovasculaire). Les illustrations ont été numérisées et adaptées à la lecture sur écran pour une meilleure lisibilité. De nouvelles illustrations ont été créées. Et surtout de nouveaux médias audio et vidéo ont été intégrés. Il est ainsi désormais possible d'" écouter réellement " les bruits de l'auscultation cardio-pulmonaire normale et pathologique, et de comparer les souffles cardiaques entre eux. Les examens complémentaires d'imagerie, comme l'échographie doppler cardiaque ou l'angiographie coronarienne peuvent être visualisés de façon dynamique comme lors de leur réalisation. De même, des vidéos de cardiologie interventionnelle permettent d'assister aux différentes phases de l'angioplastie coronaire. Ce qui constitue un apport pédagogique important à l'enseignement de la cardiologie. Ce document papier n'a pour but que de permettre le dépôt officiel et l'archivage de ma thèse d'exercice. Je vous invite donc à consulter la version complète et " multimédia " du site " Sémiologie et pathologie cardiovasculaires " à partir du site Internet de la Faculté de Médecine de Grenoble dont l'adresse est " http://www.sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ " ou sur le réseau Intranet du CHRU de Grenoble ; ou me contacter sur mon mail : [email protected] Médecine pharm. (385162101) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF