Influência dos determinantes sociais da saúde na eficácia familiar

Introducción: Los Determinantes Sociales de la Salud están definidos por las condiciones de vida de la población, cómo nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y son considerados como los principales responsables de la salud de las poblaciones. Objetivo: Evaluar la influencia de los determinantes sociales de la salud en la efectividad del funcionamiento familiar. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio cuantitativo con 200 participantes entre 2017 y 2018. Para evaluar la correlación entre los determinantes sociales de salud proximales, intermedios y distales y el nivel de efectividad del funcionamiento familiar, se realizaron visitas domiciliarias a 100 familias que respondieron el instrumento Evaluación de estrategias en Efectividad Familiar y un cuestionario sociodemográfico. Los datos fueron analizados por frecuencia simple, coeficiente de correlación de Spearman ( ρ ) (p <0,05 ), y sometidos a análisis descriptivo desde la perspectiva de la organización sistémica. Resultados: Los determinantes sociales que mostraron un coeficiente de correlación positivo con el nivel de efectividad del funcionamiento familiar fueron los años de estudio y el ingreso familiar fijo. Hubo una correlación negativa con la principal fuente de ingresos (número de ocupaciones) o fuente de ingresos y la presencia de otros miembros o familiares en la familia. Discusión: Las inversiones en educación pueden mejorar la capacidad de la familia para organizarse, solucionar o prevenir eventos adversos, aumentar los ingresos y brindar más tiempo para las relaciones familiares y el logro de la congruencia, como lo evidencian otros autores. Conclusiones: Los determinantes sociales proximales e intermedios de la salud influyeron en el nivel de efectividad del funcionamiento familiar. Como citar este artículo: Lise Fernanda, Schwartz Eda, De Lima Spagnolo Lilian Moura, Stacciarini Jeanne-Marie. Influence of social determinants of health in family-effectiveness. Revista Cuidarte. 2023;14(1): e2805. http://dx.doi.org/10.15649/cuidarte.2805Highlights: To Know how the social determinants of health influence family health supported by the systemic organization, can contribute to the assessment and nursing intervention, and promote the improvement of the health of families. The social determinants of health that influenced the level of family-effectiveness, was, education, fixed income, the number of family relatives and the number of occupations (Work/sorce of income). The more occupations as the main source of income, the lower the family effectiveness. Since families, with children, dedicate many hours to work, they have less time available for family relationships. The effectiveness of family functioning was lower in families with low education, without a fixed income, with a greater number work and/or retirement, and the presence of relatives. Introduction: The Social Determinants of Health are defined by the living conditions of the population, how they are born, grow, live, work and age, and are considered as the main responsible for the health of populations. Objective: To evaluate the influence of social determinants of health on effectiveness of family functioning. Materials and Methods: A quantitative study was carried out with 200 participants between 2017 and 2018. To assess the correlation between proximal, intermediate and distal social determinants of health and the level of effectiveness of family functioning, home visits were made to 100 families who responded the Assessment of strategies in Family Effectiveness instrument and a sociodemographic questionnaire. Data were analyzed by simple frequency, Spearman’s correlation coefficient (ρ) (p <0.05), and subjected to descriptive analysis from the perspective of systemic organization. Results: The social determinants that showed a positive correlation coefficient with the level of effectiveness of family functioning were the years of study and the fixed family income. There was a negative correlation with the main source of income (number of occupations) or source of income and the presence of other members or relatives in the family. Discussion: Investments in education can improve the family's ability to organize, solve or prevent adverse events, increase income and provide more time for family relationships and the achievement of congruence, as evidenced by other authors. Conclusions: The proximal and intermediate social determinants of health influenced the level of effectiveness of family functioning. How to cite this article: Lise Fernanda, Schwartz Eda, De Lima Spagnolo Lilian Moura, Stacciarini Jeanne-Marie. Influence of social determinants of health in family-effectiveness. Revista Cuidarte. 2023;14(1): e2805. http://dx.doi.org/10.15649/cuidarte.2805Introdução: Os Determinantes Sociais da Saúde são definidos pelas condições de vida da população, como nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem, sendo considerados como os principais responsáveis pela saúde das populações. Objetivo: Avaliar a influência dos determinantes sociais da saúde na eficácia do funcionamento familiar. Materiais e Métodos: Foi realizado um estudo quantitativo com 200 participantes entre 2017 e 2018. Para avaliar a correlação entre os determinantes sociais proximais, intermediários e distais da saúde e o nível de eficácia do funcionamento familiar, foram realizadas visitas domiciliares a 100 famílias que responderam o instrumento Avaliação de estratégias em eficácia familiar e um questionário sociodemográfico. Os dados foram analisados por frequência simples, coeficiente de correlação de Spearman ( ρ ) (p < 0,05 ), e submetidos à análise descritiva sob a ótica da organização sistêmica. Resultados: Os determinantes sociais que apresentaram um coeficiente de correlação positiva com o nível de efetividade do funcionamento familiar foram os anos de estudo e a renda familiar fixa. Houve correlação negativa com a principal fonte de renda (número de ocupações) ou fonte de renda e a presença de outros membros ou parentes na família. Discussão: Investimentos em educação podem melhorar a capacidade da família de se organizar, resolver ou prevenir eventos adversos, aumentar a renda e proporcionar mais tempo para as relações familiares e para o alcance da congruência, conforme evidenciado por outros autores. Conclusões: Os determinantes sociais proximais e intermediários da saúde influenciaram o nível de efetividade do funcionamento familiar. Como citar este artigo: Lise Fernanda, Schwartz Eda, De Lima Spagnolo Lilian Moura, Stacciarini Jeanne-Marie. Influence of social determinants of health in family-effectiveness. Revista Cuidarte. 2023;14(1): e2805. http://dx.doi.org/10.15649/cuidarte.280

Características laborais e atitudes de enfermeiros no cuidado às famílias na atenção primária à saúde

Objetivo: identificar a repercussão das características laborais nas atitudes de apoio dos enfermeiros no cuidado às famílias, no contexto da atenção primária à saúde. Método: estudo transversal, com 71 enfermeiros da Atenção Primária à Saúde. Utilizou-se um formulário para caracterizar os participantes e a escala Importância das Famílias nos Cuidados de Enfermagem – Atitude dos Enfermeiros. Aplicou-se estatística descritiva e analítica, estratificando os escores da escala pelas características dos enfermeiros. Resultados: verificou-se atitude de apoio dos enfermeiros 80,9±7,8, com significância estatística para a diferença de escore médio na subescala 2, que avalia a família como recurso dos cuidados de enfermagem, entre os da Estratégia Saúde da Família, quando comparados aos de unidades tradicionais. Conclusão: as características laborais dos enfermeiros repercutem na atitude de apoio dos profissionais em relação às famílias, influenciadas pelo modelo de unidade de trabalho, localização, oferta de capacitação profissional e tempo de atuação na Atenção Primária à Saúde

Motivos referidos pelos indivíduos que não estavam em lista de espera para o transplante renal

Objetivo: Descrever os motivos referidos pelos indivíduos em hemodiálise que não estavam cadastrados em lista de espera para o transplante renal.Métodos: Estudo transversal realizado no Rio Grande do Sul, Brasil em seis serviços de terapia de substituição renal com 214 indivíduos em hemodiálise que referiram os motivos de não estarem cadastrados em lista de espera para o transplante renal. A coleta de dados foi realizada por meio de questionário entre março de 2016 e março de 2017. Para a análise estatística descritiva e do teste de independência, utilizou-se o software Stata.Resultados: Os principais motivos referidos pelos 214 indivíduos que não estavam cadastrados em lista de espera para o transplante renal foram: a falta de informação dos indivíduos, não desejar estar em lista, o impedimento por multimorbidade e a idade.Conclusões: A falta de informação apresentou associação com as variáveis baixa escolaridade, sexo masculino, ≤ 5 anos de tempo de diagnóstico e ≤ 5 anos em terapia de substituição renal. O motivo não desejar estar em lista esteve associado com as variáveis não saber ler e idade. Palavras-chave: Transplante de rim. Listas de espera. Diálise

O PROGRAMA DE CONTROLE DA TUBERCULOSE EM PELOTAS/RS, BRASIL: INVESTIGAÇÃO DE CONTATOS INTRADOMICILIARES

Objetivou-se avaliar as ações de investigação dos contatos intradomiciliares dos casos índices de tuberculose (TB)no Programa de Controle da Tuberculose (PCT), de Pelotas/RS - Brasil. Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal, com dados do prontuário dos casos índices. A amostra foi constituída por 163 contatos de 68 indivíduos com TB pulmonar em tratamento no PCT, entre junho e agosto de 2009. Os contatos eram, predominantemente, do sexo feminino, com idade acima dos 10 anos e filhos dos casos índices. Os exames solicitados foram a radiografia de tórax e a baciloscopia. Verificou-se a presença da doença ativa em 1,8% dos contatos. Os resultados evidenciam que a atenção à TB, em Pelotas/RS - Brasil, centralizada em um único serviço especializado, dificulta a investigaçãodos contatos intradomiciliares, necessitando envolver a atenção primária, para aproximar os profissionais da família e facilitar o diagnóstico precoce e a interrupção da cadeia de transmissão da TB em tempo oportuno.

Nosocomial infection control: role of the nurse

Objective: To know the scientific production of Brazilian nursing on the control of nosocomial infections in the last five years. Method: The selection of articles was performed in following bases: SCIELO, LILACS and BDENF, by observing the inclusion criteria: studies in humans, in the form of published scientific articles, available in Portuguese, having free access and a nurse among the authors. Results: The sample consisted of 22 articles. Two themes emerged from the analysis: Knowledge of hospital infections and the use of PP by health teams; role of nurses in hospital infection control and the strategies adopted. Conclusion: Analysis revealed the great responsibility the nurse has in relation to the prevention and control of hospital infections. It is emphasized that the commitment of nurses in relation to the work they have with the team which they manage reflects on the care provided and supports a form of assessment of quality of care

Perfil sociodemográfico y clínico de personas usuarias de hemodiálisis en el sur de Rio Grande do Sul, Brasil.

Objetivo: Caracterizar o perfil sociodemográfico e clínico das pessoas em tratamento hemodialítico no Sul do Rio Grande do Sul, Brasil. Metodologia: Estudo quantitativo, descritivo de corte transversal, realizado com aplicação de um questionário estruturado e revisão de prontuário de 335 adultos, em tratamento hemodialítico, provenientes de sete clínicas de Hemodiálise, distribuídas em cinco municípios do Rio Grande do Sul, no período de março de 2016 a março de 2017. Foram avaliados os dados sociodemográficos, história familiar, hábitos de vida, etiologia da doença e comorbidades. Para análise, utilizou-se estatística descritiva. Resultados: Do total de 335 adultos em tratamento hemodialítico, 59% eram homens, 47% idosos, 59% com baixa renda familiar. O diabetes mellitus foi a principal etiologia da doença renal 28%, 50%, referiram dieta sem restrições, 59,8% ingerir diariamente mais de 800 ml de líquidos, incluindo bebidas alcoólicas em 10%, e 77,0% referiram anúria, 42% eram tabagistas pregressos e 24% relataram história familiar da doença, e em relação aos gastos com o tratamento hemodialítico 80,3% referiram algum tipo de gasto, especialmente, com remédios para 88,4% e verificou-se a ocorrência de doenças infectocontagiosas, tais como hepatite B, C e HIV foi encontrado, respectivamente, em 3,9%, 7,5% e 2,1% da amostra. Conclusão: Os achados apontaram para necessidade de reorganização da atenção à doença renal crônica no âmbito dos serviços de atenção primária e secundária, visando a detecção precoce da doença e o controle clínico dos fatores de risco, incluindo o diabetes, principalmente em grupos socioeconômicos menos favorecidos, facilitando o acesso desta população aos serviços da rede de atenção à saúde.Aim: to characterize the sociodemographic and clinical profile of people undergoing hemodialysis in the south of Rio Grande do Sul, Brazil. Methods: This was a descriptive, quantitative, and cross-sectional study carried out with the application of a structured questionnaire and the review of the medical records of 335 adults undergoing hemodialysis from seven hemodialysis clinics distributed in five municipalities in Rio Grande do Sul from March 2016 to March 2017. The researchers evaluated the sociodemographic data, family history, lifestyle, etiology of the disease, and comorbidities; descriptive statistics were used for the analysis. Results: Of the 335 adults undergoing hemodialysis, 59% were men, 47% elderly, and 59% with low family income. Diabetes mellitus was the main etiology of kidney disease (28%); 50% reported an unrestricted diet and 59.8% ingested more than 800 ml of liquids daily, including 10% alcoholic beverages, and 77.0% reported anuria, 42% were previous smokers and 24% reported family history of the disease. In regards to expenses related to the hemodialysis treatment, 80.3% reported some type of expenditure, especially with medicines for 88.4%; the occurrence of infectious diseases, such as hepatitis B, C and HIV was found, respectively, in 3.9%, 7.5 % and 2.1% of the sample. Conclusion: The findings pointed to the need to reorganize the care for chronic kidney disease within the scope of primary and secondary care services; this with the aim of early detection of chronic kidney disease and the clinical control of risk factors, including diabetes, in in less favored socioeconomic groups mainly. This would facilitate the population's access to the services of the healthcare network.Objetivo: caracterizar el perfil sociodemográfico y clínico de personas en hemodiálisis en el sur de Rio Grande do Sul, Brasil. Metodología: Estudio cuantitativo, descriptivo, transversal. Se realizó con la aplicación de un cuestionario estructurado y la revisión de historias clínicas de 335 personas adultas en hemodiálisis, de siete clínicas de hemodiálisis, distribuidas en cinco ciudades de Rio Grande do Sul, de marzo de 2016 a marzo de 2017. Se evaluaron datos sociodemográficos, antecedentes familiares, estilo de vida, etiología de la enfermedad y comorbilidades. Para el análisis, se utilizó estadística descriptiva. Resultados: Del total de 335 personas adultas con hemodiálisis, 59 % eran hombres, 47 % personas adultas mayores, 59 % tenían bajos ingresos familiares. La diabetes mellitus fue la principal etiología de la enfermedad renal (28 %), un 50 % refirió una dieta sin restricciones, 59.8 % ingirió más de 800 ml de líquidos al día, incluidas bebidas alcohólicas (10 %), un 77 % refirió anuria, un 42 % refirió fumar anteriormente y un 24 % indicó antecedentes familiares de la enfermedad. En relación a los gastos por el tratamiento de hemodiálisis, un 80.3 % reportó algún tipo de gasto, especialmente, con medicamentos (88.4 %). Adicionalmente, se encontró la ocurrencia de enfermedades infecciosas, como hepatitis B, C y VIH, respectivamente, en 3.9 %, 7.5 % y 2.1 % de la muestra. Conclusión: Los hallazgos apuntaban a la necesidad de reorganizar la atención de la enfermedad renal crónica, en el ámbito de los servicios de atención primaria y secundaria. Lo anterior, con el objetivo de detectar en una etapa temprana la enfermedad, así como controlar factores de riesgo, incluida la diabetes, principalmente, en los grupos socioeconómicos menos favorecidos. De esta forma, se facilita el acceso de la población a los servicios de la red asistencial

Perfil dos usuários do hiperdia de três unidades básicas de saúde do sul do Brasil

Objetivou-se descrever o perfil dos hipertensos e diabéticos cadastrados no sistema HiperDia do Ministério daSaúde em três unidades básicas do município de Pelotas, na região Sul do Rio Grande do Sul. Trata-se de um estudotransversal com abordagem quantitativa. Utilizou-se como instrumento de pesquisa um formulário baseadona ficha de cadastro do sistema HiperDia, que fornece informações importantes sobre a população atendida. Osdados coletados foram digitados no programa Epi-info 6.04 e analisados no software STATA 9.0. A populaçãoavaliada no estudo é predominantemente feminina, na faixa etária acima dos 50 anos. Os fatores de risco maispresentes foram o sobrepeso, o hábito de vida sedentário, a hereditariedade e como complicações crônicas ascardiovasculares. Concluiu-se que o perfil dos cadastrados é semelhante ao encontrado no banco de dados nacionaldo SisHiperDia

Atitudes de enfermeiros de um hospital de ensino no cuidado de famílias

Objetivo: Descrever as atitudes de enfermeiros perante o cuidado de famílias, utilizando a Escala Importância das Famílias nos Cuidados de Enfermagem – Atitudes dos Enfermeiros. Método: Estudo quantitativo, descritivo de recorte transversal, realizado com 126 enfermeiros em um Hospital Escola. Utilizou-se um formulário estruturado para se obter a caracterização dos participantes e a escala Importância das Famílias nos Cuidados de Enfermagem – Atitudes dos Enfermeiros, para analisar a atitude de apoio dos enfermeiros em relação às famílias. Aplicou-se análise estatística descritiva estratificando os escores obtidos na escala e subescalas pelas características dos Enfermeiros. Resultados: O escore médio total obtido, na escala, foi de 84,4 (DP=8,6), demonstrando uma atitude de apoio às famílias. Entretanto, ao estratificar-se pelas características dos Enfermeiros, observou-se escores de baixo apoio dentre aqueles que não tiveram experiência prévia de ter um familiar gravemente enfermo e dos que não tiveram algum contato prévio com o conteúdo de enfermagem da família. Conclusões e implicações para a prática: os enfermeiros apresentaram atitudes de apoio perante às famílias. O que na prática assistencial aproxima a família e a enfermagem, potencializando a troca de informações e a corresponsabilização da família pelo tratamento

Atitudes de enfermeiros de um hospital de ensino no cuidado de famílias

Objetivo: Descrever as atitudes de enfermeiros perante o cuidado de famílias, utilizando a Escala Importância das Famílias nos Cuidados de Enfermagem – Atitudes dos Enfermeiros. Método: Estudo quantitativo, descritivo de recorte transversal, realizado com 126 enfermeiros em um Hospital Escola. Utilizou-se um formulário estruturado para se obter a caracterização dos participantes e a escala Importância das Famílias nos Cuidados de Enfermagem – Atitudes dos Enfermeiros, para analisar a atitude de apoio dos enfermeiros em relação às famílias. Aplicou-se análise estatística descritiva estratificando os escores obtidos na escala e subescalas pelas características dos Enfermeiros. Resultados: O escore médio total obtido, na escala, foi de 84,4 (DP=8,6), demonstrando uma atitude de apoio às famílias. Entretanto, ao estratificar-se pelas características dos Enfermeiros, observou-se escores de baixo apoio dentre aqueles que não tiveram experiência prévia de ter um familiar gravemente enfermo e dos que não tiveram algum contato prévio com o conteúdo de enfermagem da família. Conclusões e implicações para a prática: os enfermeiros apresentaram atitudes de apoio perante às famílias. O que na prática assistencial aproxima a família e a enfermagem, potencializando a troca de informações e a corresponsabilização da família pelo tratamento

Evaluación de la fatiga y factores asociados en personas sometidas a hemodiálisis

Introduction: The symptom of fatigue is considered incapacitating and affects the quality of life of people with chronic kidney disease, undergoing hemodialysis treatment. Objective: to assess the prevalence, intensity, and severity of the symptoms of fatigue in people with chronic kidney disease in hemodialysis treatment. Materials and Methods: Descriptive quantitative study, in which 335 in hemodialysis treatment participated. For the data collection, were used the 100mm Visual Analog Scale”, the scale of severity of the fatigue, and a sociodemographic questionnaire. Were analyzed variable dependent on the fatigue scale, with the independent variables of sociodemographic and clinical characterization. Results: 58% were identified as male, aged between 20-59 years old in 52.2%, predominance of White color in 68.2%, 68.6% with low schooling, retirement as main income in 55.7%, yields between R$800.01 and R$ 1760.00 in 42.4%, with a prevalence of fatigue were 63.0%, severe fatigue in viúvos (35.2%) and women (27.6%), being that the main comorbidities of Systemic Arterial Hypertension (40.9%). At the intensity of fatigue, it has a mean value of 42.3 (DP = 32.2) and at the severity of fatigue, it has a mean value of 35.8 (DP = 17.8). Conclusions: We evidenced that the socioeconomic factor in comorbidities influences the symptoms of fatigue in women, widowers, and the elderly. The use of assessment instruments can contribute to help us address the sickness, and consequently, or improve the quality of life of these people. How to cite this article: Kickhöfel, Marinéia Albrecht; Schwartz, Eda; Spagnolo, Lílian Moura de Lima; Sampaio, Aurélia Danda; Cunha, Tuany Nunes; Lise, Fernanda. Avaliação de fadiga e fatores associados em pessoas submetidas à hemodiálise. Revista Cuidarte. 2020;12(3):e12120. http://dx.doi.org/10.15649/cuidarte.2120        Introdução: o sintoma de fadiga é considerado incapacitante e afeta a qualidade de vida das pessoas com doença renal crônica, em tratamento de hemodiálise. Objetivo: avaliar a prevalência, intensidade e severidade do sintoma de fadiga em pessoas com doença renal crônica em tratamento hemodialítico. Materiais e Método: Estudo quantitativo descritivo, do qual participaram 335 pessoas em tratamento hemodialítico. Para a coleta dos dados foram utilizadas as escalas Visual Analog Scale” de 100mm, escala de severidade de fadiga e um questionário sociodemográfico. Foram analisadas as variáveis dependentes das escalas de fadiga, com as independentes de caracterização sociodemográfica e clínica. Resultados: Identificaram-se 58% do sexo masculino, idade entre 20-59 anos em 52,2%, predomínio de cor branca em 68,2%, 68,6% com baixa escolaridade, aposentadoria como principal renda em 55,7%, renda entre R$800,01 e R$1760,00 em 42,4%, a prevalência de fadiga foi de 63,0%, fadiga severa em viúvos (35,2%) e mulheres (27,6%), sendo que a principal comorbidade foi a Hipertensão Arterial Sistêmica (40,9%). A intensidade de fadiga teve o valor médio de 42,3(DP=32,2) e a severidade de fadiga teve valor médio de 35,8(DP=17,8). Conclusões: evidenciou-se que o fator socioeconômico e as comorbidades influenciam no sintoma de fadiga em mulheres, viúvos e idosos. O uso de instrumentos de avaliação pode contribuir para melhorar a abordagem da Enfermagem, e em consequência, o bem-estar e a qualidade de vida destas pessoas. Como citar este artigo: Kickhöfel, Marinéia Albrecht; Schwartz, Eda; Spagnolo, Lílian Moura de Lima; Sampaio, Aurélia Danda; Cunha, Tuany Nunes; Lise, Fernanda. Avaliação de fadiga e fatores associados em pessoas submetidas à hemodiálise. Revista Cuidarte. 2020;12(3):e12120. http://dx.doi.org/10.15649/cuidarte.2120        Introducción: el síntoma de la fatiga se considera incapacitante y afecta a la calidad de vida de las personas con enfermedad renal crónica en tratamiento de hemodiálisis. Objetivo: evaluar la prevalencia, intensidad y gravedad del síntoma fatiga en personas con enfermedad renal crónica en tratamiento de hemodiálisis. Materiales y métodos: Estudio descriptivo cuantitativo, en el que participaron 335 personas en tratamiento de hemodiálisis. Para la recogida de los datos se utilizó la Visual Analog Scale" de 100mm, escala de gravedad de la fatiga y un cuestionario sociodemográfico. Se analizaron las variables dependientes de las escalas de fatiga, con las independientes de caracterización sociodemográfica y clínica. Resultados: 58% eran hombres, 52,2% tenían entre 20-59 años, 68,2% eran predominantemente blancos, 68,6% tenían bajo nivel de estudios, 55,7% tenían la jubilación como ingreso principal, 42,4% tenían ingresos entre R$800,01 y R$ 1760,00, la prevalencia de la fatiga fue de 63,0%, fatiga severa en viudos (35,2%) y mujeres (27,6%), y la principal comorbilidad fue la hipertensión arterial sistémica (40,9%). La intensidad de la fatiga tuvo un valor medio de 42,3 (DP=32,2) y la gravedad de la fatiga tuvo un valor medio de 35,8 (DP=17,8). Conclusiones: se evidenció que el factor socioeconómico y las comorbilidades influyen en el síntoma de fatiga en mujeres, viudos y ancianos. El uso de instrumentos de evaluación puede contribuir a mejorar el abordaje de la enfermedad y, en consecuencia, el bienestar y la calidad de vida de las personas. Como citar este artículo: Kickhöfel, Marinéia Albrecht; Schwartz, Eda; Spagnolo, Lílian Moura de Lima; Sampaio, Aurélia Danda; Cunha, Tuany Nunes; Lise, Fernanda. Avaliação de fadiga e fatores associados em pessoas submetidas à hemodiálise. Revista Cuidarte. 2020;12(3):e12120. http://dx.doi.org/10.15649/cuidarte.2120       &nbsp